ASKEP LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. DEFINISILuka bakar merupakan ruda paksa yang disebakan oleh tehnis. Kerusakan yang terjadi pada penderita tidak hanya mengenai kulit saja, tetapi juga organ lain. Penyebab ruda paksa tehnis ini berupa api, air, panas, listrik, bahkan kimia radiasi, dll.Luka bakar adalah suatu keadaan dimana integritas kulit atau mukosa terputus akibat trauma api, air panas, uap metal, panas, zat kimia dan listrik atau radiasi.Luka bakar adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah (frosh bite). (Mansjoer 2000 : 365)Jenis – jenis luka bakar1. Luka bakar listrikDisebabkan oleh kontak dengan sumber tenaga bervoltage tinggi akibat arus listrik dapat terjadi karena arus listrik mengaliri tubuh karena adanya loncatan arus listrik atau karena ledakan tegangan tinggi antara lain akibat petir. Arus listrik menimbulkan gangguan karena rangsangsan terhadap saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakar yang dalam karena suhu bunga api listrik dapat mencapai 2500oC, arus bolak – balik menimbulkan rangsangan otot yang hebat berupa kejang – kejang.Urutan tahanan jaringan dimulai dari yang paling rendah yaitu saraf, pembuluh darah, otot, kulit, tendo dan tulang. Pada jaringan yang tahanannya tinggi akan lebih banyak arus yang melewatinya, maka panas yang timbul akan lebih tinggi. Karena epidermisnya lebih tebal, telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih tinggi sehingga luka bakar yang terjadi juga lebih berat bila daerah ini terkena arus listrik.2. Luka bakar kimiaLuka bakar kimia dapat disebabkan oleh zat asam, zat basa dan zat produksi petroleum. Luka bakar alkali lebih berbahaya daripada oleh asam, karena penetrasinya lebih dalam sehingga kerusakan yang ditimbulkan lebih berat. Sedang asam umumnya berefek pada permukaan saja.Zat kimia dapat bersifat oksidator sepert kaporit, kalium permanganate dan asam kromat. Bahan korosif seperti fenol dan fosfor putih juga larutan basa seperti kalium hidroksida dan natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi akibat penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat, tanat, flourat, dan klorida. Asam sulfat merusak sel karena bersifat cepat menarik air. Beberapa bahan dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam florida dan oksalat dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanat, kromat, pikrat dan fosfor dapat merusak hati dan ginjal kalau diabsorpsi tubuh. Lisol dapat menyebabkan methemoglobinemia.

B. ETIOLOGILuka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ketubuh. Panas tersebut mungkin dipindankan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misal suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas : api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup.Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain :1. Keluasan luka bakar2. Kedalaman luka bakar

3. Umur pasien4. Agen penyebab5. Fraktur atau luka – luka lain yang menyertai6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, jantung, ginjal, dll7. Obesitas8. Adanya trauma inhalasi

C. PATOFISIOLOGIAkibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia. Mengingat permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebakan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk kebula yang terbentuk pada luka bakar derajat III dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.Akibat luka bakar, fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi perubahan fisiologi. Diantaranya adalah1. Hilang daya lindung terhadap infeksi2. Cairan tubuh terbuang3. Hilang kemampuan mengendalikan suhu4. Kelenjat keringat dan uap5. Banyak kehilangan reseptor sensoriLuka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemo konsentrasi. Donna (1991) menyatakan bahwa kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain :

1. Peningkatan mineralo kortikoida. Retensi air, natrium dan kloridab. Ekskresi kalium2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah ; keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.3. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel.Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium.Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi.Burn shock (syok hipovolemik)Burn shock atau shock luka bakar merupakan komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. Manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Burgess 1991) adalah berupa :1. Respon kardiovaskulerPerpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor dan edema menyeluruh.

