Embed Size (px)
DESCRIPTION
hbuyuyv
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K STEVEN JHONSON SYNDROM
A. Pengkajian
I.Identitas
Istri
Nama : Ny.K
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status perikahan : Janda
Alamat : Pulo kulon no.69 Gg. Seruni Pulo Lor - Jombang
Tanggal MRS : 15 Januari 2016
Diagnosa Medis : Steven Jhonson Syndrom
Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2016
Penanggung Jawab (suami)
Nama : Tn.M
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pulo kulon no.69 Seruni Pulo Lor - Jombang
II. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama : Kaku diseluruh tubuh , kulit kemerahan
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Pada saat dua bulan yang lalu Ny.K mengalami bintik-bintik merah pada pipi sebelah
kanan dan kiri. Setelah itu Ny.K memeriksakan diri ke mantri disana diberi obat tetapi
tidak ada perubahan. Karena tidak ada perubahan ,Ny.K pergi ke dokter Bambang diberi
obat tetapi tetap saja tidak ada perubahan kemudian dirujuk ke dokter Andri. Setelah ½
bulan minum obat dari dokter Andri ,kulit Ny.K mengelupas .Akhirnya keluarga
memutuskan untuk membawa Ny.K ke RSUD Jombang tanggal 15 Januari 2016.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Ny.K mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang saat
ini dideritanya
d. Riwayat kesehatan keluarga
Ny.K mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti DM,
Hipertensi, TBC
Genogram
Keterangan :
: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal Serumah
e. Pola kebutuhan Sehari-hari
Kebutuha Nutrisi
- Pola makan : Tidak Teratur
- Frekuensi makan sehari : 2x, jenis nasi, sayur, lauk pauk.
- Nafsu makan : Kurang karena mual
- Makanan pantang : Tidak Ada
- Jumlah minum sehari : 7-9 gelas
Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan
- Merokok : Tidak Ada
- Obat penenang/obat tidur : Tidak Ada
- Minuman keras/alkohol : Tidak Ada
- Jamu/obat tradisional : Ada (sinom)
Eliminasi BAB/BAK
- Frekuensi sehari : BAB 2x sehari
BAK 5-6x sehari
- Bau/ warna : BAB Khas/kuning kecoklatan
BAK Khas/kuning
- Konsistensi : BAB Lembek
BAK Cair
Pola tidur dan istirahat
- Tidur malam : 8 jam/hari
- Tidur siang : 1-3 jam/hari
Hygiene perorangan
- Frekuensi mandi sehari : 2x sehari
- Sikat gigi : 1x sehari
- Cuci rambut : 4 hari sekali
III. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 37,4oC
Nadi : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
b. Pemeriksan persistem
a) Sistem pernafasan
Hidung
Inspeksi : Tidak ada PCH, tidak ada sekret, tidak terpasang O2, kebersihan terjaga.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Mulut
Inspeksi : Kebersihan terjaga, mukosa bibir lembab.
Sinus paranalis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : Tidak terpasang trakheostomi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Faring
Inspeksi : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
Area dada
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Vocal Premitus normal.
Auskultasi : Bunyi Nafas vesikuler
b) Kardiovaskuler dan limfe
Wajah
Inspeksi : Tidak pucat, konjungtiva tidak anemis (merah muda), pupil isokor.
Leher
Inspeksi : Tidak ada bendungan JPV
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Dada
Inspeksi : Bentuk simetris.
Perkusi : Batas jantung pekak
Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal.
Ektremitas atas
Inspeksi : Tidak ada odema
Palpasi : Suhu akral hangat
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Odema pada kedua kaki.
Palpasi : Suhu akral hangat, pitting odema kembali >3detik
c) Persyarafan
GCS : 456
Eye : 4 ( dapat membuka mata dengan spontan)
Verbal : 5 ( orientasi baik)
Motorik : 6 ( dapat bergerak sesuai perintah
d) Perkemihan-Eliminasi Uri
Kandung kemih
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
Palpasi : Tidak terdapat distensi bladder.
e) Sistem pencernaan-eliminasi Alvi
Mulut
Inspeksi : Kebersihan terjaga, mukosa bibir lembab, tidak ada gigi yang tanggal, tidak
terdapat stomatitis.
