Asma e DPOC-Elo Comum

Asma e DPOC-Elo Comum

Ataualpa P. ReisProf. de Pós Graduação em Alergia e Imunologia

Asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas

que envolve a participação de diversas células e

componentes celulares.

A inflamação crônica está associada a hiperreatividade de

vias aéreas que determinam episódios recorrentes de

sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse,

particularmente a noite ou ao despertar.

Tais episódios estão associados a obstrução variável de

vias aéreas reversível espontaneamente ou com tratamento.

Definição de asma - GINA 2008Definição de asma - GINA 2008

Diagnóstico de asma - GINA 2008Diagnóstico de asma - GINA 2008

1.1. Critérios clínicosCritérios clínicos

2. Pico de fluxo 2. Pico de fluxo

Aumento de 20% pós-broncodilatadorAumento de 20% pós-broncodilatadorVariação diurna maior de 20% Variação diurna maior de 20%

Exp

Insp

Fluxo

TLC RVVolume

≥ 12%e ≥ 200mL

3. Espirometria3. Espirometria

VEFVEF11/CVF reduzidos - previsto para a idade/CVF reduzidos - previsto para a idade

resposta ao BD (200 ml e 12%)resposta ao BD (200 ml e 12%) repetir se necessáriorepetir se necessário

Diagnóstico de asma - GINA 2008Diagnóstico de asma - GINA 2008

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Definição:

Doença pulmonar obstrutiva crônica é doença tratável e prevenível com alguns significantes efeitos extra-pulmonares

que pode contribuir para a gravidade em diferentes pacientes. O componente pulmonar se caracteriza por limitação do fluxo

aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases tóxicos

GOLD 2008

Diagnóstico da DPOC

►Deve ser considerado em qualquer pessoa com: Tosse crônica Expectoração crônica Dispnéia História de exposição à fatores de risco

►Confirmação diagnóstica pela espirometria: Relação VEF1/CVF pós-broncodilatador <0,70

O diagnóstico espirométrico define a doença e seu estádio

Componentes das doenças das vias aéreas

Inflamação

Sintomas

Limitaçãovariável no fluxo aéreo

Hiperresponsividade das vias aéreas

HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006;28:264-7

Limitaçãocrônicano fluxo aéreo

Bronquíolo deBronquíolo depaciente asmáticopaciente asmático

EosinófilosEosinófilos

Aumento no n° de células inflamatórias

Aumento no n° de células T CD8+ve

Aumento no n° de neutrófilos no escarro

Aumento no n° de células B na doença grave

Aumento no n° mastócitos

CD45

CD8

Inflamação na DPOC

ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS EM DPOC-GOLD ZEROALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS EM DPOC-GOLD ZERO

A- Vias aéreas normaisB- Vias aéreas com muco aspirado

C- Reação inflamatória precoceD- Reação inflamatória intensa

Escarro eosinofílico(eos > 3%)

Escarro neutrofílico(neutro > 65%)

Escarro eosinofílico(eos > 3%)

Escarro neutrofílico(neutro > 65%)

Não-eosinofílico não-neutrofílico

% de eosinofilia no escarro% de eosinofilia no escarro%

de

par

tici

pan

tes

Pizzichini

1998

Brightling

2000

Leigh

2005

0

25

50

75

100

DPOC estáveis

YYYY YY

MastócitosMastócitos

Cels CD4+Cels CD4+(Th2)(Th2)

EosinófiloEosinófilo

AlérgenoAlérgeno

Cels EpCels Ep

ASMA

BroncoconstricçãoBroncoconstricçãoHRVAHRVA

Mo AlvMo Alv Cels EpCels Ep

Cels CD8+Cels CD8+(Tc1)(Tc1)

NeutrófiloNeutrófilo

TabagismoTabagismo

Estr pequenas vias aéreasEstr pequenas vias aéreasDestruição alveolarDestruição alveolar