2. Respon renalisDengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan haluaran urine akan menurun. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat atau terlambat diberikan, maka akan memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi cairan yang adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik kembali ke intravaskuler dan akan terjadi fase diuresis.3. Respon gastro intestinalRespon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20% adalah penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolenik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT akan mencegah distensi abdomen, muntah dan potensi aspirasi. Dengan resusitasi yang adekuat, aktifitas gastrointestinal akan kembali normal pada 24 – 48 jam setelah luka bakar.4. Respon imunologia. Respon barier mekanikKulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadi gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam tubuh.b. Respon imun selulerD. MANIFESTASI KLINIKDerajat luka bakar1. Derajat ITampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi “menyengat”. Jaringan yang rusak hanya epidermis, lama sembuh ± 5 hari dan hasil kulit kembali normal.2. Derajat IIa) Derajat IIaJaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh ± 7 – 14 hari dan hasil kulit kembali normal atau pucat.b) Derajat IIbJaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar keringat saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat Iia, lama sembuh ±14-21 hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau hipertrofi.3. Derajat IIIJaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat, abu – abu gelap atau hitam, tampak retak – retak atau kulit tampak terkelupas, avaskuler, sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri. Lama sembuh >21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi.

E. PENATALAKSANAAN1. Penanganan keperawatana. Penanganan awal ditempat kejadianTindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :1) Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling – guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup.2) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban3) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korbam dan oksigen bila diperlukan

4) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C selama 15 – 20 menit segera setelah terjadinya luka bakar5) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak – banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya6) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar7) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut

b. Penanganan luka bakar di unit gawat daruratTindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pettama yaitu :1) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)2) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar3) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan4) Kaji adanya faktor – faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll)5) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter)6) Pasang kateter urin7) Pasang NGT jika diperlukan8) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan9) Berikan suntikan ATS / toxoid10) Perawatan luka :• Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100)• Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang mengganggu pergerakan• Selimuti pasien dengan selimut steril11) Pemberian obat – obatan (kolaborasi dokter)• Antasida H2 antagonis• Roborantia (vitamin C dan A)• Analgetik• antibiotik12) Mobilisasi secara dini13) Pengaturan posisiKeterangan :• Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan• Pada 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan• Pada 8 jam III diberikan sisanyac. Penanganan luka bakar di unit perawatan intensifHal yang perlu diperhatikan selama pasien dirawat di unit ini meliputi :1) Pantau keadaan pasien dan setting ventilator. Kaji apakah pasien mengadakan perlawanan terhadap ventilator2) Observasi tanda – tanda vital; tekanan darah, nadi, pernafasan, setiap jam dan suhu setiap 4 jam3) Pantau nilai CVP4) Amati neurologis pasien (GCS)5) Pantau status hemodinamik6) Pantau haluaran urin (minimal 1ml/kg BB/jam)

7) Auskultasi suara paru setiap pertukaran jaga8) Cek asalisa gas darah setipa hari atau bila diperlukan9) Pantau status oksigen10) Penghisapan lendir (suction) minimal setiap 2jam dan jika perlu11) Perawatan tiap 2jam (beri boraq gliserin)12) Perawatan mata dengan memberi salep atau tetes mata setiap 2jam13) Ganti posisi pasien setiap 3jam (perhatikan posisi yang benar bagi pasien)14) Fisoterapi dada15) Perawatan daerah invasif seperti daerah pemasangan CVP, kateter dan tube setiap hari16) Ganti kateter dan NGT setiap minggu17) Observasi letak tube (ETT) setiap shift18) Observasi setiap aspirasi cairan lambung19) Periksa laboratorium darah : elektrolit, ureum/kreatinin, AGD, proteim (albumin), dan gula darah (kolaborasi dokter)20) Perawatan luka bakar sesuai protokol rumah sakit21) Pemberian medikasi sesuai dengan petunjuk dokter

d. Perawatan luka bakar di unit perawatan luka bakarTerdapat dua jenis perawatan luka selama dirawat di bangsal yaitu :1) Perawatan terbukaYakni luka yang telah diberi obat topical dibiarkan terbuka tanpa balutan dan diberi pelindung cradle bed. Biasanya juga dilakukan untuk daerah yang sulit dibalut seperti wajah, perineum, dan lipat pahaKeuntungan :• Waktu yang dibutuhkan lebih singkat• Lebih praktis dan efisien• Bila terjadi infeksi mudah terdeteksiKerugian :• Pasien merasa kurang nyaman• Dari segi etika kurang2) Perawatan tertutupYakni penutupan luka dengan balutan kasa steril setelah dibeikan obat topical.Keuntungan :• Luka tidak langsung berhubungan dengan udara ruangan (mengurangi kontaminasi)• Pasien merasa lebih nyaman

