Asma Bronquial

Curso Universitario de Emergencias Médicas Prehospitalarias

Fundación Vittal-UCESAño 2007

TIENE ASMA?

Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas de etiología

desconocida

Definición

• ..todo el mundo sabe lo que es pero nadie sabe definirla con exactitud....casi como el AMOR.-

What is this thing called love? Or defining of asthma.-

ARRD 1980;121:203-4

Definición

• Sindrome clínico caracterizado por amplias variaciones al flujo aéreo en cortos períodos de tiempo

• Secundario a hiperreactividad bronquial a estímulos varios

• Donde hay fenómenos Ag-Ac• Y es posible demostrar el efecto B2 y de los

esteroides• Es generalmernte EPISODICO pero puede

volverse PERSISTENTE Scadding

Tiene asma?

• Síntomas de presentación• Historia• Hallazgos físicos• Medición objetiva del flujo aéreo

Síntomas

• Disnea• Sibilantes• Tos• Cerrazón de pecho uno, dos o una combinación de

ellos

SíntomasDISNEA

• no se entiende la causa• tiene pobre correlación con la obstrucción• A pesar de lo que se cree:la DISNEA es

inspiratoria• > VR• > CRF• > actividad y tonicidad de los músculos

inspiratorios• > retracción elástica (receptor J)

SíntomasSIBILANTES

• Su ausencia NO EXCLUYE el diagnóstico• Si el paciente las percibe el médico las

encuentra• Son espiratorias, a veces espiratorias e

inspiratorias y casi nunca solo inspiratorias

• Algunos pueden presentar estridor como manifestación de asma.

SíntomasCerrazón de pecho

• Lo mas característico• Lo más frecuente• No correlaciona con disnea ni con

obstrucción• Causada por aumento de

reactividad de los receptores vagales

SíntomasTos

• Es común y puede ser la única manifestación

• Precoz: tos seca, • síntoma de presentación, • por obstrucción de las VA mayores,• mejora con B2

• puede no tener obstrucción de las VA• Estímulo de receptores de la irritación• La atropina reduce la tos

SíntomasTos

• Tardía• Productiva• La que le permite al paciente

expectorar el moco• Aparece cuando los paciente se

comienzan a recuperar de una crisis y logran expectorar los tapones mucosos

SíntomasTos

• En la investigación de la Tos crónica persistente siempre se debe investigar la reactividad bronquial (Metacolina)

• Secreción faringea posterior• Reflujo gastroesofágico• ASMA OCULTA

Tiene asma?

• Síntomas de presentación• Historia• Hallazgos físicos• Medición objetiva del flujo aéreo

Historia

• Familiar (extrínseco-intrínseco)• Antecedentes• Condiciones asociadas• Antecedentes de episodios agudos

graves

Tiene asma?

• Síntomas de presentación• Historia• Hallazgos físicos• Medición objetiva del flujo aéreo

Hallazgos físicos

• Sibilantes

• Inspiratorias FEP 50%• Ins y Esp FEP < 36%• Agudas > obstrucción• Graves < obstrucción• Ausentes = PULMON MUDO---AGA

Hallazgos físicos

• Actividad muscular• ECM• Escalenos• Intercostales En general el uso de accesorios aparece

en la crisis grave y se refleja en el aspecto general del paciente que realiza intensos y rápidos esfuerzos inspiratorios seguidos de una espiración más lenta y dificultosa a veces soplando con los labios

Hallazgos físicos

• Pulso paradojal Ta max exagerada durante el ciclo

respiratorio Es > 10 mmHg entre inspiración y

espiración y es un signo de gravedad en el asma bronquial

Puede haber también en el período intercrítico y no guarda relación con la obstrucción

Control del Asma

• Medición objetiva del PEF• Terapia Farmacológica• Evaluación del ambiente• Educación del paciente

En RAZÓN de que es bien sabido que la obstrucción no guarda correlación con los síntomas del paciente es necesario que siempre el asmático sea evaluado FUNCIONALMENTE, tanto para el diagnóstico como para valorar la gravedad de la enfermedad.