Lidah
Inspeksi : Kebersihan baik, bentuk simetris.
Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka SC
Kuadran 1 : Tidak terjadi hepatomegali dan tidak nyeri.
Kuadran 2 : Tidak terjadi masaskibala dan tidak nyeri.
Kuadran 3 : Tidak ada nyeri tekan.
Kuadran 4 : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising Usus 9x/mnt
f) Sistem muskuloskeletal dan integumen
Inspeksi : Tidak terjadi kelainan tulang belakang,
Palpasi : Kekuatan otot 5 5
5 5
g) Sistem endokrin dan eksokrin
Kepala
Inspeksi : Kebersihan kurang.
Lidah
Inspeksi : Tidak terjadi tremor lidah
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h) Sistem reproduksi
1. Riwayat haid
Menarche : 10 tahun
Siklus/lama : 60 hari/7 hari
Dysminore : Tidak
2. Riwayat kehamilan dan persalinan
G2P0010
Penyulit saat melahirkan : Janin Besar (4.250 gram)
Jenis persalinan : SC
Wajah
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis (merah muda), wajah tidak pucat, pupil
isokor, sklera tidak ikterik, tidak terdapat kloasma gravidarum.
Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, hiperpigmentasi pada aerola payudara puting kanan
dan kiri menonjol, ASI keluar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
Abdomen
Inspeksi : Terdapat linea nigra dan alba, terdapat luka post SC.
Palpasi : Nyeri teka pada luka SC.
Genetalia
Inspeksi : rambut pubis merata, kebersihan kurang, terdapat lochea rubra
dengan warna merah segar.
i) Persepsi sensori
Mata
Inspeksi : Simetris, kornea normal, pupil isokor, lensa normal, sklera tidak
ikterik.
Palpasi : Tidak ada odem pada mata dan tidak terjadi nyeri tekan.
Penciuman (hidung)
Inspeksi : Kebersihan baik, tidak ada sekret, tidak ada PCH
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :
1. Nyeri Akut b/d luka post SC
2. Defisiensi Pengetahuan b/d perawatan post SC
B. Analisa Data
Nama Pasien : Ny.U
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut b/d luka post SC
Tgl Data Etiologi Masalah
12 Januari
2016
S : Ny.U mengatakan nyeri
pada luka post SC.
O : Terdapat luka jahitan
pada abdomen bagian bawah
dan terlihat melindungi area
yang nyeri.
Luka post SC Nyeri Akut
P : Ny.U mengatakan nyeri
pada luka post SC di abdomen
bagian bawah.
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk.
R : Abdomen bagian bawah.
S : 4
T : hilang timbul saat
mobilisasi.
Nama Pasien : Ny.U
Dx. Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan b/d perawatan post SC
Tgl Data Etiologi Masalah
12 Januari
2016
S : Ny.U mengatakan tidak
mengetahui tentang
perawatan luka post SC
O :
Persalinan abnormal
(SC)
Luka post SC
Defisiensi pengetahuan
tentang perawatan luka
post SC
Defisiensi
Pengetahuan
C. Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Ny.U
Dx. Keperawatan : Nyeri Akut b/d luka post SC
Diagnosa
Keperawatan/masalah
kolaborasi
Rencana keperawatan Intervensi
Tujuan dan Kriteria hasil
Nyeri Akut b/d luka NOC NIC
post SC Kontrol Nyeri : aksi individu untuk
mengontol nyeri.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 24 jam, pasien
bisa mengontrol nyeri dengan
kriteria hasil :
1. Melaporkan pengontrolan nyeri
(3)
2. Mendeskripsikan faktor
penyebab (2)
3. Mengakui serangan nyeri (5)
4. Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan (5)
Manajemen nyeri :
mengurangi nyeri atau
menurunkan nyeri ke level
kenyamanan yang diterima
oleh pasien.
Aktivitas :
1. Lakukan pengkajian
yang komprehensif
tentang nyeri, termasuk
lokasi, karakteristik,
onset atau durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor
presipitasi.
2. Gunakan stategi
komunikasi terapeutik
yang dapat diterima
tentang penglaman nyeri
dan merasa menerima
respon pasien terhadap
nyeri.
