Aspectos importantes a destacar Dental...› El copago es la cantidad fija en dólar es que le adeuda dir ectamente al dentista. Los costos que usted reembolsa por algún pr ocedimiento

Q5ZV0

CIGNA DENTAL CARE® (*DHMO)PLAN DE COBROS A LOS PACIENTES

Este Programa de Cobro a los Pacientes describe los beneficios de suplan dental e incluye una lista de procedimientos cubiertos y el copagoo porcentaje de coaseguro para cada procedimiento cubierto.

Aspectos importantes a destacar

› Los procedimientos cubiertos se indican por el código de laTerminología Dental Común (CDT) de la Asociación Dental Americanapara que siempre sepa qué servicios están incluidos en su plan.Recuerde, si no se indica un procedimiento en el Plan de Cobros a losPacientes, entonces no es un beneficio cubierto en su plan.

› El coaseguro se indica como un porcentaje del costo total que ustedle adeuda directamente al dentista y se calcula con base en al plande tarifas contratadas del dentista de la red, que es el monto que Cignaacuerda pagar a los dentistas por sus servicios. Los planes de tarifascontratadas varían según el dentista de la red. Los costos exactos quedesembolsa se calculan multiplicando el porcentaje de coaseguro paraun procedimiento determinado por la tarifa contratada del dentistapara el mismo procedimiento. Si desea obtener más información sobresus costos específicos a reembolsar, puede comunicarse con nosotroslas 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1.800.Cigna24 o alnúmero de teléfono que se indica en su tarjeta de identificación.

› El copago es la cantidad fija en dólares que le adeuda directamenteal dentista. Los costos que usted reembolsa por algún procedimientocubierto con un copago es únicamente esa cantidad exacta de dólares.

› Este Plan de Cobros a los Pacientes se aplica solo cuando su dentistade la red presta servicios dentales cubiertos, a menos que Cigna Dentallo autorice de otra manera conforme a lo descrito en los documentosde su plan.

92260.a 856595SP b 09/19 Q5ZV0

› Este Plan de Cobros a los Pacientes se aplica a la atención especializadacuando se realiza una remisión apropiada a un periodoncista especializadoo cirujano oral de la red. Debe verificar con el dentista especializado dela red que su plan de tratamiento esté autorizado para el pago por partede Cigna Dental. No se requiere autorización previa para remisionesespecializadas de servicios de pediatría, ortodoncia y endodoncia. Puedeseleccionar un dentista pediátrico de la red para su hijo menor de 13 añosllamando a Servicios para miembros al 1.800.Cigna24 para obtener unalista de los dentistas pediátricos de la red en su área. La cobertura deltratamiento por parte de un dentista pediátrico finaliza en el 13.°cumpleaños de su hijo; sin embargo, las excepciones por razones médicaspueden considerarse de forma individual. Su dentista general de la redbrindará la atención a partir del 13.° cumpleaños de su hijo.

› Los procedimientos que no se indican en este Plan de Cobros a losPacientes no están cubiertos y son responsabilidad del paciente con lastarifas habituales del dentista.

› El costo del oro/metal muy noble representa un cobro adicional paracualquier procedimiento (es decir, incrustaciones, coronas, puentes odentaduras parciales) y es responsabilidad del paciente.

› Cigna Dental considera que el control de infecciones o la esterilizaciónson incidentales y parte de los cobros por los servicios prestados y no sedeben cobrar por separado.

› La administración de sedantes intravenosos, anestesia general u óxidonitroso no se cubre, excepto de acuerdo a lo que se indiqueespecíficamente en este Plan de Cobro a los Pacientes. La aplicación deanestesia local se cubre como parte de su tratamiento dental.

› Este Plan de Cobros a los Pacientes está sujeto a cambios anuales deacuerdo con los términos del acuerdo grupal.

› Los procedimientos que se indican en el Plan de Cobros a los Pacientesestán sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan que se describen ensu libro del plan/certificado de cobertura o contrato grupal.

› Todos los cobros del paciente corresponden al Plan de Cobros a losPacientes vigente a la fecha en que se inicia el procedimiento.92260.a - 2 -

CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)

Aspectos importantes a destacar (continuación)

Tarifas de visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio, además de otroscargos aplicables para pacientes)

$5.00Tarifa de visita al consultorio

Diagnóstico/preventivo: las evaluaciones orales se limitan a un total combinado de 4 delas siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: Evaluacionesorales periódicas (D0120), evaluaciones orales completas (D0150), evaluacionesperiodontales completas (D0180) y evaluaciones orales para pacientes menores de 3años de edad (D0145).

0%Consulta (servicio de diagnóstico proporcionado por un dentistao médico que no es el dentista o médico solicitante)

D9310

0%Visita al consultorio para observación: no se realizan otrosservicios

D9430

0%Presentación de caso: planificación de tratamiento extenso ydetallado

D9450

0%Evaluación oral periódica: paciente establecidoD0120

0%Evaluación oral limitada: problema focalizadoD0140

0%Evaluación oral para un paciente menor de 3 años de edad yasesoría con el principal encargado del cuidado

D0145

0%Evaluación oral integral: paciente nuevo o establecidoD0150

0%Evaluación oral detallada y extensa: problema focalizado, segúninforme (se limita a 2 por año calendario; solo se cubre junto conla evaluación de articulación temporomandibular (TMJ))

D0160

0%Reevaluación: limitada, problema focalizado (pacienteestablecido; visita no postoperatoria)

