Assistenza alla persona con Diabete mellito Didattico... · Classificazione del diabete Diabete di tipo 1 ... sia antecedentealla gravidanza, ... con diabete di tipo 2,

Assistenza alla persona affetta da diabete mellito

Michela Sereni

Corso di Laurea in Infermieristica - II annoUniversità degli Studi di Perugia

Corso di Laurea in Infermieristica - II anno -Università degli Studi di Perugia

Dimensioni del problema

I dati ISTAT 2010 indicano che è diabetico il 4,9% degli italiani (5,2% delle donne e 4,5% degli uomini), pari a circa 2.900.000 persone

Per quanto riguarda la distribuzione geografica, la prevalenza è più alta nel Sud e nelle Isole, con un valore del 5,5%. Seguono il Centro con il 4,9% e il Nord con il 4,2%

In Umbria la percentuale di coloro che riferiscono di essere affetti da diabete nella popolazione di 18-69 anni è circa del 4,3 %.

La prevalenza aumenta con l’età, oscillando tra lo 0,5% nelle fasce di età inferiori a 30 anni, sino al 10% ed oltre, al di sopra dei 65 anni

I dati ISTAT, essendo auto riferiti dagli utenti, sicuramente sottostimano la reale prevalenza di pazienti diabetici, perché non tengono conto di coloro che non sanno di esserlo;

Diabete mellitoDefinizione

�Il Diabete mellito è un disordine cronico dovuto a un'alterazione del metabolismo glucidico caratterizzato da elevati livelli ematici di glucosio (iperglicemia);

�L'iperglicemia è dovuta sia ad una scarsa o assente produzione pancreatica di insulina, sia a resistenza dei tessuti periferici alla sua azione o ad entrambe.”


Classificazione del diabeteDiabete di tipo 1(rappresenta il 5-10% dei casi)

• È caratterizzato da una distruzione delle cellule beta del pancreas, quasi sempre su base autoimmunitaria. E’ la conseguenza di una carenza totale o pressochétotale di insulina;

• È una forma prevalentemente infantile-giovanile, richiede il trattamento insulinico sin dall’inizio.


PATOGENESI DEL DIABETE TIPO 1

Predisposizione geneticaEventi autoimmunitariEventi precipitantiAnni: Diminuzione progressiva del rilascio di insulina


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Classificazione del diabete

Diabete di tipo 2 (rappresenta il 90-95% dei casi)

Caratterizzato dalla resistenza all’insulina dei tessuti periferici insulino-dipendenti e l’inadeguata risposta secretoria compensatoria da parte delle cellule beta del pancreas. Spesso è associato ad obesità;

Caratteristico dell’età adulta - senile ed è spesso controllabile per anni con dieta, esercizio fisico e/o ipoglicemizzanti orali, mentre il trattamento insulinico si rende di solito necessario dopo un certo numero anni di malattia.

PATOGENESI DEL DIABETE TIPO 2Fattori ambientali: (stile di vita occidentale, glucotossicità e altri)

Fattori genetici� insulino resistenza � iperinsulinemia� ridotta funzionalità della betacellula�DM TIPO 2: ridotta secrezione insulinica, ridotta utilizzazione del glucosio e aumentata produzione epatica di glucosio


CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE

Diabete associato ad altre patologie (es. endocrinopatie, indotto da farmaci, infezioni, ecc.);

Diabete gestazionale : lo sviluppo d'intolleranza al glucosio durante la gravidanza, si verifica nel 3-5%di tutte le gravidanze e di solito scompare dopo il parto.

Diabete associato ad Altre patologieENDOCRINOPATIE:

• Sindrome di Cushing (determina eccesso di cortisolo)

• Acromegalia (produzione eccessiva da parte dell’ipofisi ormone della crescita GH)

• Feocromocitoma (tumore del surrene che determina un’eccessiva produzione di catecolamine quali adrenalina e noradrenalina)

• Glucagonoma (tumore prodotto nelle isole pancratiche quelle appunto che producono il glucagone)

• Ipertiroidismo

• Somatostatinoma (tumore neuroendocrino secernente somatostatina)

• Altre

INDOTTO DA FARMACI O SOSTANZE CHIMICHE

• Glucocorticoidi• Ormoni Tiroidei• Agonisti α-adrenergici

• Agonisti ß-adrenergici• Tiazidici• Dilantina• Pentamidina• Interferone αlfa

• Altri

Diabete Mellito Gestazionale (GDM)

• Intolleranza ai carboidrati di vario grado e severità, con inizio o primo riscontro durante la gravidanza

• Non viene esclusa la possibilità che l’alterata tolleranza al glucosio sia antecedente alla gravidanza, ma la sua scoperta viene fatta per la prima volta in gravidanza.

• Viene utilizzata tale definizione indipendentemente dalla necessitào meno di terapia insulinica o dalla persistenza di uno stato dialterazione della tolleranza ai carboidrati dopo il completamento della gravidanza.

