Nevy Ulfah Hanawati1102014192 (B-06)Skenario 3 Blok Muskuloskeletal

1. Memahami dan menjelaskan anatomi femur dan coxae1.1 Makroskopik

Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan amat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal. Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow, yang terletak antara trochanter minor hingga condylus femoralis. Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan trochanter major dan minor.

Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola, ditutupi tulang rawan sendi sehingga memungkinkan pergerakan area yang bebas dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum teres. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan kebawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Pengurangan dan pelebaran sudut yang patologis masing–masing disebut deformitas coxa vara dan coxa valga.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

Gambar 1 : Anatomi Femur (tampak anterior, lateral, posterior, medial)

1

1.2 MikroskopikTerdapat 4 jenis sel dalam jaringan tulang, yaitu :

1) Osteoprogenitor Sel induk tulang Pada tulang dewasa terdapat pada:

Periosteum Endosteum, yang melapisi rongga sumsum tulang, saluran Havers dan

saluran Volkman Berperan pada bone repair dan pembentukan callus, Pada stimulasi dapat berdifferensiasi menjadi pro-osteoblast dan osteoblast bersifat multipotent, selain menjadi osteoblast, osteoprogenitor mampu

berdifferensiasi menjadi sel lemak, chondroblast dan fibroblast.2) Osteoblast

Morphologis mirip fibroblast Mensekresi matrix organik tulang (serat kolagen dan proteoglycan) dengan

bantuan vitamin C, Turut berperan dalam proses kalsifikasi, Saling berhubungan melalui gap junction dengan osteoblast lain / osteocyte, Terlihat pada daerah osteogenesis balok tulang,

2

3) Osteocyte Bentuk seperti buah kenari, Sel tulang dewasa, hasil differensiasi dari osteoblast, terperangkap didalam

lacuna dikelilingi matrix padat, saling berhubungan dengan osteocyte lain melalui gap junction diujung kanalikuli,

Nutrisi disalurkan melalui sistem kanalikuli, Dipengaruhi oleh hormon parathyroid dan calcitonin, Secara aktif terlibat dalam mempertahankan matrix tulang, Matinya ostecyte akan diikuti oleh resorbsi matrix.

4) Osteoclast Sel motil dan sangat besar multinuclei (5-50 inti) permukaan sel keriput, didalam sitoplasma terdapat banyak vacuola dan vesicle Bersifat fagositik, diturunkan dari monosit, mengeluarkan lisosome ke ruang

extra selular. Aktivitas meningkat atas pengaruh hormon parathyroid, dihambat oleh calcitonin

(tiroid) Merupakan tempat resorbsi tulang, osteoclast raksasa terletak di dalam lekukan

Lakuna Howship

Terdapat dua macam proses penulangan, yaitu penulangan intramembranosa atau penulangan desmal dan penulangan intrakartilaginosa atau penulangan endokondral.

3

1. Penulangan intramembranosa / desmalTerjadi pada tulang-tulang tipis seperti tulang tengkorak, klavikula dan

sebagian dari mandibula. Proses penulangan terjadi di dalam membrane jaringan ikat mesenkim tanpa melalui pembentukan model tulang rawan terlebih dahulu. Pada daerah penulangan terjadi peningkatan vaskularisasi dan sekelompok sel mesenkim berdiferensiasi menjadi osteoblast yang kemudian mulai mensekresi matriks organic tulang (osteoid) sehingga terbentuklah balok tulang (pusat pertulangan). Balok tulang meluas menyebar keluar secara radier dari pusat pertulangan. Pada bagian tengah balok tulang menebal dengan terbentuknya lamella. Bentuk balok tulang selalu mengalami perubahan karena ada bagian yang diresorbsi oleh aktivitas osteoclast.