D0170

0%Reevaluación: visita postoperatoria al consultorioD0171

0%Examen periodontal integral, paciente nuevo o establecidoD0180

0%Radiografías intraorales: serie completa de imágenes radiográficas(se limita a 1 cada 3 años)

D0210

0%Radiografía Intraoral: periapical, primera imagen radiográficaD0220

0%Radiografía intraoral: periapical, cada imagen radiográficaadicional

D0230


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0%Radiografías intraorales: imagen radiográfica oclusalD0240

0%Radiografías extraorales: imágenes radiográficas en proyecciónbidimensional creadas con una fuente de radiación estacionariay un detector

D0250

0%Imágenes radiográficas dentales posteriores extraorales (se limitaa 1 por año calendario)

D0251

0%Radiografías (aletas de mordida): imagen radiográfica individualD0270

0%Radiografías (aletas de mordida): 2 imágenes radiográficasD0272



0%Radiografías (aletas de mordida, vertical): 7 a 8 imágenesradiográficas

D0277

0%Radiografías (imagen radiográfica panorámica): (se limita a 1 cada3 años)

D0330

50%Imagen fotográfica facial/oral bidimensional obtenida intraoralo extraoralmente

D0350

50%Imágenes fotográficas tridimensionalesD0351

50%Captura de tomografía computarizada de haz cónico einterpretación para la serie de la articulación temporomandibular

D0368

(TMJ) incluyendo dos o más exposiciones (se limita a 1 por añocalendario; solo se cubre en conjunto con la evaluación de laarticulación temporomandibular (TMJ))

0%Recolección de muestras de microorganismos para cultivo ysensibilidad

D0415

0%Pruebas de susceptibilidad a las cariesD0425

0%Prueba de detección de cáncer oral utilizando una fuenteespecial de luz

D0431

0%Pruebas de vitalidad pulparD0460

50%Molde de diagnósticoD0470


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0%Informe de patología: examen macroscópico de lesión (solo siestá relacionado con el diente)

D0472

0%Informe de patología: examen microscópico de lesión (solo siestá relacionado con el diente)

D0473

0%Informe de patología: examen microscópico de lesión y del área(solo si está relacionado con el diente)

D0474

0%Adquisición en laboratorio de muestra de biopsia con cepillo,examen microscópico, preparación y transmisión de un informeescrito

D0486

0%Profilaxis (limpieza): adulto (se limita a 2 por año calendario)D1110

$40.00Profilaxis adicional (limpieza): además de las 2 profilaxis(limpiezas) permitidas por año calendario

0%Profilaxis (limpieza): niño (se limita a 2 por año calendario)D1120

$30.00Profilaxis adicional (limpieza): además de las 2 profilaxis(limpiezas) permitidas por año calendario

0%Aplicación tópica de esmalte con flúor (se limita a 2 por añocalendario). Existe un límite combinado de un total de 2 D1206s oD1208s por año calendario.

D1206

$15.00Aplicación tópica de barniz de flúor, además de una combinaciónde dos (2) D1206s (aplicación tópica de barniz de flúor) o D1208s(aplicación tópica de flúor, no incluye barniz) por año calendario.

0%Aplicación tópica de flúor: excluyendo el esmalte (se limita a 2por año calendario) Existe un límite combinado de un total de 2D1208s o D1206s por año calendario.

D1208

$15.00Aplicación tópica adicional de flúor: excepto barniz, además deuna combinación de dos (2) D1206s (aplicación tópica de barnizde flúor) y D1208s (aplicación tópica de flúor, no incluye barniz)por año calendario

0%Asesoría nutricional para el control de enfermedades dentalesD1310

0%Asesoría acerca del uso de tabaco para el control y prevenciónde enfermedades orales

D1320

0%Instrucciones de higiene oralD1330


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0%Sellador, por dienteD1351

0%Restauración preventiva con resina en un paciente con riesgode caries de moderado a alto: dientes permanentes

D1352

0%Reparación de sellante: por dienteD1353

0%Aplicación de medicamento de detención provisional de lascaries

D1354

0%Mantenedor de espacio: fijo, unilateralD1510

0%Mantenedor de espacio: fijo, bilateralD1515

0%Mantenedor de espacio: removible, unilateralD1520

0%Mantenedor de espacio: removible, bilateralD1525

0%Recementación o readhesión para mantenedor de espacioD1550

0%Extracción de mantenedor fijo de espacioD1555

0%Mantenedor de espacio de zapatilla distal: fijo, unilateralD1575

Restaurativo (empastes, que incluye pulido)

0%Amalgama: 1 superficie, temporal o permanenteD2140

0%Amalgama: 2 superficies, temporales o permanentesD2150

0%Amalgama: 3 superficies, temporales o permanentesD2160

0%Amalgama: 4 superficies o más, temporales o permanentesD2161

0%Empastes a base de resina: 1 superficie, anteriorD2330

0%Empastes a base de resina: 2 superficies, anteriorD2331

0%Empastes a base de resina: 3 superficies, anteriorD2332

0%Empastes a base de resina: 4 o más superficies o que involucreel ángulo incisal, anterior

D2335

50%Corona de empaste a base de resina, anteriorD2390

0%Empastes a base de resina: 1 superficie, posteriorD2391

0%Empastes a base de resina: 2 superficies, posteriorD2392


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0%Empastes a base de resina: 3 superficies, posteriorD2393

0%Empastes a base de resina: 4 o más superficies, posteriorD2394

Coronas y puentes: todos los cargos por coronas y puentes (prótesis parcial fija) son porunidad (cada diente de reemplazo o soporte es igual a 1 unidad). La cobertura para elreemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años.

