Askep Ny.s Hiperemesis

ASUHAN KEPERAWATAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM PADA

NY.S

Di Ruang Matahari RS Paru Batu

DI SUSUN OLEH:

RIZKY FADILAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2013

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

I. DATA DEMOGRAFIA. Biodata

- Nama : Ny. S- Usia / tanggal lahir : 41 th- Jenis kelamin : Perempuan- Alamat : Jl.Lesti - Batu- Agama / keyakinan : Islam- Pendidikan : SMP- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT- Golongan darah : O- Diagnosa medik : Hiperemesis

Gravidarum- No. medical record : 447xx- Tanggal MRS : 14 Januari 2013- Tanggal pengkajian : 15 januari 2013- Jam Pengkajian : 08.30 WIB

B. Penanggung jawab- Nama : Tn.S- Usia : 43th- Jenis kelamin : Laki-laki- Pendidikan : SD- Pekerjaan / sumber penghasilan : Buruh Tani- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMAA. Keluhan Utama Saat MRS (Pukul 13.30 WIB) :

Klien mengeluh muntah terus menerus dari tadi pagi.

B. Keluhan Utama Saat Pengkajian (Pukul 21.30 WIB) :Klien mengeluh mual.

III. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan sekarang berusia 12 minggu, pasien sering melakukan pemeriksaan di bidan dekat rumahnya. Klien mengaku bahwa kehamilannya yang sekarang merupakan kesalahan, karena ia dan suami sudah tidak ingin memiliki


anak lagi. Ny.S mengetahui kehamilannya saat kehamilan memasuki usia 8 minggu.

B. Pengkajian status obstetrik- Menarche : 14 th- Lamanya Haid : 7 hari- Siklus Haid : 28 hari- Usia Kehamilan : 12 minggu- Riwayat perkawinan : 1x- Jumlah anak : 2 (tidak termasuk

kehamilan yang sekarang)

- Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

No Perkawinan No

Keadaan kehamilan, persalinan, keguguran,

ectopic, nifas, dll

Tanggal kelahiran, penolong

Lahir Hidu

p/ Mati

Keadaan Anak (JK, BB, Umur)

1 1 Aterm, Gemelli 5 April

1994

ditolong

dukun bayi

Hidup ♀, 2750 gr

♀, 2250 gr

2 1 Spontan, aterm 25

september

2002

ditolong

bidan

Hidup ♂, 3100 gr

3 1 Kehamilan sekarang

ini

C. Riwayat kontrasepsi dan rencana kontrasepsiSebelumnya Ny.S menggunakan KB pil selama 10 bulan Ny.S berencana melakukan MOW setelah kelahiran anaknya yang ketiga ini.

D. Riwayat penyakit yang laluKlien tidak pernah mengalami penyakit yang berat yang menyebabkannya MRS.

E. Riwayat kesehatan keluarga


Tidak ada penyakit Hipertensi, DM, kanker, Asma, jantung dalam keluarga klien. Tidak ada keluarga klien yang mengalami hyperemesis gravidarum.

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

Jenis SMRS MRSA. Nutrisi

- Frekuensi / waktu

B.Eliminasi ( BAB & BAK )

- Frekuensi / waktu

- KonsistensiC.Istirahat Tidur- Jumlah/ waktu

D. Personal Hygiene- Frekuesi mencuci

rambut

- Frekuensi mandi

- Frekuensi gosok gigi

- Keadaan kuku

E. Aktivitas lain

o Setelah makan klien langsung muntah, klien tidak dapat menerima makanan.

4-5x/hari

Kuning jernih

Terkadang tidur siang 2-3 jam, tidur malam dari jam 21.00-03.00

1x/2hari

2x/hari

Setiap mandi

Bersih

Jika tidak sedang mengerjakan pekerjaan rumah, klien biasa menonton tv di rumah atau main ke rumah tetangganya.

o Pagi : ¼ porsio Siang : ½ porsio Malam : 1 porsi

1x saat baru MRS

Kuning jernih

Klien tidur hanya 4-5 jam, klien mengatakan sulit tidur karena rasa mual dan perih di perutnya yang dialami Ny.S

Belum melakukan personal hygiene sejak MRS

Klien hanya berbaring di tempat tidur.