2. Penulangan intrakartilaginosa / endokondralSebagian besar tulang terbentuk melalui proses penulangan endrokondral.

Kerangka dari tulang rawan hialin ini terbentuk melalui pertumbuhan interstitial dan aposisional dari tulang rawan. Pusat pertulangan mula-mula timbul di daerah diafisis. Pada tempat ini terjadi hipertrofi kondrosit, sementara itu terjadi kalsifikasi matriks disertai disintegrasi kondrosit yang kemudian mati. Disaat bersamaan terjadi perubahan pada perikondrium. Dengan perubahan lingkungan sel perikondrium berubah menjadi osteogenik, sel bagian dalam berubah menjadi sel osteoprogenitor untuk selanjutnya berdiferensiasi menjadi osteoblas. Daerah yang tadinya merupakan tulang rawan berubah menjadi pusat penulangan. Daerah tulang rawan pada penulangan endokondral dapat dibagi menjadi beberapa zona, yaitu :

1) zona istirahat/resting, 2) zona proliferasi, 3) zona maturasi, 4) zona pengapuran/kalsifikasi, 5) zona degenerasi dan 6) zona penulangan/ossifikasi.

1.3 Kinesiologi Fleksi dilakukan oleh m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. sartorius, dan juga mm.

adductores

4

 Ekstensi dilakukan oleh m. gluteus maximus dan otot-otot hamstring Abduksi dilakukan oleh m. gluteus medius dan minimus, dan dibantu oleh m.

sartorius, m.tensor fascia latae dan m. Piriformis Adduksi dilakukan oleh m. adductor longus dan m. adductor brevis serta serabut-

serabut adductor dari m. adductor magnus. Otot-otot ini dibantu oleh m. pectineus dan m. gracilis.

Rotasi lateral Rotasi medial Circumduksi merupakan kombinasi dari gerakan gerakan diatas.

Articulatio membri inferior terdiri dari :1) Articulatio Cinguli Pelvici (gelang panggul)

a. Articulatio Sacroiliaca Tulang antara fascies auricularis sacri dan fascies auricularis ilii. Jenis sendinya : amphiarthrosis. Penguat sendi terdiri dari ligamentum sacroiliaca anterior, interoaea, sacroiliaca

posterior, ligamentum sacrotubular, dan ligamentum sacrospinale.b. Symphysis Pubica

Tulang antara tulang pubis kedua sisi. Jenis sendi : synchondrosis. Penguat sendi terdiri dari ligamentum pubicum superius, ligamentum arcuatum

pubis dan discus interpubica2) Articulatio Inferioris Liberi

Articulatio coxae Antara caput femoris dan acetabulum. Jenis sendinya adalah spheroidea (ball and

socket). Sendi di perkuat oleh tulang rawan yang terdapat pada fascies lunata. Articulatio ini di perkuat juga oleh tulang rawan. Ligamen yang memperkuatnya adalah iliofemorale yang berfungsi menghambat rotasi femur, mencegah badan berputar kebelakang pada saat berdiri, dan mempertahankan ekstensi, ischio femorale mencegah endorotasi atau eksorotasi interna, pubofemurale mencegah abduksi, ekstensi dan rotasi eksterna, transersum acetabuloi dan capitis femoris.

2. Memahami dan menjelaskan fraktur2.1 Definisi dan klasifikasi

Fraktur (patah tulang) adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial.

Fraktur adalah diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas tulang.

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditandai oleh rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan, dan krepitasi (Doenges,2 0 0 0 ) .

Fraktur adalah terputusnya atau hilangnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan dan vaskularisasi disekitarnya karena adanya trauma baik yang adekuat maupun yang tidak adekuat atau karena danya kelainan yang bersifat patologis.

Klasifikasi :1. Klasifikasi etiologi

Fraktur traumatik, terjadi karena trauma tiba-tiba

5

Fraktur patologis, terjadi karena keleahan tulang sebelumnya akibat proses patologis didalam tulang

Fraktur stres, terjadi akibat trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.2. Klasifikasi klinis

Fraktur tertutup (simple fracture) adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.

Fraktur terbuka (compound fracture) adlah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, terbagi atas :a. Derajat I : Laserasi <2 cm, fraktur sederhana dengan dislokasi fragmen minimal.b. Derajat II : Laserasi >2cm dengan kontusi otot disekitarnya, dislokasi fragmen

jelas.c. Derajat III : Luka lebar, rusak hebat atau hilangnya jaringan disekitarnya, dengan

fraktur komunitif, segmental dan fragmen tulang ada yang hilang. Fraktur dengan komplikasi

Fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, non union, infeksi tulang.