No más de $150 adicionales por diente/unidad por cobro decoronas, incrustaciones, incrustaciones externas, pernos ymuñones y carillas si su dentista utiliza servicios de CAD/CAM(cerámica) en el consultorio, el mismo día. Servicios CAD/CAM(cerámica) en el consultorio el mismo día referidos pararestauraciones dentales que se hacen en el consultorio dentalpor medio del uso de impresión digital y una máquina fresadoraCAD/CAM en el consultorio.Rehabilitación compleja: un cargo adicional de $125 por unidadpara unidades de corona múltiple/rehabilitación compleja (6 omás unidades de corona y puente en el mismo plan detratamiento requieren rehabilitación compleja para cada unidad;consulte a su dentista para obtener las directrices)

50%Incrustación: metálica, 1 superficieD2510

50%Incrustación: metálica, 2 superficiesD2520

50%Incrustación: metálica, 3 o más superficiesD2530

50%Incrustación externa: metálica, 2 superficiesD2542

50%Incrustación externa: metálica, 3 superficiesD2543

50%Incrustación externa: metálica, 4 o más superficiesD2544

50%Incrustación: porcelana/cerámica, 1 superficieD2610

50%Incrustación: porcelana/cerámica, 2 superficiesD2620

50%Incrustación: porcelana/cerámica, 3 o más superficiesD2630

50%Incrustación externa: porcelana/cerámica, 2 superficiesD2642

50%Incrustación externa: porcelana/cerámica, 3 superficiesD2643

50%Incrustación externa: porcelana/cerámica, 4 o más superficiesD2644

50%Incrustaciones: empastes a base de resina, 1 superficieD2650


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50%Incrustaciones: empastes a base de resina, 2 superficiesD2651

50%Incrustaciones: empastes a base de resina, 3 o más superficiesD2652

50%Incrustaciones externas: empastes a base de resina, 2 superficiesD2662

50%Incrustaciones externas: empastes a base de resina, 3 superficiesD2663

50%Incrustaciones externas: empastes a base de resina, 4 o mássuperficies

D2664

50%Corona: empaste a base de resina, indirectoD2710

50%Corona: 3/4 empaste a base de resina, indirectoD2712

50%Corona: resina con alto contenido de metal nobleD2720

50%Corona: resina con base predominantemente de metalD2721

50%Corona: resina con metal nobleD2722

50%Corona: sustrato de porcelana/cerámicaD2740

50%Corona: porcelana fundida en metal muy nobleD2750

50%Corona, porcelana fundida con base predominantemente demetal

D2751

50%Corona, porcelana fundida en metal nobleD2752

50%Corona: 3/4 con alto contenido de metal noble fundidoD2780

50%Corona: 3/4 predominantemente de metal base fundidoD2781

50%Corona: 3/4 con metal noble fundidoD2782

50%Corona: ¾ porcelana/cerámicaD2783

50%Corona: total con alto contenido de metal noble fundidoD2790

50%Corona: total predominantemente de metal base fundidoD2791

50%Corona: total de metal noble fundidoD2792

50%Corona: titanioD2794

50%Corona provisionalD2799


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50%Recementación o readhesión de incrustación, incrustaciónexterna, carilla o restauración parcial de la superficie

D2910

50%Recementación o readhesión indirectamente fabricada o pernosy muñones prefabricados

D2915

50%Recementar o volver a pegar la coronaD2920

50%Corona prefabricada de porcelana/cerámica: diente temporalD2929

50%Corona prefabricada de acero inoxidable: diente temporalD2930

50%Corona prefabricada de acero inoxidable: diente permanenteD2931

50%Corona prefabricada de resinaD2932

50%Corona prefabricada de acero inoxidable con cubierta de resinaD2933

50%Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimientoestético, diente temporal

D2934

0%Restauración de protecciónD2940

0%Restauración terapéutica provisional: dentición primariaD2941

50%Reestructuración del muñón: incluyendo cualquier pinD2950

50%Retención con perno, por diente: además de la restauraciónD2951

50%Perno y muñón: además de la corona, fabricado indirectamenteD2952

50%Cada perno adicional prefabricado indirectamente: el mismodiente

D2953

50%Perno y muñón prefabricado: además de la coronaD2954

50%Cada perno prefabricado adicional: el mismo dienteD2957

50%Carilla labial (laminado de resina): consultorioD2960

50%Procedimientos adicionales para construir una nueva coronabajo una prótesis parcial existente

D2971

50%Reparación de corona necesaria por falla del material derestauración

D2980

50%Póntico: con alto contenido de metal noble fundidoD6210


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50%Póntico: predominantemente de metal fundidoD6211

50%Póntico: metal noble fundidoD6212

50%Póntico: titanioD6214

50%Póntico: porcelana fundida a un metal noble/muy resistenteD6240

50%Póntico: porcelana fundida a una base predominantemente demetal

D6241

50%Póntico: porcelana fundida a un metal nobleD6242

50%Póntico: porcelana/cerámicaD6245

50%Póntico: resina con un metal muy nobleD6250

50%Póntico: resina con una base predominantemente de metalD6251

50%Póntico: resina con un metal nobleD6252

50%Póntico provisionalD6253

50%Retenedor: metal fundido para prótesis fijas de resina adheridaD6545

50%Incrustación de retenedor: porcelana/cerámica, 2 superficiesD6600

50%Incrustación de retenedor: porcelana/cerámica, 3 o mássuperficies

D6601

50%Incrustación de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 2 superficies

