ASPETTI LEGISLATIVI, ORGANIZZATIVI, OPERATIVI. ASPETTI LEGISLATIVI LA LEGGE DEL 1904 (IL MODELLO MANICOMIALE) LA LEGGE DEL 1968 (IL MODELLO RIFORMISTA)

ASPETTI LEGISLATIVI, ORGANIZZATIVI, OPERATIVI

ASPETTI LEGISLATIVI

• LA LEGGE DEL 1904 (IL MODELLO MANICOMIALE)

• LA LEGGE DEL 1968

(IL MODELLO RIFORMISTA) • LA LEGGE DEL 1978 E LA LEGGE 180

(IL MODELLO TERRITORIALE)

LA LEGGE DEL 1904 “Disposizioni sui manicomi e sugli

alienati”

• Orientamento verso la tutela della società nei confronti del deviante Art. 1 "Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualsiasi causa da alienazione mentale quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi...“

• Subordinazione del ricovero in ospedale psichiatrico ad un provvedimento dell’autorità giudiziaria Ammissione stabilita dal pretore su certificato medico e richiesta dei parenti, dei tutori "e di chiunque altro nell'interesse degli infermi e della società" (art. 2, comma 1 e 2. Più spesso ricovero d'urgenza: "L'Autorità Locale di PS può, in caso di urgenza, ordinare il ricovero, in via provvisoria, in base a certificato medico" (art. 2, comma 3), ed è poi obbligata a riferirne entro 3 giorni al Procuratore del Re (poi della Repubblica)


alienati”

• L’internato veniva immediatamente privato dei diritti civili (interdizione) ed il tribunale nominava un tutore Alla legge si affiancarono disposizioni rafforzanti il sistema manicomiale: obbligo di denunciare all'autorità di PS " le persone da loro assistite o esaminate che siano affette da malattie di mente o da gravi infermità psichiche, le quali dimostrino o diano sospetto di essere pericolose a sé e agli altri" (art. 717 cod. pen. ed art. 153 T.U. leggi di P.S.), nomina di un tutore provvisorio per il soggetto internato in OP (art. 420 cod. civ.), sospensione del diritto di voto ai ricoverati (artt. 2 e 3, d. p. r. 20 marzo 1967, n. 223).

• Il paziente ricoverato in via definitiva era iscritto nel casellario giudiziario

• La vigilanza dei manicomi era affidata ai Prefetti ed al Ministero dell’Interno


alienati”

IL “MODELLO ASSISTENZIALE” • Concezione positivista della malattia mentale• Enfasi sulla difesa e controllo sociale• Centralità dell’ospedale psichiatrico • Prevalenza degli aspetti custodialistici sugli aspetti terapeutici

PRINCIPALI CONSEGUENZE

• Impossibilità delle dimissioni• Internamento di individui indesiderati (vagabondi, invalidi,

prostitute) o socialmente pericolosi (i criminali con cui avevano in comune il "comportamento abnorme" che turbava l'ordine e la tranquillità sociale)

• Aumento degli internamenti in manicomio (aumento dei costi ed incremento progressivo dei nosocomi e del numero di posti letto)

LA MINI RIFORMA DEL 1968

ASPETTI INNOVATIVI

• Possibilità del ricovero volontario in ospedale psichiatrico (su richiesta del malato e abolizione dell’obbligo della annotazione sul casellario giudiziario)

• Definizione più chiaramente sanitaria delle strutture manicomiali (definizioni di standard relativi al numero massimo di degenti per struttura e alle caratteristiche dell’organico)

• Possibilità di istituire Centri di Igiene Mentale (con il compito prevalente di seguire i pazienti dimessi)

LA MINI RIFORMA DEL 1968

ASPETTI PROBLEMATICI • Collegamento tra assistenza intra- ed extra-ospedaliera

• Sostanziale assenza di un’assistenza psichiatrica territoriale alternativa a quella manicomiale

