10RESUMEN

La interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) suponepara la mujer una decisin muy importante. La cargaemocional y sentimental que conlleva y los mltiplesfactores que intervienen en ella hacen necesaria laactuacin de los profesionales sanitarios. Su actuacin seinicia antes del IVE y contina hasta la atencin delproceso de duelo.

Palabras clave: interrupcin voluntaria del embarazo,aspectos psicolgicos, factores de riesgo, prevencin,toma de decisin

SUMMARY

Abortion constitutes a very serious decision to make forwomen. For the emotional and sentimental burden thatthis decision means and the many factors involved in it,the intervention of health care professionals becomesnecessary. Their care begins before abortion, andcontinues during the mourning process,

Key words: abortion, psychological aspects, risk factors,prevention, decision making

INTRODUCCIN

El embarazo imprevisto es una situacin que produceuna fuerte crisis emocional en la mujer/pareja afectada,ya que obliga a un trabajo psquico intenso y doloroso,para elegir entre varias decisiones posibles: proseguir elembarazo, realizar una interrupcin o dar el hijo enadopcin. Cualquiera de las tres opciones lleva implcitala aceptacin de una prdida. Se trata pues de que lamujer/pareja reflexione y elija aquella opcin que sientaestar en mejores condiciones para asumir.El grado de afectacin psicolgica depender defactores como: la estructura de la personalidad, el deseode tener un hijo desde la infancia, la calidad de lasrelaciones personales y afectivo-sexuales con elprogenitor y la importancia particular de lamaternidad/paternidad. A esto hay que aadir lascircunstancias familiares, econmicas, laboralesy sociales.Los objetivos del profesional en la atencin a estasdemandas son ayudar a: Tomar una decisin suficientemente elaborada. Prevenir la repeticin de embarazos imprevistos. Disminuir el riesgo de depresin post-IVE y laafectacin negativa de la experiencia en la salud sexualy reproductiva. Mejorar la comunicacin y la responsabilidad de lamujer/pareja en los aspectos sexuales, reproductivos yafectivos.El profesional ha de identificar las situaciones de mayorriesgo de conflictos y descompensacin psicolgica enel embarazo, IVE y post-IVE y valorar conjuntamente conla mujer/pareja la posibilidad de ayuda psicolgica.

EL EMBARAZO COMO SNTOMA

En toda pareja, cuando sucede el encuentro sexual, dealguna manera est siempre implcita la cuestin delfruto, aunque no se tenga consciencia de ello.Es un hecho comprobado en la prctica clnica que losdeseos negados o inconscientes pueden plasmarseen contradicciones anticonceptivas que terminan enembarazo.nicamente se puede considerar el embarazo comosntoma cuando se produce por la ausencia de mtodoanticonceptivo, error o imprevisin. Quedan excluidos loscasos de fallo del mtodo o embarazo por violacin.Durante la entrevista, es conveniente para la prevencinidentificar el fallo anticonceptivo y los elementos de lasubjetividad del hombre y la mujer que hicieron posiblela concepcin.Detrs de los embarazos imprevistos siempre suelenexistir conflictos psquicos que no han podido sermanifestados ni reconocidos. El embarazo seraentonces la expresin y la puesta en acto de conflictosque han permanecido sin resolverse. Suele suceder ensituaciones emocionalmente estresantes entre la pareja,

Aspectospsicolgicos de la atencin a la demanda de interrupcinvoluntaria del embarazo