3. kontrol faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien mengalami
ketidaknyamanan
(misalnya : temperature
ruangan ,cahaya,kebisin
gan )
4. anjarkan teknis
penggunaan
nonfarmokologi (missal:
relaksasi,distraksi )
sebelum,sesudah dan
jika mungkin selama
mengalami nyeri :
sebelum terjadinya nyeri
atau nyeri meningkat
dan ketika mengukur
penurunan nyeri
5. kolaborasi dengan
pasien ,orang terdekat
dan tim pelayanan
kesehatan untuk
memilih dan
mengimplementasikan
penurunan nyeri
nonfarmakologi sesuai
keperluan
6. Beri penurunan nyeri
yang optimal dengan
resep analgesic.
Nama Pasien : Ny.U
Dx. Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan b/d perawatan post SC
Diagnosa
Keperawatan/masalah
kolaborasi
Rencana keperawatan Intervensi
Tujuan dan Kriteria hasil
Defisiensi Pengetahuan
b/d perawatan post SC
NOC
Pengetahuan proses penyakit
Definisi : sejauh mana pemahaman
disampaikan tentang proses penyakit
tertentu dan pencegahan komplikasi.
NIC
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 24 jam, pasien
bisa mengontrol nyeri dengan
kriteria hasil :
1. Mengetahui proses penyakit
yang spesifik (3)
2. Mengetahui sebab dan faktor
(4)
3. Mengetahui faktor risiko (4)
4. Mengetahui efek penyakit (5)
5. Mengetahui tanda-tanda dan
gejala penyakit (5)
6. Mengetahui tanda dan gejala
komplikasi penyakit
(3)
7. Mengetahui tindakan
pencegahan untuk mencegah
8. Mengetahui komplikasi
penyakit (5)
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
Aktivitas :
1. Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan Keluarga
2. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
cara yang tepat.
3. Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat.
4. Sediakan informasi pada
pasien tentangkondisi,
dengan cara yang tepat.
5. Sediakan bagi keluarga
informasitentang
kemajuan pasien dengan
carayang tepat.
6. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
D. Implementasi/Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny.U
Dx.Keperawatan : Nyeri Akut b/d luka post SC
No Dx. Kep Tanggal/jam Implementasi ttd
1. Nyeri Akut b/d
luka post SC
13 Januari 2016
10.00 WIB
1. Melakukan rawat luka post SC secara
steril.
2. Melatih ibu menarik nafas panjang
untuk mengurangi nyeri (teknik relaksasi).
3. Mengajak bicara ibu untuk mengurangi
nyeri (teknik distraksi).
Nama Pasien : Ny.U
Dx.Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan b/d perawatan luka pst SC
No Dx. Kep Tanggal/jam Implementasi ttd
1. Defisiensi
Pengetahuan
b/d perawatan
luka pst SC
13 Januari 2016
10.30 WIB
1. Memberikan Health Education kepada
Ny.U tentang perawatan luka SC.
2. Memberikan Health Education kepada
Ny.U tentang menjaga luka post SC agar
tidak terjadi infeksi (makanan,
E. Evaluasi
Nama pasien : Ny.U
Dx.Keperawatan : Nyeri Akut b/d luka post SC
No Tanggal/jam Dx.Kep Perkembangan
(SOAP)
Ttd
1 13 Januari
2016
13.00 WIB
Nyeri Akut b/d
luka post SC
S : Ny.U mengatakan masih nyeri pada
abdomen bagian bawah.
O : Terdapat luka post SC di abdomen
bagian bawah, keadaan luka baik dan
kering. TD : 130/70 mmHg, RR : 18, N :
82, S: 37,4oC.
A : Masalah nyeri akut belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6.
Nama pasien : Ny.U
Dx.Keperawatan : Defisiensi Pengetahuan b/d perawatan luka SC
No Tanggal/jam Dx.Kep Perkembangan
(SOAP)
Ttd
1 13 Januari
2016
13.15 WIB
Defisiensi
Pengetahuan b/d
perawatan luka SC
S : Ny.U sudah mulai mengerti tentang
perawatan luka SC.
O : Terdapat luka post SC di abdomen
bagian bawah, keadaan luka baik dan
kering. TD : 130/70 mmHg, RR : 18, N :
82, S: 37,4oC.
A : Masalah defisiensi pengetahuan
teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6.
