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M . A . P L A N C H E , S . H I R L E T , S . R I C H A R D , L . D E V O G E
I R R , A V R I L 2 0 1 2
ASSISTANCE MÉCANIQUE VENTILATOIRE ET MODES VENTILATOIRES
INTRODUCTION
Mise en œuvre de moyens mécaniques destinés à prendre en charge totalement ou partiellement les besoins ventilatoires d’un patient incapable d’assurer spontanément une ventilation alvéolaire efficace
Objectifs :
1. améliorer les échanges gazeux
2. réduire le travail ventilatoire ou
3. suppléer à la pompe ventilatoire
INTRODUCTION
Indications :
phase aiguë ou au long cours, VNI
Ventilateur : ventilation en PPI
modification des pressions physiologiques
RAPPEL : ventilation spontanée calme de repos
Pression à la bouche et VAS est proche de 0
Pression motrice ou transpulmonaire dépend de la pression négative générée dans la plèvre par la contraction des muscles inspiratoires
Dé
bit
(l.
min
-1)
EXP
INSP
0
-10
0
100
100
Paw ( cmH20 )
Ppl ( cmH20 )
Ptp
Inspi Expi
Paw (cmH2O)
0
25
40
-40
0 V (l/min)
.
I E
V (l)
0
0,5
VENTILATION (VOLUME) CONTRÔLÉE
VC (CV)
INSPI
EXPI
REPERCUSSIONS de l’AMV
Hémodynamiques : - P intra-thor gene retour veineux débit cardiaque
- Collapsus - Répercussions cérébrales ( PIC), rénales, hépato-splanchniques.
Pulmonaires :
- barotraumatismes
- volotraumatismes
- complications infectieuses - atélectasies -- fibrose pulmonaire
Digestives : dilatation colique ou gastrique
Cutanées : escarres
Trachéales : sténose, trachéomalacie, fistule trachéo-oesophagienne
SURVEILLANCE
Alarmes Information sur le ventilateur ou la relation
patient-machine Visuelles et sonores Alarmes d’alimentation électrique, de FiO2, de
débit expiré, de pressions basse et haute D’autres sur Vmn, Fr, etc.
Monitorage
Constantes, feed-back Courbes Logiciels actuels pour surveillance VNI :
observance, fuites, déclenchements d’alarme
MAINTENANCE
- Appareil classe IIb :
contrôle annuel obligatoire
- Ventilateur testé avant la mise en route
- Entre chaque patient :
. circuit enlevé (jeté si usage unique, stérilisé si réutilisé)
. corps de l’appareil désinfecté / détergent- désinfectant de surface
- Pour un même patient :
. Pré désinfection régulière du circuit si absence de filtre
. change du circuit chaque mois ou après surinfection.
Traçabilité
LES MODES LES PLUS UTILISES EN VNI
MODE VENTILATOIRE
Est défini par : - les caractéristiques du cycle ventilatoire que le patient adopte
spontanément ou avec l’aide du ventilateur
fréquence, fR (min-1) période : Ttot = 60/fR
volume courant (Vt) durée de l’inspi ou Ti
temps expiratoire Te rapport Ti/Te ou Ti/Ttot
- les pressions des voies aériennes Paw du patient
maximale Paw max moyenne, Paw moy
de fin d’expiration Pee
Sert à définir les modes de ventilation
CRITÈRES DE CLASSIFICATION
Ce sont les principes physiques qui
régissent le fonctionnement du
respirateur
Nature du paramètre préréglé
Principe du système d’initiation du cycle et de celui de cyclage du temps inspiratoire vers le temps expiratoire
Caractère continu ou intermittent de l’aide fournie au malade
VENTILATION ASSISTEE CONTROLEE ou VAC
VENTILATION ASSISTEE CONTROLEE ou VAC
Mode à débit préréglé ou volumétrique
Le respirateur assure une ventilation minimale, avec une fréquence programmée
Ventilation qui permet au patient de déclencher l'insufflation du volume courant préréglé (trigger ), à son propre rythme.
TRIGGER
Définition : valeur seuil à partir de laquelle le respirateur récompense par un cycle, l’effort inspiratoire du patient
2 types : - en débit
- en pression
VAC
secondes
secondes
30
20
40
20
40
20
0
0
Paw
(cmH20)
10
«seuil de déclenchement » 0 ?
Paramètres réglés
• Débit de consigne • Fréquence, • Vt (8-10ml/kg PIDP) • Trigger • FiO2, •P de sécurité •
Paramètres inconnus
•Paw
•Fr réelle
• Vl/min
VAC
Alarmes à régler : - Pression haute - Pression basse - Ventilation minute
Avantages : travail musculaire respiratoire
Inconvénients : mode autoritaire
Indications : patients neuromusculaires
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE
INSPIRATOIRE
OU VSAI
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE INSPIRATOIRE OU VSAI
Mode barométrique.