SINTOMATOLOGIA CLINICA DEL DIABETE DI TIPO 1

PRINCIPALI CARATTERISTICHE CLINICHE

TIPO 1 TIPO 2

INSULINA DIMINUITA NORMALE O AUMENTATA

ESORDIO BRUSCO LENTO

SINTOMATOLOGIA PRESENTE ASSENTE

CHETOSI PRESENTE ASSENTE

PESO RIDOTTO AUMENTATO

ETA’ INSORGENZA <35 ANNI <35 ANNI

FAMILIARITA’ MODESTA PRESENTE

AUTOIMMUNITA’ PRESENTE ASSENTE

TERAPIA INSULINA DIETA+IPOG-OS

FATTORI DI RISCHIO PER IL DIABETE FATTORI NON MODIFICABILI FATTORI MODIFICABILI

Età OBESITà (>20% DEL PERSO CORPOREO IDEALE)

ETNIA SDENTARIETà

FAMILIARITà DIABETICA IPERINSULINISMO

SUSCETTIBILITà GENETICA ALTERATA TOLLERANZA AL GLUCOSIO (IGT)

DONNE CON STORIA DI NATI MACROSOMICI

IPERTENSIONE

DIAGNOSI PRECEDENTE DI DIABETE GESTAZIONALE

DISLIPIDEMIA (HDL COL <35 MG/ E TRIG. > 250 MG/DL)


Prevenzione primaria del diabete di tipo 2

La prevenzione primaria del diabete di tipo 2 va indirizzata a tutta la popolazione sana e si basa sugli stessi interventi volti alla prevenzione delle malattie cardio-vascolari:

• Controllo del peso corporeo per ridurre la prevalenza delle persone in sovrappeso od obese, a tutte le età;

• Adozione di una alimentazione idonea alla riduzione del rischio cardiovascolare;

• Attività fisica regolare.

Complicanze del diabete

AcuteChetoacidosi (diabete tipo 1)Coma chetoacidosico Coma iperosmolare (diabete di tipo 2)IpoglicemiaComa ipoglicemico

CronicheComplicanze coronariche e cerebrovascolari sono la prima causa di morte per il diabetico Retinopatia diabetica è la prima causa di cecità in etàlavorativa Nefropatia diabetica è al terzo posto di tutte le cause di dialisi e trapiantoPolineuropatia, alla quale èassociato il piede diabeticoPiede diabetico è la prima causa di amputazione



� E’ dovuta a deficit severo di insulina ed è caratterizzato da iperglicemia, disidratazione, acidosi metabolica, presenza di corpi chetonici nel plasma e nelle urine e variabile disturbo dello stato di coscienza.

� La mortalità di questa complicazione oscilla attorno al 5%.

� Il deficit di insulina è dovuto di solito a riduzione oppure a omissione delle dosi o ad un aumento del fabbisogno in seguito a stress, quali malattie acute cardiovascolari, infezioni, traumi, interventi chirurgici e altro.

Chetoacidosi


Il deficit di insulina comporta:

� Iperglicemia per un'aumentata produzione epatica di glucosio dagli aminoacidi (gluconeogenesi) e per ridotta utilizzazione tissutale. L'iperglicemia causa a sua volta glicosuria, diuresi osmotica e disidratazione.

� Aumento della lipolisi con produzione di corpi chetonici e conseguente acidosi metabolica (< 7.35)

� Deplezione di elettroliti (Na e K) conseguente alla diuresi osmotica.

Chetoacidosi


• L'insorgenza è graduale, preceduta da poliuria, polidipsia, marcata astenia, nausea, vomito (poiché la persona non si alimenta, spesso l'insulina viene erroneamente omessa e ciò peggiora ulteriormente l'alterazione metabolica)

• La persona presenterà tutti i segni di una grave disidratazione: lingua arida, cute sollevabile in pliche sottili, vene periferiche collassate, ipotensione arteriosa;

• L'alito ha un caratteristico odore di acetone;

• Lo stato mentale è offuscato, con progressione sino al coma;

• Gli esami del sangue rilevano marcata iperglicemia, chetonemia, riduzione del pH, nelle urine sono presenti glucosio e corpi chetonici.

Chetoacidosi


Attuazione di tutte le misure di supporto per shock e/o coma:

• immediato accesso venoso

• cateterismo vescicale per misurare la diuresi qualora non sia possibile controllare la diuresi

• eventuale applicazione di sondino naso gastrico per prevenire l'aspirazione di contenuto gastrico nelle vie aeree (polmonite ab-ingestis)

• frequente variazione del decubito

Chetoacidosi: assistenza


• Correzione della causa scatenante (trattamento dell'infezione, ecc.)

• Monitoraggio: parametri clinici (PA, polso, respiro, diuresi, stato di coscienza)

• Esami di laboratorio (da rilevare secondo indicazioni mediche/protocolli): glicemia, Na, K, pH, chetonemia, chetonuria, glicosuria, azotemia, creatinemia).

Chetoacidosi: monitoraggio e trattamento


Secondo prescrizione medica:

• Somministrazione di liquidi

• Somministrazione di insulina (si inizia di solito con un bolo endovenoso per poi continuare infusione continua)

• Eventuale somministrazione potassio

Chetoacidosi: monitoraggio e trattamento

SINDROME IPERGLICEMICA IPEROSOMALRE NON CHETONICA

È una condizione grave che si sviluppa quando il livello di zucchero nel sangue raggiunge un valore molto alto (valori > 600mg/dl). Il sangue diventa denso e sciropposo, causando tale sindrome. Lo zucchero in eccesso passa dal sangue alle urine, innescando un processo di filtraggio che attira enormi quantità di liquidi dal corpo.

La sindrome iperosmolare diabetica di solito colpisce le personecon diabete di tipo 2, e può svilupparsi spesso in persone che hanno il diabete ma non lo sanno.

Se non curata, la sindrome iperosmolare diabetica può portare a disidratazione.