3. Klasifikasi radiologi Menururut lokalisasi

a. Diafisialb. Metafisialc. Intra-artikulerd. Fraktur dengan dislokasi

Menurut konfigurasia. Fraktur transversal :Suatu fraktur komplit yang garis patahnya tegak lurus

terhadap sumbu tulang.b. Fraktur oblik : Fraktur komplit yang melalui korteks secara diagonal.c. Fraktur spiral : Bila garis patah terdapat mengelilingi sepanjang korteks.d. Fraktur kupu-kupue. Fraktur komunitif : Garis patah lebih dari satu dan saling berhubunganf. Fraktur segmental : Garis patah lebih dari satu, tetapi tidak berhubungang. Fraktur depresi

Menurut ekstensia. Fraktur totalb. Fraktur tidak totalc. Frakur buckle atau torusd. Fraktur garis rambute. Frakur green stick

Menurut hubungan antara fragmen sat dengan yg lainnyaa. Tidak bergeser (undisplaced) : Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak

bergeserb. Bergeser (displaced) : terjadi pergeseran fragmen fraktur bersampingan, angulasi,

rotasi, distraksi, over-riding, impaksi

Menurut Hardiyani (1998), fraktur dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, dan cruris dst).

6

2. Berdasarkan luas dan garis fraktur terdiri dari :a. Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua

korteks tulang).b. Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang

tulang).3. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah :

a. Fraktur kominit (garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan).b. Fraktur segmental (garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan).c. Fraktur Multipel ( garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan

tempatnya misalnya fraktur humerus, fraktur femur dan sebagainya).4. Berdasarkan posisi fragmen :

a. Undisplaced (tidak bergeser) / garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser.

b. Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur5. Berdasarkan hubungan fraktur dengan dunia luar :

a. Tertutup : bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luarb. Terbuka (adanya perlukaan dikulit) : fragmen tulang meluas melewati otot dan

kulit, dimana potensial untuk terjadi infeksi6. Berdasar bentuk garis fraktur dan hubungan dengan mekanisme trauma :

a. Garis patah melintang.b. Oblik / miring.c. Spiral / melingkari tulang.d. Kompresie. Avulsi / trauma tarikan atau insersi otot pada insersinya. Missal pada patela.

7. Berdasarkan kedudukan tulangnya :a. Tidak adanya dislokasi.b. Adanya dislokasi

1. At axim : membentuk sudut.2. At lotus : fragmen tulang berjauhan.3. At longitudinal : berjauhan memanjang.4. At lotus cum contractiosnum : berjauhan dan memendek

Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu

a. Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya.b. Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.c. Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan

pembengkakan.d. Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman

sindroma kompartement.

Klasifikasi fraktur femur :1. Fraktur intrakapsular

a. Fraktur kapital : fraktur pada kaput femurb. Fraktur subkapital : fraktur yang terletak di bawah kaput femurc. Fraktur transversikal : fraktur pada collum femur

2. Fraktur ekstrakapsular

7

a. Fraktur sepanjang trochanter mayor dan trochanter minorb. Fraktur intertrochanterc. Fraktur subtrochanter

Klasifikasi fraktur kolum femur menurut Garden’s adalah sebagai berikut :a. Grade I : Fraktur inkomplit ( abduksi dan terimpaksi)b. Grade II : Fraktur lengkap tanpa pergeseranc. Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian (varus malaligment)d. Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang

bersinggungan

Klasifikasi Pauwel’s untuk fraktur kolum femur juga sering digunakan. Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidang horizontal pada posisi tegak.

a. Tipe I : garis fraktur membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal pada posisi tegakb. Tipe II : garis fraktur membentuk sudut 30-50° dengan bidang horizontal pada posisi

tegakc. Tipe III: garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal pada posisi

tegak

8

2.2 EtiologiMenurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga, yaitu:

1. Cedera Traumatik, cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :a. Cedera langsung : berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah

secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya.

b. Cedera tidak langsung : berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.

c. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.2. Fraktur Patalogik

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi tumor tulang ( Jinak atau Ganas ) :

a. Pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.b. Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat

timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.c. Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang

mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

3. Secara SpontanDisesbabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan

orang yang bertugas dikemiliteran.2.3 Epidemiologi

Faktor ManusiaBeberapa faktor yang berhubungan dengan orang yang mengalami fraktur atau

patah tulang antara lain dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, aktivitas olah raga dan massa tulang.