DPOC

Reversível Parcialmente reversível

Limitação ao fluxo aéreoLimitação ao fluxo aéreo

Inflamação na ASMA E DPOC

YYYY YY

MastócitosMastócitos

Cels CD4+Cels CD4+(Th2)(Th2)

EosinófiloEosinófilo

AlérgenoAlérgeno

Cels EpCels Ep

ASMA

BroncoconstricçãoBroncoconstricçãoHRVAHRVA

Mo AlvMo Alv Cels EpCels Ep

Cels CD8+Cels CD8+(Tc1)(Tc1)

NeutrófiloNeutrófilo

TabagismoTabagismo

Estr pequenas vias aéreasEstr pequenas vias aéreasDestruição alveolarDestruição alveolar

DPOC

Reversível Parcialmente reversível

Limitação ao fluxo aéreoLimitação ao fluxo aéreo

Neutrófilo Eosinófilo

Inflamação na ASMA E DPOCInflamação na ASMA E DPOC

Heterogeneidade da Asma

Normal cell counts=28

TrivialNB=16 EBNB=6 NB=14

EB=36EB=35

NB=21EBNB=13

Trivial NB=16

Normal cell counts=15

Stable asthma (n=1026) Exacerbated asthma (n=166)

Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: A361.

D’SILVA L et al. AJRCCM 2008;177:A361D’SILVA L et al. RESPIR MED 2007;101:2217-20.

Valores normaisCCT < 106/g

Ne <64%Eo <1.1%

Diferenças no Tratamento da Asma e DPOC

GOLD 2008

DPOC ASMA ASMA GRAVE

Pequena resposta Grande resposta Pequena resposta BD BD BD

Pouca resposta aos Boa resposta Resposta reduzida esteróides esteróides esteróides

Diferenças entre Asma e DPOC

30% dos pacientes com limitação fixa do fluxo aéreo têm história de asma.Diferenciar Asma de DPOC pode ser difícil, especialmente em pacientes mais velhos.

O mais útil discriminador, a prova positiva ao BD inalado , pode não ser positiva e assim não diferenciar Asma de DPOC. Quando o VEF1 pós broncodilatação retorna ao normal é Asma(não existe obstrução fixa).

Muitos asmáticos, especialmente aqueles com doença de longa duração, podem mostrar nenhuma resposta aos broncodilatadores inalados de curta duração e alguns pacientes com DPOC podem mostrar alguma resposta positiva

Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946

Diferenças entre Asma e DPOC

Asmáticos com limitação fixa do fluxo aéreo têm outros achados que os distinguem da DPOC. Eles têm mais eosinófilos no sangue periférico, escarro e lavado broncoalveolar e na biópsia brônquica, têm aumentada a percentagem de linfócitos CD4+/CD8+ infiltrados nas vias aéreas e têm mais espessamento da membrana basal destas vias do que os com DPOC

Outros achados importantes são os altos níveis de NO exalado, menores escores de enfisema na Tomografia Computadorizada de alta resolução e capacidades de difusão maiores. Muitos destes achados não são práticos e portanto não são de uso geral tornando difícil o seu uso na prática clínica.

Celli et al Eur Respir J 2004;23:932-946

É possível distinguir entre Asma e DPOC?

American Thoracic Society / European Respiratory Society- 2004

“ Em alguns pacientes não é possível distinguir entre Asma e DPOC com base nos meios de diagnóstico atuais. Estes pacientes devem ser tratados como asmáticos”

F I M

O B R I G A D O

LEIGH R, et al. ERJ 2006; 27: 964-71

Na DPOC, eosinófilos no escarro >3%

Prevê o benefício com corticóide inalatório

Δ EscoreDispnéia

1.00

0.00

0.75

0.50

0.25

Placebo Budesonida

Prednisona

**#

**#

Δ VEF1

pós bd (L)