S. Lpez Garca

Psicloga del Programa Sanitario de Atencin a laMujer (PSAM) de Sant Andreu, Grcia, Horta-Guinard. Barcelona. Institut Catal de la Salut.Unidad Funcional de Psicologa IMAS10

despus de una prdida o ante una situacinangustiante. El embarazo hace consciente unaproblemtica subyacente y la mujer se encuentra con elconflicto que intentaba evitar y el producido por elembarazo al mismo tiempo.Margarita Sentis lo ejemplifica as en el caso deembarazadas adolescentes: Pueden probar sucapacidad de ser madres, quererse asegurar que no sonestriles a travs de un embarazo, otras intentanverificar el amor de su compaero, algunas deseanllevar adelante su embarazo como si ser madre fueraigual a ser mujer. Como vemos en todas estassituaciones, no se trata de un deseo de hijo o de sermadres, sino de deseos que revierten narcissticamentesobre la adolescente. Es frecuente que las adolescentesque llevan adelante un embarazo lo hagan no comoproyecto personal, sino en funcin de una carenciade proyecto, que, a travs del embarazo, intentan tapar.1El paso a la funcin materna o paterna implica unaprdida del papel de hijo/a. Muchas situacionesconflictivas con relacin al embarazo pueden dar cuentade las dificultades que genera ese trnsito para cada serhumano en particular.Cuando la mujer/pareja se encuentra ante preguntaso situaciones por clarificar y resolver, que son negadas o

dejadas de lado, es posible que ocurra un embarazo. Eneste caso, ste es un sntoma que expresa el conflicto,al mismo tiempo que da la posibilidad de hacerloconsciente, comprenderlo y resolverlo.

EL PAPEL DEL PROFESIONALCON RELACIN A LOS ASPECTOS PSICOLGICOS

Como en toda entrevista, es imprescindible crear unclima de confianza e inters por la situacin en que lamujer/pareja se encuentra. El profesional debe dejarclaro el respeto de la libertad de la mujer/pareja paradecidir y la aceptacin de su decisin produce alivio dela ansiedad y la culpa y, como consecuencia, incidepositivamente en la vivencia de la IVE. Los profesionalesrepresentan una figura de saber y de autoridad y, portanto, es conveniente que no opinen sobre la decisin,aunque se les pida, por el gran efecto sugestivo que suspalabras pueden causar. La mejor decisin es siempre laque la mujer/pareja estime ms conveniente para suvida y se sienta ms capaz de sostener.Puede ser necesario, en caso de que la mujer/pareja seareticente a hablar o muestre una actitud pasiva, explicitarque el profesional est para ayudar a que se tome unadecisin suficientemente meditada y aclarar laspreguntas que puedan surgir. Hay que aceptar los lmitesque la mujer/pareja ponga si, a pesar de lasexplicaciones del profesional, no desea abrirse al dilogo.Las jvenes menores de edad se encuentran en unasituacin difcil dado el temor que muchas de ellas tienena la reaccin de sus padres. Por este motivo, pueden irposponiendo la consulta con un profesional y presentarsecon una gestacin muy avanzada. Se debe ayudar a lamujer/pareja joven a superar el temor, pues cualquieraque sea la decisin necesitar recibir ayuda familiar y laautorizacin paterna en el caso de decidir la interrupcin.El profesional tambin puede proponerse como mediadorsi la conflictividad familiar fuera importante.Detrs de manifestaciones como slo quiero unadireccin o slo quiero que me ayudeneconmicamente suele haber mucho sufrimiento quese intenta negar, situaciones de mucha fragilidademocional, problemticas psicosociales graves, etc.Sera conveniente que se pudiera hablar de stas. Si elprofesional se limita a dar respuesta a la demandamanifiesta, su intervencin tendr escaso valorpreventivo y educativo.Pueden ser necesarias varias entrevistas para conseguirque haya tiempo suficiente de madurar la decisin; conms motivo si la pareja tambin participa o si haydiferencias entre ambos en cuanto a la decisin.Tambin es conveniente que el profesional tolerealgunos silencios y no los intente cubrir con comentarioso preguntas que se escapan del tema y que permita y favorezca la expresin del llanto. El llanto es unaocasin muy favorable para la expresin de ideas ysentimientos importantes, pero que pueden dar miedo

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a la mujer/pareja y al profesional, y con frecuencia seintenta reprimir.Las actitudes del profesional en el asesoramiento ante unademanda de aborto (tabla 1) pueden tener una influenciaconsiderable en el resultado de la experiencia de abortar2.

