Aspet nutrizionali della dieta

senza glutne

Sergio AmarriPediatria Santa Maria NuovaAUSL – IRCCS Reggio Emilia

DIETA SENZA GLUTINE

Intolleranza al glutne (celiachia) Sensibilita lglutneAllergi lgr no

Controllosintomid inf mm zioneintestn lelow-FODMAP diet (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols)

Un mercato molto forido dell’industria alimentare

• La Malata Celiaca (o Celiachia) è una infammazione cronica dell'iintestno tenue, scatenata, in sogget genetcamente predispost, dall'iingestone di glutne:

• un complesso proteico presente in alcuni cereali (frumento, segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut®, tritcale)

La dieta senza glutne è l’unica terapia efcace e sicura per il tratamento della celiachia

Da seguire scrupolosamente e per tuta la vita

Aderenza alla dieta aglutnata è scarsa: 40-60%

JPedi trG stroenterolNutr.2005;40(1):1–19AmJG stroenterol.2004;99(12):2437–2441

WorldJG stroenterol.2012;18 (12):1348–1356

Bambini e adolescent:

Aderenza alla dieta: direta correlazione con il livello di conoscenza dei genitori e correlazione inversa con l’eta dei pazient

EurJClinNutr.2013;67(6):615–619.

LA CARIOSSIDE

Tegumenti seminali:•crusca fine•cruschello•tritello

Tegumenti del frutto:• crusca

grossolana

Aleurone:• tritello• farinaccio

Scutello:• tritello

Endosperma:•farina

Germe

Stef noBenedetelli

*fruto secco indeiscente = giunto a completa maturazione non si apre per far uscire il seme

*

o embrione

Proteine del frumento

Proteine solubili • Albumine + Globuline =

proteine enzimatche (embrione, aleurone; ricche in aminoacidi essenziali)

• 20 % proteine totali

Proteine insolubili • Gliadine + Glutenine = dete

anche Prolamine per l’alto contenuto in alcuni amminoacidi (prolina e glutamina). Esse formano il GLUTINE, una massa proteica elastca, appiccicosa e traslucida. Si trata di proteine di riserva (endosperma);

• 80 % proteine totali

Il glutne, proteina dal basso valore nutrizionale, è utlizzato dall’industria alimentare per la sua capacita di tratenere l’aria nella matrice proteica facilitando la

panifcazione e migliorando le carateristche dei prodot da fornoAbbondantemente consumato (10-20 g/persona/die) nella dieta dei paesi occidentali

Cereali permessi • � Riso in chicchi • � Mais (granoturco) in chicchi, coto al vapore • � Grano saraceno in chicchi (pi nt erb ce ,pseudo-cere le)• � Amaranto in chicchi (Perù, pseudo-cere le)• � Miglio in semi • � Quinoa in semi (Sud America, pi nt erb ce ,pseudo-cere le)• � Sorgo in chicchi • � Tef in chicchi (Etopia)• � Tuberi (patata, patata dolce, patata messicana, manioca,

topinambur, ecc.) • � Prodot sosttutvi present nel Registro del Ministero della

Salute• � Avena (unicamente come ingrediente dei prodot present nel

Registro Nazionale del Ministero della Salute)

L’avena è tossica?

• La maggior parte dei celiaci può inserire l'iavena nella propria dieta senza efet negatvi per la salute

• Ancora oggeto di studi e ricerche da parte della comunita scientfca, in partcolare sulle specifche varieta di avena maggiormente adate ai celiaci

• Consumo sicuro solo per quei prodot a base di o contenent avena present nel Registro Nazionale dei prodot senza glutne del Ministero della Salute, che garantsce sull’idoneita dell’avena impiegata

• Somministrat a pazient in completa remissione e che stano seguendo una dieta senza glutne che abbia escluso anche l’avena

Cereali vietat

• � Frumento (grano) • � Farro • � Orzo• � Avena* (tranne quella presente come ingrediente nei prodot present nel

