Upload
chimotona
View
272
Download
21
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn”M”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OPERASI AMPUTASI
HARI KEDUA PADA KASUS OSTEOSARKOMA
DI BANGSAL SERUNI RSUD MATARAM
Tanggal masuk : 10 – 3 – 2005
Jam : 11.15 Wita
No MR : 656420
Tanggal pengkajian : 16 – 3 – 2005
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn “ M“
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Moyo Hulu, Sumbawa
b. Penamnggung jawab
Nama : Tn “ H “
Hub dgn klien : Anak
Alamat : Moyo Hulu, Sumbawa
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : klien mengatakan kaki bagian betis kanan luka dan tidak
pernah sembuh
b. Keluhan saat dikaji
Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah bekas operasi setelah 24 jam post
operasi, klien mengatakan merasa pusing.dan terasa nyeri pada bagian bekas
operasi, klien juga sering mual-mual dan muntah akibat bau makanan yang
dibrikan oleh rumah sakit.
1
c. Riwayat perjalanan penyakit :
Klien datang ke Poliklinik dalam keadaan sadar dengan keluhan luka pada kaki
dan tidak pernah sembuh dan oleh poli klien diindikasikan untuk amputasi
selama menunggu jadwal operasi klien menjalani rawat inap di bangsal seruni
kamar 202, dan pada tanggal 15 Maret 2005 klien menjalani operasi amputasi
cruris dextra hingga saat ini keadaan luka bekas operasi belum kering dan
terdapat Pus yang berbau busuk.
d. Riwayat penyakit sebelumnya:
klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit-penyakit degeneratif yang
dapat yang dapat menghambat proses penyembuhan luka klien saat ini seperti
DM, Penyakit-penyakit jantung.
e. Riwayat penyakit keluarga.
Klien dan kluarga mengatakan tidak ada dari anggota yang pernah mengalami
penyakit yang serupa dengan klien, dan keluarga juga mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang sedang maupun pernah mengalami penyakit menurun
dan menular.
B. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. BIOLOGIS
a. Pernapasan
Sebelum dan sesudah sakit klien menyatakan tidak pernah mangalami
gangguan pernapasan.
b. Nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3X sehari, kadang-kadang lebih dan minum 6-8
gelas sehari. Klien mengatakan setelah operasi nafsu makan klien tidak ada
klien makan 2-3 sendok dalam 1 porsi yang disediakan dan sering mual serta
muntah-muntah akibat bau makanan yang yang diberikan dari rumah sakit dan
akibat bau pus yang busuk dari kaki klien dan pada post operasi hari ke-6 klien
mengatakan dapat menghabiskan ½ dari porsi yang disediakan.
c. Eliminasi
2
Klien mengatakan sebelum sakit BAB dan BAK klien teratur sedang setelah
operasi klien mengatakan jarang untuk BAB, klien BAB 1 kali sejak dioperasi
sampai post operasi hari ke-6 dengan konsistensi BAB keras dan berwaran
kecoklatan.
d. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien menyatakan tidak mengalami gangguan istirahat tidur.
Kebiasaan tidur jam sembilan malam. Lama tidur 6-8 jam sehari. Setelah
sakitpun klien menyatakan tidak ada gangguan dengan masalah istirahat tidur.
e. Aktivitas
Sebelum sakit menyatakan beraktivitas biasa sebagai seorang petani tanpa
mengalami gangguan. Setelah sakit klien mengatakan aktivitasnya teganggu
karena adanya kelemahan serta adanya amputasi salah satu anggota tubuh (kaki
kanan), klien hanya tidur ditempat tidur dan sebagian kebutuhannya dipenuhi
oleh keluarga.
f. Kebersihan diri
Klien menyatakan sebelum sakit kebiasaan mandi 1-2 kali sehari, gosok gigi 1
kali sehari. Saat sakit klien menyatakan tetap mandi dengan cara di lap setiap
pagi dan sore oleh keluarga klien dan gosok gigi 1 kali sehari diatas tempat
tidur..
2. PSIKOLOGIS
Klien mengatakan merasa lebih tenang, saat dilakukan pengkajian dapat
mengutarakan keluhannya, dapat menjawab semua pertanyaan dan dapat menerima
keadaannya. Klien mengatakan kalau klien masih merasa mempunyai kaki kanan
dan sering kali terasa kesemutan.
Pada saat perawatan luka klien mengatakan permintaan maaf akibat merasa malu
karena keadaan kakinya yang mengeluarkan nanah dan bau yang busuk.
