Roma, 31 maggio 2012

Assistenza Domiciliare nelle persone con BPCO

Le Richieste

Sempre più pazienti sono affetti da malattie croniche con un aumento della sopravvivenza in ogni fascia di età

I cittadini chiedono: o Di essere assistiti a casa loro o Di essere presi in carico da qualcuno che si occupi di

tutti i loro problemi (sociali e sanitari)

o Di essere controllati periodicamente da personale sanitario

o Di avere consigli per autogestire la malattia e prevenire i peggioramenti

o Di avere un supporto alla famiglia negli stessi momenti

E’ una forma di assistenza alternativa al ricovero in ospedale o in struttura.

E’ rivolta a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza temporanea o protratta,

affetti da patologie croniche a medio lungo decorso che necessitano di assistenza da parte di una équipe multiprofessionale.

per favorire il recupero e ritardare la perdita delle capacità residue di autonomia.

Assistenza Domiciliare

Consente di portare al domicilio del paziente servizi di cura e di riabilitazione:

• migliorando la qualità della vita dell'utente e della sua famiglia;

• evitando l'ospedalizzazione impropria o il ricovero in strutture residenziali

• anticipando le dimissioni tutte le volte che le condizioni sanitarie e socio-ambientali lo permettano.

Il ricovero ospedaliero deve essere sempre più riservato a condizioni patologiche non

curabili a domicilio.

Assistenza Domiciliare

Presenza della famiglia o di rete informale di supporto

Ambiente domestico idoneo

Precondizioni per l’Ass. Domiciliare

Accesso Assistenza Domiciliare Segnalazione

del caso

PUA

MMG/PdF

Distretto APC

Bisogno semplice

Bisogno semplice Bisogno

complesso

Attivazione diretta

Bisogno complesso

UVD

La segnalazione, che può essere anche solo telefonica, può partire:

• dal MMG del paziente • dal diretto interessato • dalla famiglia • dalla rete del volontariato • dagli Ospedali • da altri servizi territoriali (A.S.L. o Municipio)

Segnalazione

La richiesta / attivazione di Cure Domiciliari deve essere effettuata dal Medico di Medicina Generale/Pediatra di Famiglia tramite la Scheda Unica

Richiesta Cure Domiciliari

L'ADI richiede • il coinvolgimento del MMG/PdF che costituisce il

referente clinico del proprio paziente, della cui salute ha la responsabilità globale. Il MMG/PdF fa parte dell’équipe valutativa che costituisce l’UVD

• una forte integrazione tra le diverse professioni sanitarie e tra le sanitarie e le sociali

• individuazione e responsabilizzazione del referente familiare (care giver)

• piano assistenziale individuale (PAI) • responsabile del caso (case manager)

Assistenza Domiciliare Integrata

L'ADI richiede • il coinvolgimento del MMG/PdF che costituisce il

referente clinico del proprio paziente, della cui salute ha la responsabilità globale. Il MMG/PdF fa parte dell’équipe valutativa che costituisce l’Unità Valutativa Distrettuale (UVD)

• una forte integrazione tra le diverse professioni sanitarie e tra le sanitarie e le sociali

• individuazione e responsabilizzazione del referente familiare (care giver)

• piano assistenziale individuale (PAI) • responsabile del caso (case manager)

Assistenza Domiciliare Integrata

Unità Valutativa Distrettuale E’ costituita da :

•Il medico responsabile delle cure domiciliari (Coordinatore dell’UVD ) •Il MMG/PdF dell’assistito (Responsabile clinico del paziente) •L’infermiere coordinatore •L’assistente sociale

e integrata, di volta in volta, da altre figure professionali (medici specialisti, tecnici della riabilitazione, medico ospedaliero in caso di dimissione protetta).

Ha il compito di identificare per ciascun soggetto la soluzione assistenziale più adatta tra quelle disponibili

Piano Assistenziale Individuale Definisce: • gli obiettivi assistenziali da raggiungere • le modalità di raggiungimento degli obiettivi

assistenziali • la tipologia degli interventi • la frequenza degli accessi dei singoli operatori (MMG,

infermiere, fisioterapista, operatore sociosanitario, ecc.)

• la durata presumibile degli interventi assistenziali Individua: •il referente familiare (care giver) •Il responsabile del caso (case manager)

Assistenza Domiciliare Integrata

È erogata da figure professionali sanitarie e sociali (MMG, infermieri, medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di base e con l’ausilio di volontari)

Prevede intensità delle cure in relazione ai bisogni assistenziali della persona

Richiede una valutazione multiprofessionale e multidimensionale del bisogno che ponendo al centro dell’assistenza la persona malata e il suo contesto di vita, articola risposte integrate da parte dei professionisti che via via possono essere coinvolti

Richiede un piano assistenziale individuale (PAI) personalizzato e l’individuazione di un responsabile del caso.

Il responsabile clinico è il Medico di Medicina Generale/Pediatra di Famiglia

Assistenza Domiciliare e BPCO

Visita Broncopneumologica

Emogasanalisi

Prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine

Ventilazione Non Invasiva

Riabilitazione respiratoria

Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica

Risorse Ass. Domiciliare RM E (anno 2011) 4.400 paz. (78% > 75 anni) RM E: 22 ore/sett. Broncopneumologo

Distretto 19 (anno 2011)

60 pazienti 110 Emogasanalisi Prescrizione di ossigenoterapia a lungo

termine

Persone affette da BPCO residenti nella ASL RME (stima) = 27.000 circa

Prevalenza

BPCO: in Italia ¾ della spesa è da imputarsi alle ospedalizzazioni

Le patologie croniche rappresentano le malattie maggiormente diffuse e in crescita in tutto il mondo. Si curano efficacemente se si seguono stili di vita sani, se il paziente viene preso in carico dal medico di famiglia e dal distretto e seguito con continuità. Il ricovero, e soprattutto i ricoveri ripetuti, per pazienti tra i 50 e i 74 , è spesso il segno che questa presa in carico manca e che il servizio non è adeguato.

Appropriatezza

BPCO 2° causa di ospedalizzazione

SDO 2007-2008 Progetto SiVeAS Sistema di Valutazione della Performance della Sanita' Italiana

SDO 2007-2008 Progetto SiVeAS Sistema nazionale di verifica e controllo sull'assistenza sanitaria Sistema di Valutazione della Performance della Sanita' Italiana

Tasso ospedalizzazione per BPCO nel Lazio