a.1. UmurPada kelompok umur muda lebih banyak melakukan aktivitas yang berat daripada kelompok umur tua. Aktivitas yang banyak akan cenderung mengalami kelelahan tulang dan jika ada trauma benturan atau kekerasan tulang bisa saja patah. Aktivitas masyarakat umur muda di luar rumah cukup

9

tinggi dengan pergerakan yang cepat pula dapat meningkatkan risiko terjadinya benturan atau kecelakaan yang menyebabkan fraktur. Insidens kecelakaan yang menyebabkan fraktur lebih banyak pada kelompok umur muda pada waktu berolahraga, kecelakaan lalu lintas, atau jatuh dari ketinggian. Berdasarkan penelitian Nazar Moesbar tahun 2007 di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan terdapat sebanyak 864 kasus patah tulang, di antaranya banyak penderita kelompok umur muda. Penderita patah tulang pada kelompok umur 11 – 20 tahun sebanyak 14% dan pada kelompok umur 21 – 30 tahun sebanyak 38% orang.

a.2. Jenis KelaminLaki – laki pada umumnya lebih banyak mengalami kecelakaan yang menyebabkan fraktur yakni 3 kali lebih besar daripada perempuan. Pada umumnya Laki – laki lebih aktif dan lebih banyak melakukan aktivitas daripada perempuan. Misalnya aktivitas di luar rumah untuk bekerja sehingga mempunyai risiko lebih tinggi mengalami cedera. Cedera patah tulang umumnya lebih banyak terjadi karena kecelakaan lalu lintas. Tingginya kasus patah tulang akibat kecelakaan lalulintas pada laki – laki dikarenakan laki – laki mempunyai perilaku mengemudi dengan kecepatan yang tinggi sehingga menyebabkan kecelakaan yang lebih fatal dibandingkan perempuan. Berdasarkan penelitian Juita, pada tahun 2002 di Rumah Sakit St. Elisabeth Medan terdapat kasus fraktur sebanyak 169 kasus dimana jumlah penderita laki –laki sebanyak 68% dan perempuan sebanyak 32%.

3. a.3.  Aktivitas OlahragaAktivitas yang berat dengan gerakan yang cepat pula dapat menjadi risiko penyebab cedera pada otot dan tulang. Daya tekan pada saat berolah raga seperti hentakan, loncatan atau benturan dapat menyebabkan cedera dan jika hentakan atau benturan yang timbul cukup besar maka dapat mengarah pada fraktur. Setiap tulang yang mendapat tekanan terus menerus di luar kapasitasnya dapat mengalami keretakan tulang. Kebanyakan terjadi pada kaki, misalnya pada pemain sepak bola yang sering mengalami benturan kaki antar pemain. Kelemahan struktur tulang juga sering terjadi pada atlet ski, jogging, pelari, pendaki gunung ataupun olahraga lain yang dilakukan dengan kecepatan yang berisiko terjadinya benturan yang dapat menyebabkan patah tulang.

a.4.  Massa TulangMassa tulang yang rendah akan cenderung mengalami fraktur daripada tulang yang padat. Dengan sedikit benturan dapat langsung menyebabkan patah tulang karena massa tulang yeng rendah tidak mampu menahan daya dari benturan tersebut. Massa tulang berhubungan dengan gizi tubuh seseorang. Dalam hal ini peran kalsium penting bagi penguatan jaringan tulang. Massa tulang yang maksimal dapat dicapai apabila konsumsi gizi dan vitamin D tercukupi pada masa kanak – kanak dan remaja. Pada masa dewasa kemampuan mempertahankan massa tulang menjadi berkurang seiring menurunnya fungsi organ tubuh. Pengurangan massa tulang terlihat jelas pada wanita yang menopause. Hal ini terjadi karena pengaruh hormon yang berkurang sehingga tidak mampu dengan baik mengontrol proses penguatan tulang misalnya hormon estrogen.

b) Faktor PerantaraAgent yang menyebabkan fraktur sebenarnya tidak ada karena merupakan