V. RIWAYAT SOSIAL-EKONOMIA. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatanKlien sering mengikuti kegiatan tahlilan yang diadakan

oleh warga sekitar rumahnya.

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanyaKlien mengaku melaksanakan sholat 5 waktu di rumah,

namun semenjak MRS klien tidak dapat melakukan sholat karena masih dalam proses persalinan.

B. EkonomiSiapa yang membiayai biaya perawatan di RS

Klien mengunakan jaminan kesehatan persalinan untuk masyarakat miskin.

Biaya di luar JAMPERSAL dibayar oleh suaminya.

VI. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umum klien

Keadaan klien baik, klien terlihat lemas dan pucat.

B. Tanda-tanda vital- Suhu : 36,8oc Nadi : 68x/mnt- Pernafasan : 19x/mnt Tekanan darah : 100/80- BB : 52 kg TB : 158 cm

C. Pemeriksaan abdomena. Inspeksi

Bentuk abdomen : datar Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( + ), Bayangan pembuluh darah vena (-)

b. AuskultasiFrekuensi peristaltic usus 9x/menit. DJJ (-)

D. Sistem muskuloskeletalInspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-)

PalpasiOedem : -


5 5 5 5 555

Lakukan uji kekuatan otat :

E. Sistem integumenInspeksi : lesi (- ), Jaringan parut ( - ), striae (-),

Palpasi : Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan (baik), Struktur (

tegang ), Lemak subcutan (tebal),

Pemeriksaan Punggung

Ulcus (-), decubitus (-) Luka Bakar (-)

F. Sistem reproduksi - Payudara : puting menonjol, hiperpigmentasi (+)- VaginaKebersihan rambut pubis : bersih, lesi (-), eritema (-), keputihan (-), peradangan (-), lubang uretra: stenosis/ sumbatan (-), ketuban (+), darah (+), perineum: jahitan (+),AnusAtresia ani (-), tumor (-), haemorroid (-),benjolan (-), nyeri tekan (-),

VI. AKTIFITAS

A. Aktivitas / mobilitas fisikKondisi Fisik

Tingkat Kesadaran

Aktivitas Mobilitas Inkontinesia

Baik Sadar Normal

Pernah Tidak Pernah

Sedang

Apatis Jalan/dg alat

Terbatas Kadang

Buruk

Gelisah

Kursi roda

Sangat Terbatas

Selalu/Bak

Sangat Buruk

Stupor Tempat tidur

Immobilitas

BAB/BAK

VII. RIWAYAT PSIKOLOGISA. Kondisi emosi/perasaan klien


Kehamilan sekarang merupakan keamilan yang tidak diinginkan. Ny.S mengatakan bahwa umurnya sudah cukup tua untuk memiliki anak lagi.

B. Masalah yang timbul selama kehamilanSelama hamil masalah yang timbul ialah Ny.S mengalami kesulitan makan hingga menyebabkan tubuhnya lemas dan tidak dapat mengerjakan tugas rumahtangga yang ia kerjakan sehari-hari.

C. Kebutuhan spiritual klienKebutuhan untuk beribadah terpenuhi saat sebelum masuk RS dan terganggu saat MRS dengan alasan klien kesulitan bergerak karena pusing dan mual yang dialami Ny.S saat ini..