3. SOSIAL
Klien menyatakan biasa bergaul dengan siapa saja di lingkungannya maupun
lingkungan rumah sakit saat ini.
4. SPIRITUAL
Sebelum sakit klien dapat menjalankan ibadah dengan baik. Setelah sakit klien
menyatakan tetap menjalani kewajibannya.
3
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
1) keadaan umum : baik
2) tanda-tanda vital : -temperatur : 364 , Tc 120/80 mmHg, N 84 X/mnt,
Resp. 16 X/mnt.
b. Head to Toes
1) Kepala
- Rambut : keadaan rambut pendek dan rambut terlihat bersih, tidak
terdapat ketombe, tidak terdapat lesi di kulit kepala
- Wajah : keadaan wajah klien simetris, tidak terapat luka atau lesi di
daerah, pada saat perawatan luka wajah klien terlihat mengkerutkan wajahnya
tidak tahan akan bau yang ditimbulkan kakinya.
- Hidung : keadaan hidung simetris, tidak terdapat polip,
pertumbuhan rambut hidung tampak merata, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung
- Mulut : keadaan bibir lembab, tidak terdapat sariawan, lidah bersih
keadaan gigi bersih
2) Leher : tidak terdapat bendungan vena jugolaris, denyut arteri karotis
teraba, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
3) Dada.
- Jantung : terdengar suara yang berirama, tidak ada bunyi jantung
tambahan seperti S3 dan S4.
- Paru : terdengar suara napas bersih tidak terdapat wheezing maupun
ronchi dengan frekuensi 16 kali/menit.
4) Perut : tidak terdapat nyeri tekan, terlihat simetris, terdengar bising usus
dengan 6 kali/menit.
5) Extremitas (anggota gerak)
Tidak ada keterbatasan gerak pada ekstremitas klien kecuali pada ekstremitas
kanan bawah terdapat bekas operasi amputasi pada kaki bagian cruris dextra
sampai tanggal 21 maret 2005 keadaan luka klien belum kering dan terdapat
Pus yang berbau busuk
4
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Patolog
- Betis kanan biopsy Squamous cell carcinoma well diff
Hasil laboratorium tanggal 31 januari 2005
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Glukosa
--
121143
Mg%Mg%
70-106<160
Bilirubin --
0,360,26
Mg%Mg%
<1,0<0,2
SGOT 10 U/L <40SGPT 12 U/L <41Alkali Phospatase 151 U/L L: 115 P: 105Total Protein 7,86 Gr% 6,4 – 8,3Albumin 4,50 Gr% 3,5 – 5,0Globulin 3,36 Gr% 2,9 – 3,3Urea 27 Mg% 6 – 26 Kreatinin 1,2 Mg% L: 0,9 – 1,3
P : 0,6 – 11
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHb 10,0 Gr% P : 14-18 W : 12-16Lekosit 16.200 /mm3 Dewasa : 4000-11.000
J P : 4,5-6,0 W : 4,5-5,0
Jumlah trombosit329.000/mm3150.000-400.000
5
Hematokrit 31,0 P : 25-42 W : 36-48LED 56 P : 0-15 W : 0-10
Hasil laboratorium tanggal 21 maret 2005
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Glukosa
- 140 Mg% <160Bilirubin
--
0,710,36
Mg%Mg%
<1,0<0,2
SGOT 22 U/L <40SGPT 28 U/L <41Alkali Phospatase 477 U/L L: 115 P: 105Total Protein 7,0 Gr% 6,4 – 8,3Albumin 4,0 Gr% 3,5 – 5,0Globulin 4,0 Gr% 2,9 – 3,3Urea 66 Mg% 6 – 26 Kreatinin 1,6 Mg% L: 0,9 – 1,3
P : 0,6 – 11
3. PENGOBATAN (21-3-2005)
- Cipoflaksim 3x500 mg
- Pondex 3x500 mg
- Kalnex 3x500 mg
- Rehadinae 3x500 mg
- Antasida 3x1 hari
6
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM1
2
3
S : klien mengatakan kaki
kannannya masih teasa ada
dan sering tarasa kesemutan
O : klien seringkali melihat
kearah bawah (arah kakinya
yang telah diamputasi)
S :
o klien
mengatakan makan hanya
2-3 sendok dari porsi yang
disediakan
o klien
mengatakan merasa mual
kalau mencium bau
makanan yang diberikan
rumah sakit
O : klien terlihat lemah
S : klien menyatakan
permintaan maafnya kepada
perawat saat dilakukannya
perawatan luka akibat malu
akan keadaan kakinya yang
mengeluarkan nanah dan bau
Dalam keseharian kaki sangat dominan
untuk dipakai
Terdapat extremitas (kaki bagian cruris
dextra) yang di amputasi
Timbul reaksi psikologis
(merasakan kakinya masih ada)
Panthom paint
Bau-bauan yang menusuk/tajam
Merangsang pengeluaran asam
lambung berlebihan
Mual muntah
anoreksia
keadaan luka yang basah dan lembab
bakteri mudah untuk berkembang biak
terjadi reaksi tubuh (leukosit menyerang bakteri yang ada)
Panthom pain
Perubahan pola
nutrisi
Gangguan body
image.