10

peristiwa penyakit tidak menular dan langsung terjadi. Namun bisa dikatakan sebagai suatu perantara utama terjadinya fraktur adalah trauma benturan. Benturan yang keras sudah pasti menyebabkan fraktur karena tulang tidak mampu menahan daya atau tekanan yang ditimbulkan sehingga tulang retak atau langsung patah. Kekuatan dan arah benturan akan mempengaruhi tingkat keparahan tulang yang mengalami fraktur. Meski jarang terjadi, benturan yang kecil juga dapat menyebabkan fraktur bila terjadi pada tulang yang sama pada saat berolahraga atau aktivitas rutin yang menggunakan kekuatan tulang di tempat yang sama atau disebut juga stress fraktur karena kelelahan.

c) Faktor lingkunganFaktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya fraktur dapat berupa

kondisi jalan raya, permukaan jalan yang tidak rata atau berlubang, lantai yang licin dapat menyebabkan kecelakaan fraktur akibat terjatuh. Aktivitas pengendara yang dilakukan dengan cepat di jalan raya yang padat, bila tidak hati – hati dan tidak mematuhi rambu lalu lintas maka akan terjadi kecelakaan. Kecelakaan lalu lintas yang terjadi banyak menimbulkan fraktur. Berdasarkan data dari Unit Pelaksana Teknis Makmal Terpadu Imunoendokrinologi FKUI di Indonesia pada tahun 2006 dari 1690 kasus kecelakaan lalu lintas proporsi yang mengalami fraktur adalah sekitar 20%. Pada lingkungan rumah tangga, kondisi lantai yang licin dapat mengakibatkan peristiwa terjatuh terutama pada lanjut usia yang cenderung akan mengalami fraktur bila terjatuh. Data dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2005 terdapat 83 kasus fraktur panggul, 36 kasus fraktur tulang belakang dan 173 kasus pergelangan tangan, dimana sebagian besar penderita wanita >60 tahun dan penyebabnya adalah kecelakaan rumah tangga.

2.4 Patofisiologi fraktur femurFraktur terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma

tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, ada 2 faktor yang mempengaruhi terjadinya fraktur yaitu ekstrinsik (meliputi kecepatan, sedangkan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan), intrinsik (meliputi kapasitas tulang mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan adanya densitas tulang tulang. yang dapat menyebabkan terjadinya patah pada tulang bermacam-macam antara lain trauma (langsung dan tidak langsung), akibat keadaan patologi serta secara spontan. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung terjadi apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat berupa teknan berputar, membengkok, kompresi bahkan tarikan. Sementara kondisi patologis disebabkan karena kelemahan tuklang sebelumnya akibat kondisi patologis yang terjadi di dalam tulang. Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Sementara fraktur spontan terjadi akibat stress tulang yang terjadi terus menerus misalnya pada orang yang bertugas kemiliteran.

Proses penyembuhan fraktur (tulang kortikal pada tulang panjang) terdiri atas lima fase, yaitu :

Fase hematoma (dalam waktu 24 jam timbul perdarahan)Apabila terjadi fraktur maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam

sistem harvesian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang

11

terletak eberapa milimeter daridaerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cicin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.

Fase proliferasi/inflamasi (Terjadi 1 – 5 hari setelah trauma) Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan.

Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari perosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam canalis medullaris. Apabila terjadi robekan hebat pada periosteum maka penyembuhan sel berasal dari sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasikedalam jaringan lunak. Pada tahap awal penyembuhan fraktur terjadi penambahan jumlah sel-sel osteogenik yang memberikan pertumbuhan yang cepat melebihi sifat tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu kalus dari fraktur akan membentuk satu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologi kalus belum mengandung tulang sehingga masih merupakan suatu daerah radiolusen

Fase pembentukan kalus (terjadi 6 – 10 hari setelah trauma) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen se dasar

yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang-tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut “woven bone” (merupakan indikasi radiologi pertama penyembuhan fraktur)

Fase konsolidasi (2 – 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh)Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi

tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus dapat diresorpsi secara bertahap

Fase remodeling (waktu lebih 10 minggu)Perlahan –perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses

osteoblastik pada kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sum-sum. (mega prawithasari lubis, patofisiologi fraktur. 2006)

2.5 Manifestasi klinik fraktur femur1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang   diimobilisasi.

Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

2. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi  normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.

3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah  tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm

4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.