SENTIMIENTOS Y EMOCIONES

La IVE es una situacin de crisis, en la que lamujer/pareja ha de asumir la prdida de la posibilidadde tener un hijo. Como toda prdida, afecta fsica y

psquicamente, produciendo dolor, culpa, ansiedad ytristeza, entre otras cosas. Si los sentimientos no seniegan y se toma una decisin bien meditada, libre yconscientemente asumida, se favorece la aceptacin dela prdida.El camino hacia una decisin madura pasa justamenteporque la mujer/pareja tome contacto con lossentimientos normales, dada la situacin de ansiedad,depresin, desnimo, apata, desgana, culpa..., yconsiga no negarlos o hacer como si no ocurriera nadao como si el aborto fuera un hecho banal. Tambinpasa por no hacerlo inmediatamente despus desaberlo, para darse el tiempo y la oportunidadde reflexionar.La atencin emptica, la no culpabilizacin, lainformacin y la posibilidad de expresarse con palabrasante un profesional y ser escuchada disminuyenconsiderablemente la intensidad de los sentimientosdepresivos y generadores de culpa. Se tiene que permitirla expresin de la culpa y ayudar a dimensionarla deforma adecuada, reconducindola hacia un anlisis de laresponsabilidad y a planteamientos de reparacin. Laculpa puede comportar tambin la ocultacin y la mentiraa los otros, a veces incluso al progenitor, a losprofesionales y, lo que es ms terrible, a s misma.El profesional ha de incidir para que la mujer que sepresenta sola busque apoyo y soporte emocional enalguna persona de su medio familiar o social, sobre todoen los casos de menores o mujeres sin pareja.Es frecuente que hombre y mujer intenten culpabilizarseentre s y colocarse en situacin de vctima. Elprofesional debe cuestionarlo y ayudar a entender que laresponsabilidad es siempre compartida y que los erroresde los otros, aun siendo ciertos, no anulan la propiaresponsabilidad.A veces la mujer se angustia porque siente que cometerun asesinato, o que ser castigada si decide perder laposibilidad de tener un hijo. Es importante que puedaverbalizarlo y sienta que el profesional no la est juzgandoni condenando por ello. Puede ayudar tambin recordarlelo que marca la ley: abortar no es un delito punible, yplantear la pregunta de por qu ella lo vive as.Los sentimientos mencionados son defensas que tienentodas las personas ante las situaciones de crisis ydesaparecen si las decisiones se van madurandoadecuadamente.En caso de que la duda y la angustia imposibiliten elproceso de decisin, es recomendable proponer unaderivacin al psiclogo, al igual que cuando hayausencia total de afectacin emocional, imposibilidad dellorar o pasotismo.

MOTIVACIONES PARA LA DECISIN

En el proceso de la entrevista, el profesional puedeposibilitar la expresin de los sentimientos y el anlisisde las ideas. De esta manera, las motivaciones van

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Tabla 1.Papel del profesionalcon relacin a los aspectos psicolgicos

Posibilitar El anlisis de las temticas con fuerte carga

emocional

Contener y dimensionar adecuadamente Ansiedades desproporcionadas Angustias, miedos y fantasa

Explorar y considerar Sentimientos y deseos Las diferentes alternativas Los aspectos positivos y negativos. Los efectos

a corto y largo plazo

Favorecer Libre eleccin de la decisin La maduracin de la decisin La conexin emocional con la decisin

Potenciar El acompaamiento de la mujer por la pareja,

padres o persona significativa Que hable con el progenitor si no lo ha hecho Que hable con sus padres si es menor

Desangustiar sin frivolizar sobre Aspectos legales Aspectos de la intervencin Repercusiones emocionales post-IVE

Anticipar y preparar la situacin de duelo Cmo cree que le afectar Qu es lo que ms teme

Clarificar Concepciones errneas Informaciones sesgadas Malas interpretaciones

surgiendo de forma espontnea del discurso. stasnormalmente son mltiples. Las ms habituales sepresentan en la tabla 2.