0.00

0.10

0.05 eos≥3%

eos <3%

*#

*#

0.15

Impacto dos CEI nos neutrófilos

4 entre 8 estudos

1 entre 8 estudos

3 entre 8 estudos

Aumento nos neutrófilos

Neutrófilos inalterados

Redução nos neutrófilos

GOLD 2005

EFEITO DO CORTICÓIDE ORAL SOBRE ECP(EOSINÓFILOS) E EFEITO DO CORTICÓIDE ORAL SOBRE ECP(EOSINÓFILOS) E HNL(NEUTRÓFILOS) EM ASMA E DPOCHNL(NEUTRÓFILOS) EM ASMA E DPOC

Kaetings A. Am J Respir Crit Care Med 1997

Declíneo rápido no VEF1 está associadoa neutrofilia dos escarro

Stanescu et al. Thorax 1996

> 30 < 20

100

0

Neu

tróf

ilos

(%) 90

20 - 30

80

60

70

50

40

Declíneo do VEF1 (ml / ano)

*

* p < 0.01

Eos

inóf

ilos

no e

scar

ro, %

0

5

10

15

Basal Placebo Budesonida

*

Prednisona

*

Efeito do tratamento nos eosinófilos

Eosinofílicos

Não-eosinofílicos

Leigh R, Pizzichini MMM, Hargaeve FE, Pizzichini E. ERJ; maio de 2006.

Efeito da associação FTC/S na Contagem Diferencial de Neutrófilos no Escarro

* Ajustada para comparações múltiplas (p=0.01 sem ajustes)

0

74

76

78

80

82

84

86

Placebo (n = 60) Seretide (n = 51)

∆ N

eutr

ófilo

s no

esc

arro

(%

)

Basal Sem 13 Sem 8 Basal Sem 13 Sem 8

p = 0.04*

Broncodilatodores na DPOC estável

►Os broncodilatadores são parte central do tratamento

sintomático da DPOC. Podem ser utilizados quando

necessário, ou em uso regular diário para prevenir ou reduzir

sintomas (Evidência A)

►Os broncodilatadores utilizados no tratamento da DPOC são:

beta-2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina e a combinação

destas drogas (Evidência A)

►Os broncodilatadores de ação prolongada são mais

convenientes

►A via inalatória deve ser preferida

Anticolinérgico de curta ação ou Beta 2 de curta duração s.n.

**Anticolinérgico de longa ação ou

*Beta 2 de longa duração

Anticolinérgico de longa ação +

Beta 2

de longa duração

Anticolinérgico de longa ação + Beta 2 longa duração + Teofilina AP

Broncodilatadores na DPOC estável

GRAVIDADE

Ipratrópio; Fenoterol/Sabutanol; * Formoterol/Salbutamol; ** Tiotrópio

A COMBINAÇÃO de broncodilatadores de

diferentes mecanismos e duração pode aumentar o

grau de broncodilatação por equivalência ou

diminuir os efeitos colaterais

A combinação de um beta-2 e um anticolinérgico

produz maior e mais sustentada melhora do VEF1

(Evidência A)

Broncodilatadores na DPOC estável

Corticosteróide na DPOC estável

Pacientes sintomáticos, com VEF1<50% (III e IV) e

repetidas exacerbações ( três em pelo menos 3 anos)

Esse tratamento reduz a freqüência das exacerbações e melhora a qualidade de vida (Evidência A), como também reduz todas as causas de mortalidade

Corticosteróide + beta-2 de longa ação é mais efetivo do que quando usados isoladamente (Evidência A)

Tratamento da DPOC

Farmacológico Broncodilatadores

- beta-agonistas

- anticolinergicos

- teofilina

Corticosteróides inalatórios

Antioxidantes

Anabolizantes

Não farmacológico• Oxigenoterapia

• Reabilitação

• Supressão do tabagismo

• Estudo recente demonstrou que a associação

de corticóide inalatório e B2 de longa duração

diminui a inflamação da mucosa dos pacientes

com DPOC podendo melhorar a função

pulmonar (Neil Barnes et al)