Registro Nazionale del Ministero della Salute)• � Segale• � Monococco • � Grano khorasan (di solito commercializzato come Kamut®)• � Spelta• � Tritcale• � Germe di grano • � Farine e derivat etnici: bulgur (boulgour o burghul), couscous (da cereali

vietat), cracked grano, frik, greis, greunkern, seitan, tabulè• � Crusca dei cereali vietat • � Malto dei cereali vietat • � Polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di

grano)

> 20.000 prodot

DIETA SENZA GLUTINE

Nella dieta delle persone celiache sono present sia aliment naturalmente privi di glutne sia prodot lavorat a contenuto in glutne inferiore a 20 ppm (20 mg/Kg) defnit, dalla norma, “glutenfree”o “senza glutne”

L’ALIMENTAZIONE SENZA GLUTINE: LE 5 REGOLE

1. la dieta deve essere seguita per tuta la vita2. sono moltssimi gli aliment consentt al celiaco,

di gran lunga di più di quelli che gli sono vietat3. la dieta del celiaco può e deve essere il più

possibile varia4. in casa, preparare un pasto sicuro senza

glutne è molto facile, basta seguire alcuni semplici suggeriment:

pasto sicuro senza glutne

• utlizzare ingredient idonei• riporli in maniera che non si possano contaminare con altri

prodot contenent glutne• preparare le pietanze su superfci pulite e con pentole,

stoviglie e posate pulite (è inutle utlizzare utensili dedicat)• lavarsi sempre le mani prima di cucinare• non utlizzare per la cotura di pietanze senza glutne acqua o

olio che siano stat precedentemente utlizzat per cuocere aliment con glutne

• è possibile utlizzare lo stesso forno per la cotura contemporanea di aliment con glutne e senza glutne, prestando atenzione nel maneggiare le teglie, per evitare di far ricadere residui con glutne sugli aliment senza glutne

5. è necessario prestare partcolare atenzione quando si mangia fuori casa• informare sempre il personale della propria

alimentazione e quali ingredient è assolutamente necessario che siano evitat

• chiedere sempre gli ingredient delle pietanze che si intende consumare e, in caso di dubbio, evitare il consumo del piato stesso

• ricordare sintetcamente le regole per la preparazione dei piat senza glutne

Contaminazione accidentaleaggiunta involontaria di glutne al prodoto alimentare che ne è privo, a causa di event accidentali e non volut e, pertanto, non controllabili. Possono essere distnte in:

• contaminazioni crociate (cross-contaminaton): possibili contaminazioni dovute agli “incroci” del prodoto senza glutne con quello con glutne lungo tuta la fliera di produzione, dalla raccolta delle materie prime fno alla consegna dell’alimento impacchetato o sfuso al consumatore

• contaminazioni ambientali: possibili contaminazioni dovute a non corret comportament ad esempio da parte dei consumatori durante la conservazione e la preparazione domestca o della ristorazione colletva, per comportament sbagliat e condizioni ambientali non soto controllo

Dieta senza glutne: tratamento e stle di vita

TOday GLUTEN FREE –Torino - 19 marzo 2017

DIETA SENZA GLUTINE

Karla A. Bascuñán et al. European Journal of Clinical Nutrition 2016

Dieta senza glutine: trattamento e stile di vita

Approccio multdisciplinareDiet

glutn t Diet

glutn t

PersonalitaPersonalitaInterazioni

sociali

Interazionisociali

CostoCosto SintomiSintomiFatoriemotvi

Fatoriemotvi

Dieta senza glutne: qualita di vita

Modifcazione qualita e stle di vitaModifcazione qualita e stle di vita

Capacita di adatamentoCapacita di adatamento

Scarsa aderenza alla dietaScarsa aderenza alla dieta

Font di informazione per la dieta

TOday GLUTEN FREE –Torino - 19 marzo 2017

o soggetti celiaci

FONTI DI INFORMAZIONE PER LA GFD

La popolarità della GFD ha aumentato la quantità di informazione disponibileAccuratezza?

