Asma 2013 Uffb

Asma

Daniella Moore

Prof. Adjunta de alergia e imunologia clínica

Definição

A asma é uma síndrome clínica que inclui a presença de inflamação, hiperresponsividade e obstrução reversível das vias aéreas que cursa com episódios recorrentes de sibilância, tosse, dispnéia e aperto no peito.

É a doença crônica mais comum na infância, acometendo cerca de 15% da população geral.

É causada e controlada por numerosos fatores genéticos e ambientais.

Constitui um processo heterogêneo com grande variabilidade de fenótipos.

asma

Alérgenos domiciliares

Alérgenos ambientais Exposições

ocupacionais

Alimentos e Aditivos alimentares

Fumaça de cigarro

Poluentes ambientais

Drogas

obesidade

Estresse emocional

Infecções virais

Exercício

Epidemiologia da asma

A prevalência da asma e outras doenças alérgicas vem aumentando nas últimas duas décadas, principalmente entre povos de costumes ocidentais

?

Hipótese da Higiene Hipótese da programação

fetal

• Foi proposta por Strachan em 1989 que mostrou que os riscos de febre do feno e sensibilização alergênica eram inversamente proporcionais ao número de irmãos na família.

• A gestação bem sucedida ocorre em um ambiente Th2 aonde predomina IL4 e IL10 e existe uma baixa de INF-gama.

• O risco de um indivíduo ser alérgico é maior se a mãe for alérgica do que se o pai for alérgico

Mosman em 1986 mostrou que as células T CD4+ dependendo do tipo de estímulo podiam ser diferenciadas em duas subpopulações distintas com padrões de secreção de citocinas diferentes.

Moore et al. São Paulo Med J 2006;124:298-303

Diagnóstico

História clínica Características que sugerem o diagnóstico de asma (GINA,2010):

• Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, tosse, aperto no peito, especialmente à noite e pela manhã.

• Sintomas pioram ao contato com alérgenos ambientais (poeira domiciliar, ácaros, fungos, pelos de animais, pólen), infecções respiratórias, alterações climáticas, exercício, poluentes do ar, alterações emocionais, fumaça de cigarro e odores fortes.

• História familiar positiva de atopia

• Variabilidade sazonal.

• Melhora dos sintomas com uso de broncodilatadores e corticoesteróides.

Estudos mostram que 50% a 80% das crianças asmáticas desenvolvem sintomas antes do quinto ano de vida. Becker et al. CMAJ,2005; 173:S12–4

Diagnóstico

Função Pulmonar O diagnóstico de asma é fundamentado por: sintomas característico +

demonstração de limitação variável ao fluxo de ar.

As medidas da função pulmonar fornecem uma avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e variabilidade, além de fornecer confirmação do diagnóstico de asma. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma J Bras Pneumol. 2006;32:S 447-S 474

Dados espirométricos para o diagnóstico de asma

Redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto)

Redução da relação VEF1/CVF (inferior a 75% em adultos e a 80% em crianças)

Melhora ou desaparecimento da obstrução ao fluxo aéreo pós broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto).

Aumento espontâneo de 20% do VEF1 com o tempo ou pós corticoesteróides.

Pico de fluxo expiratório

(peak flow)

O pico de fluxo expiratório tem variação diária com os menores valores por volta das 4:00h e os maiores por volta das 16:00.

Deve ser medido em triplicata: de manhã,tarde e à noite, sendo anotados os valores e a variabilidade que é calculada com a diferença entre o maior e o menor valor dividida pela média aritmética das medidas.

São sugestivos de asma:

• valores de variabilidade > 30%

• Aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças , 15

minutos após o uso de beta 2 de curta duração.

identificando sensibilização alergênica

A sensibilização alérgica pode ser confirmada através de: provas in vivo (testes cutâneos de puntura) É um método simples, rápido, seguro e com alta sensibilidade (Bernstein et al, 1995). Considera-se positivo quando a pápula é 3mm maior

do que o controle negativo após 15minutos.

provas in vitro (IgE específica sanguínea) Um estudo mostrou que o método CAP é mais sensível do que o método RAST e que a sensibilidade e especificidade do método CAP foi de 94,2% e 87,3% respectivamente (Okudaira, 1991)

Considerações sobre os testes alérgicos

• Atenção! Existem falso positivos e falso negativos. Precisam ser correlacionados com a história clínica e o exame físico e os alérgenos positivos devem ser capazes de desencadear doença alérgica.