Control del Asma

• En la crisis asmática se evalúan funcionalmente dos circunstancias:

Capacidad ventilatoria Intercambio de gases El VEF1 es el mejor parámetro para

valorar en forma objetiva la gravedad funcional del asma bronquial

Medición del grado de obstrucción

• No siempre guarda relación con la inspección

• VEF1 -.CVF

• VEF1/CVF obstrucción

• Respuesta a Broncodilatadores VEF1 > 25% no siempre presente

Control del Asma

•Existe un perfecto correlato entre VEF1 y PEFR

•El PEFR es más fácil de realizar en el SU, y en la consulta domiciliaria.

•Requiere un equipamiento sencillo

Acerca del Pico Flujo Espiratorio….

Sencillo y económicoSencillo y económicoEn mayores de 5-6 añosEn mayores de 5-6 añosApagar las velas desde CPT (capacidad pulmonar Apagar las velas desde CPT (capacidad pulmonar total)total)Simple de realizarSimple de realizarAltamente reproducibleAltamente reproducibleSe correlaciona bien con VEFSe correlaciona bien con VEF11

No requiere una espiración forzada hasta VR No requiere una espiración forzada hasta VR Permite valorar la gravedad del asma aguda y la Permite valorar la gravedad del asma aguda y la respuesta al tratamiento, igual en EPOCrespuesta al tratamiento, igual en EPOCPFE < 70 % del teórico ALERTAPFE < 70 % del teórico ALERTA

Evaluación funcional del asma bronquial

Hay una perfecta correlación entre

VEF1 y PEF

Asma Bronquial

AGAAcute asthma in adults A Review

Rodrigo J et al Chest 125,3; 1081:1102

• La morbimortalidad esta mas asociada con la falla en apreciar la SEVERIDAD de la exacerbación

No evaluó con PFER• Lo cual resulta en un TRATAMIENTO

inadecuado

No conoce el mismo• Y demoras en llevar al paciente al Hospital

……………………………………

Formas clínicas de presentación

• Oculta

Episodio de

• Aguda Intermitente ASMA

AGUDA

• Crónica Persistente

Asma Oculta

•Tos crónica•> de tres semanas•Diagnóstico habitualmente

incorrecto•Pruebas funcionales

normales•Test de Metacolina positiva

Asma Agudo Intermitente

• Síntomas episódicos • Generalmente estacionales• Infecciosos• Ocupacionales• Inducidos por el ejercicio• Espirometría normal• Internaciones previas• Near Fatal Asthma

“Asma Crónico” Persistente

• Síntomas constantes• Requiere medicamentación

permanente• Corticoides sistémicos• Evidente deterioro funcional

“Asma Crónico” Persistente

• nocturna – Morning dippers• inestable durante el día-Brittle asthma• Pacientes con un componente bronquial

parcialmente reversible(con un componente irreversible)

• Pacientes con irreversibilidad del VEF1 pero reversibilidad de la CVF

• Pacientes con obstrucción reversible pero que cumplen criterios de enfisema y/ó BC

Agudización Grave de Asma AGA

• Sinónimo de Estado asmático• Situación de mayor gravedad y riesgo

de muerte• Definida como una crisis que no

responde a un tratamiento broncodilatador habitualmente eficaz y requiere la hospitalización de los pacientes

Agudización Grave de Asma AGA

• Instauración progresiva de los síntomas ó en horas

• VEF1 entre el 25 y 30% del predicho

• Progresivo deterioro gasométrico de la PO2 y manifestación bifásica de la PCO2

Cuadro clínico• La disnea es lo habitual pero puede ser

la tos• La sudoración profusa acompaña a

cuadros severos• Al igual que la imposibilidad de adoptar

el decúbito• Cianosis/uso de accesorios• La dificultad para hablar, la

imposibilidad de completar una frase así como las alteraciones del sensorio son signos de alarma

Cuadro clínico• La fiebre no implica infección• La expectoración de aspecto purulento

suele no ser pus• El enfisema subcutáneo no tiene valor

aislado• El tórax hiperinsuflado• La espiración es prolongada• Los roncus y sibilantes son lo normal pero

puede el tórax ser silente• Respiración irregular y depresión

inspiratoria del epigastrio, riesgo inminente

Por lo que no debe obviarse

nunca un EFR

• La > parte de los enfermos son inicialmente asistidos en el SU

• 30% no resuelven, son refractarios al tto inicial y requieren tratamiento prolongado o internación.