Conoscenze dei genitori pre-post counselling dietistico

• identificazione corretta di cibi senza glutine 71%-88%

• GFD è la terapia della MC 80%-100%

• Necessità di assoluta GFD 57%-92%

Journal of Multidisciplinary Healthcare 2016:9 529–536

Journal of Multdisciplinary Healthcare 2016:9 529–536

Senza glutne: come tute le diete nel rispeto di una sana alimentazione, con acidi grassi essenziali,

vitamine, acqua e antossidant

Adeguatezza dieta senza glutne

• Consumo preferenziale di prodot “gluten-free” • Frequente la scelta di snack dolci • I cibi senza glutne sono più ricchi in carboidrat (zuccheri)

e lipidi, grassi saturi • Apport più bassi in fbra e minerali con elevato indice

glicemico oppure non abbastanza fortfcat (folat, B12, ferro, vit D...)

AlimentPh rm colTher2010;32(4):573–581.EurJNutr2016;DOI10.1007/s00394-016-1238-5

Dieta senza glutne e macronutrient• L’impegno nell’evitare il glutne non deve distogliere l’atenzione dalla

qualita globale della dieta • Dat molto variabili sul contenuto di macronutrient nei prodot senza

glutne e sugli apport dei bambini a dieta aglutnata – Elevato apporto calorico – Elevato apporto di carboidrat/zuccheri – Elevato apporto lipidico/grassi saturi

TOday GLUTEN FREE –Torino - 19 marzo 2017

DIETA SENZA GLUTINE E MACRONUTRIENTI

• L’impegno nell’evitare il glutine non deve distogliere l’attenzione dalla qualita globale della dieta

• Dati molto variabili sul contenuto di macronutrienti nei prodotti senza glutine e sugli apporti dei bambini in GFD• Elevato apporto calorico • Elevato apporto di carboidrati/zuccheri• Elevato apporto lipidico/grassi saturi

Dietary intakes in italian celiac children• intake calorico e di carboidrati• indice glicemico (p<0,001)

• intake di grassi saturi• intake di fibra e ac grassi

polinsaturi

Zuccotti Gv, et al. J Hum Nutr Diet, 2012

Abitudini alimentari in celiaci

studi in pediatria

TOday GLUTEN FREE –Torino - 19 marzo 2017

Mariani et al.JPGN 1998

47 adolescenti(10-20 anni)

3 day food record Prot, lipidiHc, Fe, Ca, fibra

Carenze più marcate con GFD stretta

Hopman et al. JPGN 2006

37 adolescenti (13-16 anni)

Caso-controllo sat FAFe, fibra

Ohlund et al J Hum Nutr Diet 2010

30 bambini (4-17 anni)

5 day food record sat FAfibra, vit D, Mg

Zuccotti et al. J Hum Nutr Diet 2013

Caso-controllo kcal, Hc kcal36% kcal da GFP

Ferrara P et al.Acta Gastroenterol Belga 2009

100 bambini Caso-controllo lipidi

ABITUDINI ALIMENTARI IN SOGGETTI CELIACI

STUDI IN ETÀ PEDIATRICA

Parametri antropometrici e dieta

Riduzione massa grassa, recupero massa magra, normalizzazione del BMI e velocita di crescita • Venk t subr m niN2010:

riduzione del BMI dopo 12 mesi di dieta SG in bambini obesi alla diagnosi

• Br mbill P2013: bassa frequenza di sovrappeso e obesita in bambini con celiachia in dieta SG

Alta prevalenza di sovrappeso ed obesita in eta adolescenziale • M ri niP1998: > 50%

degli adolescent in dieta SG sovrappeso

• V llet E2010: frequenza di sovrappeso nei bambini raddoppiata dopo 1 anno di dieta SG

Sovrappeso e obesita /celiachiaAl momento della diagnosi

• L’ipotesi “Compensatoria” – precedenza assorbitva a nutrient ad elevato apporto energetco secondaria al lento adatamento funzionale della mucosa atrofca

• Predisposizione individuale dei sogget celiaci a sviluppare sovrappeso o obesita (fatori genetci, nutrizionali e ambientali)

Dopo avere eliminato il glutne• Sviluppo di sovrappeso/obesita indipendentemente dallo

stato nutrizionale di base – mucose healing • Aumento dell’apporto calorico correlato alla dieta aglutnata • Elevato indice e carico glicemico dei prodot senza glutne

Dieta senza glutne e micronutrientNei sogget celiaci sono più frequent defcit di micronutrient rispeto ai sogget sani