D6602

50%Incrustación de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 3 superficies o más

D6603

50%Incrustación de retenedor: predominantemente de metalfundido, 2 superficies

D6604

50%Incrustación de retenedor: predominantemente de metalfundido, 3 superficies o más

D6605

50%Incrustación de retenedor: metal noble fundido, 2 superficiesD6606

50%Incrustación de retenedor: metal noble fundido, 3 superficies omás

D6607


92260.a - 10 -

50%Incrustación externa de retenedor: porcelana/cerámica, 2superficies

D6608

50%Incrustación externa de retenedor: porcelana/cerámica, 3 o mássuperficies

D6609

50%Incrustación externa de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 2 superficies

D6610

50%Incrustación externa de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 3 superficies o más

D6611

50%Incrustación externa de retenedor: predominantemente metalde base fundido, 2 superficies

D6612

50%Incrustación externa de retenedor: predominantemente de metalfundido, 3 superficies o más

D6613

50%Incrustación externa de retenedor: metal noble fundido, 2superficies

D6614

50%Incrustación externa de retenedor: metal noble fundido, 3superficies o más

D6615

50%Incrustación de retenedor: titanioD6624

50%Incrustación externa de retenedor: titanioD6634

50%Corona de retenedor: empaste a base de resina indirectaD6710

50%Corona de retenedor: resina con alto contenido de metal nobleD6720

50%Corona de retenedor: resina con base predominantemente demetal

D6721

50%Corona de retenedor: resina con metal nobleD6722

50%Corona de retenedor: porcelana/cerámicaD6740

50%Corona de retenedor: porcelana fundida en metal muy nobleD6750

50%Corona de retenedor: porcelana fundida con basepredominantemente de metal

D6751

50%Corona de retenedor: porcelana fundida en metal nobleD6752


92260.a - 11 -

50%Corona de retenedor: 3/4 con alto contenido de metal noblefundido

D6780

50%Corona de retenedor: 3/4 predominantemente de metal basefundido

D6781

50%Corona de retenedor: 3/4 con metal noble fundidoD6782

50%Corona de retenedor: ¾ porcelana/cerámicaD6783

50%Corona de retenedor: total con alto contenido de metal noblefundido

D6790

50%Corona de retenedor: total predominantemente de metal basefundido

D6791

50%Corona de retenedor: total de metal noble fundidoD6792

50%Corona de retenedor: titanioD6794

50%Recementación o readhesión de prótesis parcial fijaD6930

50%Accesorio de precisiónD6950

Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir la restauración final)

0%Recubrimiento pulpar: directo (excluyendo la restauración final)D3110

0%Recubrimiento pulpar: indirecto (excluyendo la restauraciónfinal)

D3120

0%Pulpotomía: remoción de la pulpa, que no es parte del conductoD3220

0%Desbridamiento de la pulpa (si no se hace cuando se realiza eltratamiento de conducto el mismo día)

D3221

0%Pulpotomía parcial para apicogénesis: diente permanente condesarrollo incompleto de raíz

D3222

0%Terapia pulpar (relleno reabsorbible): anterior, diente temporal(excluye restauración final)

D3230

0%Terapia pulpar (relleno reabsorbible): posterior, diente temporal(excluye restauración final)

D3240

50%Tratamiento de conducto anterior: diente permanente (sin incluirla restauración final)

D3310


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50%Tratamiento de conducto bicúspide: diente permanente (sinincluir la restauración final)

D3320

50%Tratamiento de conducto molar: diente permanente (sin incluirla restauración final)

D3330

50%Tratamiento de la obstrucción de conducto: acceso no quirúrgicoD3331

50%Terapia de endodoncia incompleta: diente inoperable, que nose puede restaurar o fracturado

D3332

50%Reparación de raíz interna de defectos de perforaciónD3333

50%Retratamiento de terapia previa del conducto radicular: anteriorD3346

50%Retratamiento de terapia previa del conducto radicular: bicúspideD3347

50%Retratamiento de terapia previa del conducto radicular: molarD3348

50%Apexificación/recalcificación: visita inicial (cierre apical/reparacióncalcificada de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.)

D3351

50%Apexificación/recalcificación: reemplazo de medicamentostemporal (cierre apical/reparación calcificada de perforaciones,reabsorción de raíz, etc.)

D3352

50%Apexificación/recalcificación: visita final (incluye terapia deconducto completa, cierre apical/reparación calcificada deperforaciones, reabsorción de raíz, etc.)

D3353

50%Apicectomía/cirugía perirradicular: anteriorD3410

50%Apicectomía/cirugía perirradicular: bicúspide (primera raíz)D3421

50%Apicectomía/cirugía perirradicular: molar (primera raíz)D3425

50%Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional)D3426

50%Cirugía perirradicular sin apicectomíaD3427

50%Relleno retrógrado por raízD3430

50%Amputación de raíz: por raízD3450

50%Hemisección (incluye cualquier extracción de raíz), no incluyeterapia de conducto radicular

D3920


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Periodoncia (tratamiento para tejidos de soporte (encías y hueso) de los dientes):procedimientos periodontales regenerativos se limitan a 1 procedimiento regenerativopor sitio (o por diente, si corresponde), cuando lo cubre el Plan de Cobros a los Pacientes.Los códigos de procedimientos correspondientes son D4263, D4264, D4266 y D4267.Administración localizada de agentes antimicrobianos, se limita a 8 dientes (o a 8 sitios,si corresponde) cada 12 meses consecutivos cuando lo cubre el Plan de Cobros a losPacientes.

