Askep Luka Bakar

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama,

suku, pekerjaan, dan diagnosa medis.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka

bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat

disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan

pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality

(p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah

klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran

pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas

bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan

ekspansi paru.

b. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab

lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta

keluhan klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan

pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase

emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase

akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif

(menjelang klien pulang)

c. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh

klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan

meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler,

paru – paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan

alkohol.

d. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit

yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah

anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,

tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta

kemungkinan penyakit turunan.

3. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas

sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat

kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat.

b. Aktivitas / Istirahat

Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak,

perubahan tonus.

c. Sirkulasi

Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas

yang cidera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan,

disritmia.

d. Integritas ego

Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri.

e. Eliminasi

Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan

motilitas usus.

f. Makanan / Cairan

Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah.

g. Neurosensori

Gejala : area kebas, kesemutan

Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang,

paralisis (Cidera aliran listrik pada aliran Isaraf).

h. Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri, panas

i. Pernafasan

Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)

Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas

gemiricik, ronkhi secret dalam jalan nafas.

j. Keamanan

Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur

seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

k. Pemeriksaan kulit

Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar

(luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas

uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder)

sebagai berikut :

BAGIAN TUBUH 1 TH 2 TH DEWASA

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%

Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade).

Grade tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa

nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka.