• Sindrome caratterizzata da iperglicemia, disidratazione estrema e iperosmolarità plasmatica che conducono alla compromissione dello stato di coscienza, talvolta accompagnata da convulsioni, in assenza di chetoacidosi

• L'evento scatenante è costituito da un'infezione, piùfrequentemente una polmonite o una sepsi da gram - negativi; tuttavia può verificarsi anche quando persone con DM di tipo II non diagnosticato o trascurato assumono farmaci che riducono la tolleranza al glucoso (es. i glucocorticoidi) o aumentano le perdite di liquidi (es. i diuretici); può essere indotto anche dalla dialisi peritoneale o dall'emodialisi, dalla nutrizione enterale e dagli eccessivi carichi EV di glucosio.

• Spesso le condizioni della persona peggiorano a causa di uno scarso apporto idrico come nelle infezioni con febbre elevata, nei disturbi addominali con vomito o diarrea, dopo uso di diuretici (tiazidici)

Sindrome iperglicemica iperosmolare non chetonica


• Il quadro clinico è dominato dalla disidratazione e dal profondo torpore mentale

• La mancanza delle caratteristiche della chetoacidosi (vomito, acidosi, chetonuria) è un fattore di ritardo nella diagnosi e nella terapia

• Il trattamento prevede reidratazione (soluzioni saline Na Cl 0,9% o 0,45%), insulina (a dosi più basse che nella chetoacidosi diabetica), potassio.

Sindrome iperglicemica iperosmolare non chetonica


Accertamento

Anamnesi

Presenza di : poliuria, polidipsia, polifagia

Astenia, affaticamento

Disturbi della visione

Lenta guarigione di ulcere e ferite

Infezioni ricorrenti

Adesione al trattamento,

Adesione all'autocontrollo glicemico

Problemi psicosociali


Accertamento

Esami di laboratorio

Valori della glicemia (anche risultati esami eseguiti a domicilio )

Glicosuria (importante nella chetoacidosi e coma iperosmolare), proteinuria

Profilo lipidico

Emoglobina glicosilata (HbA1c) ogni 3-6 mesi


AccertamentoEsame fisico

PA, Polsi periferici

Peso, Altezza

Alterazione della sensibilità alle mani e piedi

Esame dei piedi (stato cutaneo)

� Controllo continuo dei parametri significativi:

1. Controllo della concentrazione ematica di glucosio e dei corpi chetonici:

� Monitoraggio della glicemia

� Emoglobina glicosilata

� Valutazione del contenuto di glucosio nelle urine

� Valutazione del contenuto dei corpi chetonici nelle urine


Diagnosi di diabeteNormale : Glicemia a digiuno<110 (mg/dl)

Diagnosi di Alterata Glicemia a Digiuno:Glicemia a digiuno 110-125 (mg/dl)

Diagnosi di Alterata Tolleranza Glucidica: Carico orale di glucosio (OGTT), 75g glucosio x o.s. Glicemia a 2 ore 140-200 (mg/dl)

Diagnosi di Diabete Mellito in presenza di una delle seguenti condizioni:

- Glicemia a Digiuno >= 126 (mg/dl) oppure;- Glicemia random >= 200 + tipici sintomi del diabete: poliuria,

polidipsia, perdita di peso, polifagia, visione sfuocata;- OGTT: glicemia a 2 ore >= 200 (mg/dl)


Obiettivi e interventiL’obiettivo delle cure del diabete è il mantenimento di livelli di glicemia il più possibile vicini alla norma.

Gli interventi nel loro complesso (di tipo medico, infermieristico, dietistico,..)riguardano principalmente i seguenti aspetti:

- Dieta

- Attività fisica

- Abitudine al fumo

- Controllo dei parametri

- Gestione terapia farmacologica

- Educazione terapeutica alla persona


Alimentazione

Una corretta alimentazione per la persona diabetica deve tendere:

al controllo della glicemia e del peso corporeo

alla correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare.

Alimentazione

1. Persona sovrappeso / obeso e/o con adipositàaddominale

Obiettivi Raggiungere un BMI = 25 (valore ottimale)

StrategieLa riduzione ponderale può essere ottenuta sia diminuendo l'apporto calorico della dieta che aumentando l'attività fisica

2. Persona normopeso senza adipositàaddominale

Obiettivo: Mantenere il peso corporeo Corso di Laurea in Infermieristica - II anno -

Università degli Studi di Perugia


Composizione della dieta

1. Carboidrati 50-55%

2. Proteine 15-20%

3. Lipidi 30%Raccomandazioni per i diabetici trattati con insulina • Rispettare l’orario dei pasti

• Mantenere costante la composizione della dieta

• Suddividere i carboidrati in tutti i pasti


Alimentazione

Caratteristiche qualitative della dieta per diabete e prevenzione cardiovascolare

Strategie Obiettivi

Limitare il consumo di grassi/ alimenti di origine animale • Ridurre grassi saturi e colesterolo alimentare

Scegliere oli di origine vegetale e margarine soffici (olio extravergine di oliva, oli e margarine di mais, di arachide, di girasole, ecc.)

• Assumere i grassi insaturi , specie i monoinsaturi (10-15% delle calorie totali)

Consumare legumi/verdura/frutta • Aumentare consumo di fibre

Consumare pesce: almeno 2-3 porzioni/settimana • Aumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omega-3)

Consumare al massimo 2 bicchieri di vino/giorno(salvo controindicazioni specifiche)

• Moderare il consumo di alcool < 30g/giorno

Limitare l'aggiunta di sale agli alimenti, l'uso di alimenti conservati e l'uso di acque minerali gassate

• Consumo di sale : <6g/giorno


Attività fisica

Ci sono evidenze scientifiche che ne dimostrano i benefici, sia in termini di

mortalità cardiovascolare che di mortalitàtotale, anche indipendentemente dagli effetti

sulla riduzione del peso.