Am J Gastroenterol 2013;108(5):656–676

Le carenze sono comuni alla diagnosi ma talvolta persistono anche dopo l’inizio della dieta senza glutne

Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16:1333–9

Le carenze più frequentemente riportate: • Ferro, calcio • Acido folico• Vitamine B6, B12, B1, D• Rame, zinco, magnesio, carnitna• Fibra alimentare

Am J Gastroenterol. 2013 May ; 108(5): 656–677

Ferro

• Anemia microcitca: comune manifestazione extra-intestnale della celiachia alla diagnosi (28-50%)

• Causa: il malassorbimento del ferro, insufciente apporto

• Buon recupero dopo l’inizio della dieta senza glutne (6-12 mesi)

• Importante l’apporto alimentare di ferro:– Aliment naturalmente privi di glutne e ricchi di ferro con

elevata biodisponibilita– Aliment fortfcat

Nutrients 2013;5(10):3975–3992

Vitamine gruppo B e folat• Le più comuni: carenza di vit B12, B6, ac folico

87% dei pz alla diagnosi; 18-90% nei pz non tratat Am. J. Gastroenterol.2001, 96, 745–750

• Prevalenza più elevata negli studi più vecchi Scand. J. Gastroenterol. 1981, 16, 263–267 Scand. J. Gastroenterol. 2008, 43, 682–688

• Consigliata la supplementazione e il monitoraggio nei sogget carent

Clinical Nutriton 35 (2016) 1236e1241

• Alcuni cereali sono partcolarmente ricchi in acido folico: – Quinoa 78.1 mg/100 g – Amaranto 102 mg/100g – Grano 40 mg/100 g

Minerali

TOday GLUTEN FREE –Torino - 19 marzo 2017

Prevalenza: >1/10 pazienti J Hum Nutr Diet 2013;26(4):349e58.

I più frequenti: zinco, magnesio, calcioRiscontrati alla diagnosi e dopo anni di DSG

CARENZA DI MINERALI

Carenza di Magnesio

Presente alla diagnosi per deficit di assorbimento

Scarsa concentrazione nei prodotti senza glutineCereali minori (amaranto, quinoa) sono 2 volte

più ricchi

Carenza di Zinco

Perdite > MalassorbimentoAlterata funzione immunitaria e capacita

antiossidanteManifestazioni cutanee

Arresto della crescita Am.J.Clin.Dermatol.2003,4,13–20.

Adv. Nutr.2013,4,176–190Nutrients 2013;5(11):4553e65.Digestion 2013;87(4):240e6.

Non correlazione con:- Severita del danno mucosale - Stato nutrizionale

Possibile spiegazione: • Apport alimentari

verosimilmente insufcient

• Grado di alterazione della funzione intestnale

• Alterazione del microbiota Intestnale

TOday GLUTEN FREE –Torino - 19 marzo 2017

Deficit ed eccessi nutrizionali nei soggetti celiaci

21 studi / 281 dal 1990 al 2015

Clinical Nutrition 2016;35(6): 1236–1241

DIETA SENZA GLUTINE E APPORTI DI CA, P, VIT D

• Ridoto consumo di late e prodot caseari (per evitare il latosio)

• Correlazione inversa con l’eta (JAdolescHe lth1997;20:20-6)• Il fabbisogno di Ca, P e vitamina D aumenta con

l’eta • Fortfcazione in vitamina D dei prodot senza

glutne? • Utle monitoraggio degli apport di vitamina D ed

eventuale supplementazione

Dieta senza glutne e osso• Ridota densita ossea in 15-25% dei pazient

pediatrici alla diagnosi • Normalizzazione dopo inizio della dieta,

correlazione con il grado di aderenzaAliment Pharmacol Ther. 1997; 11:157–64

• Non indicazione alla densitometria ossea di routne in bambini e adolescent con buona aderenza alla dieta, consigliato invece monitoraggio annuale dopo la diagnosi se non buona aderenza