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Menghindari

makan

Berat badan 20%

atau lebih dibawah

berat badan ideal

Penurunan berat

badan dengan

asupan makanan

adekuat

Membran mukosa

pucat

Tonus otot

menurun

Bahan kimia, termis,

radiasi, listrik/petir

Luka bakar

Kerusakan kapiler

meningkat

Permeabilitas kapiler

meningkat

Cairan sel pindah dari

intravaskuler ke

interstitel

Vesikulasi

Vesikel pecah dalam

keadaan luas

Luka terbuka, kulit

terkelupas, epidermis

dan dermis rusak

Gangguan sirkulasi

seluler

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Gangguan perfusi

Laju metabolisme

meningkat

Glukogenolisis

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Menghindari

makan

Berat badan 20%

atau lebih dibawah

berat badan ideal

Penurunan berat

badan dengan

asupan makanan

adekuat

Membran mukosa

pucat

Tonus otot

menurun



Luka bakar

Kerusakan kapiler

meningkat


meningkat


intravaskuler ke

interstitel

Vesikulasi

Vesikel pecah dalam

keadaan luas

Nyeri akut

Luka terbuka, kulit


dan dermis rusak

Merangsang mielin C

SSP

Eferen

Perifer

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

Mengekspresikan

kekhawatiran

karena perubahan

dalam peristiwa

hidup

Kontak mata yang

buruk

Kesedihan yang

mendalam

Ketakutan

Distres

Peningkatan



Luka bakar

Perubahan status

kesehatan

Psikologi

Stress

Ansietas

Ansietas

tekanan darah

Peningkatan

denyut nadi

Peningkatan

frekuensi

pernapasan

Pertahanan tubuh

primer yang tidak

adekuat

Ketidakmampuan

pertahanan

sekunder

Pemajanan

terhadap patogen

lingkungan

meningkat



Luka bakar

Kerusakan kapiler

meningkat


meningkat


intravaskuler ke

interstitel

Vesikulasi

Vesikel pecah dalam

keadaan luas

Luka terbuka, kulit


Resiko tinggi infeksi

dan dermis rusak

Kerusakan kulit luas

Kerusakan barier kulit

Ketahanan primer

menurun


Perubahan tekanan

darah

Penurunan tekanan

nadi

Penurunan turgor

kulit

Membran mukosa

kering

Peningkatan suhu

tubuh

Kelemahan

Penurunan berat

badan

Kulit kering



Luka bakar

Kerusakan kulit

Penguapan meningkat

Peningkatan pembuluh

darah kapiler

Ekstravasasi cairan

Tekanan onkotik

menurun

Cairan intravaskuler

menurun

Hipovolemia

Kekurangan volume

cairan tubuh

Kekurangan volume

cairan tubuh

Perubahan

kedalaman

pernapasan

Penurunan tekanan

ekspirasi

Penurunan tekanan

inspirasi

Penurunan

kapasitas vital

Dispnea

Takipnea

Ortopnea



Luka bakar

Pada wajah

Kerusakan mukosa

Oedema laring

Obstruksi jalan napas

Gagal napas

Ketidakefektifan pola

napas


napas

Kesulitan

membolak – balik

posisi

Keterbatasan

rentang pergerakan

sendi

Pergerakan lambat



Luka bakar

Kerusakan kapiler

meningkat


Hambatan mobilitas

fisik

Keterbatasan

kemampuan

melakukan

keterampilan

motorik kasar

Keterbatasan

kemampuan

melakukan

keterampilan

motorik halus

meningkat


intravaskuler ke

interstitel

Vesikulasi

Vesikel pecah dalam

keadaan luas

Luka terbuka, kulit


dan dermis rusak


Takut bergerak

Hambatan mobilitas

fisik

Perubahan fungsi

motorik

Perubahan

karakteristik kulit

Perubahan tekanan

darah di ekstremitas



Luka bakar

Kerusakan kapiler

meningkat


Ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer

Penurunan nadi

Nyeri ekstremitas

meningkat


intravaskuler ke

interstitel

Kehilangan protein &

plasma kedalam

interstitel

Sel edema

Ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer

Kerusakan lapisan

kulit

Gangguan

permukaan kulit

Invasi struktur

tubuh



Luka bakar

Kerusakan kapiler

meningkat


meningkat


intravaskuler ke

interstitel

Vesikulasi

Kerusakan integritas

kulit

Vesikel pecah dalam

keadaan luas

Luka terbuka, kulit


dan dermis rusak



kulit

C. Masalah Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Nyeri akut

3. Ansietas

4. Resiko tinggi infeksi

5. Kekurangan volume cairan tubuh

6. Ketidakefektifan pola napas

7. Hambatan mobilitas fisik

8. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

9. Kerusakan integritas kulit

D. Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan pola napas


3. Nyeri akut


5. Ketidakefektifan perfusi jaringan tubuh



8. Ansietas


E. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefkektifan pola napas


3. Nyeri akut


5. Ketidakefektifan perfusi jaringan tubuh



8. Ansietas


F. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)


napas

NOC :

Respiratory status :

NIC :

Airway managemenr

Batasan karakteristik :

Perubahan kedalaman

pernapasan

Penurunan tekanan

ekspirasi

Penurunan tekanan

inspirasi

Penurunan kapasitas

vital

Dispnea

Takipnea

Ortopnea

Faktor berhubungan :

Ansietas

Hiperventilasi

Nyeri

ventilation

Respiratory : airway

patency

Vital sign status

Kriteria hasil :

Menunjukan jalan

napas yang paten

Tanda-tanda vital

dalam rentang normal

-Buka jalan nafas,

menggunakan teknik

chin lift atau jaw thrust

bila perlu

-Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi

-Pasang mayo bila perlu

-Auskultasi suara nafas

-Atur intake untuk cairan

Oxygen therapy

-Pertahankan jalan nafas

yang paten

-Atur peralatan oksigenisasi

-Pertahankan posisi pasien

-Observasi adanya tanda –

tanda hipoventilasi

Kekuranga volume

cairan tubuh


Perubahan tekanan

darah

Penurunan tekanan

NIC :

Fluid balance

Hydration

Nutritional status :

food and fluid intake

Kriteria hasil :

NOC :

Fluid management

-Monitor status hidrasi

-Monitor vital sign

-Kolaborasi pemberian

cairan IV

nadi

Penurunan turgor kulit

Membran mukosa

kering

Peningkatan suhu

tubuh

Kelemahan

Penurunan berat

badan

Kulit kering


Kehilangan cairan aktif

Kegagalan mekanisme

regulasi

Mempertahankan urine

output

Tanda-tanda vital

dalam rentang normal

Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi

-Monitor status nutrisi

-Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat

-Monitor berat badan

Nyeri akut


Menghindari makan

Berat badan 20% atau

lebih dibawah berat

badan ideal

Penurunan berat

badan dengan asupan

makanan adekuat

NIC :

Pain level

Pain control

Comfort level

Kriteria Hasil :

Pasien tidak terlihat

meringis

Skala nyeri berkurang

NIC :

Pain management

- Tentukan riwayat nyeri

misal lokasi nyeri,

frekuensi, durasi, dan

intensitas (skala 0 – 10 )

dan tindakan penghilang

yang di gunakan.

- Berikan tindakan

Membran mukosa

pucat

Tonus otot menurun


Agen cedera (mis.

Biologis, zat kimia,

fisik, psikolgis)

kenyamanan dasar

- Pertahankan suhu

lingkungan yang

nyaman

- Ajarkan teknik relaksasi

Analgesic administration

- Kolaborasi : berikan

analgesic sesuai indikasi


kulit


Kerusakan lapisan

kulit

Gangguan permukaan

kulit

Invasi struktur kulit

Faktor berhubungan

dengan :

Perubahan pigmentasi

Perubahan turgor

Penurunan

imunologis

Kondisi gangguan

NOC :

Tissue integrity : skin

and mucous

Wound healing :

primary and secondary

intention

Kriteria Hasil :

Perfusi jaringan

normal

Tidak ada tanda-tanda

infeksi

Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

Menunjukkan

NIC :

Pressure ulcer prevention

wound care

Kaji atau catat ukuran

warna kedalaman luka,

perhatikan jaringan

metabolik dan kondisi

sekitar luka

Berikan perawatan luka

bakar yang tepat dan

tindakan control infeksi

Pertahankan tempat tidur

bersih, kering

Pertahankan masukan

cairan 2500-3000 ml/hr

metabolik

Kondisi

ketidakseimbangan

nutrisi

Gangguan sensasi

terjadinya proses

penyembuhan luka

Dorong keluarga untuk

membantu dalam

perawatan diri

Ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer


Perubahan fungsi

motorik

Perubahan

karakteristik kulit

Perubahan tekanan

darah di ekstremitas

Penurunan nadi

Nyeri ekstremitas


Kurang pengetahuan

tentang faktor

pemberat

Kurang pengetahuan

tentang proses

penyakit

NOC :