• A positividade do teste cutâneo não significa necessariamente doença alérgica visto que pacientes não alérgicos podem ter testes positivos (principalmente em familiares de alérgicos). E um teste alérgico negativo não exclui uma etiologia alérgica.

• Nem toda a asma tem etiologia alérgica.

Asma intrínseca (não atópica)

• Parece representar 1/3 de todos os adultos asmáticos e até ½ de todas a crianças asmáticas.

• Nos adultos, em geral, começam na segunda metade da vida, afeta mais as mulheres, e em geral é mais grave do que a asma alérgica.

• Nas crianças, o inicio dos sintomas é mais precoce e parece estar mais associada a infecções virais e a exposição ao tabaco. Não costuma ter um curso mais grave do que a asma alérgica.

• Os desencadeantes da inflamação são desconhecidos. Já foi sugerido papel de superantigenos levando a ativação policlonal de linf B produzindo IgE; auto imunidade por mimetismo molecular levando a inflamação crônica. Possibilidade de uma produção local de IgE.

Agache et al 2012. Allergy, 67: 835-846

Asma por exercício

Grandes campeões dos esportes são asmáticos. Podemos citar

alguns como Marc Spitiz, com sete medalhas olímpicas de ouro

em natação, Ricardo Prado, medalha de prata olímpica,

Fernando Scherer (o Xuxa), recordista brasileiro nos 50 metros

nado livre, Cassiano Leal e o ciclista espanhol Miguel Indurain,

entre outros.

O asmático deve e pode fazer exercícios

• Acomete 49% dos asmaticos e 40% dos pacientes com rinite.

• A patogênese da BIE está associada ao fluxo de calor e água da mucosa brônquica em direção a luz do brônquio, com o objetivo de condicionar grandes volumes de ar que chegam ao trato respiratório inferior.

Asma induzida pelo exercício

• O diagnostico de BIE = história clinica + teste de desencadeamento com exercício monitorado pela função pulmonar.

• A obstrução da via aérea costuma iniciar logo após o exercício atingindo seu pico em 5-10 minutos após o que há remissão espontânea do broncoespasmo com melhora total da função pulmonar em cerca de 30-60 min.


O objetivo do tratamento é a profilaxia.

• Condicionamento físico.

• 1º. Passo – controle da asma subjacente.

• O tratamento regular da asma com CI costuma reduzir a magnitude do BIE em 50%.

• Os beta 2 agonistas inalatórios de curta duração se utilizados 15-30 min antes do exercício inibem a BIE. A duração desse efeito protetor é de 4h.

• Os antileucotrienos : efetivos no controle do BIE e seu uso regular não está associado com tolerância.

• Os LABAs efetivos no controle do BIE porém a duração do efeito protetor pode diminuir com seu uso continuado.


AINE’s induzindo rinite / asma

(DREA – Doença Respiratória Exacerbada pela Aspirina)

DEFINIÇÃO: a presença de hipersensibilidade à AAS + asma + rinossinusite/polipose nasal já foi denominada tríade asmática, Sindrome de Widal, Sindrome de Samter. O termo DREA é o adotado.

Fisiopatologia: o mecanismo não é imunológico mas sim atribuído as propriedades farmacológicas da droga e consiste em inibição da ciclooxigenase (COX), uma enzima que metaboliza o ácido araquidônico a prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclina. A inibição da COX 1 ( e não da COX2) pelos AINE´s desencadeia a crise de asma e os sintomas nasais.

Kowalsky et al. Allergy 2011; 66: 818-829

Manifestações clínicas:

• No paciente com DREA, a ingestão de aspirina ou outro AINE´s induz em 30-120min congestão nasal e rinorréia aquosa seguida de encurtamento da respiração e obstrução brônquica progressiva.