Kerugian :• Balutan sering membatasi gerakan pasien• Biaya perawatan bertambah• Butuh waktu perawatan lebih lama• Pasien merasa nyeri saat balutan dibuka

Urutan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien luka bakar antara lain :1) Cuci / bersihkan luka dengan cairan savlon 1% dan cukur rambut yang tumbuh pada daerah luka bakar sperti pada wajah, aksila, pubis, dll2) Lakukan nekrotomi jaringan nekrosis3) Lakukan escharotomy jika luka bakar melingkar (circumferential) dan eschar menekan pembuluh darah. Eskartomi dilakukan oleh dokter

4) Bullae (lepuh) dibiarkan utuh sampai hari ke 5 post luka bakar, kecuali jika di daerah sendi / pergerakan boleh dipecahkan dengan menggunakan spuit steril dan kemudian lakukan nekrotomi5) Mandikan pasien tiap hari jika mungkin6) Jika banyak pus, bersihkan dengan betadin sol 2%7) Perhatikan ekspresi wajah dan keadaan umum pasien selama merawat luka8) Bilas savlon 1% dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%9) Keringkan menggunakan kasa steril10) Beri salep silver sulfadiazine (SSD) setebal 0,5cm pada seluruh daerah luka bakar (kecuali wajah hanya jika luka bakar dalam [derajat III] dan jika luka bakar pada wajah derajat I/II, beri salep antibiotika)11) Tutup dengan kasa steril (perawatan tertutup atau biarkan terbuka (gunakan cradle bed)e. Terapi psikiaterMengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah psikis maka perawat perlu bekerja sama dengan psikiatri untuk membantu pasien mengatasi masalah psikisnya, namun bukan berarti menggantikan peran perawat dalam memberikan support dan empati, sehingga diharapkan pasien dapat dapat menerima keadaan dirinya dan dapat kembali kemasyarakat tanpa perasaan terisolasi.Hal lain yang perlu diingat bahwa sering kali pasien mengalami luka bakar karena upaya bunuh diri atau mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakang gangguan mental atau depresi yang dialaminya sehingga perlu terapi lebih lanjut oleh psikiatris.f. Terapi fisioterapisPasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik namun secara psikis juga. Pasien juga mengalami nyeri yang hebat sehingga pasien tidak berani untuk menggerakkan anggota tubuhnya terutama ynag mengalami luka bakar. Hal ini akan mengakibatkan berbagai komplikasi terhadap pasien diantaranya yaitu terjadi kontraktur dan defisit fungsi tubuh.Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan kemunduran fungsi tubuh, perawat memerlukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain yaitu fisioterapis. Pasien luka bakar akan mendapatkan latihan yang sesuai dengan kebutuhan fisiknya. Dengan pemberian latihan sedini mungkin dan pengaturan posisi yang sesuai dengan keadaan luka bakar, diharapkan terjadinya kecacatan dapat dicegah atau dinminimalkan. Rehabilitasi dini dapat dilakukan sejak pasien mengalami luka bakar. Hal yang dapat dilakukan oleh perawat adalah dengan memberi posisi.g. Terapi nutrisiAhli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi yang tidak hanya memenuhi kecukupan jumlah kalori, protein, lemak, dll tapi terutama juga dalam hal pemenuhan makanan dan cara penyajian yang menarik karena hal ini akan sangat mempengaruhi nafsu makan pasien. Dengan pemberian nutrisi yang kuat serta menu yang variatif, diharapkan pasien dapat mengalami proses penyembuhan luka secara optimal.Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi pada pasien dan dengan dukungan perawat dan keluarga dalam memberikan motivasi untuk meningkatkan intake nutrisinya maka diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat bagi pasien terpenuhi.