PRINCIPALI EFFETTI BENEFICI DELL’ESERCIZIO FISICO

• Aumento della sensibilità all’insulina

• Aumento della traslocazione del GLUT-4 (trasportatori di glucosio)

• Modificazione dell’assetto lipidico in senso anti-aterogeno

- riduzione Col LDL, dei trigliceridi - aumento del Col HDL

• Riduzione ponderale

• Riduzione del tessuto adiposo viscerale

• Riduzione dei valori pressori in caso di ipertensione lieve

• Aumento del senso di benessere


Attività fisica consigliata

Obiettivo Almeno 30 minuti al dì di esercizio fisico di moderata intensità possibilmente tutti i giorni e comunque non meno di 3/4 volte la settimana

Strategie- camminare a passo svelto- ciclismo in piano o bici da camera- ginnastica- nuoto


Fumo

•La sospensione del fumo di sigaretta nel diabetico èda perseguire attraverso tutte le possibili strategie;

•Resta fermo, però, che la motivazione dell’utente stesso e della famiglia, specialmente dei membri fumatori, è di primaria importanza per un intervento efficace.

•Sono presenti sul territorio provinciale, in ogni area (nord, centro, sud), dei centri antifumo a cui èpossibile indirizzare i pazienti per interventi individualizzati.

TRATTAMENTO (normalizzazione attivitàinsulinica e glicemia)

� Dieta:

1. Apporto degli essenziali fattori nutritivi

2. Raggiungimento e mantenimento di un peso corporeo accettabile

3. Apporto energetico sufficiente

4. Prevenzione di ampie variazioni della glicemia nell’arco della giornata

5. Riduzione della lipidemia, se elevata

6. Alcol

7. Dolcificanti

8. Etichette alimentari

9. Educazione alimentare

� Educazione del utente

� Attività fisica: è estremamente importante perché riduce la glicemia e i fattori di rischio cardiovascolare, favorisce la perdita di peso, l’alleviamento delle tensioni e il mantenimento di uno stato di benessere


Alcune raccomandazioni per la diagnosi di diabete

La diagnosi di diabete si basa sulla determinazione della glicemia effettuata in un laboratorio accreditato;

La glicemia a digiuno deve essere rilevata dopo un’intera notte di digiuno (assenza di apporto calorico da almeno 8 ore);

Per la diagnosi di diabete il carico orale di glucosio (OGTT: Oral Glucose Tolerance Test) deve essere limitato ai casi dubbi in cui il medico si trova di fronte ad un forte sospetto di diabete, ma i valori della glicemia random o a digiuno non permettono la diagnosi.

Esecuzione dell’OGTTL’OGTT deve essere fatto senza limitare l'assunzione di carboidrati nei giorni precedenti il test, l'alimentazione deve essere il più possibile simile alla quotidiana;Dopo un prelievo per la glicemia a digiuno, si invita la persona a bere 75 g di glucosio, disciolti in 250-300 ml di acqua, in 5 minuti;Il prelievo di sangue per la determinazione della glicemia deve essere effettuato dopo 2 ore da quando l’assistito ha terminato di bere


Controllo della glicosuria

La determinazione può essere fatta inviando in laboratorio un campione di urine standard, o il campione di una raccolta di 24 h (glicosuria 24 h);

Oppure applicando l’urina in una striscia di reattivo e confrontare il colore che si sviluppa con quelli di riferimento.


Controllo della glicosuria

Svantaggi

La soglia renale ( glicemia 180-200 mg/dl) èsuperiore ai livelli di glicemia desiderati; inoltre negli anziani e nefropatici la soglia si innalza

I risultati non riflettono il valore della glicemia al momento del test

Non è possibile rilevare un’eventuale ipoglicemia

Vantaggi

La rilevazione della glicosuria non èinvasiva

E’ più economica della misurazione della glicemia


Controllo della chetonuriaQuando la disponibilità di insulinaviene a mancare l’organismo utilizza le riserve di grassi;

I corpi chetonici, prodotti del metabolismo lipidico, si accumulano nel sangue e nelle urine;

Le persone maggiormente a rischio di chetoacidosi sono quelle portatrici di diabete di tipo 1;

La chetonuria va controllata in caso di iperglicemia persistente;

Il controllo visivo attraverso l’uso di strisce reattive è il metodo piùcomune per misurare la chetonuria.


Lo scopo del monitoraggio della glicemia è quello di verificare l’efficacia della terapia e di guidare gli aggiustamenti terapeutici;

Viene effettuato dalla persona tramite glucometer e registrati su apposita scheda;

Periodicamente il medico prende visione dei valori glicemici registrati;

La rilevazione della glicemia in laboratorio deve essere limitata ai seguenti casi:

1. Verificare l’accuratezza dell’autocontrollo;

2. Effettuare un profilo glicemico nel sospetto di ipoglicemie o inoccasione di aggiustamenti terapeutici in pazienti che non praticano l’autocontrollo.

Controllo glicemico


Emoglobina glicosilata (HbA1c)

Quando la glicemia è elevata il glucosio può legarsi all’Hb, modificandola;

Quanto più a lungo la glicemia si mantiene elevata tanto più elevata èla concentrazione di HbA1c;

Il legame del glucosio con l’emoglobina è irreversibile e dura per tutta la vita del globulo rosso (circa 120 gg);

La valutazione dell’ HbA1c fornisce indicazioni sulla glicemia relativa ai 2-3 mesi antecedenti la misurazione;

Pertanto la misurazione dell’HbA1c è il migliore indicatore del controllo glicemico a lungo termine.