Can J Gastroenterol 2012;26(11):819-829

LA CARIOSSIDE

Tegumenti seminali:•crusca fine•cruschello•tritello

Tegumenti del frutto:• crusca

grossolana

Aleurone:• tritello• farinaccio

Scutello:• tritello

Endosperma:•farina

Germe

Stef noBenedetelli

o embrione

CLASSIFICAZIONE DEL FRUMENTO TENERO IN BASE ALLE CARATTERISTICHE PROTEICHE

Tipi di frumento Indici alveografici Proteine Indice farinografico

Indice di caduta

W P/L N x 5,7 s.s. Stabilità

Frumento di forza ≥300 1 max ≥14,5 % ≥15’ ≥250’’

Frumento panificabile superiore

≥220 0,6 max ≥13,5 % ≥10’ ≥220’’

Frumento panificabile ≥160 0,6 max ≥11,5 % ≥5’ ≥220’’

Frumento biscottiero 115 max 0,5 max 10,5 % max __ ≥240’’

CLASSIFICAZIONE DEL FRUMENTO TENERO IN BASE ALLE CARATTERISTICHE PROTEICHE

Destinazioni del frumento tenero

Classe Utilizzazione

Frumento di Forza (FF) Prodotti ad alta lievitazione come merendinesemisfoglie, brioches, panettoni, farine correttive

Frumento Panificabile Superiore (FPS) Pane tipo michetta, crackers, pasticceria artigianale

Frumento panificabile (FP) Pane comune,fette biscottate, pan carrè

Frumento Biscottiero (FB) Biscotti, prodotti a bassa lievitazione

Stef noBenedetelli

AbburataturaSeparare la farina dalla crusca col burato o con altre

macchine adate o, in genere, con lo staccio*Cernerel f rin d ll crusc .L t.f rin m furfuresecernere,

f rin riocribrosuccernere

*

Classifcazione della farina: prodoto otenuto dalla macinazione e successiva abburatatura del grano tenero preventvamente

privato di sostanze estranee e impurita

Farina Umidita max % Abburatatura % Ceneri % Proteine (Nx5,7) min

00 14,5 50 Max 0,55 9

0 14,5 72 Max 0,65 11

1 14,5 80 Max 0,80 12

2 14,5 85 Max 0,95 12

Integrale 14,5 100 Min 1,30Max1,70

12

Tipi di farina

CARATTERISTICHE DELLE NUOVE VARIETÀ

• altamente produtve: precocita e taglia ridota • massima efcienza nell’utlizzo degli input

energetci nei sistemi agricoli specializzat • massima uniformita: varieta omozigot• adate solo a specifche pratche agronomiche• genealogia comune: riduzione della biodiversita• aumento quanttatvo delle proteine di riserva

(glutne): grani di forza

TIPI DI LIEVITAZIONE LIEVITO DI BIRRA:

• Fermentazione rapida, elevata produzione di CO2 PASTA MADRE:

• Digeribilita del pane • Riduzione di sostanze ant-nutrizionali • Efeto benefco sulla microfora intestnale • Apporto di sostanze che prevengono le malate degeneratve • Diminuzione della tossicita del glutne

UseofSelectedSourdoughStr insofL ctob cillusforRemovingGluten ndEnh ncingtheNutriton lPropertesofGluten-FreeBre dR.DICAGNO,C.G.RIZZELLO,M.DEANGELIS,A.CASSONE,G.GIULIANI,A.BENEDUSI,A.LIMITONE,R.F.SURICO,M.GOBBETTIJourn lofFoodProtecton,Vol.71,No.7,2008,P ges1491–1495

Conclusioni

• La dieta senza glutne è centrale nella gestone della celiachia. La buona aderenza alla dieta aglutnata garantsce otma crescita e stato di salute

• Giusto equilibrio tra aliment naturalmente privi di glutne e senza glutne. Promuovere una dieta varia e il consumo di fruta e verdura

• Atenzione agli apport di vitamine e micronutrient alla diagnosi e nel follow-up - valutazione delle abitudini alimentari

• Utlizzare correte font di informazione e tut i support necessari

Ringraziament!

Dr.ss A.LezoSSDietetc eNutrizioneClinic

PresidioOIRM-S.Ann ,Citadell S luteedell Scienz -TORINO

Coeliac Disease Awareness Day – May 16th 2018