Un débit gazeux variable entretient une pression positive tout au long de la phase inspiratoire active du sujet.
Mode fonctionnant comme un support ventilatoire partiel lors des cycles spontanés du patient.
Paw (cmH2O)
0
35
40
Variable contrôlée
Pression
V (l)
0
0,5
-40
0 V (l/min)
.
Mode barométrique
UTILISATION CLINIQUE
Comment détermine-t-on le niveau d'AI ?
- on se base : - sur l'état clinique du patient
- sur le degré d'activation des muscles inspiratoires accessoires
- obtenir un volume courant normal pour une Fr< 20
L'adaptation du niveau d'AI : empirique pour
Volume courant 5 < VT < 8ml/kg PIDP au repos
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE INSPIRATOIRE OU VSAI
Alarmes à régler : - Fréquence - VT - Ventilation minute
Avantages : -réduction du travail respiratoire effectué par le patient, d'où fatigue musculaire et de la consommation d'O2 - maintien d'une activité musculaire - échanges gazeux - Vt spontané et Fr - amélioration du confort du patient
Aide inspiratoire AI
VOLUME COURANT
Vt du patient est déterminé par
3 facteurs :
- Compliance du système respi
- Niveau d’AI
- Activité inspi spontané du patient (Ti)
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE INSPIRATOIRE OU VSAI
Contre indication : - Patient sédaté - comateux - encéphalopathie sévère risque de diminution du Vt en cas de majoration des résistances ou de diminution des compliances
Indication : - BPCO - Maladies neuro-musculaires en début d’évolution
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE INSPIRATOIRE
avec VT cible
VSAI avec VT cible
Aide varie entre AI mini et AI maxi pour Vt cible déterminée
Indication : - BPCO - Obèse avec SAOS et hypoventilation alvéolaire - Syndrome restrictif ( maladies neuro-musculaires
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE OU PEP
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE : PEP
Elle désigne le maintien d'une pression positive, c'est-à-dire supérieure à la pression atmosphérique, au sein des voies aériennes, durant toute la phase expiratoire.
Elle empêche le retour à zéro à la fin de l'expiration
Elle peut être adjointe à tous les modes ventilatoires
PEP
AVANTAGES :
1. Augmentation de la CRF = volume gazeux présent dans les poumons au terme d'une expiration normale ou passive. Modulée par le degré d'élasticité pulmonaire = compliance.
2. Amélioration de l'hématose : PaO2 augmentation de la surface d'échanges gazeux alvéolo-
capillaires, recrutement alvéolaire et de l’effet shunt (maintient la
lumière bronchiolaire ouverte tout au long du cycle ventilatoire).
PEP
INCONVÉNIENTS
- Risque de barotraumatisme par l'effet pression sur
le poumon.
- Conséquences cardio-respiratoires délétères :
majore les effets indésirables sur l’hémodynamique de la ventilation mécanique du retour veineux
chute du débit cardiaque
Surveillance hémodynamique et gazométrique étroite
PEP
INDICATIONS : - toutes les pathologies induisant une chute de la CRF - S.D.R.A. - collapsus alvéolaires par oedème pulmonaire aigu
cardiogénique ou par processus inflammatoires diffus ( dans les pneumopathies infectieuses )
- les patients qui présentent une auto-PEP (BPCO)
CONTRE INDICATIONS : - comateux - encéphalopathie sévère. - hypercapniques. - symptômes cliniques de fatigue imminente des muscles
respiratoires. - pneumothorax non drainés. - oesophagectomie - emphysème sous cutané - grosse bulle d'emphysème. - fistule bronchopleurale et trachéo-oesophagienne.
VS-PEP : VENTILATION SPONTANÉE EN PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE
OU PPC
Le patient respire spontanément avec un niveau constant de pression positive au cours de l'inspiration comme de l'expiration.
La ventilation spontanée se déroule à un niveau de P. positive continue donc à un niveau de CRF.
VS-PEP
0
5
10
15
P cmH2O
T secondes
- SAOS. - patients BPCO présentant une PEP intrinsèque.