Controllo glicemico


I valori glicemici da prendere in considerazione nella giornata per il monitoraggio sono:

• La glicemia pre-prandiale

• La glicemia post-prandiale (da rilevare dopo 2 ore dall’inizio del pasto)

• La glicemia delle ore 23 (bed-time)

Controllo glicemico


L’intervallo insulina - pasto è una delle regole piùimportanti per un buon controllo glicemico post-prandiale

L’insulina regolare va somministrata almeno 20-30 minuti prima del pasto

Gli analoghi dell’insulina ad azione rapidamigliorano la glicemia post-prandiale e riducono le ipoglicemia tardive, ma soprattutto offrono flessibilitànella somministrazione: di norma subito prima del pasto, ma anche 5-15 min dopo il pasto (in caso di anoressia, vomito, etc.)

Intervallo somministrazione insulina-pasto


Obiettivi controllo glicemico per il DMT2

Glicemia pre-prandiale

Glcemia post-prandiale

HbA1c

ADAAmerican Diabetes Association

70-130 mg/dl <180 mg/dl <7%

IDFInternational Diabetes Federation

< 100 mg/dl < 140 mg/dl < 6,5%

Standard di cura italiani

70-130 mg/dl < 180 mg/dl < 6,5-7%

TERAPIA FARMACOLOGICA

1. Terapia insulinica (insuline di origine animale e “umane” ad azione rapida, breve, intermedia, prolungata) a regime convenzionale o intensivo

2. Valutazione delle complicanze: reazioni allergiche, lipodistrofia, iperglicemia mattutina

3. Ipoglicemizzanti orali

Metodi alternativi di somministrazione di insulina

• Iniettori a penna

• Iniettori a pressione

• Pompe insuliniche

• Pompe impiantabili

• Inalazione (?)


• Ipoglicemizzanti orali

• Insulina

Terapia farmacologica


- Sulfoniluree (glipizide, glibenclamide) e Glinidi (Repaglinide): aumento basale e post prandiale della secrezione di insulina

- Biguanidi (metformina): migliora l’azione dell’insulina a livello dei recettori periferici, quindi può essere usata solo in presenza di insulina

- Glitazoni (Pioglitazone, Rosoglitazione): aumento della risposta all’insulina del tessuto adiposo e muscolare

Ipoglicemizzanti orali


- Insufficienza renale medio-severa

- Insufficienza epatica severa: cirrosi

- Infarto miocardio

- Infezioni severe (piede infetto)

- DIABETE GESTAZIONALE

Principali controindicazioni agli ipoglicemizzanti orali

Metodi di somministrazione dell’insulinaL’insulina viene somministrata per via sottocutanea

MaterialeMateriale

Con le normali siringhe da insulina da 100 U.I. (1ml) o 50 U.I. (0,5 ml) o 30 U.I. (0,3 ml)

Iniettori a penna (solo uso personale)

Pompe insuliniche



Tabella delle insuline più diffuse

TIPOAZIONE

Inizio Picco(ore)

Durata(ore

Insulina umana ad azione rapida:• Insulina umana regolare o solubile (Humulin R,

Actrapid HM)

15-30min 3,0 6-7

Analoghi dell’insulina umana ad azione rapida• insulina lispro (Humalog)• insulina aspart (Novorapid)• insulina glulisina (Apidra)

5-15min

1,5 4-5

Insulina umana ad azione intermedia• insulina umana NPH o insulina isofano (Humulin I,

Protaphane)90 min 4-6 12-20

Analoghi dell’insulina umana ad azione intermedia• insulina lispro protamina (Humalog basal)

> 15

Analoghi dell’insulina umana ad azione ritardata• insulina glargine (Lantus)• insulina detemir (Levemir) 1,5-2ore

- >24>20

ANALOGHI LENTI

Da poco disponibili in Italia Esempio: Lantus, LevemirHanno un’azione più prolungata, inizia dopo 2 ore e termina dopo 24

Più stabili come effetto nel singolo soggetto a differenza della altre insuline


Insulina in uso a temperatura ambiente per 28 gg (non > a 30°C)

Insulina di scorta in frigorifero a 4-8 °C

Evitare temperature estreme

Togliere dal frigorifero almeno una ora prima

Conservazione


Ipoglicemia

Reazioni di ipersensibilità locali

Lipodistrofia da insulina

Resistenza all’insulina

Complicanze della terapia insulinica


Sedi per la somministrazione s.c. dell’insulina

Per evitare o ridurre il fenomeno della lipodistrofia sottocutanea èopportuno ruotare la sede di somministrazione

LA PRESA IN CARICOPRE-DIMISSIONE

�EDUCAZIONE

�ADDESTRAMENTO

LA PRESA IN CARICO PREDIMISSIONE:Educazione

Integrazioni dei vari elementi della cura: terapia, dieta, attività fisica

�Tecnica iniezione insulina e sua conservazione

�Siti di iniezione�Autocontrollo glicemico

�Ipoglicemia e iperglicemia

TECNICHE DI INIEZIONE

Con e senza pizzico

Angolo di iniezione

Lunghezza aghi

SITI DI INIEZIONE

�Braccia: assorbimento medio�Cosce: assorbimento lento�Addome: assorbimento veloce�Glutei: assorbimento lento

Perché viene preferito l’addome?

Vi è di solito abbondanza di TESSUTO SOTTOCUTANEO e quindi un rischio minore

di una iniezione intramuscolareÈ più facile PIZZICARE rispetto alla coscia e al

braccioL’ASSORBIMENTO PIÙ RAPIDO di insulina si

ottiene nell’addomeOccorre però iniettare l’insulina mantenendo una distanza dall’ombelico pari alla larghezza di una

mano e ruotando la sede di iniezione

Esistono delle precauzione speciali per le iniezioni nella coscia?