Circulation status

Tissue perfusion :

cerebral

Kriteria hasil :

Mendemostrasikan

status sirkulasi

Mendemostrasikan

kemampuan kognitif

Menunjukkan fungsi

sensori motorik cranial

yang utuh

NIC :

Peripheral sensation

management

Monitor daerah tertentu

yang hanya peka

terhadap

panas/dingin/tajam

Monitor adanya paretese

Gunakan sarung tangan

untuk proteksi

Batasi gerakan pada

kepala,leher dan

punggung

Kolaborasi analgetik

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh


Menghindari makan

Berat badan 20% atau

lebih dibawah berat

badan ideal

Penurunan berat

badan dengan asupan

makanan adekuat

Membran mukosa

pucat

Tonus otot menurun


Faktor biologis

Ketidakmampuan

untuk mengabsorpsi

nutrien

Ketidakmampuan

mencerna makanan

Faktor psikologis

NOC :


food and fluid intake


nutrient intake

Weight control

Kriteria Hasil:

Berat badan meningkat

Tidak ada tanda

malnutrisi

Pasien menghabiskan

makanan

NIC :

Nutrition management

Pantau masukan

makanan setiap hari

Ukur tinggi berat badan

dan ketebalan lipatan

kulit trisep atau

pengukuran

antropometrik lain

sesuai indikasi pastikan

jumlah penurunan berat

badan saat ini. Timbang

berat badan setiap hari.

Dorong pasien untuk

makan diet tinggi kalori

kaya nutrien, dengan

masukan cairan adekuat.

Hambatan mobilitas fisik NOC : NIC :


Kesulitan membolak –

balik posisi

Keterbatasan rentang

pergerakan sendi

Pergerakan lambat

Keterbatasan

kemampuan

melakukan

keterampilan motorik

kasar

Keterbatasan

kemampuan

melakukan

keterampilan motorik

halus


Intoleransi aktivitas

Perubahan

metabolisme seluler

Ansietas

Fisik tidak bugar

Penurunan ketahanan

Joint movement :

active

Mobility level

Self care : ADLs

Transfer perfomance

Kriteria hasil :

Klien meningkat

dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekuataan dan

kemampuan berpindah

Exercise therapy :

ambulation

Monitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan

dan lihat respon pasien

saat latihan

Ajarkan pasien atau

tenaga kesehatan lain

tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

Kaji ROM dan kekuatan

otot pada area luka bakar

Pertahankan area luka

bakar dalam posisi

fungsi fisiologis

Beri dorongan untuk

melakukan ROM aktif

tiap 2-4 jam

Jelaskan pentingnya

perubahan posisi dan

gerakan pada pasien

Kolaborasi dengan ahli

tubuh

Penurunan kendali

otot

Penurunan massa otot

Gangguan

muskuloskeletal

Penurunan kekuatan

otot

fisioterapi dalam

rehabilitasi

Ansietas


Mengekspresikan

kekhawatiran karena

perubahan dalam

peristiwa hidup

Kontak mata yang

buruk

Kesedihan yang

mendalam

Ketakutan

Distres

Peningkatan tekanan

darah

Peningkatan denyut

NOC :

Anxiety self-control

Anxiety level

Coping

Kriteria Hasil :

Koping pasien adaptif

Vital sign dalam batas

norma

Tampak rileks

NOC :

Anxiety reduction

Tinjau ulang

pengalaman pasien atau

orang terdekat

sebelumnya dengan

kanker.

Dorong pasien untuk

mengungkapkan pikiran

dan perasaan.

Berikan lingkungan

terbuka dimana pasien

merasa aman untuk

mendiskusikan perasaan

atau menolak untu

nadi

Peningkatan frekuensi

pernapasan


Perubahan status

kesehatan

Ancaman kematian

Stres

bicara.



Pertahanan tubuh

primer yang tidak

adekuat

Ketidakmampuan

pertahanan sekunder

Pemajanan terhadap

patogen lingkungan

meningkat

NOC :

Immune status

Knowledge : infection

control

Risk control

Kriteria Hasil :

Infeksi tidak menyebar

ke area lainnya

NIC :

Infection control

Kaji adanya tanda-tanda

infeksi

Terapkan tehnik aseptik

antiseptik dalam

perawatan luka

Pertahankan personal

hygiene pasien

Ganti balutan dan

bersihkan areal luka

bakar tiap hari

Kaji tanda-tanda vital

dan jumlah leukosit

Kolaborasi pemberian

antibiotik

Documents

Askep Luka Bakar