2.6 Diagnosis dan diagnosis banding fraktur femur1) Diagnosis

12

1. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik, fraktur kolum femur dengan pergeseran akan

menyebabkan deformitasyaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat. Tanpa memperhatikan jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasienakan mengeluhkan nyeri bila mendapat pembebanan, nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul digerakkan.

Inspeksi (look)1. Bandingkan dengan bagian yang sehat2. Perhatikan posisi anggota gerak3. Keadaan umum penderita secara keseluruhan4. Ekspresi wajah karena nyeri5. Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan6. Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur

tertutup atau terbuka7. Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, dan pemendekan8. Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain9. Perhatikan kondisi mental penderita10. Keadaan vaskularisasi Palpasi (feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

1. Temperatur setempat yang meningkat atau menurun2. Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati3. Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma. Refilling (pengisian) arteri pada

kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperature kulit4. Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan

panjang tungkai Pergerakan (Move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

2. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan dengan sinar-X Pemeriksaan dengan sinar-X harus dilakukan. Perangkap-perangkap berikut ini harus

dihindari : Dua pandangan : Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-

X tunggal, dan sekurang-kurangnya dilakukan dua sudut pandang (AP dan lateral).

Dua sendi : Pada lengan atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur dan angulasi. Tetapi, angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi di atas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan pada foto sinar-X.

Dua tungkai : Pada sinar-X tulang anak-anak, epifisis yang normal dapat mengacaukan diagnosis fraktur ; foto pada tungkai yang tidak cedera/normal akan bermanfaat.

13

Dua cedera : Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat. Karena itu, bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur, perlu juga diambil foto sinar-X pada pelvis dan tulang belakang.

Dua kesempatan : Segera setelah cedera, suatu fraktur (mis. pada skafoid karpal) mungkin sullit dilihat. Kalau ragu-ragu, sebagai akibat resorpsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat memudahkan diagnosis.

b. Pencitraan Khusus Kadang-kadang fraktur atau keseluruhan fraktur tidak nyata pada sinar-X biasa.

Tomografi mungkin berguna untuk lesi spinal atau fraktur kondilus tibia ; CT scan atau MRI mungkin merupakan satu-satunya cara untuk menunjukkan apakah fraktur vertebra mengancam atau menekan medulla spinalis ; sebenarnya, potret transeksional sangat penting untuk visualisasi fraktur secara tepat pada tempat yang sukar, misalnya kalkaneus atau acetabulum, dan potret rekonstruksi 3 dimensi bahkan lebih baik. Scanning radioisotope baerguna untuk mendiagnosis fraktur tekanan yang dicurigai atau fraktur tak bergeser yang lain.2) Diagnosis banding

Dilakukan anamnesa untuk mendapatkan riwayat mekanisme terjadinya cidera, posisi tubuh saat berlangsungnya trauma, riwayat fraktur sebelumnya, pekerjaan, obat-obatan yang dikomsumsi, merokok, riwayat alergi, riwayat osteoporosis serta riwayat penyakit lainnya.

Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut : a. Osteitis Pubisb. Slipped Capital Femoral Epiphysisc. Snapping Hip Syndrome

Terdapat tiga situasi dimana fraktur leher femur dapat terlewatkan;

Fraktur-tekanan – pasien manula dengan nyeri pinggul yang tak diketahui mungkin mengalami fraktur-tekanan; pemeriksaan sinar X hasilnya normal tetapi scan tulang akan memperlihatkan lesi “panas”.

Fraktur yang terimpaksi – garis awal fraktur tak terlihat, tetapi bentuk kaput femoris dan leher berubah; selalu bandingkan kedua sisi.

Fraktur yang tidak nyeri – pasien yang berada di tempat tidur dapat mengalami fraktur “diam”.

2.7 Komplikasi fraktur femurKomplikasi fraktur yang penting adalah :a. Komplikasi dini

1. Lokala) Vaskuler : sindrom kompartemen (Volkmann iskemia), trauma vaskuler. Sindrom

kompartemen terjadi bila pembengkakan akibat fraktur atau tekanan dalam suatu ruang yang dibatasi oleh kompartemen atau inflamasi yang mengakibatkan peningkatan dari dalam. Gejala utama dari sindrom kompartemen adalah rasa sakit yang bertambah parah terutama pada pergerakan pasif dan nyeri tersebut tidak hilang oleh narkotik. Tanda lain adalah terjadinya paralysis, dan berkurangnnya denyut nadi.

b) Neurologis : lesi medula spinalis atau saraf perifer2. Sistemik : emboli lemak. Perubahan tekanan pada fraktur menyebabkan molekul

lemak terdorong dari sumsum ke dalam peredaran darah sistemik berakibat gangguan pada respiratori dan sistem saraf pusat. Gejalanya : sakit dada, pucat, dyspnea, putus asa, bingung, perdarahan petechie pada kulit dan konjungtiva.