D. Tingkat kecemasan

No

Komponen yang dikaji

Cemas ringan

Cemas sedang

Cemas berat

Panik

1 Orientasi terhadap orang, tempat, waktu

Baik oMenurun oSalah oTidak ada reaksi

2 Lapang persepsi

Baik oMenurun oMenyempit oKacau

3 Kemampuan meyelesaikan masalah

oMampu Mampu dengan bantuan

oTidak mampu

oTidak ada tanggapan

4 Proses berfikir

o Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik

Kurang mampu berkonsentrasi dan mengingat

oTidak mampu berkonsentrasi dan mengingat

oAlur pikiran kacau

5 Motivasi Baik o Menurun o Kurang o Putus asa

VIII. TERAPI YANG DIBERIKAN Infus D5 + primperan 1 ampul 20 tts/mnt Infus asering + NS 5000 20 tts/mnt Diit bubur kasar Obat oral : Pervita 3x1


Domperidon 10 mg 2x1 Asam folat 0,5 mg 1x1

ANALISA DATA

No Tgl Jam Data Etiologi Masalah

1.15

Januari 2013

09.30

DS : Klien mengeluh mual

dan mumet.DO : Pasien terlihat

lemah. Hipersaliva (+) Td : 100/80, N :

68x/mnt, RR : 19x/mnt

MualGangguan

Aktifitas Fisik

2.15

January 2013

09.40

DS : Klien mengatakan ia

merasa haus.DO : Pasien terlihat

lemah. Hipersaliva (+) BB : 52 kg, TB :

158cm TD : 100/80, N :

68x/mnt, RR : 19x/mnt

Kulit kering Nausea (+) Turgor kulit cukup

Kehilangan cairan yang berlebihan

Defisit volume cairan

3. 15 January

2013

09.45 DS : Klien mengatakan ia

sejak kemarin sulit makan.

DO : Pasien terlihat lemah. Hipersaliva (+) BB : 52 kg, TB :

158cm

hyperemesis gravidarum yang dimanifestasikan oleh hypersaliva, vomiting and kulit kering.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh.


TD : 100/80, N : 68x/mnt, RR : 19x/mnt

Kulit kering Nausea (+)


INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWAT

AN

TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

1 Gangguan Aktifitas Fisik

b/d mual

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 jam diharapkan mual teratasi dengan kriteria :

Melaporkan bebas dari mual

Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual

Nutrisi adekuatStatus hidrasi:

hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT

Pencatatan intake output secara akurat

Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (Kelembaban

membran mukosa, vital sign adekuat)

Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napas

dalam untuk menekan reflek mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam

sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau

makanan yang menyengat Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik

R/ Memberikan data tentang masukan nutrisi klien.R/ Status nutrisi merupakan tolak ukur untuk menentukan keberhasilan intervensi.R/ Menentukan hidrasi cairan dan pengeluaran melului muntah.R/ Dapat mencukupi asupan nutrisi yang dibutuhkan tubuh.R/ Makanan selingan dapat mengurangi atau menghindari rangsang mual muntah yang berlebih.R/ Untuk mempertahankan keseimbangan nutrisi.


normal2 Defisit volume

cairan b/d Kehilangan cairan yang berlebihan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 24 jam defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: Mempertahankan

urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Tentukan frekuensi atau beratnya mual /muntah.

Tinjau ulang riwayat kemungkinah masalah medis lain (misalnya Ulkus peptikum, gastritis.

Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien dan bandingkan dengan standar.

Anjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun dari tidur.

R/ Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar hormon Korionik gonadotropin (HCG), perubahan metabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastrik memperberat mual/muntah pada trimester

R/ Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain untuk mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi.

R/ Sebagai indikator dalam membantu mengevaluasi tingkat atau kebutuhan hidrasi.

R/ Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung


3 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

hyperemesis gravidarum

yang dimanifestasika

n oleh hypersaliva, vomiting and kulit kering

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 24 jam diharapkan nutrisi ibu adekuat dengan kriteria hasil IMT dalam batas normal.

Batasi intake oral hingga muntah berhenti.

Berikan obat anti emetik yang diprogramkan dengan dosis rendah, misalnya Phenergan 10-20mg/i.v.

Pertahankan terapi cairan yang diprogramkan.

Catat intake dan output.

Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering

Anjurkan untuk menghindari makanan yang berlemak

anjurkan untuk makan makanan selingan seperti biskuit, roti dan the (panas) hangat sebelum bagun tidur pada siang hari dan sebelum tidur

Catal intake TPN, jika intake oral

R/ Memelihara keseimbangan cairan elektfolit dan mencegah muntah selanjutnya.R/ Mencegah muntah serta memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.