• Outros sintomas: oculares, cutâneos (vermelhidão, urticaria e/ou angioedema) ou gástricos.

• O limiar de dose de aspirina para exercer efeito é uma característica individual de cada paciente.



Doença subjacente: O paciente típico com DREA é uma mulher com 30-40 anos com

uma história de asma e/ou rinossinusite crônica complicada por pólipos nasais recorrentes.

A asma em geral é persistente e requer grande quantidade de medicação para controle.


Diagnóstico:

• É baseado na história clínica de hipersensibilidade aos AINE´s. Em pacientes sem uma história clara, torna-se necessário o teste de provocação.

Teste de provocação oral (padrão ouro): Não é recomendado em pacientes com asma instável ou com VEF1 <70% do valor previsto. Segundo o protocolo do EAACI/GA2LEN a provocação oral com aspirina leva 2 dias: ▫ No primeiro dia são administradas 4 cápsulas de placebo.

▫ No segundo dia são administradas 4 doses progressivas de AAS até chegar a um máximo de 500mg ou até que ocorra uma reação clínica com intervalo de 1,5-2horas. O VEF1 é medido no início e depois a cada 30 minutos.

Uma diminuição do VEF1 >20% do inicial ou sintomas clínicos = teste de provocação positivo.




Manejo:

Evitar AAS e outros AINE´s que são fortes inibidores da COX1 (indometacina, naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno, cetorolaco, cetoprofeno, piroxican, acido mefenâmico)

Podem ser tentados: AINE´s com baixa capacidade de inibição da COX1 (paracetamol em doses abaixo de 500mg) e inibidores preferenciais da COX2 (meloxican e nimesulide) podem ser tolerados por esses pacientes.

Desensibilização: repetidas administrações de aspirina podem induzir tolerância. Para manter a dessensibilização o paciente tem que ingerir aspirina diariamente, regularmente, pois o estado de tolerância desaparece em 2-5 dias após interrupção do tratamento.




DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Bronquiectasias

• Bronquiolite obliterante

• Fibrose cística

• Discinesia ciliar primária

• Alveolite alérgica extrínseca

• Corpo estranho inalado

• Refluxo gastroesofágico

• DPOC

• Anel vascular

• Síndrome de Loeffler

• Tuberculose

• Apnéia obstrutiva do sono

• Síndrome de Churg-Strauss

• Disfunção cardiaca

• Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA)

• Disfunção da corda vocal

• Hiperventilação ou disturbio de pânico.

• Tumores pulmonares ou mediastinais

• Laringite

Várias condições podem mimetizar asma:

Nem tudo que chia é asma

A- Avaliação do controle clínico dos sintomas (últimas 4 semanas)

características controlado Parcialmente controlado

Não controlado

Sintomas diários Nenhum (2 vezes ou menos por semana)

Mais de 2 x na semana 3 ou mais características do

parcialmente controlado*†.

Limitação das atividades diárias

Nenhuma alguma

Sintomas noturnos/ despertar

Nenhum algum

Uso de medicação de resgate Nenhum (2 vezes ou menos por semana)

Mais de 2 x na semana

Função pulmonar Normal <80% do previsto ou do melhor individual

B – Avaliação de risco futuro (risco de exacerbação, instabilidade, efeitos colaterais, rápido declínio da função pulmonar)

Fatores associados com risco aumentado de eventos adversos no futuro incluem: controle clínico ruim, exacerbações frequentes no último ano, qualquer admissão em UTI pela asma, VEF1 baixo, exposição a fumaça de cigarro e alta dose de medicação.

* Sempre que houver uma exacerbação o tratamento de manutenção deve ser revisto.

† Qualquer exacerbação em qualquer semana faz dela uma semana de asma não controlada.

GINA, 2011

AVALIAÇÃO DE CONTROLE DA ASMA (1ª.CONSULTA)

• Existem 5 passos de tratamento.

• Comece com o passo 2 : CI em baixa dose.

