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Aspects psychosociaux de la malnutrition chez les enfants – X.Tislair, B. Laumont – MSF OCB, Juillet 2008 – Traduction française Mai 2009.

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Aspects psychosociaux de la malnutrition chez les enfants

Xavier Tislair Barbara Laumont

Département Médical

Médecins Sans Frontières Centre opérationnel de Bruxelles

2008


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INDEX

1. Introduction..........................................................................................................3 2. Justification d’une approche psycho-socio-culturelle de la malnutrition.........................4 3. Le Modèle transactionnel de soins ...........................................................................5 4. Facteurs psycho-socio-culturels ...............................................................................8

4.1 Facteurs culturels.............................................................................................8 4.1.1 Initiation de l’allaitement. ...................................................................9 4.1.2 Sevrage et séparation de la mère ........................................................9 4.1.3 Nourriture complémentaire .................................................................9 4.1.4 Croyances relatives à la Maladie et à la Malnutrition.............................10

4.2 Facteurs psychologiques .................................................................................11 4.2.1 Etat de santé mentale de la personne en charge .................................11 4.2.2 Symptômes comportementaux des enfants sévèrement mal nourris ......12

4.3 Facteurs sociaux ............................................................................................12 4.3.1 Intégration sociale ...........................................................................13 4.3.2 Autonomie ......................................................................................14

5. Quelques actions concrètes qui peuvent être prises dans nos programmes nutritionnels.............................................................................................................................16

5.1 Centre nutritionnel thérapeutique hospitalier (CNTH) .........................................16 5.1.1 Réception/admission ........................................................................16 5.1.2 Traitement......................................................................................17

5.1.2.1 Phase initiale ( phase 1)............................................................................. 17 5.1.2.2 Phase de réhabilitation (phase 2) ............................................................ 18

5.1.3 Préparation de la sortie ....................................................................19 5.1.4 Activités transversales ......................................................................19 5.1.5 Staff...............................................................................................20

5.1.5.1 Attitudes ..................................................................................................... 20 5.1.5.2 Soutien émotionnel .................................................................................... 21

5.2 Centre nutritionnel ambulatoire (CNTA/CNS) ....................................................21 5.2.1 Lors de l'admission ..........................................................................21 5.2.2 Les visites à domicile........................................................................22 5.2.3 Check-up médical et nutritionnel hebdomadaire au centre ....................22

5.3 Aspects organisationnels.................................................................................22 .6 Bibliographie .......................................................................................................24 ANNEXES ...............................................................................................................25


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La malnutrition chez les enfants: Pourquoi et comment intégrer une composante psychosociale dans nos

programmes

1. Introduction La malnutrition est définie par l’OMS comme un déséquilibre entre l’apport de substances nutritives et les exigences qu’a un organisme humain pour sa croissance, le maintien en vie et la conduite de fonctions spécifiques. Les causes immédiates de la malnutrition – une absorption inadéquate de substances nutritives et/ou une maladie – sont influencées par trois facteurs sous-jacents majeurs: un environnement socioéconomique pauvre créant une insécurité nutritionnelle, un environnement sanitaire et un accès aux soins de santé déficient menant à une dégradation de l’hygiène et de la santé, un effondrement des pratiques locales de soins, le tout conduisant à des comportements nutritionnels inadéquats. Bien que ce modèle élargisse déjà la portée de l’explication des phénomènes de malnutrition, il ne prend pas assez en compte le facteur humain. Néanmoins, nous savons que:

- Parmi les enfants d’une même famille vivant dans les mêmes conditions d’alimentation, souvent, seul un enfant sera atteint de malnutrition.

- Les enfants souffrant de malnutrition ne sont pas tous originaires de familles vivant dans des conditions socioéconomiques de pauvreté les rendant incapables d’assurer une nourriture adéquate.

- La récupération nutritionnelle de deux enfants soufrant au même degré de malnutrition et soumis à la même routine nutritionnelle peut varier.

- Les cas de rechute sont fréquents bien que l’enfant ai été en bonne santé à sa sortie, la mère sensibilisée au fait d’équilibrer la nourriture et l’accès à la nourriture amélioré.

- L’ingestion de nourriture n’est pas uniquement un processus mécanique, elle implique également un aspect psychique avec des notions telles que l’appétence, le goût et une représentation mentale de la nourriture (manger ou ne pas manger du serpent, des escargots ?).

- La perte d’appétit ou le rejet de nourriture peuvent être liés à des troubles psychologiques tels que l’anorexie.

- Des pratiques d’alimentation inappropriées ne peuvent pas toujours être imputées à l’ignorance des mères puisque, même par le biais d’une éducation portant sur la santé et les domaines nutritionnels, elles peuvent ne pas s’ améliorer.

- Une mère peut négliger un enfant non désiré (consciemment ou inconsciemment). - Le sevrage – qui est souvent identifié comme le début de la malnutrition – ne

représente pas uniquement le passage de l’allaitement à un autre type d’alimentation, mais est aussi le commencement d’une séparation affective de la mère bien plus large, un processus qui peut être ardu (comme le terme Kwashiorkor, dans de nombreux langages africains signifie “maladie de l’enfant qui a été séparé de sa mère”).

Tous ces éléments constituent des arguments à prendre en considération, en dehors de la re-nutrition et des soins médicaux curatifs, les aspects psycho-socio-culturels et plus spécifiquement ceux relatifs à la relation mère/enfant et sa représentation culturelle. Ceci nous permettra de mieux comprendre les causes de la malnutrition chez les enfants, mais également d’ adapter notre manière d’y remédier.


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2. Justification d’une approche psycho-socio-culturelle de la malnutrition. Prendre en considération les facteurs psychosociaux dans la gestion de la malnutrition ne constitue pas seulement une humanisation des soins, il s’agit aussi d’améliorer l’efficacité de nos programmes. La combinaison de la malnutrition et du manque de stimulation psychosociale sont particulièrement nocifs pour les enfants. Améliorer conjointement le statut nutritionnel et la stimulation a un impact additionnel quant aux développement de l’enfant et sa guérison. La combinaison de programmes de nutrition et de stimulation qui mettent l’accent sur les pratiques d’alimentation appropriées et sur la participation parentale (c-à-d stimulation proactive et réponses appropriées), ont un plus grand impact que chaque intervention séparée. En effet, les programmes de nutrition qui comportent une composante psychosociale sont plus efficaces - en ce qui concerne la promotion de la croissance et du développement positif de l’enfant - que des programmes nutritionnels dépourvus de composante psychosociale. Ils peuvent aussi aider à diminuer la dépression de la mère. De ce fait, les interventions nutritionnelles devraient intégrer une composante psychosociale12. Dans les périodes de crise alimentaire, de nombreux parents ( ou personnes en charge) ne sont pas disponibles ou sont dans l’incapacité d’apporter une stimulation psychosociale aux enfants, étant donné leur propre santé physique ou mentale déficiente3. Un soutien psychosocial et une éducation relative aux pratiques d’alimentation appropriées devraient leur être donnés. Les personnes en charge ayant des problèmes de santé physique ou mentale pourraient avoir besoin d’un soutien additionnel pour faire en sorte qu’elles soient capables de prendre soins de leurs enfants. Améliorer la santé mentale des mères (p.e. en réduisant la dépression de la mère) peut être l’une des interventions les plus importantes pour la mère et l’enfant dans des situations de pénurie alimentaire grave. Depuis le début des années 90, des organisations internationales telles que Handicap International (HI), Action Contre la Faim (ACF), l'OMS, ont entamé une réflexion sur la manière dont la malnutrition est prise en charge dans les pays en développement. Ils ont réalisé que les programmes de malnutrition ont systématiquement négligé de prendre en compte les facteurs psycho-socio-culturels4 impliqués dans la problématique de la malnutrition que ce soit dans des situations d’urgence ou en dehors de celles-ci. La prise de conscience tardive de l’importance de prendre en compte ces facteurs est d’autant plus surprenante si nous considérons que des études scientifiques réalisées dans les années 60 ont déjà montré l’influence de tels facteurs dans les questions de malnutrition. Et qu’en est-il de MSF ? En 1998, un colloque fut organisé par MSF: “Nourrir un enfant / Soins, Psychisme et Cultures”. Philippe Biberson, dans son introduction du "Medical News"5 consacré au sujet argue que: “Un certain nombre de missions nous ont montré les limites du nourrissage nutritionnellement correct mais culturellement ou psychologiquement déficient ou inadapté. Inversement, d’autres missions nous ont éclairé sur ces aspects fondamentaux.