R/ Koreksi adanya hipovolemia dan keseimbangan elektrolit.R/ Menentukan hidrasi cairan dan pengeluaran melului muntah.R/ Dapat mencukupi asupan nutrisi yang dibutuhkan tubuh.R/ dapat menstimulus mual dan muntah

R/ Makanan selingan dapat mengurangi atau menghindari rangsang mual muntah yang berlebih.

R/ Untuk mempertahankan


tidak dapat diberikan dalam periode tertentu.

Inspeksi adanya iritasi atau Iesi pada mulut.

Kaji kebersihan oral dan personal hygiene serta penggunaan cairan pembersih mulut sesering mungkin.

Pantau kadar Hemoglobin dan Hemotokrit

Test urine terhadap aseton, albumin dan glukosa..

keseimbangan nutrisi.

R/ Untuk mengetahui integritas inukosa mulut.R/ Untuk mempertahankan integritas mukosa mulut.

R/ Mengidenfifikasi adanya anemi dan potensial penurunan kapasitas pcmbawa oksigen ibu. Klien dengan kadar Hb < 12 mg/dl atau kadar Ht rendah dipertimbangkan anemi pada trimester I.

R/ Menetapkan data dasar ; dilakukan secara rutin untuk mendeteksi situasi potensial resiko tinggi seperti ketidakadekuatan asupan karbohidrat, Diabetik kcloasedosis dan Hipertensi karena kehamilan.


Ukur pembesaran uterusR/Malnutrisi ibu berdampak terhadap pertumbuhan janin dan memperberat penurunan komplemen sel otak pada janin, yang mengakibatkan kemunduran pcrkembangan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


NO TANGGAL

JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

1 15 januari 2013

10.20 Gangguan Aktifitas fisik b/d

mual

Memantau intake output secara akurat

Memonitor status nutrisi : BB = 52kg, TB 158, IMT =22,5 (Baik)

Memonitor status hidrasi : membran mukosa lembab, TD : 110/80, N : 78, RR : 19

Menganjurkan ibu untuk makan pelan-pelan

Mengajarkan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual

Membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan

Menginstruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat

Memberikan terapi IV D5 20 tpm Kelola pemberian anti emetic :

primperan di drip dalam D5.

S : Ibu mengeluh mual dan

kepala terasa mumet..O :

Pasien terlihat lemah. Hipersaliva (+) Diaforesis. Ibu menghabiskan ¼

porsi makan dari RSA : Masalah teratasi sebagian.P : Lanjutkan intervensi.

2 15 Januari 2013

11.17 Defisit volume cairan b/d Kehilangan cairan yang berlebihan

Menentukan frekuensi atau beratnya mual /muntah.

Meninjau ulang riwayat kemungkinah masalah medis lain : gatriris

S : Ibu mengatakan merasa mual jika minum air putih.O : Turgor kulit cukup


Menganjurkan ibu untuk anyak mengkonsumsi roti atau roti keringt, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit.

Ibu terlihat lemas Hipersaliva (+) Kulit ibu keringA : Masalah teratasi sebagian.P : intervensi dilanjutkan

3 15 January

2013

11.17 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d hyperemesis gravidarum yang dimanifestasikan oleh hypersaliva, vomiting and kulit kering

Membatasi intake oral hingga muntah berhenti.

Memberikan obat anti emetik yang diprogramkan dengan dosis rendah, Primperan yg di drip dalam D5 20 tpm.

Memberikan terapi cairan D5 20 tpm.

Memantau intake dan output ibu. Menganjurkan ibu untuk makan

dalam porsi kecil tapi sering

S : -O : Pasien terlihat lemah. Hipersaliva (+) BB : 52 kg, TB : 158cm TD : 100/80, N : 68x/mnt,

RR : 19x/mnt Kulit kering Nausea (+)

A : Masalah tidak terjadi.P : lanjutkan intervensi.


Documents

Askep Ny.s Hiperemesis