PARTICIPACIN DE LA PAREJA

An son pocas las demandas de IVE en las que sepresenta la mujer con su pareja. La mayora de veces lamujer acude sola. Sera conveniente, en la primera tomade contacto, potenciar que la pareja asista a la visita conel profesional. Si el progenitor est presente es buenoque participe en la visita como corresponsable de lagestacin. Slo en el caso de discusin, agresividad,culpabilizacin o intentos de presin hacia la mujersera necesario separar y visitar individualmente a cadauno de ellos, para despus volver a realizar una visitaconjunta.Durante la entrevista, es importante saber escuchartambin al progenitor cuando se presenta o a travs de

los comentarios de la mujer, si no est. Se han de teneren consideracin los siguientes puntos: Los sentimientos que el hombre tiene con relacin aser padre. La situacin vital del progenitor (ocupacin,autonoma, proyecto de vida). Si apoya la decisin de la mujer. Si hay discordancia de deseos respecto al embarazo,considerar cmo puede afectar psquicamente alhombre una decisin contraria a la que l querra yofrecerle apoyo.Escuchar permite al profesional considerar cul era lasituacin de la pareja previamente al embarazo y losefectos que l est teniendo y puede tener en la relacin.ste tiene un papel de mediador, en caso de discordanciade los deseos, para ayudar a la comunicacin y alacercamiento de posiciones que se presenten de entradatotalmente opuestas e irreconciliables.La atencin al progenitor es un captulo pendiente en laatencin a los casos de IVE y sera conveniente tomar,

1313Tabla 2.Motivaciones para la decisin de IVE

Dificultades socioeconmicas Paro y/o pocos recursos econmicos Precariedad en el trabajo No poder dar al futuro hijo los mismos bienes que a los hermanos No disponer de ayudas para cuidarlo Dependencia econmica de los padres No disponer de espacio en la vivienda

Dificultades de pareja Crisis de pareja o ruptura de relacin Relacin de pareja no consolidada Embarazo fruto de una relacin espordica Desacuerdo respecto al deseo de tener un hijo Existencia de maltratos

Proyecto de vida Ser demasiado joven y depender de los padres Querer terminar los estudios y tener un trabajo estable Querer esperar a casarse y tener una vivienda propia Tener un proyecto de vida incompatible con la maternidad/paternidad No desear volver a la crianza porque se tienen hijos mayores

Problemas de salud Enfermedades graves de algn miembro de la familia, propia o extensa Trastornos psicolgicos o enfermedad mental Antecedentes obsttricos o ginecolgicos graves

Sentimientos internos No sentirse capacitada/o para ser madre/padre y educar a un hijo No tener ningn deseo de ser madre/padre ni ahora ni despus Pensar que el progenitor no es el padre adecuado

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por parte de los profesionales, medidas que facilitasensu participacin en este proceso.El hombre, aunque apenas habla, tambin sufre enestas circunstancias y puede necesitar que se leescuche y contenga. De esta manera, tambin dar msapoyo a la mujer y la experiencia les servir a ambospara estar ms unidos emocionalmente. El embarazo esuna prueba para la pareja, y como resultado puedeproducirse tanto una separacin como una mayormadurez y bienestar. Incidir de forma preventiva sobrelos dos miembros de la pareja posibilitar una mayorresponsabilidad contraceptiva mutua.

FACTORES DE RIESGOPARA LA IVE Y DERIVACIN AL PSICLOGO

Los profesionales sanitarios han de valorar los factores deriesgo (tabla 3) que presenta la mujer y evaluar, segn las

repercusiones psquicas que comporte el embarazo quese plantea interrumpir, qu mujer/pareja necesita atencinpsicolgica para ayudarla en la elaboracin del procesode aborto y prevenir depresiones postaborto y duelos noelaborados en el futuro.Es positivo explicarle por qu se cree convenienteenviarla al psiclogo, matizando que ser una atencinde apoyo puntual en el proceso.