Dovrebbero essere eseguite solo antero-lateralmente

Lateralmente però vi è poco tessuto sottocutaneo, alcune volte meno di 3 mm

Tutte le iniezioni della coscia devono quindi venire eseguite pizzicando la pelle o con ago di 5-6 mm

COME RUOTO LE SEDI DI INIEZIONE?

Sedi di iniezione

È importante quindi ruotare in continuazione le sedi di iniezione dell’insulina.

Se viene scelto l’addome comunque è necessario ruotare le sedi in punti diversi di un cerchio immaginario intorno all’ombelico

Se le iniezioni vengono fatte sempre nello stesso punto, possono sorgere problemi, come gonfiori, arrossamenti e alterazioni della pelle (lipodistrofie) e di arrossamenti

Lipodistrofia (distruzione di tessuto adiposo)

CONSERVAZIONE INSULINA

Confezioni non iniziate: 2 anni in frigoConfezioni in uso: 28 gg a T° ambienteNon esporre alla luceNon congelare e non riscaldareMai a T° di 30-40° C per più di 24 ore- Fredda: dolore, lento assorbimento, sospensione poco omogenea

- Calda: alterazione struttura, rapido assorbimento, infiammazione nel sito di iniezione

PENNE DA INSULINA riutilizzabili

Penna da insulina usa e getta

C’è differenza tra questi 2 tipi di siringhe?

AUTOCONTROLLO GLICEMICO

CRITICITA’

Non tutti gli infermieri possono eseguire l’addestramento perché richiede una specifica preparazione per educare/addestrarel’utente durante il ricovero ed essere autonomo al momento della dimissione

L’educazione/addestramento dell’utente richiede tempo e fatica sottraendo tempo ad altre attività e non riconosciuta (livello di struttura e organi amministrativi)

Dimissioni non programmate

La presa in carico pre-dimissione:Addestramento

L’utente ospedalizzato con iperglicemia che inizia la terapia insulinica, deve essere addestrato su:

• Dei device ( siringhe/penne, glucometro ecc.)• Sugli schemi più semplici di raccolta dei dati relativi all’ automonitoraggio (diario)

• Sui problemi relativi alla terapia insulinica• Nel mantenere i contatti con i Centri Diabetologici dove verranno inviati gli utenti per la presa in carico

LA PRESA IN CARICO PRE-DIMISSIONE:FOLLOW-UP

Anche una persona con diabete diagnosticatopuò subire nel corso di un ricovero importantivariazioni nella terapia antidiabetica e, sempre piùspesso, viene trasferito , anche setemporaneamente, alla terapia insulinica.

Un persona di questo tipo necessita di unadimissione “protetta” nel senso di garantirgliche le visite di controllo successive alla dimissionetengano conto nel nuovo livello della sua terapia.

Il ricovero non è il momento più idoneoall’impostazione di un programma educativoorganico sulla malattia diabetica.Tuttavia, un intervento educativo sualcuni aspetti essenziali, quali le modalità diiniezione dell’insulina, i principidell’autocontrollo deve essere fornito aldiabetico prima della dimissione.

ALCUNI SCHEMI DIAUTOCONTROLLO

L’autocontrollo permette di gestire efficacemente situazioni a rischio• Correggere in tempo reale eventuali errori• Gestire la terapia conappropriatezza

VANTAGGI DELL’AUTOCONTROLLO

• Essere consapevoli• Convivere meglio con la patologia• Poterla autogestire• Rassicura la persona e i suoi famigliari• Rafforza il rapporto medico-utente• Aumenta le sue conoscenze e la sua autostima

TECNICA AUTOCONTROLLOGLICEMICO:

La tecnica prevede la determinazione daparte della persona della glicemia sucampioni di sangue capillare ottenutimediante un sistema automatico dipuntura del dito

FREQUENZA DEL MONITORAGGIO GLICEMICO:

La frequenza del monitoraggio dipende dal programma di trattamento (nei protocolli intensivi ogni 2 ore)

L’ADA (American Diabetes Association) afferma:

“L’automonitoraggio della glicemia è componente integrante della terapia (livello B di evidenza)” e ancora…. “la frequenza e i tempi dell’automonitoraggio devono essere dettati da esigenze particolari e dagli obiettivi dell’utente”.

Alleanza TerapeuticaI Medici e gli infermieridella U.O. MalattieMetaboliche Sono avostra disposizioneper Informazioni echiarimenti


AUTOCONTROLLO:

GLICEMIA

PIEDE DIABETICO


L’autocontrollo della glicemia è raccomandato a tutti la persone trattati con insulina;

Nelle persone in trattamento con ipoglicemizzanti orali può migliorare il controllo glicemico, soprattutto in corso di cambiamento o all’inizio della terapia;

Non è chiaro il ruolo dell’autocontrollo nelle persone in terapia con solo dieta.

Autocontrollo della glicemia


Prerequisiti della persona:Deve essere motivato ad imparare l’auto gestione dei valori glicemici; Deve conoscere la sua patologia; Deve conoscere i valori ottimali della glicemia; Deve conoscere gli orari in cui deve misurarsi la glicemia; Studiare e capire il fotometro (strumento che misura la glicemia); Deve conoscere il materiale necessario per eseguire la misurazione della glicemia; Deve essere consapevole dei benefici che porterà il monitoraggio costante della glicemia.