1 WHO (World Health Organization) (1999). Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. 2 WHO (World Health Organization) (2006). Mental Health and Psychosocial Well Being among Children in Severe Food Shortage Situations. 3 WHO (World Health Organization) (2006). Mental Health and Psychosocial Well Being among Children in Severe Food Shortage Situations. 4 Franck Flachenberg. Argumentaire pour une Approche Psycho-socio-culturelle de la Malnutrition. Action Nord Sud/Handicap International. Janvier, 1999. 5 MSF. Medical News. Spécial Psychiatrie, vol 11, n° 2. August 2001


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Il existe depuis des décennies des savoirs pointus sur les aspects psychologiques, psychiatriques ou environnementaux de la malnutrition, dans la sphère des sciences humaines. Mais ces savoirs sont compartimentés et ils ont du mal à être connus ou partagés par les acteurs de terrain que sont les MSF ou les autres équipes se consacrant à l’action de secours ou à l’action humanitaire... Nourrir un enfant n’implique pas seulement des aliments mais des paramètres psychologiques et culturels. ” En dépit de la reconnaissance de l’importance de ces composantes, si on examine les guidelines nutritionnels de MSF, seules 6 lignes sont consacrées aux stimulations émotionnelle et sensorielle des enfants mal nourris. Les facteurs culturels sont mentionnés de façon vague mais nulle directive n'est proposée afin d'aboutir à une meilleure prise en considération de ces facteurs durant nos interventions. Par conséquent, il paraît essentiel de capitaliser certaines de nos expériences de même que d’envisager les stratégies d’autres acteurs, afin de mieux prendre en compte les aspects psycho-socio-culturels impliqués dans les processus nutritionnels. Comme Marie-Rose Moro l’a écrit6: « dans certaines de ces situations où l’on s’occupe de malnutrition, il est essentiel, de permettre aux mères, en même temps qu’on leur apporte de la nourriture et éventuellement des conseils nutritionnels, de sortir de cette désolation, de trouver des outils à l’intérieur d’elles mêmes ou de chercher des relais dans leurs groupes d’appartenance qui leur permettent de se représenter leur place et leur fonction dans une telle situation d’indignité et de désespérance, de déserrance. Ainsi, les consoler au sens fort du terme, s’identifier à leur souffrance et leur permettre de retrouver une place de mère « suffisamment bonne » est souvent beaucoup plus efficace qu’une supplémentation seule de l’enfant qui ne s’attaque pas à la question de fond : est ce que cette mère a encore assez de force pour garder en vie l’enfant ? » 3. Le Modèle transactionnel de soins Le modèle transactionnel de soins développé par la Division de Consommation Alimentaire et de Nutrition (DCAN) 7 présenté à la page suivante nous permet d’avoir une meilleure vue d’ensemble des éléments impliqués dans les questions de malnutrition et de la manière dont elles interagissent entre elles. Dans ce modèle, la “prise en charge” doit être comprise comme représentant les apports dans le ménage et la communauté de temps, attention et soutien nécessaires pour satisfaire les besoins physiques, mentaux et sociaux d’un enfant en période de croissance et des autres membres du ménage8. Cette définition holistique de la prise en charge nous offre déjà une voie quant à savoir ce qui doit être pris en compte en dehors des aspects médicaux quand on souhaite intervenir pour un problème de malnutrition. Ce modèle ne prend pas uniquement en considération l’enfant et son comportement mais aussi le comportement de la personne en charge de cet enfant et les caractéristiques du contexte environnemental. Ces trois facteurs ont démontré qu’ils jouaient un rôle significatif en ce qui concerne le statut nutritionnel de l’enfant9. Nous indiquerons plus loin des exemples de ces différents liens.

6 M-R Moro. Feeding a child/ Treatment, Psyche and Cultures. MSF. Medical News. Spécial Psychiatrie, 11 ;2 : 44-48. August 2001 7 FCND (Food Consumption and Nutrition Division) (1996). Care and Nutrition: Concepts and Measurement. 8 Id. 9 Id.


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Le tableau suivant illustre le modèle. L’explication du modèle a été copiée du document de discussion “Prise en charge et Nutrition: Concepts et Mesures (Care and Nutrition: Concepts and Measurement)t”10 Liens bien connues (Flèches 1 jusqu’à 4 ) La flèche 1 lie la croissance et le développement cognitif. Cette relation a été démontrée dans de nombreuses études bien que les raisons pour cette interdépendance ne soient pas entièrement connues. La flèche 2 suggère que la relation parent/personne en charge/enfant est importante pour le développement cognitif et psychosocial de l'enfant. Une documentation considérable dans le domaine de la psychologie étaie ce rapport (cfr. les travaux de Konrad Lorenz sur l’empreinte, la Théorie de l’Attachement de John Bowlby, et l’hospitalisme de Spitz). La flèche 3, la relation entre l’apport diététique et la croissance est bien connue, comme la flèche 4, liant morbidité et croissance ralentie. Effets d’interaction entre l’enfant et la personne en charge (Flèches 5 jusqu’à 11) La flèche 5 suggère qu’un enfant qui a un niveau de développement cognitif plus élevé sera plus en mesure de construire une relation affective positive avec la personne qui prend soin de lui.

10 FCND (Food Consumption and Nutrition Division) (1996). Care and Nutrition: Concepts and Measurement.

Survie de l’enfant et croissance

Développement cognitif et psychologique

Relation affective et réaction

Comportement de soins

Apport diététique adéquat

Etat de santé

Ressources nourriture Ressources de soins Ressources de santé

(3)

(1)

(8) (9) (11)

(10)

(4)

(6) ( 7)

(2)

(5)


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La flèche 6 suggère qua la nature de la relation affective vis-à-vis de la personne en charge peut influencer la croissance de l’enfant.

� Des études portant sur des enfants élevés dans des orphelinats et sans personne en charge investie ont constaté des améliorations significatives en ce qui concerne la croissance et le développement cognitif des enfants assignés à une personne en charge particulière qui s’occupait d'eux de manière régulière et leur offrait des degrés plus élevés de stimulation.

� Plus récemment, une série d’études par Field et collègues avec des enfants prématurés a indiqué que des massages fermes sur une base journalière débouchent sur un gain de poids, même en l’absence de nourriture additionnelle.

La flèche 7 suggère que la croissance de l’enfant peut être associée à la relation affective et, dès lors des soins reçus.

� Certaines données suggèrent qu’on s’occupe plus des enfants grands et mieux nourris et que, dans certaines conditions, un enfant pauvrement nourri peut être perçu comme n’ayant pas la volonté de vivre et qu’on lui permette de mourir

� Une étude au Mexique a découvert que les mères interagissaient plus avec des enfants grands et bien nourris, comparativement à des plus petits enfants. De plus, le manque de réaction des enfants ayant un faible poids à la naissance a été associé à des carences dans les comportements nourriciers de la part de mères.

La flèche 8 suggère que la quantité qu’un enfant est capable de manger peut jouer un rôle dans la relation de la personne en charge vis-à-vis de l’enfant. Les personnes en charge peuvent être particulièrement troublées par un enfant qui refuse de manger ; les difficultés d’alimentation représentent l’un des troubles de comportement les plus communs chez les jeunes enfants rapportés à des pédiatres dans les pays industrialisés.

� Aux États-Unis, 24 % des enfants de 2 ans et 19 % des enfants de 3 ans ont fait l’objet de déclarations par les parents de problèmes liés à l’alimentation. Un certain nombre d’études ont comparé des enfants avec une carence de croissance non-organique (CCNO) et des enfants se développant normalement; de nombreuses études semblables ont démontré des interactions parents/enfants inadéquates au sein du premier groupe observé.