14

b. Komplikasi lanjut :Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union.Pada pemeriksaan

terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan.1) Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur. Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)

2) Non unionDimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan tulang. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur

dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.

Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, prosesunion tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)

3) Mal unionPenyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan

refraktur atau osteotomi koreksi.4) Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot

5) Kekakuan sendiKekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama,

sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan perlengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap

6) Gangguan pertumbuhan (fraktur epifisis)7) Osteoporosis post trauma

2.8 Penatalaksanaan fraktur femurEmpat prinsip penanganan fraktur menurut Chaeruddin Rasjad tahun 1988,adalah:

1. Recognition: mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: lokasi, bentuk fraktur, menentukan teknnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.

2. Reduction: reduksi fraktur apabila perlu, restorasi fragment fraktur sehingga didapat posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis dikemudian hari. Posisi yang baik adalah: alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Fraktur yang tidak memerlukan reduksi seperti fraktur klavikula, iga, fraktur impaksi dari humerus, angulasi <5>

15

3. Retention, immobilisasi fraktur: mempertahankan posisi reduksi dan memfasilitasi union sehingga terjadi penyatuan, immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna meliputi pembalut gips, bidai, traksi, dan fiksasi interna meliputi inplan logam seperti screw.

4. Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

Tatalaksana pertama Fraktur tertutup : Perhatikan keadaan umum pasien,kalau syok berikan RL atau NaCl0,9%- Untuk mengurangi rasa nyeripasang spalk pada daerah yangfaraktur kemudian diinggikan- Pemasangan spalk harus melewati2 buah sendi- Kalau nyeri sekali berikan obatanalgetik - Buat rontgen foto minimal 2 posisi- Konsulkan

Tatalaksana pertama Fraktur terbuka : Pasang IVFD RL/NaCl- Pasang spalk dan tinggikan- Beikan obat analgetik akalunyeri sekali- Pada frakturnya perhatikanperdarahan dan gangguanneurovaskularisasi bagiandistal/acral/ujung- Berikan ATS profilak : ATS1500 unit untuk dewasa, anatseparuhnya . TAT 0,5 cc- Berikan Antibiotik dosis tinggi- Buat Rontgen foto pada daerahyang fraktur- Konsulkan

a) Imobilisai fraktur, setelah fraktur di reduksi fragmen tulang harus di imobilisasi  atau di pertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal atau inernal.

1. Fiksasi eksternal meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips atau fiksator eksternal.

2. Fiksasi internal dapat dilakukan implan logam yang berperan sebagai bidai inerna untuk mengimobilisasi fraktur. Pada fraktur femur imobilisasi di butuhkan sesuai lokasi fraktur yaitu intrakapsuler 24 minggu, intra trohanterik 10-12 minggu, batang 18 minggu dan supra kondiler 12-15 minggu.

b) Mempertahankan  dan mengembalikan fungsi, segala upaya  diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak, yaitu ;

1. Mempertahankan reduksi dan imobilisasi2. Meninggikan untuk meminimalkan pembengkakan3. Memantau status neurologi.4. Mengontrol kecemasan dan nyeri5. Latihan isometrik dan setting otot6. Berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari7. Kembali ke aktivitas secara bertahap

2.9 Pencegahan fraktur femur

Pencegahan fraktur dapat dilakukan berdasarkan penyebabnya. Pada umumnya fraktur disebabkan oleh peristiwa trauma benturan atau terjatuh baik ringan maupun berat. Pada dasarnya upaya pengendalian kecelakaan dan trauma adalah suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang menyebabkan fraktur.

Pencegahan Primer

Pencegahan primer dapat dilakukan dengan upaya menghindari terjadinya trauma benturan, terjatuh atau kecelakaan lainnya. Dalam melakukan aktifitas yang berat atau mobilisasi yang cepat dilakukan dengan cara hati – hati, memperhatikan pedoman keselamatan dengan memakai alat pelindung diri.