Autocontrollo della glicemia


Materiale necessario per l’esecuzione dello stick glicemico: cotone, penna pungidito, aghi monouso, fotometro, striscia misurante;

Caricare la penna pungidito con l’ago monouso;

Accendere il fotometro ed inserire la striscia misurante;

Antisepsi del dito da pungere;

Pungere il dito lateralmente alla punta del dito;

Mettere a contatto il sangue con l’estremità della striscia;

Comprimere con un batuffolo di cotone il dito punto;

Rilevare dal fotometro il valore della glicemia;

Registrare il valore nella scheda personale, con la data e l’ora;

Smaltire il materiale utilizzato.

Autocontrollo della glicemia: procedura


L’insegnamento per l’autosomministrazione dell’insulina deve iniziare non appena stabilita la necessità di terapia insulinica;

Insegnare la tecnica alla persona ed anche ad un familiare;

Fornire istruzioni verbali e tecniche dimostrative;

Insegnare prima la tecnica dell’iniezione perché costituisce il problema più grande per la persona (l’utilizzo delle penne per insulina facilita il compito);

Successivamente insegnare la tecnica di caricamento e la necessità di rotazione delle sedi.

Autoiniezione dell’insulina


Mostrare alla persona come selezionare un’area della cute in ognuna delle zone idonee alla somministrazione;

Consegnare la penna o la siringa caricata con la dose di insulina prescritta;

Invitare a distendere la zona di cute prescelta (se la persona è magao far sollevare una plica di tessuto tra pollice e indice);

Invitarla a inserire l’ago con un’inclinazione di 45°-90° rispetto al piano cutaneo;

Far iniettare l’insulina con una pressione lenta e costante;

Far estrarre l’ago ed invitare la persona. a rilasciare la cute;

Far appoggiare il cotone con l’antisettico sul sito di iniezione, senza massaggiare.

Invitarlo a smaltire l’ago in un contenitore di plastica rigida richiudibile.

Autoiniezione dell’insulina


Si definisce ipoglicemia un valore glicemico < 65 mg/dl

L’ipoglicemia può essere causata da:

Una dose eccessiva di insulina;

Un ritardo o la mancata assunzione di un pasto, o la non osservanza della dieta;

Un’attività fisica più intensa del solito non accompagnata da modifiche della dieta e del dosaggio dell’insulina;

Una variazione del fabbisogno di insulina.

L’ipoglicemia


Educare la persona a consumare pasti completi e spuntini secondo quanto previsto dallo schema dietetico

Istruire la persona sui tempi di somministrazione dell’insulina

L’ipoglicemia


Illustrare i segni premonitori di una crisi ipoglicemica:

- sudorazione fredda- tachicardia- nervosismo - fame - cefalea - confusione- sonnolenza - stanchezza inusuale

L’ipoglicemia


Educare la persona ad avere sempre a portata di mano, zollette di zucchero, caramelle, succo di frutta, da assumere in presenza dei segni e sintomi suddetti

Se possibile effettuare lo stick glicemico

L’ipoglicemia


In ospedale le persone ipoglicemiche non coscienti possono essere trattati con soluzione glucosata ipertonica per via endovenosa.

A domicilio l’utente ipoglicemico non cosciente può essere trattato con glucagone (1mg) per via s.c. o i.m.;

Il glucagone viene venduto dietro ricetta medica e dovrebbe essere sempre a disposizione di persone trattati con insulina;

I familiari, i colleghi, dovrebbero essere istruiti all’uso del glucagone;

In ogni caso contattare subito il medico;

Se viene somministrato glucagone la perso avrà bisogno di glucosio o di uno spuntino dolce appena avrà ripreso conoscenza.

Ipoglicemia grave


Definizioni

“Il piede diabetico è una condizione d’infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi associata ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori” (OMS, 1998)

“Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall’arteriopatia periferica e/o dalla neuropatia diabetica”(Documento di consenso internazionale sul piede diabetico, 2001)

Piede diabetico


La prevalenza di ulcere del piede nei paesi sviluppati è stimata attorno al 4-10% dei soggetti diabetici

La malattia diabetica è responsabile del 50% delle amputazioni non traumatiche degli arti inferiori

Studi retrospettivi hanno evidenziato che un’ulcera del piede precede l’ 85% delle amputazioni legate al diabete

Il 30% delle ulcere tende a cronicizzare

I diabetici con ulcere degli arti inferiori hanno una mortalitàdoppia rispetto a quelli senza ulcera

La diffusione di ambulatori multidisciplinari, specializzati nella cura del piede diabetico, ha determinato una riduzione delle amputazioni degli arti inferiori

Piede diabetico


1. La neuropatia sensitiva determina una riodtta sensibilità del piede che coinvolge prima lapoercezione tattile, poi quella termica ed infine quella dolorifica

2. La sensibilità motoria invece determina la riduzione del tono muscolare e la progressiva atrofia dei muscoli del piede con conseguente deformazione del piede: le dita assumono il classico aspetto a martello o artiglio, l’alluce diviene valgo. Errata distribuzione dei carichi plantari con formazione di ulcere neuropatiche .

Fisiopatologia

3. Formazione di ipercheratosi (calli) riducendo la superficie di appoggio. Questo traumatizza i tessuti cutanei determinando una raccolta sierosa che si estende in profondità per poi aprirsi all’esterno con formazione dell’ulcera diabetica


Calzature non idonee

Oggetti all’interno della scarpa

Cadute, traumi esterni

Deformità del piede

Scarsa adesione alle cure e trascuratezza

Scarsa educazione sanitaria

Fattori associati all’ulcera del piede


Alcune indicazioni pratiche per prevenire le lesioni del piede


• L’acqua deve essere tiepida (37°°°° circa) e la temperatura va controllata con il GOMITO (parte del corpo non colpita da neuropatia) o con un termometro.