� La causalité est difficile à démêler, bien qu’une étude ait trouvé une plus grande incidence de troubles oral-moteurs chez des enfants CCNO, ce qui tend à suggérer que les problèmes d’alimentation de l’enfant peuvent déboucher sur des interactions inadéquates entre personnes en charge/enfants. Le degré plus élevé d’enfants CCNO parmi les enfants à faible poids de naissance suggère que la croissance déficiente d’un enfant peut contribuer à une relation personne en charge/enfant problématique ou à une carence de développement.

La flèche 9 pose pour principe qu’une relation affective positive conduit à une augmentation d'apport diététique.

� Dans la carence de développement, la littérature spécialisée portant sur des études d’observation suggère que les mères d’enfants CCNO dans les sociétés d’abondance tendent à être moins attentives vis-à-vis de leurs enfants et interagissent et verbalisent moins, leurs enfants ont des épisodes d’alimentation plus courts et ingèrent moins que des enfants bien nourris.

La flèche 10 indique que la santé d’un enfant peut influencer la nature de la relation affective, soit au travers d'une augmentation de l’attention et de la manière dont la personne en charge s’en occupe ou, à un moment donné, aboutir à une réduction d’investissement si l’enfant est perçu comme ayant peu de chances de survie.


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Finalement, la qualité d’une relation entre la personne en charge et l’enfant peut influencer l'état de santé de l’enfant via les traitements de soins de santé et la recherche de soins de santé (Flèche 11). Bien que des preuves directes de cette relation fassent défaut, les différences de genre en ce qui concerne le comportement de recherche de soins de santé rapportés fréquemment dans le Subcontinent Indien peuvent constituer des exemples de préférences des personnes en charge influençant les traitements de soins de santé. Néanmoins, sans preuves supplémentaires, il est impossible de déterminer si des degrés moindres quant à la recherche de soins de santé sont fonction de la qualité de la relation ou de stratégies maternelles et familiales d’investissement dans la prise en charge des enfants. Ce modèle illustre le rôle central du contexte affectif dans la manière dont on s’occupe des enfants, mais beaucoup reste à découvrir au sujet des stratégies de modification de comportement afin d’augmenter les chances de survie des enfants, leur croissance et développement. Quand on aborde la prise en charge de la malnutrition, une approche plus compréhensive du problème nous aide à envisager, au delà de l’acte médical purement technique ou du processus d'alimentation, les pratiques de soins. Il ne s’agit pas uniquement d’humaniser la prise en charge, il s’agit aussi d’être plus efficace. Pour être complet, nous devons examiner les ressources requises par la personne en charge pour qu’elle puisse s’occuper de manière effective de l’enfant. Dans le modèle transactionnel de soins, 3 types de ressources sont mentionnés: nourriture, santé et prise en charge (s'occuper de l'enfant). Ces ressources sont influencées par des facteurs culturels, sociaux et psychologiques que nous développerons plus loin.

4. Facteurs psycho-socio-culturels Ces facteurs influenceront chaque élément du modèle expliqué ci-dessus et les interactions entre chaque élément. Nous illustrerons ci-dessous comment la non-accessibilité à et la non-adéquation de ces ressources peuvent avoir un impact sur le statut nutritionnel des enfants. NB: Les études mentionnées afin d’illustre les différents types de facteurs sont extraits de “Care and Nutrition”11. Les références détaillées des études citées peuvent être trouvées dans la bibliographie du document “Care and Nutrition”. 4.1 Facteurs culturels

En ce qui concerne l’environnement culturel, l’existence de différences importantes aussi bien au sein et entre les cultures doit être compris et reconnu pour la définition des comportements de prise en charge, mais l’équivalence fonctionnelle des comportements devrait également être reconnue. Par exemple, la fonction de capter l’attention des enfants est probablement universelle, mais la façon appropriée de le faire peut varier de culture à culture. Les femmes euro-américaines avaient tendance à vocaliser, certaines de manière quasi continuelle, et la réaction de l’enfant était de réagir en agitant bras et jambes. Les femmes natives américaines, d’autre part, utilisaient le contact visuel et le regard fixe pour attirer l’attention de l’enfant, et l’enfant réagissait en fixant du regard à son tour (Freedman 1979). La compréhension de la perception des problèmes de santé par une population spécifique est d’importance cruciale si on désire modifier les comportements et les habitudes considérés comme n’étant pas des plus adéquats en ce qui concerne la santé de l’enfant et sa croissance.

11 FCND (Food Consumption and Nutrition Division) (1996). Care and Nutrition: Concepts and Measurement.


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4.1.1 Initiation de l’allaitement. L’initiation de l’allaitement, de même que la période d’arrêt de l’allaitement, sont fortement influencées par les croyances culturelles. Les deux pratiques sont associées de façon étroite à la croissance et au développement des nourissons. Dans un certain nombre de sociétés en développement, l’allaitement est une pratique universelle qui est entamée peu de temps après la naissance, tandis que, dans d’autres cultures (le Subcontinent Indien et l’Asie du Sud-Est), il y a une forte croyance que le colostrum est hautement indésirable, et des produits pré-lactés d’eau sucrée, de lait de chèvre, ou de lait de vache dilué sont communément donnés aux nourrissons dans les deux ou trois premiers jours postpartum (Reissland et Burghart 1988; Blanchet 1984; Mc Donald 1987)

4.1.2 Sevrage et séparation de la mère Dans un certain nombre d’études, les causes les plus communes pour l'arrêt de l’allaitement et pour le sevrage évoluant vers un régime alimentaire adulte étaient: une autre grossesse (ou le souhait d’un autre enfant), une insuffisance perçue de lait maternel, et/ou certaines étapes de développement atteintes par l’enfant (Harrison et al. 1993; Almedom 1991a, 1991b; Cominsky, Mhloyi, et Ewbank 1993; Martines, Ashworth, et Kirkwood 1989; et d’autres). Une insuffisance perçue de lait maternel était la raison la plus communément rapportée, et la perception de l’insuffisance était souvent fondée sur les pleurs du bébé. En Égypte, le timing du sevrage était important du point de vue de la minimisation du risque d’exposition au “mauvais œil” en s’assurant de n’avoir aucun contact avec une femme en période de menstruation, une femme nouvellement mariée, etc., au moment du sevrage total (Harrison et al. 1993). La même étude a rapporté que pour certains, il fut mis fin à l’allaitement par décision du père, peut-être à cause de la croyance au sein de cette culture que les femmes allaitant ne devraient pas avoir de rapports sexuels (Harrison et al. 1993, en Égypte). En Éthiopie, le timing du sevrage dépendait de la saison, la saison de sevrage préférée étant l’hiver (relié à la disponibilité/l’abondance d’orge -Almedom 1991). Dans certains autres pays, le sevrage peut même être lié à une séparation effective, une autre personne que la mère prenant l’enfant en charge. Dans une étude pratiquée en Ouganda, cette séparation a été identifiée comme étant d’un haut risque nutritionnel comme l’était le changement dans l’environnement nutritionnel. En conclusion, le sevrage n’est pas uniquement le passage de l’allaitement à un autre type d’alimentation, mais représente également le commencement d’une plus grande séparation affective de la mère. La mère se distanciera de l’enfant afin de stimuler son insertion parmi les autres enfants, et, souvent, afin d’être disponible pour des enfants plus jeunes. Cette séparation abrupte de la mère constitue une période de fragilité pour l’enfant, fréquemment accompagnée de problèmes somatiques. Si la relation émotionnelle entre la mère et l’enfant est suffisamment forte, l’enfant n’éprouvera aucune difficulté à surmonter cette période, mais si la relation a déjà été difficile, l’enfant pourrait ne pas trouver les ressources nécessaires pour poursuivre sa croissance de manière optimale.

4.1.3 Nourriture complémentaire Les croyances au sujet du timing approprié pour l’initiation à la nourriture complémentaire paraissent différer de culture à culture. Une raison commune pour passer de manière précoce à une phase de nourriture complémentaire est la croyance répandue que l’allaitement prend trop de temps, bien que Cohen et al. (1995a), au Honduras, ont rapporté que les mères


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croyaient que l’AE (l’allaitement exclusif) prendrait plus longtemps bien que des études observationnelles ont démontré que l’allaitement, la préparation de la nourriture et la servir prenaient le même laps de temps que l’AE pour des bébés de 4 à 6 mois. En Indonésie (Kardjati 1996; Launer et Habicht 1989), où le riz et des bananes écrasées sont introduites durant la première semaine de vie, la croyance qui sous-tend cette pratique est que les enfants qui reçoivent un repas seront plus calmes et somnolents, et ceci aidera la mère à s’occuper de son travail. En Égypte, Harrison et al. (1993) ont rapporté que les mères croient que des suppléments (après 40 jours d’allaitement) étaient nécessaires pour favoriser la croissance et le gain de graisse. Une alimentation mixte pour l’enfant était aussi mentionnée comme aidant la mère en réduisant le temps dont elle aurait besoin pour l’allaitement.

