Asthme du sujet agé - popcorner-developpement.fr · Intrication avec les BPCO tabagiques responsable de toux + dyspnée (emphysème et bronchite chronique),

Capacité de Gérontologie - Année 2011/2012 - Pr Vincent Jounieaux

ASTHME ASTHME du SUJET AGEdu SUJET AGE


GENERALITESGENERALITES

Deux tableauxDeux tableaux ::

asthme ancien vieilli,asthme ancien vieilli,asthme dasthme d’’apparition tardive apparition tardive (souvent (souvent soussous--diagnostiqudiagnostiquéé). ).


EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

1/ 1/ PrPréévalencevalence ::

Plusieurs Plusieurs éétudes tudes éépidpidéémiologiques ammiologiques amééricaines ont dricaines ont dééterminterminééles diffles difféérentes prrentes préévalences de lvalences de l’’asthme en fonction de lasthme en fonction de l’’âgeâge ::

-- 8 8 àà 10 %10 % : enfance,: enfance,-- 5,5 %5,5 % : adolescence,: adolescence,-- 7 %7 % : adulte,: adulte,-- 10 %10 % : sujet âg: sujet âgéé > 70 ans.> 70 ans.

↑↑ frfrééquence chez le sujet âgquence chez le sujet âgéé..


EPIDEMIOLOGIE (2)EPIDEMIOLOGIE (2)2/ 2/ MortalitMortalitéé ::

ChiffresChiffres ::* USA 1982* USA 1982 : :

35/44 ans35/44 ans : 0,6/100.000 habitants: 0,6/100.000 habitants65/74 ans65/74 ans : 4,9/100.000 habitants: 4,9/100.000 habitants75/84 ans75/84 ans : 7,2/100.000 habitants: 7,2/100.000 habitants

* BARGER et * BARGER et collcoll (1982), d(1982), dééccèès par asthme : 80 % > 55 ans.s par asthme : 80 % > 55 ans.* GB 1985, d* GB 1985, dééccèès par asthme : 58 % hommes et 71 % femmes > 70 ans.s par asthme : 58 % hommes et 71 % femmes > 70 ans.

MortalitMortalitéé accrue par asthme chez le sujet âgaccrue par asthme chez le sujet âgéé..

Raisons de la mortalitRaisons de la mortalitéé accrue en gaccrue en géériatrieriatrie ::* Asthmes moins contrôl* Asthmes moins contrôléés,s,* Retard au diagnostic,* Retard au diagnostic,* Traitements inadapt* Traitements inadaptéés (moins agressifs),s (moins agressifs),* Diminution de la perception de la dyspn* Diminution de la perception de la dyspnéée avec le avec l’’âge.âge.


PhysiopathologiePhysiopathologie

1. Contraction muscle lisse bronchique

2. Hypersécrétion bronchique

3. Oedème de la muqueuse bronchique

Asthme


FrFrééquente quente dans la population gdans la population géénnééralerale

HRB plus frHRB plus frééquente chez le sujet âgquente chez le sujet âgéé car :car :Vieillissement de lVieillissement de l’’appareil respiratoireappareil respiratoireExposition plus prolongExposition plus prolongéée aux polluantse aux polluants↑↑ HRB avec lHRB avec l’’âge par âge par ↓↓ rréécepteurs cepteurs ββ2 des voies a2 des voies aéériennes infriennes inféérieuresrieures

ConsConsééquencesquences↑↑ risque de drisque de déévelopper des symptômes respiratoiresvelopper des symptômes respiratoires↑↑ du ddu dééclin annuel du VEMSclin annuel du VEMS↑↑ mortalitmortalitéé

HyperrHyperrééactivitactivitéé bronchiquebronchique


DEFINITIONSDEFINITIONSCritCritèères du GINA (2004) :res du GINA (2004) :

TVO spontanTVO spontanéément rment rééversible ou sous lversible ou sous l’’effet deffet d’’un un traitement traitement bronchodilatateurbronchodilatateurHyperrHyperrééactivitactivitéé bronchique non spbronchique non spéécifique (HRBNS)cifique (HRBNS)Inflammation chronique des voies aInflammation chronique des voies aéériennesriennes

Deux tableaux cliniquesDeux tableaux cliniques ::1/ Asthme ancien vieilli (1/ Asthme ancien vieilli (devenu moins rdevenu moins rééversible et plus versible et plus

corticodcorticodéépendantpendant))2/ Asthme de survenue tardive (2/ Asthme de survenue tardive (de de novonovo))


CLINIQUECLINIQUE

Symptômes cliniques ASPECIFIQUES :Symptômes cliniques ASPECIFIQUES :

* dyspn* dyspnéée, e, sibilancessibilances et oppression thoraciqueet oppression thoracique

* observ* observéés aussi dans ds aussi dans d’’autres pathologiesautres pathologies ::BPCO : pathologie la plus frBPCO : pathologie la plus frééquente du sujet âgquente du sujet âgéétroubles de la dtroubles de la dééglutition avec fausses routes alimentaires,glutition avec fausses routes alimentaires,ddéécompensation cardiaque gauchecompensation cardiaque gauche : :

«« asthme cardiaqueasthme cardiaque »» (James HOPE en 1833),(James HOPE en 1833),tumeurs tumeurs trachtrachééoo--bronchiquesbronchiques,,reflux reflux gastrogastro--oesophagienoesophagien..