LA RIFORMA DEL 1978 E LA LEGGE 180

ASPETTI INNOVATIVI

• Superamento graduale del manicomio (blocco dei primi ricoveri in ospedale psichiatrico)

• Istituzione dei servizi psichiatrici territoriali alternativi al modello assistenziale centrato sul manicomio (responsabilità della cura e dell’assistenza psichiatrica ai residenti in un’area delimitata)

• Costituzione dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) all’interno degli ospedali generali, integrati nel Dipartimento di Salute Mentale (DSM) e dotati di non più di 15 posti letto dove effettuare tutti i ricoveri psichiatrici, sia quelli volontari che quelli obbligatori

• Regolamentazione delle procedure relative ai Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO)

LA RIFORMA DEL 1978 E LA LEGGE 180

I PRINCIPI

• Superamento dell’ospedale psichiatrico• Spostamento dell’assistenza psichiatrica sul

territorio• Integrazione della psichiatria con il SSN• Destigmatizzazione della malattia mentale• Dignita’ al sofferente psichico (consenso)• Competenze e responsabilita’ degli operatori• Tutela della salute mentale

ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI PSICHIATRICI

IL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE • Attività di coordinamento e di programmazione delle attività

territoriali ed ospedaliere dell’assistenza psichiatrica e delle strutture che insistono nella stessa ASL

Il CENTRO DI SALUTE MENTALE (CSM)

• Sede organizzativa del servizio e punto di coordinamento dell’attività sul territorioSvolge:– attività ambulatoriali e attività domiciliari – consulenze – filtro per i ricoveri – programmazione terapeutica – attività di informazione e di assistenza alle famiglie dei

pazienti


IL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC)

• Ubicato presso l’Ospedale Generale• Provvede alla cura di pazienti che necessitano di trattamenti

medici con ricovero in ambiente ospedaliero• Trattamento sanitario volontario (TSV) o obbligatorio (TSO)• 1 letto ogni 10.000 abitanti

LE STRUTTURE SEMIRESIDENZIALI (Day-hospital e Centro Diurno)

• Strutture destinate ad ospitare soggetti che necessitano durante il giorno di interventi terapeutici e di risocializzazione sulla base di programmi di breve, medio e lungo termine


LE STRUTTURE RESIDENZIALI

• Strutture relativamente piccole (massimo 20 posti) a diverso grado di protezione

• Accesso sulla base di programmi terapeutico-riabilitativi, tenendo conto:– della presenza di rilevanti problemi di salute mentale,– dell’assenza o della dannosità della rete familiare o

sociale di supporto– della presenza di disabilità che non consentano

autonomia nell’abitare e nelle attività della vita quotidiana.