ASPECTOS LEGALES

Psquicamente, es importante que la mujer que estpensando en abortar sepa que si realiza la interrupcinlo har acogindose a un supuesto legal. Informar de losaspectos legales y clarificar las dudas puede reducir laangustia. Adems, el marco legal impone un deber a losprofesionales sanitarios en el mbito de informacin yasesoramiento: Los profesionales sanitarios tendrn

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Tabla 3.Factores de riesgo

Factores de riesgo Posibles efectos

Problemas psiquitricos anteriores o presentes: Riesgo de desencadenamiento de crisisdepresin mayor, psicosis, psicopata, intentos de suicidio anteriores, ideas de suicidio

IVE de repeticin Volver a repetirse la situacin

Intento de negar enfermedades Riesgo para la salud

Pasotismo, desconexin emocional No elaboracin del duelo post-IVE Riesgo de repeticin

Coincidencia de prdidas: de la pareja, Incremento de los aspectos depresivosde un familiar, del trabajo, accidentes,o prdidas anteriores no asumidas

Dificultades severas en el proceso y en la toma Incremento del sufrimiento emocionalde decisin: gran ambivalencia, angustia o culpa

Trasfondo religioso y cultural con actitudes Exacerbacin de sentimientos de culpabilidadculpabilizadoras respecto a la anticoncepcin y el aborto

Demandas muy avanzadas en cuanto al tiempo Posible toma de decisin no maduradade gestacin Incremento de la culpa

Existencia de presiones de la pareja o de Riesgo de actuar influenciada, arrepentirsela familia, especialmente en jvenes y culpabilizarse despus

Situacin psicosocial desfavorecida: familias Incremento de la vulnerabilidaddisfuncionales, maltrato, inmigracin, etc.

que informar a los solicitantes sobre las consecuenciasmdicas, psicolgicas y sociales de la prosecucin delembarazo o de la interrupcin de ste, de la existenciade medidas de asistencia social y de orientacin familiarque le puedan ser de ayuda. Informarn, asimismo, delas exigencias o requisitos que, en su caso, sonexigibles, as como la fecha y el centro o establecimientoen que puede practicarse.3Es necesario explicar a la mujer/pareja que su demanda(si no ha habido delito de violacin o presuncin de queel feto nacer con graves taras fsicas o psquicas) seacoge al supuesto de riesgo para la vida o la saludfsica o psquica de la embarazada. Por tanto, no estcometiendo ningn delito.La indicacin de riesgo para la salud psquica de lamadre es el motivo alegado en alrededor del 98% de loscasos que se atienden en las clnicas acreditadas, sirviendoas como una indicacin econmica y social encubierta. Lasmujeres menores de edad que quieren abortar, necesitanpor ley la autorizacin de los padres o tutores.

ASPECTOS PSICOLGICOS POSTERIORES A LA IVE

La primera revisin despus de la IVE es el momentooportuno para hablar sobre mtodos posibles, y escogerel ms conveniente. Es imprescindible informar de lascondiciones de buen uso del mtodo elegido y repasarlos errores que dieron lugar al embarazo interrumpido.Tambin es una buena ocasin para trabajar algunasactitudes negativistas en torno al reinicio de lasrelaciones sexuales y los miedos y fantasas que puedenhaber quedado sobre la afectacin de los rganos o lascapacidades reproductivas.La respuesta habitual de la mujer despus de una IVEconsiste en tener sentimientos depresivos,culpabilizacin, miedo a repercusiones futuras,estado de nimo decado, etc., que van remitiendoprogresivamente, mezclados con sentimientos de alivio.Un buen indicador de la manera en que puede afectarlela interrupcin del embarazo es saber cmo la mujer havivido y elaborado los duelos anteriores a la situacinactual.El grado de depresin despus de la IVE se relacionacon la magnitud del conflicto subyacente y el gradode dificultad en la toma de decisin.Como toda situacin de crisis, permite y posibilitaaprender de los errores y tomar confianza en s misma ysobre la propia capacidad para resolver situacionesdifciles.La decisin voluntaria de perder la posibilidad de tenerese hijo genera una situacin de duelo. En el mbitoemocional, esto significa poner en marcha un proceso

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La respuesta habitual de lamujer despus de una IVEconsiste en tenersentimientos depresivos,culpabilizacin, miedo a repercusiones futuras, etc.