4.1.4 Croyances relatives à la Maladie et à la Malnutrition. Les croyances et les comportements durant la maladie pourraient avoir des implications pour la santé de l’enfant et la nutrition. Par exemple, certaines maladies sont considérées comme faisant partie du développement normal de l’enfant (Gryboski 1996, en Indonésie; Cominsky, Mhloyi, et Ewbank 1993, au Zimbabwe) alors qu’elles pourraient provoquer la malnutrition et aggraver les situations existantes. Souvent, en cas de malnutrition sévère aiguë, les mères peuvent interpréter le problème de l’enfant comme étant une punition des ancêtres et montrer de l’indifférence vis-à-vis de l’enfant. En agissant ainsi, elles se préparent à la mort de l’enfant. Cette attitude peut être considérée comme un mécanisme d’adaptation. Ce mécanisme d’adaptation peut être inversé quand l’enfant montre des signes de guérison12.

Au Pakistan, Mull (1991) rapporte que les mères associent rarement le marasme à la consommation de moins de nourriture; il est plus souvent lié à l’influence sur l’enfant d’esprits ou de “mauvaises” personnes. De telles constatations ont également été rapportées en Afrique de l’Est, en Inde, au Népal et au Tanganyika, où la malnutrition protéino-énergétique était souvent considérée comme étant le résultat de l’adultère, de l’allaitement durant la grossesse ou d’un mauvais esprit (Gerlach 1964; Morley, Rohde, et Williams 1983; Tanner 1959; Reissland et Burghart 1988). L’étymologie du mot “kwashiorkor” nous aide à comprendre les dimensions inconscientes perçues par certaines cultures comme étant liées à des problèmes nutritionnels. Et, subséquemment, la manière dont il sera réglé par les bénéficiaires. Kwashiorkor vient du Ga (dialecte parlé au Ghana). Le mot initial utilisé était Kwasioko et signifiait la maladie de l’enfant séparé de sa mère à la naissance d’un second enfant13. Flachenberg dans son ouvrage précédemment cité “Argumentaire pour une Approche Psycho-socio-culturelle de la Malnutrition” fait remarquer que des concepts semblables existent dans d’autres dialectes en Afrique. Trois caractéristiques principales semblent être associées avec la perception du problème de la malnutrition : la séparation, la dépression et la rivalité du premier enfant à la naissance d’un second. Scheper-Hughes (1992) décrit un processus de “médicalisation de la faim” dans les bidonvilles du nord-est brésilien; les mères croient que les symptômes de déficiences nutritionnelles devraient être traités avec des médicaments et non de la nourriture.

12 MSF. Medical News. Spécial Psychiatrie, vol 11, n° 2. August 2001 13 Franck Flachenberg. Argumentaire pour une Approche Psycho-socio-culturelle de la Malnutrition. Action Nord Sud/Handicap International. Janvier, 1999.


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4.2 Facteurs psychologiques Par temps de crises alimentaires, non seulement la santé physique mais aussi la santé mentale des personnes en charge peuvent être affectées, lui rendant difficile de trouver les ressources nécessaires pour prendre soin et stimuler l’enfant. Ce manque de stimulation psychosociale aura des conséquences adverses pour le développement des enfants et leur santé mentale. Pour éviter un cercle vicieux dans lequel des déficiences nutritionnelles peuvent déboucher sur une déficience de stimulation psychosociale et vice-versa, le bien-être de la personne en charge devrait être pris en considération dans nos programmes d’alimentation autant que le bien-être de l’enfant malnutri. La malnutrition sévère génère des modèles spécifiques de comportement chez l’enfant14, qui joueront un rôle significatif en ce qui concerne la capacité de réagir de la mère et la réussite d'un traitement thérapeutique.

Un enfant malnutri peut faire preuve d'activité psychomotrice ralentie (p.e. l'enfant sera moins prompt à ramper et à s'engager dans des jeux créatifs). L'enfant devenant plus apathique et moins exigeant, les parents lui accorderont souvent moins d’attention et de stimulation. L'interaction entre le parent et l'enfant devient de moins en moins gratifiante et, finalement, leur attachement est en péril, ouvrant la porte à des répercussions durables.” 15

4.2.1 Etat de santé mentale de la personne en charge La dépression de la mère peut influencer l'état de santé de l'enfant dans la mesure où une mère déprimée peut se replier sur elle-même et négliger son rôle de mère. Prenons l'exemple d'une mère dans un camp de réfugiés16. Elle a pu passer par la perte de membres de sa 14 Voir point 4.2.2. pour de plus amples détails 15 WHO. Mental health and psychosocial well being among children in severe food shortage situations, 2006 16 M-R Moro. Food, Treatment, Psyche and Cultures. MSF. Medical News. Spécial Psychiatrie, 11 ;2 : 44-48. 2001

Malnutrition de l'enfant

Symptômes comportementaux de l' enfant: - apathie - évite contact visuel - régression développementale - s'accroche à sa mère

Manque de gratification pour la mère:

- Enfant ne réagit pas aux stimuli - Manque de demandes de l'enfant

Baisse de stimulation de l'enfant par la mère: Impression que la mère est indifférente à son enfant


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famille, la perte de son foyer et, en même temps, avoir besoin de s'adapter à un autre environnement. Si elle accouche dans un tel contexte, la dépression et la fatigue peuvent conduire à un manque d'intérêt pour cet enfant, qui exige une attention soutenue, peut-être bien trop pour elle, dans ce contexte. L'enfant a faim, proteste et s'attend à ce que la mère lui accorde son attention, elle-même se sent triste et fatiguée. À un certain point, parce qu'il ne réussit pas à capter l'attention qui lui est nécessaire, il renonce. En Égypte, l'allaitement est rapporté comme étant associé à des qualités de responsabilité et de maturité chez la femme, et de très jeunes mères n'étaient pas censées allaiter (Harrison et al. 1993). Dans la même étude, il a été rapporté que l'état psychologique de la mère était considéré comme étant important pour la réussite de l'allaitement. Le lait maternel de mères tristes ou troublées émotionnellement, était considéré comme causant de la diarrhée chez les enfants (également une théorie humorale du chaud/froid). Prendre en considération l'état de santé mentale des mères/personnes en charge est important, particulièrement dans les contextes de conflits, déplacements de personnes, violence. Les femmes peuvent avoir été victimes de violence physique ou sexuelle, peuvent avoir été traumatisées, et donc, être momentanément incapables de s'occuper de manière effective et affective de leurs enfants. Les enfants nés de viol, de grossesse non désirée, au sein d'un mariage forcé, courent plus de risques de négligence. Les mères et les enfants devront être soutenus de manière plus étroite. 4.2.2 Symptômes comportementaux des enfants sévèrement mal nourris Des réactions de repli sont observées au sein de différentes conditions organiques (incluant la malnutrition) impliquant une hospitalisation et/ou une séparation prolongée (physique ou émotionnelle) de la mère ou de la personne en charge. Ces réactions de repli, à défaut d'être prises en mains, peuvent conduire à une dépression de l'enfant, avec des conséquences graves pour le développement et, en fin de compte, le décès. PPhhaassee 11 -- AAppaatthhiiee,, aauuccuunn iinnttéérrêêtt ppoouurr ll''eennvviirroonnnneemmeenntt ((hhuummaaiinn eett mmaattéérriieell)) -- RRééggrreessssiioonn dduu ccoommppoorrtteemmeenntt ddaannss lleess aappttiittuuddeess aaccqquuiisseess tteelllleess llaa ccoonnttiinneennccee,, llee ddiissccoouurrss,, llaa mmaarrcchhee -- HHoossttiilliittéé,, iirrrriittaabbiilliittéé,, pplleeuurree ffaacciilleemmeenntt -- SS''aaccccrroocchhee àà llaa mmèèrree//ppeerrssoonnnnee eenn cchhaarrggee -- DDiimmiinnuuttiioonn ddeess ccoonnttaaccttss vviissuueellss -- AAnnoorreexxiiee PPhhaassee 22 -- DDiissttoorrssiioonn éémmoottiioonnnneellllee -- IInnccoonnttiinneennccee -- JJeeuuxx eett mmoottss rrééppééttiittiiffss - Arrêt dans le développement PPhhaassee 33 -- LL''eennffaanntt eesstt ccoommppllèètteemmeenntt ppaaiissiibbllee :: rreessttee ccoouucchhéé,, aauuccuunnee éémmoottiioonn,, ppaass ddee rrééaaccttiioonnss aauuxx ssttiimmuullii,, ppaass ddee ddeemmaannddeess,, rreeffuuss ddeess ccoonnttaaccttss ...... -- DDééccoonnnneeccttéé ddee ttoouutt eett ddee ttoouuss ddee mmêêmmee qquuee ddee sseess pprroopprreess bbeessooiinnss 4.3 Facteurs sociaux “ La malnutrition grave est à la fois un désordre médical et social. C'est-à-dire que les problèmes médicaux de l'enfant résultent, en partie, de problèmes sociaux dans le foyer où vit l'enfant. La malnutrition est le résultat final d'une pénurie nutritionnelle chronique et, fréquemment émotionnelle, de la part des personnes en charge qui, pour des motifs de