• Ospitalità per periodi medio-lunghi

NUMERO DI SPDC OSPEDALIERI PER ASL IN CAMPANIA E POSTI LETTO

ASL ABITANTI SPDC NOME STRUTTURA POSTI LETTO

AVELLINO 1 169.657 1 SPDC c/o Presidio Ospedaliero S. Angelo dei Lombardi 14

AVELLINO 2 268.906 1 SPDC Ospedale Civile “A. Landolfi” Solofra 16

BENEVENTO 292.827 1 SPDC c/o Ospedale Civile Benevento 10

CASERTA 1 407.942 2 SPDC “San Sebastiano” Caserta 11

SPDC UOSM ASL CE/1 Piedimonte Matese 5

CASERTA 2 459.179 2 SPDC Ospedale Civile “Moscati” Aversa 15

Ospedale Civile “S. Rocco” Sessa Aurunca 6

NAPOLI 1 1.040.000 3 Ospedale Civile “San Gennaro dei Poveri” Napoli 16

SPDC Ospedale Civile “San Giovanni Bosco” Napoli 13

SPDC c/o A. O. Monaldi Napoli 8

NAPOLI 2 519.856 - -

NAPOLI 3 392.353 - -

NAPOLI 4 546.599 1 SPDC Ospedale “Apicella” Pollena Trocchia 15

NAPOLI 5 642.942 1 Ospedale Civile “Maresca” Torre del Greco 12

SALERNO 1 363.587 1 Ospedale Civile “Umberto I” Nocera Inferiore 16

SALERNO 2 508.612 2 SPDC c/o A. O. “Ruggi d’Aragona” Salerno 16

SPDC c/o Presidio Ospedaliero “San Francesco” Oliveto Citra

11

SALERNO 3 251.783 2 SPDC c/o Plesso Ospedaliero di Sant’Arsenio Polla 8

SPDC c/o Presidio Ospedaliero Vallo della Lucania 10

TOTALE POSTI 202

CLINICHE UNIVERSITARI SEDI DI SPDC E POSTI LETTO

CLINICHE UNIVERSITARIE

SPDC NOME STRUTTURA POSTI LETTO

AZIENDA UNIVERSITARIA POLICLINICO SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI

2

CLINICA PSICHIATRICA

DIPARTIMENTO ASSISTENZIALE DI PSICHIATRIA

14

SERVIZIO DI PSICHIATRIA

TSO 6

AZIENDA UNIVERSITARIA POLICLINICO DI NAPOLI “FEDERICO II”

1

DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE E DEL COMPORTAMENTO AREA FUNZIONALE DI PSICHIATRIA

9

TOTALE POSTI 29

POSTI LETTO PER NUMERO DI ABITANTI IN SPDC PER ASL IN CAMPANIA

•Emergenze •psichiatriche

DSM

•Informazione•Aggiornamento

Conoscenze Supporto

•Disponibilità ad intervenire•Reperibilità 24h/24h•Disponibilità a fornire informazioni

DeresponsabilizzazioneBurocratizzazione dell’intervento

Reazioni di paura e di fuga

Segnalazione al DSM

Invio al PS

Richiesta TSO

Valutazione della gravità clinicaValutazione del livello di urgenza (differibilità dell’intervento)Valutazione delle risorse disponibili

•Disponibilità all’intervento•Disponibilità alla comunicazione•Sintomi/elementi anamnestici indicativi di evoluzioni preoccupanti

•Invio al •DSM

SINO

RICOVERO VOLONTARIO

•Rete di supporto familiare•Rete SSM•Collaborazione MMG e SSM

TSO•Richiesta•Convalida•Esecuzione

Urgenza psichiatrica sul territorio

Servizio 118

Pronto Soccorso

Centro di Salute Mentale

competente territorialmente

SPDC competente

territorialmente

DSM

Reparto di Presidio

Ospedaliero

Urgenza Psichiatrica nel Presidio Ospedaliero

I luoghi di gestione dell’emergenza psichiatrica

PS – 118MMG

Guardia Medica

DSMCSM -SPDC

No ricovero

Valutazione psichiatrica

Ricovero

Indicazioni terapeutiche

Osservazione e dimissione del paziente

Non disponibilità di posti letto

SPDC competente

territorialmente

Disponibilità di posti letto

SPDC competente

territorialmente

Consulenza internistica e/o

chirurgica

Altro reparto ospedaliero

PS - 118

Altro SPDC

PS - 118

SPDC competente

territorialmente

I luoghi di gestione dell’emergenza psichiatrica

IL CONSENSO IN MEDICINA

“Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di Legge. La legge non può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”

(Art. 32 della Costituzione Italiana)


“Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà promuovere la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche”

(Art. 30 del Codice di Deontologia Professionale della Federazione degli Ordini dei Medici, 1998)


“Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente”.

“Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell’indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona”

(Artt. 32 e 34 del Codice di Deontologia Professionale della Federazione degli Ordini dei Medici, 1998)


Per essere ritenuto valido il consenso deve essere:• Personale: espresso direttamente dal paziente

(fatta eccezione per i minori e per i soggetti inabilitati o interdetti)

• Libero e spontaneo: riflette la capacità di esprimere la propria volontà coscientemente e liberamente, con una scelta non condizionata o vincolata

• Informato: il paziente deve comprendere la sua malattia, il significato dell’utilità delle cure, ma anche gli effetti indesiderati

• Attuale: il consenso riguarda l’intervento proposto e non ha valore continuativo

• Manifesto: non è implicitamente acquisito con l’assenso di dissenso o con tacita disponibilità.