50%Gingivectomía o gingivoplastía: 4 dientes o más por cuadranteD4210

50%Gingivectomía o gingivoplastía: 1 a 3 dientes por cuadranteD4211

50%Gingivectomía o gingivoplastía para permitir el acceso para elprocedimiento restaurativo, por diente

D4212

50%Colgajo gingival (incluido el raspaje radicular): 4 dientes o máspor cuadrante

D4240

50%Colgajo gingival (incluido el raspaje radicular): 1 a 3 dientes porcuadrante

D4241

50%Colgajo posicionado apicalmenteD4245

50%Alargamiento clínico de corona: tejido duroD4249

50%Cirugía ósea: 4 dientes o más por cuadranteD4260

50%Cirugía ósea: 1 a 3 dientes por cuadranteD4261

50%Injerto de reemplazo de hueso: diente natural retenido, primersitio en el cuadrante

D4263

50%Injerto de reemplazo de hueso: diente natural retenido, cadasitio adicional en el cuadrante

D4264

50%Materiales biológicos para ayudar a la regeneración del tejidoblando y óseo

D4265

50%Regeneración de tejido guiado: barrera reabsorbible por sitioD4266

50%Regeneración de tejido guiado: barrera no reabsorbible, por sitio,(incluye extracción de membrana)

D4267

50%Procedimiento de injerto de tejido blando de pedículoD4270


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50%Procedimiento de injerto de tejido conectivo autógeno (incluyesitios quirúrgicos del donante y receptor), primer diente, implanteo posición sin diente

D4273

50%Procedimiento de cuña mesial o distal en un diente (cuando nose realiza junto con los procedimientos quirúrgicos en la mismaárea anatómica)

D4274

50%Injerto de tejido conectivo no autógeno (incluye sitio del receptory material de donación), primer diente, implante o posición sindiente en injerto

D4275

50%Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye sitiosquirúrgicos del donante y del receptor), primer diente, implanteo posición sin diente (faltante) en injerto

D4277

50%Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye sitiosquirúrgicos del donante y receptor), cada diente adicional

D4278

contiguo, implante o posición sin diente (faltante) en el mismositio del injerto

50%Procedimiento de injerto de tejido conectivo autógeno (incluyesitios quirúrgicos del donante y receptor): cada diente adicional

D4283

contiguo, implante o posición sin diente en el mismo sitio delinjerto

50%Procedimiento de injerto de tejido conectivo no autógeno(incluye sitio quirúrgico del donante y materiales de donación):

D4285

cada diente adicional contiguo, implante o posición sin dienteen el mismo sitio del injerto

50%Raspado periodontal y alisado de raíz: 4 o más dientes porcuadrante (se limita a 4 cuadrantes por cada 12 meses consecutivos)

D4341

50%Raspado periodontal y alisado de raíz: 1 a 3 dientes por cuadrante(se limita a 4 cuadrantes por cada 12 meses consecutivos)

D4342

0%Alisado en presencia de inflamación gingival generalizada,moderada a grave: boca completa, después de la evaluaciónoral (se limita a 1 por año calendario)

D4346

$40.00Alisado adicional en presencia de inflamación gingivalgeneralizada, moderada a grave: boca completa, después de laevaluación oral (se limita a 2 por año calendario)


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50%Un desbridamiento oral completo para permitir la evaluación yel diagnóstico (1 de por vida)

D4355

50%Administración de agentes antimicrobianos localizados pordiente

D4381

0%Mantenimiento periodontal (se limita a 4 por año calendario) (solose cubre después de la terapia activa)

D4910

$50.00Procedimientos de mantenimiento periodontal adicional (másde 4 por cada año calendario)

0%Diagramación periodontal para la planificación de tratamientode la enfermedad periodontal

0%Instrucciones de higiene periodontal

Prótesis (reemplazo de diente removible: prótesis): incluye hasta 4 ajustes en un plazode 6 meses a partir de la fecha de la inserción. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años.

50%Prótesis superior completaD5110

50%Prótesis inferior completaD5120

50%Prótesis superior completa inmediataD5130

50%Prótesis inferior completa inmediataD5140

50%Prótesis parcial superior: base de resina (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes)

D5211

50%Prótesis parcial inferior: base de resina (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes)

D5212

50%Prótesis parcial maxilar: estructura de metal fundido (incluyeretenedores, descansos y dientes)

D5213

50%Prótesis parcial inferior: estructura de metal fundido (incluyeretenedores, descansos y dientes)

D5214

50%Prótesis parcial maxilar inmediata: base de resina (incluyecualquier retenedor, descanso y dientes convencionales)

D5221

50%Prótesis parcial mandibular inmediata: base de resina (incluyeretenedor, descanso y dientes convencionales)

D5222


92260.a - 16 -

50%Prótesis parcial maxilar inmediata: estructura de metal fundidocon base de resina de la prótesis (incluye cualquier retenedor,descanso y dientes convencionales