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mauvaise compréhension, de pauvreté ou des problèmes familiaux, sont dans l'incapacité de fournir à l'enfant la nutrition dont il a besoin .” 17 4.3.1 Intégration sociale En 1974, Collomb a fait des investigations sur les raisons pour lesquelles parmis des enfants présentant des déficiences en protéines similaires, seuls quelques-uns développeront le kwashiorkor. Ces résultats, résumés par Marie-Rose Moro18 dans le "MSF Medical News" nous font comprendre pourquoi le manque, ou la perte, de ressources sociales peut avoir, indirectement, un effet sur l'état de santé nutrionnelle de l'enfant.

� “Le Kwashiorkor est plus répandu dans des zones urbaines et on le trouve moins souvent dans des zones rurales où la malnutrition par manque de protéines est cependant plus étendue. Quand il se produit dans un environneemnt rural, c'est dans le contexte d'un appauvrissement familial lié à des contraintes économiques graves résultant dans la dislocation du groupe familial".

� “Le Kwashiorkor apparaît rarement parmi des groupes urbains ou suburbains qui font preuve d'une intégration sociale marquée .”

� “Les critères socioéconomiques habituels n'expliquent pas la répartition de la maladie. Les familles d'enfants ayant le kwashiorkor ne manquent pas de denrées alimentaires, et n'ont pas non plus de standard économique de vie plus bas.”

� “Le Kwashiorkor augmente au sein de populations entrant en contact avec la vie urbaine .”

Dans ce cas, un lien clair est établi entre un évènement de vie, l'émigration de la vie rurale vers la ville (d'autres évènements peuvent être: des désastres, une émigration externe,...) et l'état de santé d'un enfant. Le Kwashiorkor doit être considéré comme une indication de dysfonctionnement au sein ds nouvelles relations interfamiliales qui se produisent à la suite du besoin de s'adapter à une nouvelle façon de vivre urbaine19. Cela démontre, d'une certaine manière, que la dénutrition peut être un symptôme d'un dérangement socio-culturel au sein de la famille20. De la violence contre des enfants a tendance à survenir dans ces mêmes ménages, et des données des États-Unis suggèrent qu'elle est même plus fréquente que la violence entre les époux (Finkelhor et Dziuba-Leatherman, 1994). Une atmosphère de violence psychologique ou physique peut avoir des conséquences dévastatrices en ce qui concerne l'état de santé nutritionnelle des enfants, mais peu de chercheurs ont effectué des recherches sur la question. Un rapport sur un projet d'amélioration de bidonvilles au Bangladesh suggère que "on croit que l'isolement social des femmes, couplé au manque de réseaux familiaux étendus dans les zones urbaines, ont des effets négatifs sur la santé mentale des femmes, qui, à leur tour, sont susceptibles de réduire, qualitativement, la prise en charge des enfants, même quand la mère est présente physiquement " (UNICEF 1994, 9).

17 WHO ( 1999). The management of severe malnutrition : A manual for physicians and other senior health workers. 18 M-R Moro. Food, Treatment, Psyche and Cultures. MSF. Medical News. Spécial Psychiatrie, 11 ;2 : 44-48. 2001 19 MSF. Medical News. Spécial Psychiatrie, vol 11, n° 2. August 2001 20 Franck Flachenberg. Argumentaire pour une Approche Psycho-socio-culturelle de la Malnutrition. Action Nord Sud/Handicap International. Janvier, 1999.


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4.3.2 Autonomie Dans de nombreuses sociétés, les mères n'ont pas l'autorité de prendre des décisions en ce qui concerne la prise en charge et la nourriture à apporter aux jeunes enfants. Ces décisions sont prises par le père des enfants, ou, dans de nombreux cas, par une belle-mère ou une femme plus âgée dans la famille du mari. En Jordanie, Doan et Bisharat (1990) ont constaté que le facteur le plus significatif associé au statut nutritionnel de l'enfant était le degré d'autonomie de la mère dans le ménage, même en contrôlant les variables d'âge de la femme, de son éducation et de la taille du ménage. Castle (1995) a constaté que certains des enfants mal nourris dans son échantillon au Mali étaient en charge de femmes se trouvant dans une position inférieure dans des ménages à hauts revenus. Elle suggère que ce n'est peut-être pas la fortune du ménage qui détermine les ressources de la mère en ce qui concerne la santé de l'enfant, mais l'accès de la mère à ces ressources (Engle, Castle, et Menon, 1996). Une gestion réussie de la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition sévère exige que les aspects médicaux et problèmes sociaux soient pris en compte et corrigés. Si la maladie est considérée comme étant simplement un désordre médical, l'enfant fera probablement une rechute quand il retournera chez lui, et d'autres enfant dans la famille seront toujours à risque de développer le même problème.


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Facteurs psychosociaux qui peuvent jouer un rôle dans le début de la malnutrition de l'enfant (kwashiorkor) 21

21 Franck Flachenberg. Argumentaire pour une Approche Psycho-socio-culturelle de la Malnutrition. Action Nord Sud/Handicap International. Janvier, 1999

Sevrage émotionnel

Séparation de la mère

Dépression /trauma de la mère

Caractéristiques de l'enfant

Perturbation du rapport mère/ enfant

Malnutrition

Diminution de l'interaction de l'enfant avec son environnement Moins d'attention portée

à l'enfant par la mère

Migration/ acculturation/ rupture sociale

Déstabilisation/ perte des repères, isolement


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5. Quelques actions concrètes à faire dans nos programmes nutritionnels Nous comprenons maintenant que nous devons prendre en considération la personne en charge de l’enfant (la mère ou une autre personne), autant que l'enfant et l'environnement, dans les soins que nous apportons. Leur relation est cruciale pour la guérison physique, autant que psychologique, de l'enfant. Dans ce chapitre, nous examinerons les activités que nous devrions prendre en compte, avec quels objectifs, afin de les implémenter aux différentes étapes du traitement22. Nous examinerons d'abord les structures hospitalières (Centre Nutritionnel Thérapeutique Hospitalier/Centre de Stabilisation {CNTH/CS}) puis les structures ambulatoires (Centre Nutritionnel Thérapeutique Ambulatoire et Centre Nutritionnel Supplémentaire {CNTA/CNS}). 5.1 Centre nutritionnel thérapeutique hospitalier (CNTH) 5.1.1 Réception/admission

L'admission dans un centre nutritionnel peut être un moment de stress aussi bien pour l'enfant que pour la mère. En période d'urgence, la réception peut être surpeuplée, le staff médical peut avoir peu de temps à consacrer aux patients, les personnes en charge de l’enfant n'ont pas connaissance des procédures dans les CNTH et du processus qui conduira l'enfant vers la guérison. Mesurer et peser un enfant lors de l'admission déclenche généralement des cris et des pleurs. Objectif: Les questions, croyances, craintes et le stress des patients/personnes en charge, sont abordés lors de l'admission en CTNPH. Les parents/personnes en charge de l’enfant sont des acteurs participatifs et leurs ressources sont prises en considération durant le traitement de l'enfant. Activités: • Des commodités pour s'asseoir et se protéger de la pluie ou de la chaleur, de même

qu'un accès à de l'eau potable, doivent être mis en place pour les enfants et leurs accompagnateurs dans l'attente de leur admission.

