LAPORAN PAGI DOKTER MUDA 13 Agustus 2015

Kasus Tutorial AsmaRSUD SLEMANAmilia Intan NovitaAsri Putri Triningrum DjaenFara Amira Binti ZainudinIdentitas PasienNama: An. DVTanggal lahir: 12 Juli 2006Usia: 10 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiTempat tinggal: Tegal, Gentan, SlemanTanggal masuk RS: 30-1-2016AyahIbuNamaBp. DIbu RUsia46 tahun36 tahunPekerjaanKuli bangunanIbu Rumah TanggaPendidikan TerakhirSLTASLTATempat tinggalTegal, SlemanTegal, SlemanKeluhan UtamaSesak nafasRiwayat Penyakit Sekarang4 HSMRS OS batuk (+), pilek (+) pada pagi hari. Sebelumnya Pada malam harinya OS sesak nafas (+), demam (-), OS diberi obat salbutamol tablet 0,15mg/kgBB~3,0mg oleh ibu OS namun tidak membaik.3HSMRS OS dibawa ke Puskesmas dan di uap sebanyak 2x namun tidak membaik. Kemudian dirujuk ke RS Queen Latifa dan mondok selama 3 hari. Di sana, OS telah mendapat terapi maksimal sebanyak 3x uap, namun masih juga tidak ada perbaikan. Kemudian, OS dirujuk ke IGD RSUD Sleman.SMRS OS sesak nafas (+) makin bertambah berat, batuk (+), pilek membaik. Dikatakan oleh ibu OS bahwa OS sering kecapekan karena naik sepeda saat pergi dan pulang sekolah. Jarak rumah ke sekolah lumayan jauh, dan 3 hari sebelumnya kehujanan ketika dalam perjalanan pulang ke rumah.OS mengalami keluhan seperti ini dalam sebulan sebanyak 5-6 kali. Kebanyakan pada malam hari.4Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengalami keluhan seperti ini sejak umur 5 tahun. Sudah mendapat terapi asma sejak serangan pertama. Serangan asma dari umur 5 tahun sampai serangan sekarang adalah sebanyak 2x.Tidak pernah ada riwayat opnam sebelumnya. Setiap kali serangan akan langsung mendapat tatalaksana awal di IGD, setelah itu dipulangkan.Riwayat Penyakit KeluargaKakak kandung OS meninggal dunia pada usia 17 tahun karena asma.Alergi (-)Silsilah Keluarga 275117 th16 tahun12 tahun10 tahun???39 364228394648Riwayat Kehamilan dan PersalinanANC: Ibu G2P1A0 pada saat berusia 26 tahun. Riwayat kontrol rutin ke bidan setiap bulan. Tidak terdapat keluhan selama masa kehamilan.

NC : Anak lahir secara spontan persalinan dibantu oleh bidan di rumah pada saat usia kehamilan 39 minggu dengan berat badan lahir 2900 gram. Bayi langsung menangis, gerak aktif, dan tidak tampak biru.

PNC: Riwayat bayi biru (-), kulit bayi kuning (-) dan sesak nafas (-). Tali pusat puput selama 1 minggu setelah lahir. Bayi mau menetek dengan baikRiwayat MakananUsia 0-6 bulan: ASI eksklusifUsia 6 bulan 1 tahun: ASI + makanan pendamping (bubur, sayur,ikan,buah)1 tahun 3 tahun : ASI + makanan keluarga3 tahun sekarang : makan makanan keluarga

Riwayat PerkembanganMotorik KasarMotorik HalusBicaraPersonal-SosialDuduk: 6 bulanBerjalan: 12 bulanNaik sepeda: 5 tahunMenggenggam mainan: 3 bulanBisa menggambar lingkaran dan persegi: 5 tahun12 bulan berbicara dengan jelasMembaca dengan lancar: 6 tahunBermain dengan teman sebaya: 1 tahun

Kesimpulan : Riwayat perkembangan baikPerkembangan di SekolahSudah bisa membaca, menghitung dan mewarnai sejak SD kelas 1Mempunyai seorang teman dekat yang sebaya; sering berbagi cerita, makanan dan barang2 keperluan sekolah lainnya.Aktif dan cerdas di dalam kelas

Status Imunisasi DasarJenis imunisasiWaktu pemberianWaktu pemberian standarTempat pemberianBCG1 bulan 0 2 bulanPuskesmasHep B 0, 2 bulan 0, 2, 3, 4 bulanPuskesmasDPT2, 3, 4 bulan 2 ,3 ,4 bulanPuskesmasHib2,3,4 bulan2,3,4 bulanPuskesmasPolio1, 2 bulan 0, 2, 3, 4 bulanPuskesmasCampak9, 24 bulan9, 24 bulanPuskesmasKesimpulan : Status Imunisasi dasar baikSosial Ekonomi dan LingkunganPasien tinggal di rumah ber lima bersama kedua orang tuanya dan dua adek kandung. Ventilasi cukup, sanitasi cukup. Ibu memasak dengan menggunakan kayu bakar. Di dekat rumah tidak terdapat kandang ayam atau binatang ternak lain. Ayah OS merokok saat di dalam rumah dan anak sering terpapar asap rokok ayahnya. Ayah bekerja sebagai kuli bangunan, dengan penghasilan rata-rata Rp 1.500.000-2.000.000/bulan. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Status GiziUmur : 9,5 tahunBerat badan : 21 kgTinggi badan : 117cmBMI : 15,39kg/m2

Kesimpulan : Gizi cukup

Z scoreKesimpulanBB//U-3