Tabla 4.Elementos para la valoracin del duelo no elaborado

Falta de sentimientos depresivos despus de la IVE

Persistencia de angustia, culpa, o sentimientos depresivos, sin sentimiento de liberacin en las primeras semanas post-IVE

Dificultad de asumir a medio plazo funciones desarrolladas antes con normalidad: trabajo, responsabilidades familiares, vida sexual

Fantaseo constante sobre fechas, sexo y edad y sobre cmo sera su vida como madre con el hijo perdido,a medio y largo plazo

Labilidad emocional al hablar sobre el tema, habiendo pasado mucho tiempo

Promiscuidad inmediatamente posterior

Demandas repetidas de intercepcin poscoital o de IVE en los meses sucesivos

No uso o uso incorrecto de contracepcin

Somatizaciones de carcter ginecolgico

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para abandonar el vnculo con el objeto perdido (el hijohipottico en este caso) y restaurar la herida emocionalproducida. El duelo siempre se expresa con tristeza,dolor, llanto, cierta retirada del mundo exterior, queacaba desapareciendo de forma espontnea. Esteproceso dura normalmente entre 6 meses y 1 ao. Paravalorar la existencia o no de duelo sin elaborar se hande considerar los elementos de la tabla 4.En la mayora de casos el aborto se resuelve con unduelo normal, que marca un antes y un despus en lavida reproductiva. Slo en los casos en que existeenfermedad mental grave, excesiva ambivalencia, IVE derepeticin y prdidas anteriores no elaboradas, laposibilidad de trastornos psquicos posterioresa la interrupcin se incrementa.

DUELO NO ELABORADO

Cuando el duelo post-IVE se niega suelen producirsesntomas en la salud, en la relacin de pareja o en lasexualidad, que son expresin del conflicto.El profesional ha de valorar cmo la mujer ha vivido elproceso durante el ao posterior a la IVE y, en caso deque haya problemas, pensar si stos pueden tener quever con una mala resolucin del duelo.

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Bibliografa recomendadaButllet de Planificaci Familiar n. 7. Manual dels problemespsicosocials dels usuaris dels serveis de Planificaci Familiar:Interrupci voluntria de lembars: sollicitud, motivaci,experincia, seqeles, s danticonceptius. Barcelona: Diputacide Barcelona, 1992.Chatel MM. El malestar en la procreacin. Buenos Aires: NuevaVisin, 1996.De Onis M, Villar J. Aborto provocado. En: La mujer y la salud enEspaa. Informe bsico. Vol. 2. Ministerio de Asuntos Sociales.Madrid: Instituto de la Mujer, 1992.Dolt F. Sexualidad femenina. Barcelona: Paids, 1984.Dworkin R. El dominio de la vida. Una discusin acerca del aborto,la eutanasia y la libertad individual. Barcelona: Ariel, 1994.Ruiz A. El aborto, un problema pendiente. En: Entre el nacer y elmorir. Biblioteca del derecho y ciencias de la vida. Granada:Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998.Sents M. Condiciones asistenciales que permitan trabajar losaspectos psicolgicos de la demanda de aborto. Barcelona:Quaderns CAP n. 13, octubre 1989.Stotland NL, M.D., ed. Psychiatric aspects of abortion. Washington,DC: American Psychiatric Press, Inc., 1991.

CorrespondenciaSilvia Lpez GarcaC/ Aribau, 228, esc. drcha. pral. 208006 Barcelonasiljoan@copc.es

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