D5223

50%Prótesis parcial mandibular inmediata: estructura de metalfundido con base de resina de la prótesis (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes convencionales)

D5224

50%Prótesis parcial superior: base flexible (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes)

D5225

50%Prótesis parcial inferior: base flexible (incluye cualquier retenedor,descanso y dientes)

D5226

50%Prótesis parcial unilateral removible: metal fundido de una pieza:incluye retenedores y dientes)

D5281

50%Ajuste de prótesis completa: superiorD5410

50%Ajuste de prótesis completa: inferiorD5411

50%Ajuste de prótesis parcial: superiorD5421

50%Ajuste de prótesis parcial: inferiorD5422

50%Acondicionamiento de tejido: superiorD5850

50%Acondicionamiento de tejido: inferiorD5851

50%Aditamentos de precisión: según informeD5862

Reparaciones de prótesis

50%Reparación de base de prótesis completa rotaD5510

50%Reemplazo de dientes faltantes o rotos: prótesis completa (cadadiente)

D5520

50%Reparación de la base de resina de la prótesisD5610

50%Reparación de marco fundidoD5620

50%Reparación o reemplazo de retenedor roto: por dienteD5630

50%Reemplazo de dientes rotos: por dienteD5640

50%Agregar diente a prótesis parcial existenteD5650


92260.a - 17 -

50%Agregar retenedor a prótesis parcial existente: por dienteD5660

50%Reemplazo de todos los dientes y acrílico en estructura de metalfundido: superior

D5670

50%Reemplazo de todos los dientes y acrílico en estructura de metalfundido: inferior

D5671

Reajustes de prótesis (se limitan a 1 cada 36 meses)

50%Rebasado de prótesis superior completaD5710

50%Rebasado de prótesis inferior completaD5711

50%Rebasado de prótesis parcial superiorD5720

50%Rebasado de prótesis parcial inferiorD5721

50%Reajuste de prótesis superior completa: consultorioD5730

50%Reajuste de prótesis inferior completa: consultorioD5731

50%Reajuste de prótesis parcial superior: consultorioD5740

50%Rebasado de prótesis parcial inferior: consultorioD5741

50%Reajuste de prótesis superior completa: laboratorioD5750

50%Reajuste de prótesis inferior completa: laboratorioD5751

50%Reajuste de prótesis parcial superior: laboratorioD5760

50%Rebasado de prótesis parcial inferior: laboratorioD5761

Prótesis temporales (se limita a 1 vez cada 5 años)

50%Prótesis temporal completa: superiorD5810

50%Prótesis temporal completa: inferiorD5811

50%Prótesis temporal parcial: superiorD5820

50%Prótesis temporal parcial: inferiorD5821

Prótesis soportada con implante/pilar: todos los cargos por coronas y puentes (prótesisparciales fijas) son por unidad (cada reemplazo en un implante de soporte es igual a 1unidad). La cobertura para el reemplazo de coronas y puentes y prótesis soportada conimplantes se limita a 1 cada 5 años.


92260.a - 18 -

No más de $150 adicionales por diente/unidad por cobro decoronas, incrustaciones, incrustaciones externas, pernos ymuñones y carillas si su dentista utiliza servicios de CAD/CAM(cerámica) en el consultorio, el mismo día. Servicios CAD/CAM(cerámica) en el consultorio el mismo día referidos pararestauraciones dentales que se hacen en el consultorio dentalpor medio del uso de impresión digital y una máquina fresadoraCAD/CAM en el consultorio.Rehabilitación compleja en procedimientos protésicos consoporte de pilar/implante: cargo adicional de $125 por unidadpara unidades de corona múltiple/rehabilitación compleja (6 omás unidades de corona y puente en el mismo plan detratamiento requieren rehabilitación compleja para cada unidad;consulte a su dentista para obtener las directrices)

50%Corona de cerámica/porcelana soportada por medio de pilarD6058

50%Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode pilar (metal altamente noble)

D6059

50%Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode pilar (predominantemente con base de metal)

D6060

50%Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode pilar (metal noble)

D6061

50%Corona fundida con metal soportada por medio de pilar (metalaltamente noble)

D6062

50%Corona fundida con metal soportada por medio de pilar(predominantemente base de metal)

D6063

50%Corona fundida con metal soportada por medio de pilar (metalnoble)

D6064

50%Corona de cerámica/porcelana soportada por medio de implanteD6065

50%Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode implante (titanio, aleación de titanio, metal muy noble)

D6066

50%Corona de metal soportada por medio de implante (titanio,aleación de titanio, metal muy noble)

D6067

50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana/cerámica soportado por medio de pilar

D6068


92260.a - 19 -

50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (alto contenido de metal noble)

D6069

50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (base predominantemente demetal)

D6070

50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (metal noble)

D6071

50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija de metalfundido (alto contenido de metal noble)

D6072

50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija de metalfundido (base predominantemente de metal)

D6073

50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija de metalfundido (metal noble)

D6074

50%Retenedor para prótesis parcial fija de cerámica soportado pormedio de implante

D6075

50%Retenedor con soporte de implante para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, altocontenido de metal noble)

D6076

50%Retenedor con soporte de implante para prótesis parcial fija demetal fundido (titanio, aleación de titanio, alto contenido demetal noble)