Introdução

CelliI et al. AJRCCM 2008;178:332-338

II Consenso Brasileiro de DPOC 2004Leve Moderada Grave Muito Grave

VEF1/CVF < 70%

VEF1 > 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%

Cessação do tabagismo

Vacinação anti-gripal / anti-pneumocócica

Broncodilatador de curta ação (S/N)

Reabilitação

β2 de longa ação ou Tiotrópio

β2 de longa ação e Tiotrópio+/- Xantina

CI se exacerbações 2/ano

O2

Cirurgia

I. Conclusões Asma

A asma é uma doença inflamatória.

O processo inflamatório heterogêneo

afeta as vias aéreas.

O uso de corticosteróides isolados ou em

associação controlam o processo

inflamatório e a doença.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

A limitação do fluxo aéreo se deve a bronquiolite obstrutiva e a destruição do parênquima pulmonar

A limitação do fluxo aéreo é melhor mensurada pela espirometria, teste disponível e reproduzível

GOLD 2007

II. Conclusões DPOC

A DPOC é uma doença inflamatória.

O processo inflamatório heterogêneo afeta os pulmões e

todo o organismo.

O uso de corticosteróides isolados ou em associação

controlam o processo inflamatório.

A DPOC poderia ser considerada uma Sindrome Inflamatória

Sistêmica associada ao tabagismo.

Normal HiperinsuflaçãoCor pulmonale

NormalHiperinsuflação

VEF1 / CVF< 70% após BD

Tosse CrônicaDispnéia

Tabagismo

História

EspirometriaExame físico

Radiografia de tórax

Diagnóstico da DPOC

Estadiamento da DPOC

1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito grave

VEF1/CVF < 70%

VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%

PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale

Dispnéia MRC 4

Espirometria: Normal e DPOCEspirometria: Normal e DPOC

0

5

1

4

2

3

Lit

ros

1 65432

CVF

CVF

VEF1

VEF1

Normal

DPOC

3.900

5.200

2.350

4.150 80 %

60 %NormalDPOC

CVFVEF1 CVFVEF1/

Segundos

Espirometria: estadiamento de gravidade da DPOC

pelos valores do VEF1 pós- broncodilatador

1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito grave

VEF1/CVF < 0,70 pós BD

VEF1 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%

PaCO2 > 50 mmHg

PaO2 < 60mmHg

Cor pulmonale

2008

Outros exames complementares:

1- Radiografia do tórax – diagnóstico diferencial

2- Tomografia computadorizada – Cirurgia de redução de volume pulmonar

3- Gasometria arterial:

Sinais clínicos de falência respiratória e falência cardíaca

VEF1 <50% do previsto

4- 1 anti-tripsina: DPOC com <45 anos, brancos, história familiar

Normal / quase

Hiperinsuflação

MV diminuído

Sinais de cor pulmonale

Excluir outras doençasBolhas

Hiperinsuflação

VEF1/CVF

< 0,70

Tosse CrônicaDispnéiaSibilos

Tabagismo Exposição

ocupacional

História

EspirometriaExame Físico

Radiografia de tórax

O diagnóstico da DPOC é baseado na história e na espirometria

1- Grandes vias aéreas:

Atrofia e metaplasia escamosa focal

Diminuição de cílios

Hiperplasia das glândulas da SM, com Muco

2 – Pequenas vias aéreas

Aumento do número das células caliciformes

Aumento da massa muscular (m. liso)

Fibrose e obliteração da luz bronquiolar

3 – Parênquima

Ruptura da parede alveolar

Ruptura das fibras elásticas

Fibrose?

Patologia

Declíneo rápido no VEF1 está associadoa neutrofilia dos escarro

Stanescu et al. Thorax 1996

> 30 < 20

100

0

Neu

tróf

ilos

(%) 90

20 - 30

80

60

70

50

40

Declíneo do VEF1 (ml / ano)

*

* p < 0.01