• Du temps doit être pris pour expliquer aux mères/personnes en charge, quels soins seront donnés, pourquoi et comment, le fonctionnement du centre. Ceci peut être réalisé en groupe ou individuellement - dépendant des circonstances - par le staff médical/assistants nutritionnels ou par les promoteurs de santé/assistants psychosociaux.

• L'examen physique de l'enfant à l'entrée (mesure et pesée) doit être accompagné par des mots et un maniement doux de l’enfant, avec la participation de la mère/personne en charge, qui peut aider l'enfant durant cette étape et le rassurer.

22 Ce document étant basé sur une revue de la littérature et des expériences de terrain, les objectifs et activités mentionnées ci –dessous sont une compilation d’éléments provenant des documents suivants : 1. WHO (2004). Directives pour le Traitement Hospitalier des Enfants Malnutris. 2. MSF ( 2004). To Nurture a child: Mental Health Aspects in Nutritional Settings. 3. ACF (2005). Malnutrition et Santé Mentale. 4. OMS (2000). Un Lien Crucial. Interventions en Faveur de la Croissance Physique et du Développement Psychologique. 5. MSF ( 2005). Centre Nutritionnel à Karuzi: Le Volet Psychosocial.


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• Les observations relatives aux interactions entre l'enfant et la personne en charge doivent être notées (la manière de le tenir, manière dont elle s'en occupe, échanges verbaux et non verbaux...) afin de détecter les dyades mère-enfant vulnérables.

• Du temps doit être pris pour l'écoute et pour aborder les croyances, pratiques d'alimentation et tracas des personnes en charge. Organiser des groupes de discussion focalisés sur ce sujet peut être une bonne voie pour mieux comprendre les causes de la malnutrition et la situation psychosociale des personnes en charge, qui pourraient être un facteur de protection ou de risque quant à la guérison de l'enfant.

• Il pourrait être proposé aux personnes en charge de participer aux activités du CNTH, soit en en leur proposant d'accueillir les nouveaux venus, aider à la préparation des repas, maintenir l'endroit propre, ou par l'organisation d'activités pour les enfants, selon leurs capacités.

Remarque: dans certains contextes, un test d'appétit sera effectué à l’entrée pour détecter les enfants souffrant de malnutrition sévère devant être hospitalisés de ceux qui pourront être traités en ambulatoire. Ce test d'appétit est souvent organisé en groupe avec les nouveaux enfants admis et leur mère/ personne en charge. Ceci représente une occasion pour observer les pratiques d'alimentation, les interactions entre la mère et l'enfant afin de détecter les situations problématiques pour lesquelles un conseil et un soutien devraient être dispensés en priorité. 5.1.2 Traitement Une éducation au sujet des pratiques d'alimentation appropriées devrait être dispensée aux accompagnateurs des enfants. Les personnes en charge ayant des problèmes de santé physique ou mentale peuvent avoir besoin d’un soutien complémentaire afin de faire en sorte qu'elles soient capables de s'occuper des enfants. Améliorer la santé mentale de la mère (ex : diminuer la dépression maternelle) peut s'avérer l'intervention la plus importante dans des situations de pénurie alimentaire graves, tant pour la mère que pour l'enfant. Les mères allaitantes peuvent avoir besoin qu'on s'occupe d'elles, d'encouragements et d'un soutien psychologique, afin de poursuivre l'allaitement. En premier lieu, nous examinerons les activités spécifiques qui devraient être disponibles aux différentes phases du traitement. Ensuite, nous examinerons les activités qui devraient être implémentées tout au long de l'hospitalisation.

5.1.2.1 Phase initiale ( phase 1) Les enfants sévèrement malnutris présentent un développement mental et comportemental plus lent. Des stimulations affective et physique peuvent réduire le risque de régression et de désordre affectif. Les enfants sont apathiques, ils ne sont pas intéressés à leur environnement, s'accrochent à la personne en charge et refusent l'ingestion de nourriture et les contacts. Cela exige beaucoup de patience et de câlins pour les encourager à terminer leur repas. La personne en charge/mère peut se sentir désemparée vis-à-vis de son enfant. Objectif: Une relation de confiance avec l'enfant et la personne en charge est créée. Les mères/personnes en charge reçoivent une information sur les processus de traitement, se voient dispenser une éducation relative à la nutrition ainsi que des outils pour stimuler l'ingestion de nourriture chez les enfants, de même que pour renforcer leur relation avec eux. Les enfants reçoivent des stimulations physiques et affectives. Activités: • Les activités mentionnées plus haut doivent continuer à avoir lieu. • Une information régulière quant à l'évolution de l'état de santé de l'enfant doit être

donnée à la mère/personne en charge. • Le staff des CNTH doit interagir avec l'enfant, même s'il n'est pas réceptif. Cela

contribuera à créer une relation de confiance avec l'enfant et, subséquemment, avec la


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personne en charge, tout en montrant par l'exemple comment stimuler l'enfant (verbalement et physiquement).

Individuellement ou en groupe • Du temps doit être pris pour des échanges avec la mère au sujet de son séjour,

comment elle se sent dans le CNT, ce qu'elle ressent au sujet de l'enfant mal nourri, mais aussi comment vont les choses chez elle, quelle est son histoire, quels sont ses soucis...afin de renforcer sa santé mentale et sa confiance en soi en tant que mère...

• Durant ces échanges, de l'information et des messages didactiques à propos du traitement et des symptômes de la maladie doivent être dispensés/renforcés.

En groupe • Des discussions de groupe pour les mères/personnes en charge sont organisées pour

qu'elles puissent partager leurs difficultés, leurs craintes et leurs espoirs, et pour se donner une assistance mutuelle, des conseils

• Un enseignement relatif aux pratiques d'alimentation appropriées devrait être donné.

5.1.2.2 Phase de réhabilitation (phase 2)

Durant la phase 2 du traitement, les enfants commencent à récupérer, sont plus en contact avec leur environnement. Cette attitude dépendra cependant de la personne en charge. Si la personne en charge est distante, l'enfant montrera peu d'intérêt pour son environnement et pourrait se replier sur lui-même, évitant toute stimulation, ce qui peut empêcher sa guérison et son développement. Objectif : Les enfants sont stimulés physiquement et affectivement afin de devenir plus actifs. Les mères croient en la guérison de leur enfant. Une guidance pour améliorer l'interaction enfant/personne en charge et augmenter la stimulation physique fournie par l'environnement doit être donnée. Ces principes ont pour but d'aider les personnes en charge à se sentir positives vis-à-vis d'elles-mêmes, à se sentir positives vis-à-vis de leurs enfants, à les encourager à avoir des interactions positives entre eux Activités: • Éduquer les personnes en charge des enfants et les dispensateurs de soins de santé au

sujet des conséquences négatives d'une privation sensorielle. Expliquer que les enfants ont besoin de contacts physiques avec l'environnement ambiant, pour stimuler leur développement. Des pratiques qui consistent en l'enveloppement ou à ligoter un enfant mal nourri afin d'empêcher les mouvements, ou de lui couvrir le visage, devraient être découragées, tout en faisant comprendre qu'elles limitent le contact nécessaire et, donc, limitent la stimulation psychosociale. Dans des cultures où les pratiques traditionnelles impliquent la restriction des mouvements de l'enfant (p.e. l'emmailloter), cette question devra être abordée d'une façon sensible de manière que le rôle et la confiance de la personne en charge ne soient pas remises en cause.

