B. INTERVENSIDX 1Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasiRencana keperawatan

Intervensi

Tujuan dan kriteria hasil

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringanDS : Laporan secara verbalDO : Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakkan kacau, menyengirai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses penurunan, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktifitas, aktifitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan dara, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah kekaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minumNOC : Pain level Pain control Comfort levelSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.pasien tidak mengalami nyeri, dengan criteria hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan menajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan Kurangi factor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi : napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi dari ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

DX 2Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasiRencana keperawatan

Intervensi

Tujuan dan kriteria hasil

Gangguan mobilitas fisikBerhubungan denganDS : Gangguan metabolism sel Keterlambatan perkembangan Pengobatan Kurang support lingkungan Keterbatasan ketahan kardiovaskuler Kehilangan intregitas struktur tulang Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakkan fisik Indeks masa tubuh diatas 75 tahun percentile sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan musculoskeletal dan neuromoskuler Intoleransi aktifitas/ penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, control atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap tidak digunakan deconditioning Malnutrisi selektif atau umumDO : Penurunan waktu reaksi Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakkan (penurunan untuk berjalan, kecepatan dan kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai napas pendek atau tremor Ketidakstabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasiNOC : Joint movement : active Mobility level Self care : ADLs Transfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. gangguan mobilitas fisik teratasi dengan criteria hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon klien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tekhnik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasidan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps Berikan alat bantu jika klien memerlukan Ajarkan pasien bagaimana cara merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

DX 3Diagnose keperawatan/ masalah kolaborasi

Rencana keperwatanIntervensi

Tujuan dan kriteri hasil

Intoleransi aktifitasBerhubungan dengan : Tirah baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankanDS : Melaporkan secara verbal kelelahan atau kelemahan Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitasDO : Resppon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktivitas Perubahan EKG : aritmia, iskemiaNOC : Self care : ADLs Intoleransi aktivitas Konservasi energySetelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan criteria hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat NIC : Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya factor penyebab adanya kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak napas, diaphoresis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat Bantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang dapat dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktiftas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

Diagnose keperawatan/masalah kolaborasiRencana tindakanIntervensi

Tujuan dan criteria hasil

Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : Penurunan atau kurangnya motivasi Hambatan lingkungan Kerusakan muskuluskeletal Kerusakan neuromuskuler Nyeri Kerusakan persepsi/kognitif Kecemasan Kelemahan KelelahanDO : Ketidakmampuan untuk mandi Ketidakmampuan untuk berpakaian Ketidakmampuan untuk makan Ketidakmampuan untuk toileting

NOC : Self care : activaty of daily living (ADLs)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Diharapkan deficit perawatan diri teratasi dengan criteria hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLs dengan bantuanNIC : Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melkaukannya Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu me;akukannya Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan Perimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari

Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasiRencana tindakanIntervensi

Tujuan dan kriteria hasil

Kurang pengetahuanBerhubungan dengan : Keterbatasan kognitif Interpretasi terhadap informasi yang salah Kurangnya keinginan untuk mencari informasi Tidak mengetahui sumber-sumber informasiDS : Menyatakan secara verbal adanya masalahDO : Ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuaiNOC : Know lowdge : disease process Know lowdge : health behaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan criteria hasil : Pasien dan keluarganya menyatakan pemahaman mengenai penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarganya mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainNIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofsiologi penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasikan kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat

Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasiRencana tindakanIntervensi

Tujuan dan criteria hasil

Kecemasan berhubungan dengan factor keturunan, krisis situsional, stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DO/DS : Insomnia Kontak mata kurang Kurang istirahat Berfokus pada diri sendiri Iritabilitas Takut Nyeri perut Penurunan TD dan denyut Nadi Diare, mual, kelelahan Gangguan tidur Gemetar Anoreksia, mulut kering Peningkatan TD, Nadi, RR Kesulitan bernapas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi NOC : Control kecemasan KopingSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Kecemasan teratasi dengan criteria hasil : Klien mampu mengidentifikasi danmengungkapkan gejala kecemasan Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tekhnik untuk mengontrol kecemasan Vital sign dalam batas normal Pstur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanNIC :Anxiety reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien Jelaskan semua prosedur dan dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien Instruksikan pasien untuk menggunakan tekhnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang dapat menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas

Diagnosa keperawatan/masalah kolaborasiRencana tindakanIntervensi

Tujuan dan kriteria hasil

Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan : Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Keracunan enzim Gangguan pertukaran Hipervolemia Hipoventilasi Hipovolemia Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler Gangguan aliran arteri atau vena Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darahDS : Perubahan sensasiDO : Perubahan karakteristik kulit Bruit Perubahan tekanan darah pada ekstremitas Klaudikasi Kelambatan penyembuhan Nadi arteri lemah Edema Tanda human positif Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan Diskolorasi kulit Perubahan suhu kulit Nadi lemah atau tidak teraba

NOC : Status sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal dan sistemik Keparahan kelebihan beban cairan; keparahan kelebihan cairan didalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh Fungsi sensori kutaneus; tingkat stimulasi kulit dirasakan denga tepat Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan structural dan fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa Perfusi jaringan: perifer; keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Perfusi jaringan teratasi dengan criteria : Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa dan perfusi jaringan perifer pasien akan mendeskripsikan rencana perawatan dirumah ekstremitas bebas dari lesi

NIC : Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat pasien mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan integritas kulit