D6077

50%Corona de implante provisionalD6085

50%Recementación de corona con soporte de implante/pilarD6092

50%Recementación de prótesis parcial fija con soporte de implante/pilar

D6093

50%Corona soportada por medio de implante (titanio)D6094

50%Prótesis extraíble para el arco desdentado soportada por mediode implante/pilar: maxilar

D6110

50%Prótesis extraíble para el arco desdentado soportada por mediode implante/pilar: mandibular

D6111

50%Prótesis extraíble para el arco parcialmente desdentadosoportada por medio de implante/pilar: maxilar

D6112


92260.a - 20 -

50%Prótesis extraíble para el arco parcialmente desdentadosoportada por medio de implante/pilar: mandibular

D6113

50%Prótesis fija para el arco desdentado soportada por medio deimplante/pilar: maxilar

D6114

50%Prótesis fija para el arco desdentado soportada por medio deimplante/pilar: mandibular

D6115

50%Prótesis fija para el arco parcialmente desdentado soportada pormedio de implante/pilar: maxilar

D6116

50%Prótesis fija para el arco parcialmente desdentado soportada pormedio de implante/pilar: mandibular

D6117

50%Corona de retenedor con soporte de pilar para prótesis parcialfija (titanio)

D6194

Cirugía oral (incluye tratamiento posoperatorio de rutina): extracción quirúrgica de dienteimpactado: no se cubre para menores de 15 a menos que exista una patología(enfermedad).

50%Extracción de restos de coronas: diente caducoD7111

50%Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta: remoción porelevación o fórceps

D7140

50%Extracción de diente erupcionado: remoción de hueso o seccióndel diente

D7210

50%Extracción de diente impactado: tejido blandoD7220

50%Extracción de diente impactado: parcialmente en huesoD7230

50%Extracción de diente impactado: completamente en huesoD7240

50%Extracción de diente impactado: completamente en hueso,complicaciones inusuales (se requiere descripción)

D7241

50%Extracción de raíces residuales del diente: procedimiento decorte

D7250

50%Coronectomía: extracción intencional de diente parcialD7251

50%Cierre de fistula oroantralD7260

50%Cierre primario de una perforación del senoD7261


92260.a - 21 -

50%Estabilización de diente extirpado o desplazado accidentalmenteD7270

50%Exposición de un diente retenido (no incluye muelas del juicio)D7280

50%Colocación de dispositivo para facilitar la erupción de un dienteimpactado

D7283

50%Biopsia incisional de tejido oral: duro (hueso, diente) (relacionadocon el diente: no se permite en conjunto con otro procedimientoquirúrgico)

D7285

50%Biopsia incisional de tejido oral: blando (todos los demás)(relacionado con el diente: no se permite en conjunto con otroprocedimiento quirúrgico)

D7286

50%Obtención de muestra citológica exfoliativaD7287

50%Biopsia con cepillo: recolección de muestras transepitelialesD7288

50%Alveoloplastia junto con extracciones: 4 o más dientes o espaciosde diente, por cuadrante

D7310

50%Alveoloplastia junto con extracciones: 1 a 3 dientes o espaciosde diente, por cuadrante

D7311

50%Alveoloplastia no junto con extracciones: 4 o más dientes oespacios de diente, por cuadrante

D7320

50%Alveoloplastia no junto con extracciones: 1 a 3 dientes o espaciosde diente, por cuadrante

D7321

50%Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno: hasta1.25 cm

D7450

50%Remoción de un quiste o tumor odontogénico benigno: mayorque 1.25 cm

D7451

50%Remoción de exostosis lateral: maxilar o mandibularD7471

50%Extracción de cresta palatinaD7472

50%Extracción de cresta mandibularD7473

50%Reducción de tuberosidad óseaD7485

50%Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intraoralD7510


92260.a - 22 -

50%Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intraoral,complicado

D7511

50%Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando extraoralD7520

50%Incisión y drenaje de absceso: tejido blando extraoral, complicado(incluye drenaje de múltiples espacios faciales)

D7521

50%Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (se limita a 1 cada24 meses; solo se cubre junto con el tratamiento de la articulacióntemporomandibular (TMJ))

D7880

50%Ajuste de dispositivo ortopédico oclusalD7881

50%Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cmD7910

50%Frenulectomía: también conocida como frenectomía ofrenotomía, procedimiento por separado que no depende deotro procedimiento

D7960

50%FrenuloplastíaD7963

Ortodoncia (movimiento del diente): tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de24 meses de tratamiento interceptivo o completo. Casos atípicos o casos de más de 24meses que requieren un pago adicional de parte del paciente).

50%Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición temporal:colocación de bandas

D8050

50%Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición detransición: colocación de bandas

D8060

50%Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de transición:colocación de bandas

D8070

50%Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adolescente:colocación de bandas

D8080

50%Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de adulto:colocación de bandas

D8090

50%Terapia con un aparato extraíbleD8210

50%Terapia con un aparato fijoD8220

50%Examen para el tratamiento de preortodoncia, para controlar eldesarrollo y crecimiento

D8660


92260.a - 23 -

Visita periódica para tratamiento de ortodonciaNiños, hasta que cumplan los 19 años:

D8670

50%Tarifa del tratamiento de 24 meses

Adultos:

50%Tarifa del tratamiento de 24 meses

50%Retención ortodóntica: remoción de aparatos, construcción ycolocación de retenedores

D8680

0%Ajuste del retenedor ortodóncico extraíbleD8681

50%Recementación o readhesión para retenedor fijoD8693

50%Reparación de retenedores fijos, incluye reimplantaciónD8694

50%Procedimiento de ortodoncia no especificado: según informe(plan y registros del tratamiento de ortodoncia)

D8999

Anestesia general/sedación intravenosa: la anestesia general se cubre cuando la realizaun cirujano oral si es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que seindican en el Plan de Cobros a los Pacientes. La sedación intravenosa se cubre cuandola realiza un periodoncista o cirujano oral si es médicamente necesaria para losprocedimientos cubiertos que se indican en el Programa de Cobros a los Pacientes. Ellímite del plan para este beneficio es 1 hora por cita. No hay cobertura para anestesiageneral o sedación intravenosa cuando se utiliza para fines de control de ansiedad omanejo de pacientes.