Condizioni nelle quali si può prescindere dal consenso del paziente:

• “Stato di necessità”(art. 54 C.P.): “non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo di un danno grave alla persona…” (non possibilità, bensì imminenza di danno alla persona; non agire in queste condizioni può configurare il reato di omissione (art. 593 del C.P.).

• Condizioni previste dagli artt. 34 e 35 della Legge 833/78 sui Trattamenti Sanitari Obbligatori.

IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO)

Il TSO per malattia mentale prevede che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solamente se sono contemporaneamente presenti tre condizioni:

– l’esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici;

– la mancata accettazione da parte dell’infermo

degli interventi di cui sopra; – la non esistenza di condizioni e circostanze che

consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.

CARATTERISTICHE ESSENZIALI DEL TSO

• Evento straordinario• Attivabile solo in caso di urgenza, gravità,

inevitabilità • Finalizzato alla tutela della salute mentale

del paziente (non deve essere considerata una misura di difesa sociale)

• Disposto dall’autorità sanitaria• Attivato solo dopo aver ricercato, con ogni

iniziativa possibile, il consenso del paziente ad un intervento volontario

• Proposto e convalidato solo dopo aver effettivamente visitato il paziente (reato di falso ideologico e sequestro di persona)

• Presenza di garanzie e tutele per l’assistito

IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

Art. 1: "Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari... possono essere disposti dall'autorità sanitaria.. nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura... Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio chi vi è sottoposto ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di che vi è obbligato...".


• Il TSO si configura come eccezione prevista e disciplinata al principio del consenso (art. 32 della Costituzione) e della volontarietà di ogni intervento sanitario: un cittadino maggiorenne può rifiutare ogni cura, salvo che la malattia da cui è affetto non sia mentale o contagiosa.

• Prima di giungere ad uno strumento sanitario coattivo deve essere percorsa ogni strada utile al raggiungimento del consenso: " Gli ASO e i TSO... devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato“ (art. 1 comma 5).

• In conformità all'art. 32 della Costituzione, il TSO non devono violare il rispetto della persona umana e dei suoi diritti fondamentali. La legge conferisce all'individuo in TSO:

– il diritto di comunicare con chi ritenga opportuno– il diritto di voto (che prima incideva sulla possibilità di

assunzione nella Pubblica Amministrazione) – le facoltà riconosciute relative alla scelta del medico e del luogo

di cura.


Continuità terapeutica e Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC)

• Art. 6 "Gli interventi di cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi psichiatrici extra ospedalieri" (l’art. 34 legge 833 precisa che la Regione disciplina l'istituzione di tali servizi in strutture dipartimentali).

• Il TSO in condizioni di degenza ospedaliera si svolge negli SPDC all'interno degli ospedali generali.

• Nell'intento di evitare di ricreare all'interno dei SPDC dei "piccoli manicomi":

- Art. 6: i servizi non devono avere un numero di posti letto superiore a 15

- Art. 7: ai SPDC è addetto personale degli OP e dei servizi pubblici extra ospedalieri. Si vuole evitare un’équipe ospedaliera autonoma creando una situazione aperta ad interventi extra ospedalieri.

IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO)

LA PROCEDURA

• Proposta del medico che certifica l’esistenza delle suddette tre condizioni

• Convalida della proposta da parte di un altro medico, dipendente pubblico

• Emanazione da parte del Sindaco dell’ordinanza esecutiva (entro 48 ore) (in veste di "autorità sanitaria locale“)

• Notifica al Giudice Tutelare (entro 48 ore) che, "assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti", provvede a convalidare o meno il provvedimento, comunicandolo al Sindaco

• Durata del provvedimento: 7 giorni • Possibilità di proroga (da comunicare al Sindaco ed al Giudice

Tutelare) • Cessazione del TSO da comunicare al Sindaco ed al Giudice

Tutelare)

PROPOSTA DI TSO

Sig./ra………………………………Nato/a a………………… il…………residente a……….. Via……………Il sig./ra………………………………è affetto/a da…………………………Verificato che:1. sono necessari interventi terapeutici ospedalieri urgenti;2. non sono accettati dal/la paziente;3. non sussistono, del resto, condizioni e circostanze che

consentono di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.

Si propone il Trattamento Sanitario Obbligatoriopresso……………………………………………

Data…………Firma e Timbro…………………………………


Esecuzione dell'ordinanza del sindaco che dispone il TSO

• E’ stata sostenuta la natura di operazione di polizia amministrativa, in virtù della natura di provvedimento diretto alla tutela della collettività. Da disposizioni di legge (DPR 191/1979; DPR 616/1977; L. 382/1975; art. 221 cod. proc. pen.) l'esecuzione di un provvedimento sanitario emesso dal sindaco sarebbe compito della polizia municipale. Ai sanitari dovrebbero affiancarsi i vigili.

• Altri hanno sottolineato che l'esecuzione di un'ordinanza non si configura come atto sanitario. Qualora l’intervento sanitario si mostri vano subentra la polizia municipale, tenendo presente che durante l'esecuzione dell'ordinanza, la presenza del personale sanitario è obbligatoria, a garanzia della tutela della salute dell'interessato.

• Questa opinione vede nel TSO un duplice obiettivo: terapeutico (attraverso l'équipe psichiatrica) e costrittivo, di difesa sociale (ecco la giustificazione all'intervento necessario e concorrente a quello sanitario, della polizia municipale), e ritiene che nella fase di accompagnamento dell'infermo al luogo di cura si esplichi, non un'attività sanitaria ma di tutela della sicurezza.


Pretore di Monfalcone 1980: imputazione del reato di rifiuto di atti di ufficio (art. 328 cod. pen.) avverso un vigile che aveva omesso di eseguire un'ordinanza riguardante un TSO (il paziente rifiutava di salire in ambulanza).

La competenza di prelievo ed accompagnamento al luogo di cura, operazione sanitaria, è del personale medico ed infermieristico, anche di fronte alla necessità della coercizione. La Polizia Municipale interverrà solo in presenza di grave reato o perturbamento dell'ordine pubblico. Qualora si renda necessaria la coercizione, i sanitari non vanno lasciati soli, o si rischierebbe di restituirgli i poteri di tutela dell'ordine pubblico extra sanitari conferiti dalla vecchia legislazione.

A sostegno della decisione il pretore cita un parere dell'Avvocatura dello Stato (10/1979) volto a definire a chi spetta, a seguito della riforma psichiatrica, il compito di avviamento al luogo di cura. D'altra parte, aggiunge la sentenza, la legge ha restituito all'infermo di mente lo status giuridico-sociale di ammalato, e configura l'intervento del sindaco come intervento di un'autorità sanitaria.

Il prelievo e il trasporto devono intendersi operazioni sanitarie. La pronuncia é disattesa nella pratica. Infatti normalmente l'ordinanza di ricovero viene eseguita dai vigili.

Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO)

Profili di responsabilità

Valutazione condizioni psichiche

Condizioni previste

• Medico• Psichiatra

Richiesta TSO

Primo intervento (?)

Seconda valutazione

Convalida

• Medico di struttura pubblica• Psichiatra

Rifiuto di atti d’ufficio (art. 328 CP)

Abbandono di persone incapaci (art. 591 CP)

Stato di necessità (art. 54 CP)

Reato di violenza privata (art. 610 CP)

Requisito dell’urgenzaRequisito della gravitàSituazione di inevitabilità

Falsità ideologica in certificati (art. 481 CP)

Sequestro di persona (art. 605 CP)

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