Penentuan kebutuhan energi pasien luka bakar menurut CURRERI :Dewasa (18tahun) :(25kcal x BB ideal) + (40kcal x % luka bakar)Anak – anak :(kalori basal menurut umur x BB ideal) + (40kcal x % luka bakar)Berat badan yang digunakan adalah berat badan ideal yaitu :

Dewasa :BB ideal (kg) = TB (cm) – 100 – 10% dari (TB – 100)Anak – anak :BB ideal (kg) = (umur dalam bulan : 2) + 4 atau(umur dalam tahun x 2) = 8

Energi basal untuk bayi dan anak menurut umurUmur(tahun) Energi basalLaki – laki (kcal) Perempuan (kcal)0 – 11 – 34 – 66 – 910 – 1414 – 18 55 – 60504540 – 4525 – 2520 – 25 55 – 60504530 – 4020 – 5520

Kecukupan protein untuk bayi dan anak menurut umurGolongan umur (Tahun) Kecukupan protein (gr/kg BB)0 – 11 – 34 – 66 – 1010 – 18 2,521,81,51 – 1,5

Perhitungan kebutuhan protein untuk pasien luka bakar dengan rumus DAVIEZ dan LILIJEDAHLDewasa (18 tahun)(1gr x kg BB ideal) + (3gr x % total luas luka bakar)Anak – anak(Kebutuhan protein menurut umur x kg BB ideal) + (3gr x % total lukabakar)Kebutuhan lemak bagi pasien luka bakar menurut GOODENOUGH dan WOLFE adalah sebesar 30% dari total energi.Kebutuhan karbohidrat untuk pasien luka bakar menurut CURRERI adalah 60 – 70% dari total energi dengan keadaan atau lokasi luka bakar yang dialami.

2. Penanganan medisTindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara lain terapi cairan dan terapi obat – obatan topical.a. Pemberian cairan intravenaTiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien :1) Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran2) Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau larutan tirode3) Larutan non elektrolit seperti glukosa 5%

Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini.Pemberian cairan ada beberapa formula :1) Formula Baxter hanya memakai cairan RL dengan jumlah : % luas luka bakar x BB (kg) x 4cc diberikan ½ 8 jam I dan ½ nya 16 jam berikut untuk hari ke 2 tergantung keadaan.2) Formula Evans• Cairan yang diberikan adalah saline• Elektrolit dosis : 1cc x BB kg x % luka bakar• Koloid dosis : 1cc x Bb kg x % luka bakar• Glukosa : - Dewasa : 2000cc- Anak : 1000cc3) Formula Brook• Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat• Elektrolit : 1,5cc x BB kg x % luka bakar• Koloid : 0,5cc x Bb kg x % luka bakar• Dektros : - Dewasa : 2000cc- Anak : 1000cc4) Formula farkland• Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat• Elektrolit : 4cc x BB kg x % luka bakarb. Terapi obat – obatan topicalAda berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada pasien luka bakar antara lain :1) Mafenamid Acetate (sulfamylon)Indikasi : Luka dengan kuman pathogen gram positif dan negatif, terapi pilihan untuk luka bakar listrik dan pada telinga.Keterangan : Berikan 1 – 2 kali per hari dengan sarung tangan steril, menimbulkan nyeri partial thickness burn selama 30 menit, jangan dibalut karena dapat merngurangi efektifitas dan menyebabkan macerasi.2) Silver NitratIndikasi : Efektif sebagai spectrum luas pada luka pathogen dan infeksi candida, digunakan pada pasien yang alergi sulfa atau tosix epidermal nekrolisis.Keterangan : Berikan 0,5% balutan basah 2 – 3 kali per hari, yakinkan balutan tetap lembab dengan membasahi setiap 2 jam.3) Silver SulfadiazineIndikasi : Spektrum luas untukmicrobial pathogen ; gunakan dengan hati – hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.Keterangan : Berikan 1 – 2 kali per hari dengan sarung steril, biarkan luka terbuka atau tertutup dengan kasa steril.4) Povidone Iodine (Betadine)Indikasi : Efektif terhadap kuman gram positif dan negatif, candida albican dan jamur.

Keterangan : Tersedia dalam bentuk solution, sabun dan salep, mudah digunakan dengan sarung tangan steril, mempunyai kecenderungan untuk menjadi kerak dan menimbulkan nyeri, iritasi, mengganggu pergerakan dan dapat menyebabkan asidosis metabolik.Dengan pemberian obat – obatan topical secara tepat dan efektif, diharapkan dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang seringkali masih menjadi penyebab kematian pasien.F. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratoriyum darah yang meliputi :1. Hb, Ht, trombosit2. Protein total (albumin dan globulin)3. Ureum dan kreatinin4. Elektrolit5. Gula darah6. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari)7. Karboksihaemoglobin8. Tes fungsi hati / LFT