• Rendre l'environnement aussi stimulant que possible pour les enfants avec des couleurs attrayantes et des objets fabriqués maison

• Un suivi individuel continue à être donné se focalisant particulièrement sur les mères/personnes en charge identifiées comme n'ayant pas une attitude rassurante vis-à-vis de l'enfant.

• Des sessions individuelles de jeux entre mère et enfant devraient être mises en place pour les personnes en charge éprouvant des difficultés d'interaction avec l'enfant.

• Des sessions courtes (20/40 min.) de jeux pour de petits groupes de parents avec leurs enfants devraient être prévues. Du matériel devrait être fourni à la personne en charge pour interagir avec son enfant. Nous ne suggérons pas d'organiser des jeux groupaux


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mais de disposer d'un espace et de temps pour faciliter la stimulation psychosociale et pour partager les expériences.

• L'enfant doit passer du temps avec d'autres enfants. Des ateliers créatifs pourraient être implémentés, où les enfants pourraient interagir entre eux de même que développer leur créativité et leurs bonnes aptitudes motrices.

• L'enfant doit pouvoir s'impliquer dans des activités physiques qui renforceront sa masse musculaire aussi bien qu'elles stimuleront son développement psychomoteur. Une plaine de jeux pourrait être installée à l’extérieur. En fonction du contexte, et particulièrement si la durée d'hospitalisation est longue, une éducation scolaire peut être prise envisagée.

• Lorsque des groupes d'allaitement pour mères de nourrissons sont mis en place, cela constitue l'endroit idéal pour intégrer une dynamique de groupe de conversation où les difficultés des mères peuvent être discutées et l'assistance mutuelle promue, tout en observant et stimulant l'alimentation et les pratiques d'interaction.

5.1.3 Préparation de la sortie Pendant que les enfants continuent à progresser physiquement, des visites régulières devraient se faire afin de les préparer à leur sortie du lieu d'hospitalisation (décharge médicale). Le staff devrait être attentif à ceux dont la guérison est plus lente et à leur relation avec la personne en charge. Les activités se déroulant durant la phase de réhabilitation devront être poursuivies. Objectif La personne en charge sait comment prévenir une rechute, ce qu'elle doit faire si cela se produit, et un suivi au foyer est planifié (quand le contexte le permet). Activités Une guidance individuelle et des discussions de groupe informant et éduquant les personnes en charge sur les bonnes pratiques pour éviter des rechutes: • Causes et conséquences de la malnutrition • Stimulation psychosociale • Pratiques d'alimentation appropriées • Comportement de recherche de soins en cas de besoin Une information sur la disponibilité d'une aide socio-économique en dehors du CNT doit être collectée et partagée avec les personnes en charge. Discuter avec la personne en charge afin de planifier le suivi à des intervalles réguliers après la décharge médicale. 5.1.4 Activités transversales Ce sont des activités qui devraient être effectuées tout au long du séjour en CNTH.

• Guidance individuelle ( counselling) Objectif: Les besoins psychosociaux des bénéficiaires ( enfants et personnes en charge) sont abordés. Activité: Un conseiller psychosocial devrait être disponible pour les parents/personnes en charge. Ceux-ci doivent avoir l'occasion d’être écoutés et d'exprimer leur détresse, afin de renforcer leur état émotionnel et, donc, leur capacité à s'occuper de l'enfant. Les conseillers devraient également les aider à identifier les ressources disponibles (internes et externes) pour mener à bien le traitement.


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• Discussion de groupe Objectif: Les bénéficiaires ont l'occasion d'exprimer leur vision du problème, leurs doutes au sujet du traitement, leurs difficultés à le suivre au sein du CNTH ou dans leur foyer, afin de partager des solutions possibles et d'avoir des interactions sociales avec d’ autres personnes confrontées aux mêmes difficultés. Activité: Des discussions de groupe au sujet des difficultés rencontrées, une éducation aux pratiques nutritionnelles et à l’importance de la relation mère/enfant pour les personnes en charge.

• Soutien émotionnel aux mères/personnes en charge après le décès d'un enfant

Dans certaines situations, tous les enfants admis ne peuvent être sauvés, particulièrement quand ils sont admis à un stade avancé de malnutrition, quand il s'agit d'enfants à faible poids de naissance, ou quand la malnutrition est associée à d'autres complications médicales. Apporter un soutien émotionnel aux mères, afin de mieux gérer le deuil de l’enfant, devrait être considéré. 5.1.5 Staff

5.1.5.1 Attitudes “L'attitude du staff vis-à-vis d'un enfant particulier peut déterminer si son traitement réussira ou échouera. Si les membres du staff pensent que l'enfant ne peut plus être sauvé, ils pourraient lui apporter moins d'attention. De tels enfants souvent ne répondent pas au traitement, ce qui semble confirmer l'opinion du staff. Ce "préjudice clinique" peut s'avérer difficile à corriger, particulièrement quand il repose sur l'opinion du staff le plus expérimenté. Il est essentiel que l‘on rappelle fréquemment au staff que le bien être de chaque enfant dépend de leurs efforts et que chaque enfant doit recevoir leur attention totale 23”.

• Le staff médical doit être sensibilisé quant à l'importance des composantes psychosociale et relationnelle dans la gestion du cas.

• Chaque personne travaillant au sein d'un CNTH, des médecins, infirmiers, logisticiens, cuisiniers aux gardes, doivent prêter attention à l'aspect relationnel des soins.

• Les membres expatriés du staff devront prendre le temps nécessaire pour s'informer (avec l'aide du staff local) sur les habitudes nutritionnelles et coutumes de la localité où ils travaillent, afin d'être en mesure d'adapter les messages éducationnels et certains aspects de la prise en charge.

• Le nombre d'adultes dispensant une assistance médicale et nutritionnelle à un enfant devrait être limité (éviter les changements fréquents) afin de promouvoir la création de liens significatifs entre enfant et adulte qui sont essentiels pour permettre à l'enfant de se développer pleinement.

• Le staff doit considérer les mères/les personnes en charge comme des partenaires dans la prise en charge de l'enfant. Il est dès lors important de traiter les mères d'une manière positive et d'éviter de les juger ou de les condamner pour la condition de l'enfant. Aider, éduquer, conseiller et s'occuper des mères d'une façon amicale est également essentiel en ce qui concerne les soins à long terme à apporter à l'enfant.

• Un infirmier ou un promoteur de la santé/assistant psychosocial devrait être responsable du développement d'un curriculum d'activités ludiques. Les activités devraient être sélectionnées afin de développer les habiletés motrices et linguistiques des enfants en fonction de leur âge et état de santé.

23 WHO. Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. 1999


21

5.1.5.2 Soutien émotionnel Dans des situations de crises nutritionnelles, les soins médicaux et le suivi nutritionnel sont intenses et peuvent être lourds à assumer pour le staff. Le suivi continuel des enfants exige une présence à temps plein, le respect précis de la routine nutritionnelle, il s'agit d'une "lutte" quotidienne pour sauver les enfants. Les membres du staff sont confrontés à la souffrance, ils doivent faire face à la mort d'enfants, ce qui peut conduire à un sentiment d'impuissance et des doutes quant à leur capacité à soigner. Le stress et l'épuisement peuvent mener à une démotivation, de l'absentéisme, de l'indifférence, un burn-out, à un traitement inamical...ce qui affecte la qualité des soins et les chances d'une guérison rapide. Pour le bien-être du staff, nous devrions être attentifs à apporter un soutien à celui-ci, via des réunions hebdomadaires, une supervision technique, un soutien psychologique et des debriefings émotionnels, afin de les aider à faire face au stress lié à leur job (pression quant aux résultats, sentiment d'impuissance vis-à-vis de certains cas...), ainsi qu'aux émotions liées au décès d'enfants. 5.2 Centre nutritionnel ambulatoire (CNTA/CNS) - Centre nutritionnel thérapeutique ambulatoire (CNTA): Depuis l'introduction d'alimentation thérapeutique prête à l'emploi (RUTF24) pour utilisation à domicile, les enfants gravement malnutris qui ne présentent pas de complications médicales peuvent être soignés dans leur foyer. Après l'examen médical initial et le check-up nutritionnel lors de l'admission, on demande aux patients de ne venir au centre qu'une fois par semaine ou par quinzaine pour un monitoring nutritionnel et une distribution de la ration alimentaire. - Centre nutritionnel supplémentaire (CNS): Les enfants modérément malnutris ne doivent pas être traités dans des structures hospitalières, ils peuvent donc être traités en ambulatoire. C'est aussi le cas d'enfants ayant été déchargés d'un CNTH et pour lesquels un suivi est indispensable. Il est demandé à l'enfant et à la personne en charge de venir une fois par semaine ou par quinzaine au centre pour un check-up nutritionnel et la distribution de la ration alimentaire. Ces structures, bien que permettant moins de possibilités d'observation directe de l'interaction entre l'enfant et la mère/la personne en charge, offrent néanmoins différentes occasions d’aborder les questions psychosociales. 5.2.1 Lors de l'admission Parallèlement au check-up médical et nutritionnel • Il faudra prévoir du temps pour expliquer aux mères/personnes en charge la nature des

soins qui seront apportés, le pourquoi et le comment. Ceci peut être réalisé en groupe ou individuellement, en fonction de la situation.