0%Anestesia de bloque regionalD9211

0%Anestesia del bloque de la división del trigéminoD9212

0%Anestesia localD9215

50%Sedación profunda/anestesia general: cada 15 minutosadicionales

D9223

50%Sedación intravenosa (consciente) moderada/analgesia: cada15 minutos adicionales

D9243

0%Medicamento parenteral terapéutico, administración únicaD9610

0%Medicamentos parenterales terapéuticos, 2 o másadministraciones, diferentes medicamentos

D9612


92260.a - 24 -

0%Fármacos o medicamentos suministrados en el consultorio parauso en casa

D9630

0%Aplicación de medicamento desensibilizanteD9910

Servicios de emergencia

0%Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor dental,procedimientos menores

D9110

50%Seccionamiento de prótesis parcial fijaD9120

0%Visita al consultorio: después del horario programadoregularmente

D9440

Servicios varios

50%Protector oclusal: según el informe (se limita a 1 cada 24 meses)D9940

50%Fabricación de protectores oclusales deportivos (se limita a 1cada 12 meses)

D9941

50%Reparación o reajuste de protector oclusalD9942

50%Ajuste de protector oclusalD9943

50%Ajuste oclusal: limitadoD9951

50%Ajuste oclusal: completoD9952

$165.00Blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco;incluye materiales y la fabricación de bandejas personalizadas(todos los demás métodos de blanqueamiento no están cubiertos)

D9975

Esto podría contener códigos de procedimientos dentales CDT o partes de los mismos, oresúmenes del Código de Procedimientos dentales y Nomenclatura (Código de CDT) incluidosdentro de la versión actual de los “Códigos de Procedimiento Dental”, una publicaciónprotegida por los derechos de autor de la Asociación Dental Americana. La Asociación DentalAmericana no avala ningún código que no esté incluido en esta publicación.


92260.a - 25 -

Después de que su inscripción entre en vigencia:

Comuníquese con el consultorio dental que se identifica en su kit debienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, se puede coordinaruna transferencia sin cobro alguno llamando a Cigna Dental al número dellamada sin costo que se indica en su tarjeta de identificación o en losmateriales del plan. Varias formas para ubicar un (*DHMO) Odontólogogeneral de la red:

› Directorio de proveedores en línea en Cigna.com

› Directorio de proveedores en línea en myCigna.com

› Llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación para:

– Utilizar el localizador de consultorios dentales a través delreconocimiento de voz

– Comunicarse con un representante de servicio al cliente

EMERGENCIA: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en losdocumentos del plan de su grupo, comuníquese con su dentista generalde la red lo antes posible. Si está fuera de su área de servicio o no puedecomunicarse con su consultorio de la red, cualquier dentista autorizadopuede brindarle atención de emergencia. El tratamiento definitivo (porejemplo, endodoncia) no se considera atención de emergencia y su dentistageneral de la red debe realizarlo o remitirlo. Consulte los documentos delplan de su grupo para obtener una definición completa de emergenciadental, información de sus beneficios de emergencia y una lista deexclusiones y limitaciones.

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* El término “DHMO” se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden diferirsegún el estado de residencia de la persona inscrita, esto incluye, entre otros, a los planesprepagados, planes de atención administrada y planes con características de accesoabiertas.

“Cigna”, “Cigna Dental Care” y el logotipo “Tree of Life” son marcas de servicio registradasde Cigna Intellectual Property, Inc., con licencia para el uso de Cigna Corporation y sussubsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son provistos por o a través dedichas subsidiarias operativas y no por Cigna Corporation. Tales subsidiarias operativasincluyen Connecticut General Life Insurance Company (“CGLIC”), Cigna Health and LifeInsurance Company (“CHLIC”), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., y Cigna DentalHealth, Inc. (“CDHI”) y sus subsidiarias. El plan de Cigna Dental Care lo proporciona CignaDental Health Plan of Arizona, Inc.; Cigna Dental Health of California, Inc.; Cigna DentalHealth of Colorado, Inc.; Cigna Dental Health of Delaware, Inc.; Cigna Dental Healthof Florida, Inc., una organización de servicios de salud limitados prepagadoscon licencia autorizada bajo el Capítulo 636, de los estatutos de la Florida; CignaDental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska); Cigna Dental Health of Kentucky, Inc.(Kentucky e Illinois); Cigna Dental Health of Maryland, Inc.; Cigna Dental Health of Missouri,Inc.; Cigna Dental Health of New Jersey, Inc.; Cigna Dental Health of North Carolina, Inc.;Cigna Dental Health of Ohio, Inc.; Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc.; Cigna DentalHealth of Texas, Inc.; y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, CGLIC, CHLICo Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. suscriben el plan Cigna Dental Care y CDHI loadministra.

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