16

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan untuk mengurangi akibat – akibat yang lebih serius dari terjadinya fraktur dengan memberikan pertolongan pertama yang tepat dan terampil pada penderita. Mengangkat penderita dengan posisi yang benar agar tidak memperparah bagian tubuh yang terkena fraktur untuk selanjutnya dilakukan pengobatan. Pemeriksaan klinis dilakukan untuk melihat bentuk dan keparahan tulang yang patah. Pemeriksaan dengan foto radiologis sangat membantu untuk mengetahui bagian tulang yang patah yang tidak terlihat dari luar. Pengobatan yang dilakukan dapat berupa traksi, pembidaian dengan gips atau dengan fiksasi internal maupun eksternal.

Pencegahan TersierPencegahan tersier pada penderita fraktur yang bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat dan memberikan tindakan pemulihan yang tepat untuk menghindari atau mengurangi kecacatan. Pengobatan yang dilakukan disesuaikan dengan jenis dan beratnya fraktur dengan tindakan operatif dan rehabilitasi. Rehabilitasi medis diupayakan untuk mengembalikan fungsi tubuh untuk dapat kembali melakukan mobilisasi seperti biasanya. Penderita fraktur yang telah mendapat pengobatan atau tindakan operatif, memerlukan latihan fungsional perlahan untuk mengembalikan fungsi gerakan dari tulang yang patah. Upaya rehabilitasi dengan mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi antara lain meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktivitas ringan secara bertahap.

2.10 Prognosis fraktur femurPrognosis dari fraktur femur untuk kehidupan adalah ad bonam. Pada sisi fungsi dari

kaki yang cedera, kebanyakan pasien kembali pada penampilan semula, namun hal ini sangat tergantung dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan.

Bahaya besar pada fraktur femur adalah cedera pada arteri femoralis, iskemia perifer dapat terjadi dengan segera dan hebat. Sering disertai edema lengan bawah dan sindrom kompartemen yang makin menghebat, yang mengakibatkan nekrosis otot dan saraf. Nyeri hebat ditambah satu tanda positif (nyeri saat dorsofleksi jari kaki secara pasif, tungkai bawah yang mengalami nyeri tekan dan tegang, tidak ada nadi, dan tumpulnya sensasi) membutuhkan tindakan yang cepat. Jika tidak tertangani dengan cepat dan baik, maka prognosisnya dapat menjadi buruk. Lesi saraf jarang terjadi pada fraktur tertutup.

Komplikasi yang sering terjadi pada fraktur femur adalah tungkai yang tidak sama panjang setelah sembuh, malrotasi atau deformitas anguler, pembentukan spur yang menonjol pada otot yang mengganggu pergerakan dan kontraksi quadriceps femoris.

Komplikasi infeksi yang menyebabkan osteomyelitis biasanya merupakan akibat dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka.

DAFTAR PUSTAKA

Apley, A. Graham. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Edisi 7. Jakarta : Widya MedikaBrashers L V. 2007. Aplikasi Klinis Patofisiologi. Jakarta : EGC.Corwin E J. 2009. Patofisiologi : Buku Saku. Jakarta : EGC.

17

Eroschenko, V P. 2010. Atlas Histologi diFiore : dengan Korelasi Fungsional. Jakarta : EGCMardhiya, Wan Rita. Fraktur femur. 2009Syamsir,MS. 2011. Kinesiologi Gerak tubuh manusia. Jakarta : FK Universitas Yarsi.Syamsuhidayat, R., dan Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGChttp://bedah-mataram.org/index.php?option=com_content&view=article&id=115:insidensi-fraktur-tertutup&catid=39:refrat-ortopedi&Itemid=79http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/05/fraktur_femur_files_of_drsmed_fkur.pdfhttp://www.scribd.com/doc/23128712/Asuhan-Keperawatan-Klien-dengan-Frakturhttp://www.scribd.com/doc/38750724/My-Case-Femurhttp://www.scribd.com/doc/48739095/45487177-Fraktur-Femurhttp://www.docstoc.com/docs/69612783/Ocha-Fraktur-colum-femur-BAB-II

18