• Immergere i piedi nell’acqua per un tempo massimo di 5 minuti (no ai pediluvi prolungati), evitando così il rammollimento della pelle

• Asciugare bene i piedi con un asciugamano morbido, soprattutto tra le dita e non indossare le calze con i piedi ancora umidi.

1. Lavare i piedi tutti i giorni con un saponea PH fisiologico


2. Utilizzare una crema idratante soprattutto per il tallone, evitando così che la pelle diventi troppo secca.

• Applicare la crema soltanto su piedi puliti e asciutti e MAI tra le dita


3.Tagliare le unghie

• Quando necessario né troppo lunghe, né troppo corte. La lunghezza ideale è pari all’apice del dito di appartenenza

• Da privilegiare: forbici arrotondate, lime di cartone !

Non usare strumenti taglienti come:-forbicine a punta-lime metalliche-pinzePossono provocare ferite che possono infettarsi

NO

4. Osservare i piedi

• Con attenzione tutti i giorni, con uno specchio se necessario.

• Ispezionare il dorso e la pianta del piede, guardando anche tra le dita

• Esaminare l’interno delle scarpe prima di indossarleper l’eventuale presenza di chiodini affioranti o altri corpi estranei



5. Verificare ogni cambiamento di colore dellapelle, soprattutto tra le dita

• Verificare la presenza di callosità o duroni. In questo caso è bene rimuoverli ricorrendo ad un podologo.

• Non usare mai : callifughi , materiale tagliente, lime metalliche, forbici a punta, lamette varie

• Consultare sempre l’équipe diabetologica per ricercare INSIEME la causa della formazione di: calli, duroni, abrasioni, fissurazioni, vesciche, bolle, ferite, infezioni, qualunque cambiamento rispetto alla norma.


6. Alcune precauzioni

• NON INDOSSARE MAI LE SCARPE SENZA CALZE• NON CAMMINARE MAI A PIEDI NUDI, neppure in casa o in spiaggia

In caso di PIEDI FREDDI

• usare calze di lana e pantofole calde• non avvicinare i piedi a:-radiatori-stufe elettriche-borse di acqua calda-fuoco del camino-NO SCALDINI ELETTRICI


7. Guida all’acquisto di calze e scarpe:

• scegliere calze in fibra naturale (cotone, lana), evitare tessuti sintetici

• cambiare spesso le calze

• no a compressioni di elastici al polpaccio o alla gamba

• scegliere scarpe morbide a punta larga

• non indossare per più di un’ora al giorno le scarpe nuove

• acquistare le scarpe nel tardo pomeriggio, con i piedi al massimo volume

• non acquistare scarpe troppo strette o troppo grandi (pericoloso“traghettamento” dei piedi)


Ulcera del piede:Classificazione e trattamento


Classificazione di Wagner

Grado O Lesioni pre-ulcerative

Grado 1 Ulcera superficiale

Grado 2 Ulcera profonda

Grado 3 Ulcera con ascesso, osteomielite o artrite

Grado 4 Gangrena localizzata

Grado 5 Grangrena di tutto il piede

Stadiazione delle ulcere del piede



Varia a seconda dello stadio e condizioni della lesione

Debridment (o sbrigliamento)

Detersione con soluzione fisiologica

Uso di antisettici a base di iodio

In caso di infezione antibiotici per via sistemica (su prescrizione medica)

Trattamento dell’ulcera

Piano di assistenza (in recente diagnosi)

1) ACCERTAMENTO

2) DIAGNOSI INFERM./PROBLEMI COLL

• Rischio di ipovolemia in seguito a poliuria e disidratazione

• Alterazione dello stato nutrizionale dovuta alla mancanza di equilibrio tra quantità di insulina somministrata, alimentazione e attività fisica

• Insufficiente conoscenza della patologia diabetica e delle pratiche di autocura

• Potenziale deficit di autocura dovuto a problemi di carattere fisico o sociale

• Ansia legata alla paura di perdere il controllo, di non saper autocurarsi, delle complicanze …

3) OBIETTIVI• Ripristino/mantenimento del bilancio idro-salino

• Controllo ottimale della glicemia• Recupero del peso eventualmente perso (diabete 1)

• Capacità di autocura• Riduzione dell’ansia• Assenza di complicanze

4) INTERVENTI INFERMIERISTICI• Mantenimento del bilancio idro-salino• Riduzione dell’ansia• Miglioramento dell’autocura• Monitoraggio e trattamento di potenziali complicanze (sovraccarico di liquidi, ipopotassiemia, iperglicemia e chetoacidosi,ipoglicemia, edema cerebrale)

• PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEI PROBLEMI AI PIEDI E ALLE GAMBE ASSOCIATI AL DIABETE

TRATTAMENTO INF.CO

Sviluppo di un programma di educazione per persone diabetiche

• Organizzazione dell’informazione

• Approfondimento/educazione permanente (cura dei piedi, degli occhi, igiene generale, controllo dei fattori di rischio)

• Scelta del metodo di insegnamento

• Insegnare all’utente l’autosomministrazione di insulina

CREARE UNCREARE UN’’ALLEANZA ALLEANZA TERAPEUTICATERAPEUTICA

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Assistenza alla persona con Diabete mellito Didattico... · Classificazione del diabete Diabete di tipo 1 ... sia antecedentealla gravidanza, ... con diabete di tipo 2,