BAB IIASUHAN KEPERAWATAN

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal2. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah arterial atau vena3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit4. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edemaB. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormalTujuan dan kriteria hasil :Menunjukkan perbaikan dibuktikan oleh haluaran urin individu adekuat, tanda vital stabil dan membran mukosa lembab.Intervensi :a. Awasi tanda – tanda vitalMemberi pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Catatan pemngamtan infasif diindikasikan untuk pasien dengan luka bakar mayor inhalasi asap atau penyakit jantung sebelumnya meskipun terdapat hubungan peningkatan resiko infeksi, perlu berhati – hati dalam mengawasi dan merawat sisi inversi.b. Awasi haluaran urin dan berat jenis. Observasi warna urin dan hemates sesuai indikasiSecara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk menyakinkan rata – rata haluaran urin 30 – 50 ml/jam (pada orang dewasa). Urin dapat tampak merah sampai hitam, pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria menyolok, minimum haluran urin harus 75 – 100 ml/jam untuk mencegah kerusakan atau nekrosis tubulus.c. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampakPeningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamsi dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urin, khususnya selama 24 – 72 jam pertama setelah terbakar.

d. Observasi distansi abdomen, hematemesis, feses hitam. Hemates drainase NG dan feses secara periodikStres (curling) ulkus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama).

2. Resiko tinggi terhadap perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah arterial atau venaTujuan dan kriteria hasil :Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas atau kekuatan sama ; pengisian kapiler dan warna kulit normal pada area yang cedera.Intervensi :a. Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer (melalui dopler) dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar melingkar. Bandingkan dengan hasil pada tungkai yang tidak sakit.Pembentukan edema dapat secara cepat menekan pembuluh darah, sehingga mempengaruhi sirkulasi dan peningkatan statis vena / edema. Perbedaan dengan tungkai yang tak sakit membantu membedakan masalah sistemik dengan lokal (contoh hipovolemia / penurunan curah jantung)b. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat. Lepaskan perhiasan / jam tangan. Hindari memplester sekitar ektremitas / jari yang terbakar.Meningkatkan sirkulasi sistemik / aliran balik vena dan dapat menurunkan edema atau pengaruh gangguan lain yang mempengaruhi konstruksi jaringan edema. Peninggian yang lama dapat mengganggu perfusi atrial bila TD turun atau tekanan jaringan meningkat secara berlebihan.c. Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang tak sakit.Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulitTujuan dan kriteria hasil :Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan tidak demam.Intervensi :a. Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien.Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.b. Gunakan skort, sarung tangan, masker dan tehnik aseptik ketat selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian.Mencegah terpajan pada organisme infeksius.c. Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi atau pancuran dengan kepala, pancuran dapat dipegang. Pertahankan suhu air pada 37,80C. Cuci area dengan agen pembersih ringan atau sabun bedah.Air melembutkan dan membantu membuang balutan dan jaringan parut (lapisan kulit mati atau jaringan). Sumbernya bervariasi dari kamar mandi atau pancuran. Air mandi mempunyai keuntungan memberi dukungan untuk latihan ekstremitas tetapi dapat meningkatkan kontaminasi silang pada luka. Pancuran meningkatkan inspeksi luka dan mencegah kontaminasi dari debris yang mengapung.d. Bersihkan jaringan nekrotik / yang lepas (termasuk pecahnya lepuh) dengan gunting dan forsep. Jangan gaggu lepuh yang utuh bila lebih kecil dari 2 – 3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi dan jangan pajankan luka yang terinfeksi.Meningkatkan penyembuhan. Mencegah autokontaminasi. Lepuh yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan repitelisasi kecuali luka bakar akibat dari

kimia (dimana kasus cairan lepuh mengandung zat yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan).

4. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edemaTujuan dan kriteria hasil :a. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol.b. Menunjukkan ekspresi wajah / postur tubuh rileks.c. Berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur / istirahat dengan tepat.Intervensi :a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intesitas (skala 0 – 10).Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan / kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi / karakter / intensitas dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi (contoh iskemia tungkai) atau perbaikan / kembalinya fungsi saraf / sensasi.b. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeriPernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.c. Dorong penggunaan tehnik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi.Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan ras control yang dapat menurrunkan ketergantungan farmakologis.d. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri / kemampuan koping menurun. Diposkan oleh Heri Saputra di Rabu, Maret 24, 2010 Label: ASKEP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH