Asma de control difícil

Borja G Cosío Servicio de Neumología

Hospital Universitario Son Espases

Asma de control difícil (ACD): definición

• Asma insuficiente o mal controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínico.

• Subtipos. – ACD falso – ACD verdadero

ACD falso

• Pobre adherencia al tratamiento. • Factores exacerbadores no identificados. • Diagnóstico asma no es correcto; EPOC,

Fibrosis Quística, Bronquiectasias, Disfunción cuerda vocal, insuficiencia cardíaca, estenosis traqueal, cuerpo extraño.

• Enfermedades concomitantes; reflujo gastroesofágico, vías aéreas superiores, hipertiroidismo, síndrome ansiedad-hiperventilación.

Difficult Asthma, Eur Respir J 1998;12:1209-1218 Arch Bronconeumol 2005; 41(9): 513-23

Disfunción de cuerdas vocales

• Aducción 2/3 cuerda vocal

• Síndrome conversivo • Sibilancias diurnas.

Aumentan durante exploración

• Disminución flujo inspiratorio. FEV1-PEF normales

• Laringoscopia • Manejo difícil. Valoración

psiquiátrica.

Hablamos  de  asma  de  control  difícil…

• Criterios mayores 1. Empleo de esteroides orales continuos o

>6m, 2. Empleo de esteroides inhalados a dosis

altas, junto a otro fármaco.

• Criterios menores 1. Necesidad diaria beta2 de rescate, 2. FEV1<80% del teórico, o variabilidad

FEM>20%, 3. 1 o más visitas a Urgencias, 4. 3 o más ciclos de corticoides orales, 5. Episodio previo de asma de riesgo vital, 6. Rápido deterioro función pulmonar.

Arch Bronconeumol 2005

Epidemiología

• Poco frecuente: 5-10% de los asmáticos • 50% de los costes directos e indirectos por

asma • Probabilidad de acudir a Urgencias 15 veces

mayor que un asmático leve-moderado • Probabilidad de ingreso hospitalario 20 veces

mayor que un asmático leve-moderado • Mayor absentismo laboral

Patología

Remodelado de la vía aérea -Engrosamiento de la MB

-Hipertrofia del mm liso

-Hiperplasia glandular

Función pulmonar

• Limitación obstructiva al flujo aéreo no modificable tras tratamiento esteroideo durante 15 días.

• Hiperreactividad bronquial intensa. • Variabilidad excesiva en el calibre de las

vías aéreas. • Cambios en la retracción elástica • Hiperinsuflación pulmonar

Algoritmo diagnóstico

Paciente con asma mal controlada y/o frecuentes exacerbaciones (>2/año)

En tto. con dosis altas de ICS y/o GC orales

Usa el inhalador correctamente

Cumplimiento terapéutico

Exclusión de enfermedades alternativas o agravantes

Exposición ambiental a alergenos excluida

Retirada de fármacos que producen broncoconstricción

Tratamiento óptimo de comorbilidades

Paciente ha sido tratado y re-evaluado durante al

menos 6 meses

Asma refractario

Bel et al. Thorax 2011

Diagnóstico confirmado de asma

Unidentified exacerbating factors

• Unidentified allergens • Occupational exposure • Dietary factors • Drugs • GE reflux • Upper airway disease • Other diseases • Respiratory tract infections • Psychologycal factors

House dust mite Cocroaches Mould spores Trychophyton Na metabisulfite Tartrazine Salicylates Glutamate

34-80% of all asthmatics Allergic rhinitis Sinus disease Thyrotoxicosis Carcinoid syndrome Churg-Strauss synd 50% significant psychological

abnormalities. Campbell DA, Thorax 1995

Occupational exposure

Drugs

Respiratory tract infections

Diagnóstico del asma de control difícil Protocolo de actuación.1ª visita

Anamnesis exhaustiva, Rx tórax, Espirometría,

Curvas F/V, PBD

Alteraciones del asa inspiratoria de la curva

F/V:

valorar pseudoasma

Sospecha de ansiedad-hiperventilación:

administrar cuestionarios específicos

Clínica compatible con asma con espirometría

N y PBD negativa:

prueba de broncoprovocación y/o

monitorización domiciliaria de FEM

Sospecha diagnóstica de

asma:

optimizar tratamiento e

iniciar estrategia educativa

Segunda visita

Valoración de la situación actual con: anamnesis, espirometría, PBD y

analisis de FEM domiciliario

Falsa ACD: Tratamiento incorrecto,

incumplimiento, pseudoasma, presencia

de agravantes

Diagnóstico incierto En todos los casos:

• Volúmenes, difusión • A/G: SS, IgE, Igs, p-

ANCA, TSH • Estudio inmunológico:

prick test o RAST • TACAR torácico

Dependiendo del caso: • Eosinófilos en esputo • pHmetría • Test del sudor • FBS • PIC ORL: pólipos,

senos • PIC PSQ

Ajustar tratamiento y continuar estrategia educativa

Tercera visita

Diagnóstico del asma de control difícil Protocolo de actuación.2ª visita

Valoración de la situación actual con: anamnesis, espirometría, PBD y análisis

de los registros de FEM domiciliarios Valoración de las pruebas

complementarias solicitadas

Diagnóstico diferente de asma Asma con factores agravantes o comorbilidad

o incumplimiento que condicionan un ACD falsa

Asma con criterios de ACD

Ajustar tratamiento y organizar un seguimiento regular

Diagnóstico del asma de control difícil Protocolo de actuación.3ª visita

Tratamiento escalonado del asma según control

Tratamiento

• No pautas claras, ni consensuadas. • Evitar factores que pueden influir en el control enfermedad. • Tratamiento intensivo inicial. • Corticoides orales: mejor dosis bajas de mantenimiento que

pulsos frecuentes • Omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE puede ser

efectivo si se demuestra papel de alergenos y exacerbaciones frecuentes

• Si se detecta respuesta deficiente a esteroides orales, investigar causa (farmacocinética, corticorresistencia).

• Tratamientos alternativos poco recomendables; colchicina, cloroquina, dapsona, sales de oro, metotrexato, ciclosporina, inmunoglobulinas.

• Seguimiento y planes de acción

Inmunoterapia con alérgenos

• IT subcutánea: – Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los

escalones terapéuticos 2-4 – Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes – Extractos bien caracterizados – No mezclas complejas de extractos

• IT sublingual: – Niños y adolescentes con asma alérgica – Buen perfil de seguridad

GEMA 2009

Omalizumab

Omalizumab

• Anticuerpo monoclonal antiinmunoglobulina E.

• Asma atópica. • Bien tolerado. • Subcutánea. • Dosis depende del nivel

de IgE y del peso paciente.

Allergy.2005 Mar;60(3):309-16

Brusselles. Resp Med 2009

Reducción de exacerbaciones y mejoría de la QoL en la práctica clínica habitual

Indicaciones de omalizumab

Abril 2013

Indicaciones de omalizumab

Experiencia con Omalizumab

• 20 pacientes tratados – 13 siguen activos – 7 suspendidos (2 por embarazo)

• Respondedores: – Mejoría del ACT – Disminución de exacerbaciones – Disminución de los corticoides orales – No efecto sobre la función pulmonar

Futuro: terapias biológicas?

Wenzel. Ann Intern Med 2010

Mepolizumab reduce las exacerbaciones en asma refractaria con eosinofilos ↑ en esputo

- 61 pacientes, 1 año

- Mejora QoL pero no síntomas, FEV1 o HRB

- Reduce Eos en sangre y esputo

- 20 pacientes en tto con Prednisona, 26 semanas

- Mayor reducción de Prednisona

- Reduce Eos en sangre y esputo

Nair et al. N Eng J Med 2009 Haldar et al. N Eng J Med 2009

Mepolizumab reduce las exacerbaciones en el asma eosinofílico

Pavord et al. Lancet 2012

Lebrikizimab mejora la función pulmonar en los pacientes con niveles elevados de periostina

Corren. New Eng J Med 2011

Azitromicina y prevención de exacerbaciones en asma no eosinofílico

Brusselle G. Thorax 2013

Termoplastia bronquial

Castro et al. AJRCCM 2010 GINA report dec 2012

Conclusiones

• Los corticoides inhalados son la base del tratamiento del asma

• El asma de difícil control tiene un elevado coste socio-sanitario y es importante su abordaje de forma multidisciplinar

• La  terapia  biológica  ya  esta  aquí…pero  definir fenotipos para seleccionar respondedores es prioritario

Gracias por su atención