7
4
busuk
O : klien terlihat memalingkan
mukanya saat dilakukan
perawatan luka akibat malu
akan keadaan kakinya yang
yang mengeluarkan nanah dan
bau busuk.
S : Klien mengatakan
merasakan nyeri pada luka
bekas operasi
O :
- Klien terlihat meringis
- skala nyeri berada pada
angka 5 dengan
menggunakan interval skala
0-10
erbentuk nanah dengan bau busuk hasil akhir dari perlawanan tubuh terhadap bakteri yang masuk kedalam tubuh
tertputusnya kontinuitas jaringan
merangsang nosiceptor perifer
dihantarkan melalui system persyarafan sensorik ke medulla
kemudian
dihantarkan ke pons otak
kortex cerebripersepsi nyeri diterjemahkan
persepsi ini dihantar oleh system
persyarafan motorik
nyeri
Gangguan rasa
nyaman (nyeri)
DIAGNOSA KEPERAWATAN1. pantom pain berhubungan dengan adanya bagian extremitas yang di amputasi
ditandai dengan klien mengatakan kaki kanannya masih terasa ada dan terasa
kesemutan, klien sering kali melihat kearah bawah (arah kakinya yang telah
diamputasi)
8
2. perubahan pola nutrisi berhubungan dengan mual muntah dan anoreksia
ditandai oleh klien mengatakan makan hanya 2-3 sendok dari porsi yang
disediakan, klien merasa mual kalau mencium bau makanan yang diberikan dari
rumah sakit, klien terlihat lemah
3. gangguan body image berhubungan dengan keadaan kaki yang mengeluarkan
nanah dan bau yang busuk ditandai dengan klien mengatakan permintaan maafnya
kepada perawat saat dilakukan perawatan luka akibat malu akan keadaan kakinya
yang busuk, klien terlihat memalingkan mukanya tidak mau melihat keadaan
kakinya yang mengeluarkan nanah dan bau busuk
C. RENCANA KEPERAWATAN.1. Prioritas keperawatan.
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
b. Perubahan pola nutrisi
c. Gangguan body image
d. Pantom paint
2. Rencana keperawatan
Tgl/JamDX
Tujuan Rencana Tidakan Rasional
1 Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x12
jam
diharapkan
gangguan rasa
nyaman nyeri
teratasi dengan
criteria :
-
mengeluhka
n adanya
1. observas
i keadaa umum dan
tanda-tanda vital
klien
2. ciptakan
lingkungan yang
nyaman
3. ajarkan
pada klien teknik
relaksasi dan
distraksi
4. berikan
klien obat penurun
nyeri sesuai instruksi
1.
merupakan indicator
utama terjadinya
infeksi yang juga
merupakan petunjuk
terhadap tingkat
kejadin nyeri
2.
dapat menambah
ketenangan psikologis
klien yang dapat secara
tidak langsung
mengurangi tingkat
nyeri
9
2.
nyeri
-
ada pada
angka 2
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 1x12
jam
diharapkan
masalah
perubahan
pola makan
dapat teratasi
dengan criteria
sebagai
berikut :
-
klien
bertambah
1) Obse
rvasi keadaan umum
dan tanda-tanda vital
klien tiap 8 jam
2) Jelas
kan pada klien
dengan
mengkonsumsi
makanan yang sesuai
dengan diit yang
diberikan dapat
berpengaruh dalam
proses penyembuhan
3.
dapat menambah
suplai O2 dalam
jaringan yang nyeri
sehingga nyeri dapat
berkurang
distraksi dapat
mengurangi impuls
nyeri yang di
persepsikan oleh
korteks
4.
peranan penting yang
dapat menurunkan
tingkat nyeri.