Aide inspiratoire AI avec PEP
secondes
secondes
dé
cle
nc
he
me
nt
PEP = 10 cmH2O
20
40
40
20
30
20
0
0
10
Paramètres réglés
- Pression d’AI
- Pression de PEP
- Trigger
- Ti maxi
- FiO2
Paramètres
inconnus
- Vt
- débit
- Fr
•VOLUMÉTRIQUE
•BAROMÉTRIQUE
•MIXTE
HISTORIQUE DES RESPIRATEURS
Ventilateur volumétrique
Ventilateur barométrique
caractéristiques du ventilateur volumétrique
Volume courant garanti
Fréquence imposée
Durée d’insufflation garantie
Masque étanche (ré-inhalation de CO2)
Système autoritaire
Caractéristiques du ventilateur barométrique à fuite intentionnelle
Pression d’insufflation garantie (PIP) Pression expiratoire positive
obligatoire (PEP) PIP – PEP = P. motrice (AI) pour
augmenter le volume courant spontané
Masque à fuite obligatoire = peu
d’effet espace-mort Beaucoup plus physiologique
Ventilateur nouvelle génération : les respirateurs mixtes
Barométriques et volumétriques
Masques à fuite et masques étanches avec circuit à valve expiratoire
CHOIX DU MODE VENTILATOIRE
IRC modérée - Ventilation Pression - Fréq. rappel
IRC évoluée
- Ventilation Pression - Fréq. Rappel - VT cible
CHOIX DE L’INTERFACE
Ventilation pression=fuite intentionnelle - Masque Nasal - Masque Naso buccal - Autres alternatives : - Fitlife, TFM - Embouts narinaires - Embout buccal - Trachéotomie
Masque nasal
Permet l’expectoration, la prise alimentaire, la phonation sans retirer le masque
Cause de fuites buccales parfois importantes
Existe en version étanche ou à fuite intentionnelle
Masque Naso buccal
En première intention lors d’une IRA
Évite les fuites buccales et permet l’insufflation buccale surtout chez patients dyspnéiques
Existe en version étanche ou à fuite intentionnelle
Interface buccale
Embout buccal pour une utilisation de courte durée ( .10 à 15 min.)
Masque Oracle® pour de longue durée
Total Face Mask ®
Alternative en cas de lésions de la face
En soins intensifs presque exclusivement
Ajout d’oxygène
Débit adapté pour obtenir une PaO2 > 60 mmHg
Pas de barboteur
Débit-mètre mural
Obus à O2
Extracteur à O2
HUMIDIFICATION ET
RÉCHAUFFEMENT DES GAZ
INHALÉS
HUMIDIFICATION
Conséquences d’une humidification inadaptée
Humidificateur en dérivation
Humidificateur intégré
Échangeur de chaleur et d’humidité (ECH)
Contre-indications : hypothermie, sécrétions bronchiques ++,
Risques : obstruction, espace mort, R, moins d’humidification
Avantages : facile, peu coûteux, simplification du circuit, protection environnement et respirateur
Nébulisation
LES AIDES INSTRUMENTALES
ET EN REEDUCATION…
Cough Assist
Indications : - Toux inefficace - Encombrement trachéal
Principe : L’appareil crée une :
Pression inspiratoire positive
Augmentation du Volume pulmonaire
Augmentation des forces de rétraction élastique pulmonaire
Mise en tension des muscles expirateurs
Intérêt spécifique
Phase immédiatement suivie d’une :
Pression expiratoire négative
« Effet aspirateur »
Le débit aspiratoire mécanique s’ajoute au débit expiratoire maximal du patient et augmente le pic de débit expiratoire de toux
Compense le déficit moteur expiratoire pathologique
Pratique à l’hôpital
Maladies neuro-musculaires
Ascension coupole D.
Expectoration difficile et épuisante
N.B. : - toux efficace PEmax>60 cmH2O - toux inefficace Pemax<45 cmH2O
- DEP à la toux<160l/min
Contre indication : SLA bulbaire
Ventilation en Relaxation de Pression
Mode à débit préréglé où le paramètre de cyclage
inspi vers expi est la pression.
L'appareil insuffle jusqu'à l'atteinte d'une pression fixée. À ce moment il arrête l'insufflation permettant l'expiration du patient.
30
20
10
0
Paw (cmH20)
secondes
Ti Te Ti
Ti
Ti
Ti Ti Ti
or Vt = D x t
Paramètres réglés
- Débit de consigne
- Trigger (Fréquence)
- P relaxation
- FiO2
Paramètre inconnu - Volume
courant
- Fr
Ventilation en Relaxation de Pression
AVANTAGES
- augmentation du Vt, ampliation thoraco-pulmonaire
- recrutement alvéolaire, volumes mobilisés
- normalisation de la F. Respiratoire
- utilisation comme vecteur d'aérosol
INCONVÉNIENTS
- ventilation au long cours de façon non fiable :
si R ou non coopération du patient : les p.
ce qui l'arrêt de l'insufflation = pas de Vt
- réglage de la FiO2 pas toujours possible
Ventilation en Relaxation de Pression
INDICATIONS : Kinésithérapie
- aide au désencombrement (ramonage) - lever les atélectasies - modelage du thorax (scoliose) chez les enfants neuro-musculaires : amélioration ou
maintien de la souplesse thoraco-pulmonaire
CONTRE-INDICATIONS : tous les risques de barotraumatismes
- risque de pneumothorax - pneumothorax non drainés - emphysémateux avec bulles - barotraumatisme sur sutures (greffe pulmonaire,
pneumonectomie)
Merci de votre attention…
VIVO 50 (BREAS)
TRILOGY 200 ( RESPIRONICS)
VPAP S9 ( RESMED)
Quelques Exemples…