• Il faudra prévoir du temps pour écouter et réagir aux croyances, tracas et détresse des personnes en charge des enfants.

• L'examen physique de l'enfant (mesure et pesée) doit être accompagné de mots et d’un maniement doux avec la participation de la mère/de la personne en charge qui peut aider l'enfant durant cette étape.

• Les observations de la relation entre l'enfant et la personne en charge doivent être notées et il faut y réagir si elle s’avère déficiente.

• Des conseils sur les pratiques nutritionnelles de même que la stimulation de l'enfant doivent être dispensés.

• Une explication sur la préparation et l'emploi du RUTF (Plumpynut, Premix) au foyer doit être dispensée, appropriée au niveau d'éducation et de compréhension des

24 exemple : Plumpynut


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personnes en charge afin d'optimaliser le traitement au foyer. Ceci peut être accompli sur une base individuelle ou en groupe.

5.2.2 Les visites à domicile Les activités de visite à domicile pour le suivi des enfants pris en charge en ambulatoire sont cruciales pour la réussite générale d'une stratégie CNTA. Les home visiteurs ont l'occasion d'observer les conditions de vie des familles des patients, ainsi que les interactions entre ses différents membres, et, particulièrement, entre la mère et l'enfant malnutri, dans leur environnement naturel. • Observation des interactions mère/enfant, pratiques nutritionnelles, stimulation

motrice/sensorielle • Conseils et soutien aux mères éprouvant des difficultés • Mobilisation des ressources communautaires (famille étendue, voisins, leaders...) afin

de soutenir la famille si nécessaire • Référer à un centre nutritionnel si nécessaire 5.2.3 Check-up médical et nutritionnel hebdomadaire au centre

• Observation des interactions mère/enfant, la façon dont la mère s'en occupe,

stimulation motrice/sensorielle • Conseils (individuellement ou en groupe) pour une meilleure stimulation et interaction

avec l'enfant • Check up de l'état émotionnel des mères/personnes en charge • Conseils aux mères/personnes en charge identifiées comme vulnérables

psychologiquement • Si les repas sont pris sur place, on peut utilement observer les pratiques nutritionnelles

et la façon dont les mères s'occupent des enfants, et on peut parler des difficultés rencontrées au sein du groupe.

• Quand des groupes d'allaitement sont mis en place, ceci constitue le cadre idéal pour installer un groupe de soutien dans lequel les difficultés des mères peuvent être abordées et une assistance mutuelle promue, tout en observant et stimulant les pratiques d'alimentation et d'interaction.

• Une explication quant à la préparation et à l'utilisation de RUTF (Plumpynut, Premix...) à la maison est donnée, appropriée au niveau d'éducation et de compréhension des personnes en charge afin d'optimaliser le traitement au foyer. Ceci peut être fait sur une base individuelle ou en groupe..

5.3 Aspects organisationnels -Les ressources humaines nécessaires pour mettre en place ces activités psychosociales varieront en fonction du set up des programmes nutritionnels, de l’équipe en place, de la charge de travail et du taux d'occupation/d'utilisation des structures.

- dans des situations d'urgence, quand les centres nutritionnels sont remplis (hospitalier/ambulatoire), il est conseillé d'engager du staff spécifique responsable de ces composantes:

� un conseiller pour soutenir les mères du point de vue émotionnel et stimuler la relation mère/enfant,

� un animateur pour organiser les activités ludiques pour les enfants, � un promoteur de santé (PS) pour organiser des sessions éducatives

de promotion de la santé et de la nutrition. ou de combiner toutes ces tâches au sein d'un profil Promotion de la santé/assistant psychosocial.

- dans une situation plus calme, avec un CNT fonctionnant bien, nullement surpeuplé, le staff nutritionnel pourrait prendre en charge ces activités, après avoir reçu la formation appropriée.


23

- Des jouets pour la stimulation des enfants et pour les activités ludiques devraient idéalement être achetés ou construits au niveau local (voir annexe pour les exemples) afin de tendre vers une meilleure adaptation culturelle.


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.6 Bibliographie - ACF France (Action Contre la Faim). Malnutrition et Santé Mentale. 2005. - ACF France. « Conflict, mental health and malnutrition : designing relief programs with trauma in mind ». - Barbara Weyerman. « Unraveling malnutrition : challenges of a psychosocial approach ».Terre des Hommes, 2003. - Franck Flachenberg. Argumentaire pour une Approche Psycho-socio-culturelle de la Malnutrition. Action Nord Sud/Handicap International. Janvier, 1999. - FCND (Food Consumption and Nutrition Division) Discussion Paper N°18. Care and Nutrition: Concepts and Measurement. 1996. - Marie Cécile et Edmond Ortigues. « Pourquoi ces mères indifférentes ? Ou comment faire la part du culturel ? ». Psychopathologie Africaine, 1993. - MSF. Medical News. Spécial Psychiatrie, vol 11, n° 2. August 2001. - MSF B. « Centre Nutritionnel à Karuzi: Le Volet Psychosocial ». 2005 - MSF B. “To Nurture a child: Mental Health Aspects in Nutritional Settings”. 2004 - MSF. Nutrition Guidelines. Second Edition. 2004. - OMS. Un Lien Crucial. Interventions en Faveur de la Croissance Physique et du Développement Psychologique. 2000. - WHO. Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. 1999. - OMS. Directives pour le Traitement Hospitalier des Enfants Malnutris. 2004. - WHO. Mental Health and Psychosocial Well Being among Children in Severe Food Shortage Situations. 2006.


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ANNEXES

- OMS : Stimulation psychosociale: principes et exemples - OMS : Jouets pour enfants atteints de malnutrition sévère + modèle de traitement par le jeu - ACF : Suivi psychologique et social des bénéficiaires dans le CNT et CNS - MSF: Grille d’observation de la relation mère-bébé


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OMS


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Protocoles - Action Contre la Faim


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MSF- Grille d’observation de la relation mère -bébé Date

Nom de l’enfant

Age de l’enfant

Nom de la maman/accompagnant

Date d’admission au CNT

Historique de la malnutrition: premier épisode / rechute....

Situation familiale (composition de la famille, nb d’enfants, position de l’enfant parmi la fratrie, autres enfants malnutris dans la famille, entente entre parents…..)

Etat de la maman (fatiguée, triste, pressée de rentrée…. Pourquoi ? )

Etat général de l’enfant (apathique, réactif – si oui, à quoi ?, souriant....

Etat psycho-moteur de l’enfant : tient assis, rampe, marche……


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Observation de la relation mère-enfant (qualité des échanges entre eux, attention, comportements….)

- Tenir (Oui/non/comment) - Toucher (Oui/non/comment) - Echanges verbaux ou sonores (Oui/non/comment) - Contact visuel (Oui/non/comment) - Attitude durant la prise de lait/PPN - Hygiène apportée à l’enfant - Réactions de l’enfant à la stimulation de la maman (Oui/non/comment) - Réactions de la maman aux demandes d’attention de l’enfant (Oui/non/comment)


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Actions à entreprendre et suivi

Documents

Aspects psychosociaux de la malnutrition chez les …nutritioncluster.net/wp-content/uploads/sites/2/2012/03/...Aspects psychosociaux de la malnutrition chez les enfants – X.Tislair,