1) Keada
an umum dan vital
signs merupakan
petunjuk penting
dalam menentukan
status kesehatan klien
2) Pengat
huan tentang manfaat
makan dan minum
dapat meningkatkan
semangat klien dalam
mengkonsumsi
makanan yang
disediakan
3) Keluar
g amerupakan orang
terdekat yang selalu
10
3
-
mengatakan
tidak mual
lagi dengan
bau
makanan
yang
diberikan
rumah
sakit.
-
dalam batas
normal
-
disediakan
dapat
dihabiskan
-
vital dalam
batas yang
normal
Stelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
2x24jam di
harapkan
gangguan
body image
dapat teratasi
dengan criteria
klien
3) Anju
rkan pada keluarga
untuk selalu
memberikan klien
makan
4) Beri
kan anatasida sesuai
order setiap 30 menit
sebelum makan
1) obse
rvasi keadaan umum
dan tanda-tanda vital
klien
2) jelas
setiap saat bersama
klien, dank lien akan
merasa diperhatikan
oleh keluarganya.
4) Pembe
rian obat antasida
merupakan tindakan
kolaboratif yang
memegang peranan
penting untuk
menghilangkan rasa
mual
1) keadaa
n umum tanda-tanda
vital merupakan
merupakan indicator
yang paling awal
terhadap kejadian
infeksi
2) penjel
asan ini dapat
meningkatkan rasa
11
4
sebagai
berikut :
-
malu lagi dan
semangat
klien
bertambah
untuk sembuh
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x12
jam di
harapkan
masalah
phantom paint
dapat teratasi
kan pada klien
manfaat
dilakukannya
amputasi
3) menj
elaskan proses
tejadinya pus yang
berbau busuk
4) laku
kan perawatan luka
5) moti
vasi klien untuk
minum obat
1) obse
rvasi tanda-tanda
vital serta keadaan
umum klien
2) jelas
kan pada klien alasan
dilakukannya
amputasi dan
dampak yang dapat
ditimbulkan
penerimaan atas
keadaannya saat ini.
3) denga
n adanya pengetahuan
proses terjadinya pus
dapat mengurangi rasa
cemas pada klien
4) peraw
atan luka yang baik
dan benar dapat
mempercepat
penyembuhan luka
5) pembe
rian obat adalah salah
satu tindakan
kolaboratif yang
sangat berperan
penting dalam proses
penyembuhan.
1) Terkad
ang pada keadaan
tertentu kondisi
psikis dan fisik klien
labil
2) Denga
n penjelasan yang
tepat dapat
menambah
penerimaan klien atas
kehilangan kakinya
3) Orient
asikan klien yang
12
3) orien
tasikan klien dengan
keadaan kakinya
4) ikut
sertakan klien secara
aktif dalam
perawatan luka bekas
operasi tersebut
optimal dengan
keadaan kakinya
dapat meminimalisir
terjadinya phantom
pain
4) Keikut
sertaan klien dalam
perawatan dapat
menambah kesadaran
klien akan kondisi
kakinya yang
sekarang.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.Tgl/Jam DX Tindakan Keperawatan Evaluasi18/03/05
12.00
09.00
09.00
01.00
1 1. Mengobservasi keadaa
umum dan tanda-tanda vital klien
2. Menciptakan lingkungan
yang nyaman
3. Mengajarkan pada klien
teknik relaksasi dan distraksi
4. Memberikan klien obat
penurun nyeri sesuai instruksi
1) Keadaan
umum klien lemah
temp : 364 , Tc 120/80 mmHg,
N 84 X/mnt, Resp. 16 X/mnt
2) Klien
mengatakan lebih terasa
nyaman dengan lingkunga
yang bersih
3) Klien
mengikuti instruksi yang
diajarjan perawat dan klien
mengatakan kalau kakinya
masih terasa nyeri, klien
terlihat mengkerutkan dahi
karena nyeri yang dirasakan
4) Klien terlihat
13
18/3/0512.00
09.30
09.30
12.00
21/03/0512.00
10.00
10.00
09.30
12.30
2
3
1) Mengobservasi
keadaan umum dan tanda-tanda vital
klien tiap 8 jam
2) Menjelaskan pada klien
dengan mengkonsumsi makanan yang
sesuai dengan diit yang diberikan
dapat berpengaruh dalam proses
penyembuhan klien
3) Menganjurkan pada
keluarga untuk selalu memberikan
klien makan
4) Memberikan anatasida
sesuai order setiap 30 menit sebelum
makan
1) Mengobservasi
keadaan umum dan tanda-tanda vital
klien
2) Menjelaskan pada klien
manfaat dilakukannya amputasi