• Se a asma está gravemente não controlada: CI em baixa dose + LABA

Primeira opção de tratamento

(1ª.consulta)

GINA, 2011

Educação em asma / Profilaxia ambiental Se uma mudança de passo é cogitada, primeiro cheque a técnica de uso do

inalador, cheque a adesão ao tratamento, confirme se os sintomas são realmente devido a asma

PASSO 1 PASSO 2 PASSO 3 PASSO 4 PASSO 5

β2 de curta duração quando necessário

β2 de curta duração quando necessário.

Opções de medicações de controle.

Escolha 1 Escolha 1 Escolha 1 ou mais

Adicione ambos

CI dose baixa CI dose baixa + LABA

CI dose média ou alta + LABA

Corticóide oral (menor dose

possível)

Antileucotrienos CI dose média ou alta

Antileucotrienos Anti IgE

CI dose baixa + antileucotrienos

Teofilina de liberação

prolongada

GINA, 2011

MANEJO TERAPÊUTICO

PARA CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS

Estudos em adolescentes e adultos, mostraram que quando a associação CI +

LABA é utilizada, esta também pode ser utilizada para alívio dos sintomas de crise.

Classificação de gravidade da asma

Asma Leve - aquela que é controlada com menor nível de tratamento, ou seja , uso de CI em baixa dose, cromonas ou antileucotrienos.

Asma moderada – aquela que é controlada com o passo 3 do GINA (CI em baixa dose + LABA ou CI em média ou alta dose)

Asma grave – aquela que necessita do maior nível de tratamento, ou seja, utiliza medicação acima do passo 4 para controle de sua asma

(CI em média ou alta dose + LABA)

A gravidade da asma é baseada na intensidade de tratamento necessário

para manter o controle da asma.

GINA, 2011

Não controlado:

aumente a dose ou avance um passo de tratamento

Controlado há 3 meses:

Reduza a dose

Controlado há > 1 ano com menor nível de tratamento:

Suspenda!

Tempo de tratamento

GINA, 2011

Asma no Lactente

O desafio da criança < 5 anos

FENÓTIPOS DE SIBILÂNCIA

Sibilantes transitórios Sibilantes persistentes

Apresentam sibilância apenas nos primeiros anos de vida, em geral associado a quadro viral. Em geral não estão realacionados com atopia. Parece estar relacionado com redução do calibre da via aérea. São fatores de risco:

• Presença de fumante no domicílio

• Prematuridade

• Admissão em creches

• Presença de irmão no domicílio

São aqueles que iniciam a sibilância no primeiro ano de vida e se mantém até a vida escolar. Este grupo inclui filhos de asmáticos com sinais precoces de sensibilização atópica demonstrando IgE elevada já aos 9 meses

O desafio é identificar esse grupo precocemente e iniciar a terapêutica

ÍNDICE PREDITIVO DE ASMA- API • O API * foi desenvolvido em 2000 usando dados de 1246 crianças no estudo

de coorte do Tucson Children’s Respiratory Study e foi baseado em fatores encontrados durante os 3 primeiros anos para predizer a persistência de sibilância na idade escolar.

• índice fraco (<3 episódios/ano e 1 critério maior ou 2 critérios menores)

• índice forte (> 3episódios/ano e 1 critério maior ou 2 critérios menores): está associado com uma chance de 77% de ter asma durante a idade escolar. Uma criança com API negativo tem apenas 3% de chance de ter asma durante a vida escolar.

Critérios maiores Critérios menores

Eczema atópico Sibilância na ausência de IVAS

História parental de asma Rinite alérgica concomitante

Eosinofilia sanguinea> 4%

Obs. Sempre importante afastar a possibilidade de infestação parasitária para valorizar a eosinofilia sanguínea.

*Castro-Rodriguez JA et al, AM J Respir Crit Care Med, 2000, 162:1403.