• La respuesta inicial al tratamiento medida pòr VEF1 o PFER a los 30´es el predictor mas importante de la evolución de la crisis y de la necesidad de hospitalización (mas que la severidad de los síntomas y el grado de obstrucción)

Rodrigo G et al , Pac Critico 1991; 4:194-209 Rodrigo G et al, Chest 1999;1016-1021

Indice predictor temprano de internación en asma bronquial area general

Rodrigo et al AJRCCM 1998;157-698

*Respuesta insuficiente al tratamiento por 4-6 horas, < lapso si empeora

*Antec. de asma severa que haya requerido internación o AVM

*Consultas repetidas en SU en las dos últimas semanas*Dificultades de acceso a un tratamiento efectivo por

diversas razones*Evidencias clínicas y funcionales de severidad

expresadas en:*Disnea que impida deambular ó fragmente la voz

*Fr > 30*Fc >120

*VEF1 ó PEFR < 50%

Indice predictor temprano de internación en asma bronquial area critica

Rodrigo et al AJRCCM 1998;157-698

• Obstrucción severa persistente del VEF1 ó PEFR < 30% del predicho

• Cianosis, bradicardia ó alteración de la conciencia

• Mecánica respiratoria anormal, respiración paradojal

• Tórax silente• PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 21%, PaCO2

> 45 mmHg, acidosis metabólica ó mixta

Tratamiento

Medidas generales Oxígenoterapia Reposición de Kp Adecuada hidrataciónMedidas farmacológicas Broncodilatadores Corticoides

Y el O2 …..

• Los paciente normoxémicos no requieren oxigeno

• El objetivo es mantener la saturometría arterial > de 92 %

• Siempre debe ser húmedo

La terapéutica inicial mas

efectiva en el tratamiento

del asma

Agonistas adrenérgicos( B2)

Agonistas adrenérgicos( B2)

sobre mitos y leyendas……..• Salbutamol(allbuterol)-Fenoterol• Rossing ha demostrado que las NBZ con B2 son

más efectivas que la adrenalina subcutánea• El uso prehospitalario intenso de B2 por parte

del paciente no disminuye la eficacia de estas drogas en el Hospital

• NO existen diferencias significativas entre NBZ, Aerosoles y polvos para obtener respuesta broncodilatadora

• En la mayoría de los trabajos publicados se utilizaron espaciadores (aerocámaras)

Agonistas adrenérgicos( B2)sobre mitos y leyendas……..

• Los aerosoles y las NBZ son equivalentes en el tratamiento agudo de la obstrucción al flujo aéreo

• El uso intensivo de los B2 en la crisis se asocia con una resolución mas rápida de esta, con un Nº menor de complicaciones y menor requerimiento de AVM

• Los agonistas B2 son drogas seguras en su uso en el marco hospitalario

Newhouse MT et al Chest 1996;110:595-603

Antimuscarínicosipratropio - BM3

• Menor potencia que los B2

• Efecto aditivo con los B2

• Indicación en asma que no responde al tratamiento inicial ó empeora durante el mismo

• Carece de efectos adversos

Glucocorticoides

• Son las drogas de elección en el tratamiento del asma severa

• Indicados en el tiempo adecuado acorta la duración del acceso y puede evitar la progresión a AVM

• La forma exacta por la cual ejerce su efecto antiinflamatorio se desconoce

Glucocorticoides

• Mecanismo lento requiere algunas horas

• 6 mgrs/Kgr/día de hidrocortisona EV• 0,5 a 1 mgr/Kgr/día Prednisolona

VO cuando mejora• En algún momento se deben

incorporar los corticoides inhalatorios el momento exacto no está definido

Manejo de AGA- Objetivos

• Mantener adecuada Saturación arterial SaO2 > 92% con O2 suplementario• Combatir la obstrucción al flujo aéreo

con la administración repetida de broncodilatadores inhalados de acción corta (B2 mas Ipratropio)

• Reducir la inflamación y prevenir futuras recaídas con la administración temprana de corticoides sistémicos

Ataque severo

• Incapaz de completar oraciones con un solo Vt ó levantarse de una silla

• Fr > 30• Fc > 120• PEFR 50% del predicho ó < de 200

ml/min si el previo máximo normal es desconocido

• Pulso paradojal

Riesgo de vida

• Tórax silente• Cianosis• Bradicardia• Respiración paradojal• Confusión• Inconciencia