3) menjelaskan proses
tejadinya pus yang berbau busuk
4) melakukan perawatan
luka
5) memotivasi klien untuk
minum obat
meminum obat-obatan yang
diberikan
1) Keadaan umum lemah
temperatur : 364 , Tc 120/80
mmHg, N 84 X/mnt, Resp. 16
X/mnt
2) Klien mengatakan kalau
mencium bau makanan maka
klien merasa mual dan mau
muntah, Klien terlihat
mengangguk-anggukkan
kepalanya, dapat mengerti
maksud penjelasan perawat
3) Terlihat keluarga menyuapii
klien walaupun hanya
beberapa sendok, klien hanya
menghabiskan 2-3 sendok
4) Klien terlihat meminum
obat yang diberikan
1) Keadaan umu
klien sedang temp. : 364 , Tc
130/80 mmHg, N 88 X/mnt,
Resp. 20X/mnt
2) Klien mengatakan
ketimbang saya mati lebih
baik kehilangan 1 kaki
3) Klien menyatakan
permintaan maafnya karena
Pus yang terlalu busuk
4) Klien meminum
obat yang diberikan
14
21/03/0512.00
10.00
10.30
09.30
4
1) Mengobservasi tanda-
tanda vital serta keadaan umum klien
2) Menjelaskan pada klien
alasan dilakukannya amputasi dan
dampak yang dapat ditimbulkan
3) Mengorientasikan klien
dengan keadaan kakinya
4) Mengikut sertakan
klien secara aktif dalam perawatan
luka bekas operasi tersebut
1) Keadaan umu
klien sedang temp. : 364 , Tc
130/80 mmHg, N 88 X/mnt,
Resp. 20X/mnt
2) Klien mengatakan
ketimbang saya mati lebih
baik kehilangan 1 kaki
3) Klien mengatakan
terkadang masih merasakan
ada kakinya dan terasa
kesemutan/nyeri
4) Klien mau
berpartisipasi secara aktif
dalam perawatan kakinya, hal
ini terlihat bahwa klien mau
untuk dirawat lukanya dan
mengikuti setiap instruksi
yang diberikan.
E. EVALUASI KEPERAWATAN.Catatan PerkembanganTgl/Jam DX Perkembangan SOAP
1 S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada kakinya
Klien mengatakan lebih merasa nyaman dengan lingkungan yang
tenang
O : keadaan umum klien lemah
klien masih terlihat meringis
Skala nyeri berada pada angka 5 dengan menggunakan interval
skala 0-10.
15
2
3.
A : masalah belum teratasi
I : intervensi lanjut
P : Mengobservasi keadaa umum dan tanda-tanda vital klien
Menciptakan lingkungan yang nyaman
Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan distraksi
Memberikan klien obat penurun nyeri sesuai instruksi
E : keadaan umum klien lemah
klien masih terlihat meringis
Skala nyeri berada pada angka 5 dengan menggunakan interval
skala 0-10
S : klien mengatakan merasa mual bila mencium makanan yang
diberikan dari rumah sakit
O : Keadaan umum klien lemah
Klien terlihat mengangguk-anggukkan kepalanya mengerti
dengan penjelasan perawat
Klien hanya menghabiskan 2-3 sendok dari porsi yangdisediakan
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan
I : Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien tiap 8
jam
Menjelaskan pada klien dengan mengkonsumsi makanan yang
sesuai dengan diit yang diberikan dapat berpengaruh dalam proses
penyembuhan klien
Menganjurkan pada keluarga untuk selalu memberikan klien
makan
Memberikan anatasida sesuai order setiap 30 menit sebelum
makan
E : Keadaan umum lemah
S : klien mengatakan ketiimbang saya mati lebih baik kaki saya
dipotong satu
Klien mentakan permintaan maafnya atas keadaan kakinya yang
16
4
busuk
O : keadaan umum sedang
A : masalah teratasi
P : -
S : klien mengatakan terkadang masih merasakan adanya kakinya
yang telah tidak ada dan terasa kesemutan/nyeri
O : keadaan umum sedang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I : Mengobservasi tanda-tanda vital serta keadaan umum klien
Menjelaskan pada klien alasan dilakukannya amputasi dan
dampak yang dapat ditimbulkan
Mengorientasikan klien dengan keadaan kakinya
Mengikut sertakan klien secara aktif dalam perawatan luka bekas
operasi tersebut
E : keadaan umum sedang.
17