Indice API modificado*

Critérios maiores (APIm) Critérios menores (APIm)

História Parental de Asma Sibilância na ausência de IVAS

Dermatite atópica Eosinofilia sanguinea > 4%

Sensibilização alérgica à > 1 aeroalérgeno

Sensibilização alérgica à ovos, leite ou amendoim

Foi elaborado em 2004, com os dados de 285 crianças no estudo PEAK (Prevention of Early Asthma in Kids study). A criança tem que ter uma história de 4 ou mais episódios de sibilância com pelo menos um diagnosticado por médico.

A rinite alérgica foi retirada como critério pois era dificil de ser diagnosticada entre os lactentes com precisão. O indice API original ainda continua a ser utilizado tendo em visto que alguns centros tem dificuldades para determinar a sensibilização alergênica.

*Guilbert et al, 2004; J Allergy Clin Immunol 2004;114: 1282-7.

Níveis de controle de asma para crianças com < 5 anos

características Controlado (todos os critérios)

Parcialmente controlado (1 critério )

Não controlado (3 critérios ou mais)

Sintomas diários: sibilo, tosse, dispnéia

Nenhum (< 2 x na semana,

tipicamente por curtos períodos na ordem de

minutos e rapidamente aliviado por beta 2 de

curta)

> de 2 x na semana (tipicamente por curtos períodos na ordem de minutos e rapidamente aliviado por beta 2 de

curta)

> de 2 x na semana (tipicamente dura

minutos ou horas ou recorre, mas é

parcialmente ou totalmente aliviado por

beta 2 de curta

Limitação das atividades Nenhum (a criança é totalmente

ativa, brinca e corre sem limitações ou sintomas)

Algum (pode tossir, sibiliar ou

ter dificuldade de respirar durante o exercício,

brincadeira vigorosa ou riso)

Algum (pode tossir, sibiliar ou

ter dificuldade de respirar durante o exercício,

brincadeira vigorosa ou riso)

Sintomas noturnos Nenhum (sem tosse noturna

durante o sono)

Algum (tipicamente tosse

durante o sono ou acorda com a tosse, sibilância ou dificuldade de respirar)

Algum (tipicamente tosse

durante o sono ou acorda com a tosse, sibilância ou dificuldade de respirar)

Necessidade de medicação de resgate

< 2 dias na semana > de 2 dias na semana

> de 2 dias na semana

Qualquer exacerbação deve levar a revisão do tratamento de manutenção. Mas embora os pacientes em

controle da asma sejam menos propensos a exacerbações, ainda são propensos a IVAS e ainda podem ter 1

ou mais exacerbações por ano.

Estratégia de tratamento

Quem deve ser tratado = Tratamento regular é recomendado para crianças com < 5 anos nas quais a frequência e gravidade dos sintomas da asma sem tratamento indicam que a asma não está controlada.

Terapia inicial = Corticoesteróide inalado em baixa dose

Droga Dose baixa diária (mcg)

Dipropionato de beclometasona 100

Budesonida MDI + espaçador Budesonida nebulização

200 500

Propionato de fluticasona 100

Ciclesonida Sem estudos nessa faixa etária

O tratamento inicial deve ser dado por pelo menos 3 meses para estabelecer a eficácia.


Educação em asma Controle do ambiente

Uso de beta 2 agonistas de curta duração quando necessário

Controlado com o uso de beta 2 agonistas quando

necessário

Parcialmente controlado com o uso de beta 2

agonistas quando necessário

Não controlado ou apenas parcialmente controlado

com dose baixa de CI

Opções de controle

Continue com beta 2 agonista de curta duração

CI dose baixa Dobre a dose baixa do CI

Antileucotrienos Dose baixa do CI + anti leucotrieno

Quando dobrar a dose do CI não for capaz de manter o controle

Cheque a técnica de inalação e a adesão

Controle fatores ambientais

Reconsidere o diagnóstico de asma

Opções: aumento adicional da dose do CI ou adicione anti-leucotrieno, teofilina ou uma dose baixa de corticoesteróide oral por algumas semanas até o controle melhorar.

É importante conversar com a família sobre o que é possível obter para cada criança, para evitar tratamentos com potencial prejudicial como o uso de corticoesteróide oral ou altas doses de CI ou teofilina.


Quando o controle não é atingido...

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