CLINIQUE (2)CLINIQUE (2)Asthme vieilliAsthme vieilli

asthme extrinsasthme extrinsèèque que apparu dans lapparu dans l’’enfance ou enfance ou ll’’age adulte age adulte (< 65 ans)(< 65 ans)IgEIgE ddéépendantpendant dans 71% des cas (rôle des dans 71% des cas (rôle des pneumallergpneumallergèènes)nes)↑↑ IgEIgE et tests cutanet tests cutanéés positifss positifsSouvent Souvent hyperhyperééosinophilieosinophilie sanguinesanguineSouvent Souvent asthme partiellement ou non contrôlasthme partiellement ou non contrôlééSouvent nSouvent néécessitcessitéé dd’’une corticothune corticothéérapie rapie perper os os (= palier 5)(= palier 5)


CLINIQUE (3)CLINIQUE (3)Asthme de survenue tardive Asthme de survenue tardive «« de de novonovo »» ::

> 65 ans> 65 ans→→ Importance des symptômes rImportance des symptômes réévvéélateurslateurs ::

-- crises crises dyspndyspnéïéïquesques dd’’apparition brutale,apparition brutale,-- éépisodes de pisodes de sibilancessibilances respiratoires,respiratoires,-- crises crises dyspndyspnéïéïquesques nocturnes.nocturnes.

Non Non IgEIgE ddéépendantpendant (faible rôle des pneumallerg(faible rôle des pneumallergèènes : 12% des nes : 12% des cas) : cas) : «« asthme intrinsasthme intrinsèèque que »»HyperHyperééosinophilieosinophilie sanguine mais pas sanguine mais pas ↑↑ IgEIgE et tests cutanet tests cutanéés s souvent nsouvent néégatifsgatifsSouvent asthme partiellement ou non contrôlSouvent asthme partiellement ou non contrôléé (n(néécessitcessitéé dd’’une une corticothcorticothéérapie rapie perper os).os).


Facteurs dFacteurs dééclenchants des crises dclenchants des crises d’’asthmeasthme ::

Asthme vieilliAsthme vieilli ((IgEIgE ddéépendantpendant) : exposition allerg) : exposition allergéénique.nique.Asthme tardifAsthme tardif ((non non IgEIgE ddéépendantpendant) :) :-- bronchites aigubronchites aiguëës virales,s virales,-- expositions expositions àà des vapeurs irritantes (fumdes vapeurs irritantes (fuméée, ae, aéérosols mrosols méénagers, nagers, peintures),peintures),-- bbéétata--bloquantsbloquants (cardiopathie isch(cardiopathie ischéémique, arythmies, glaucomemique, arythmies, glaucome……),),-- aspirine, AINS.aspirine, AINS.

ParticularitParticularitéés cliniquess cliniques


SousSous--diagnosticdiagnostic de lde l’’asthme du sujet âgasthme du sujet âgéé ::

Parfois symptomatologie trompeuse Parfois symptomatologie trompeuse «« extraextra--thoraciquesthoraciques »» : : ↓↓ activitactivitéé physique, troubles du sommeil, dphysique, troubles du sommeil, déépressionpression……

Intrication avec les Intrication avec les BPCO tabagiquesBPCO tabagiquesresponsable de toux + dyspnresponsable de toux + dyspnéée (emphyse (emphysèème et bronchite chronique),me et bronchite chronique),

↓↓ perception de la dyspnperception de la dyspnééee par la personne âgpar la personne âgéée qui peut être e qui peut être ààll’’origine dorigine d’’un retard un retard àà ll’’hospitalisation en cas de crise dhospitalisation en cas de crise d’’asthme.asthme.

Ne pas considNe pas considéérer la dyspnrer la dyspnéée comme normale chez le sujet âge comme normale chez le sujet âgéé

ParticularitParticularitéés cliniques (2)s cliniques (2)


ParticularitParticularitéés cliniques (3)s cliniques (3)

Chez le sujet âgChez le sujet âgéé asthmatique, on observe :asthmatique, on observe :

↑↑ du ddu déélai dlai d’’hospitalisationhospitalisation en cas den cas d’’aggravation des aggravation des symptômes respiratoiressymptômes respiratoires : :

aggravation respiratoire > 14 jours avant hospitalisationaggravation respiratoire > 14 jours avant hospitalisation : 65 % : 65 % chez patients de plus de 65 ans contre 29 % chez patients < 40 chez patients de plus de 65 ans contre 29 % chez patients < 40 ans, ans, en partie par diminution de la sensation subjective de dyspnen partie par diminution de la sensation subjective de dyspnéée.e.NNéécessitcessitéé de lde l’é’évaluation systvaluation systéématique du matique du ddéébitbit--mmèètretre de de pointepointe chez la personne âgchez la personne âgéée. e.

Moindre recours Moindre recours àà ll’’hospitalisationhospitalisation


Tout ce qui siffle nTout ce qui siffle n’’est pas asthme !est pas asthme !

dd’’ooùù la nla néécessitcessitéé dd’’une une éévaluation objectivevaluation objective


SPIROMETRIESPIROMETRIEPossibles difficultPossibles difficultéés de rs de rééalisationalisation……

EFR : EFR : TVO permanentTVO permanent (Asthme ancien vieilli)(Asthme ancien vieilli)

test aux test aux ββ2 mim2 miméétiquestiques : gain VEMS : gain VEMS ≥≥ 12 % 12 % etet > 200 ml car > 200 ml car REVERSIBILITE partielleREVERSIBILITE partielle↓↓ rrééversibilitversibilitéé parallparallèèle le àà la durla duréée de le de l’é’évolution de lvolution de l’’asthme.asthme.

EFR normalesEFR normales (Asthme de (Asthme de novonovo)) ::test test àà la la mméétacholinetacholine : sous employ: sous employéé ++++++Si test Si test àà la la mméétacholinetacholine nnéégatif : recherche autre cause que asthmegatif : recherche autre cause que asthme

↑↑ NO exhalNO exhaléé (> 40 (> 40 ppbppb si non traitsi non traitéé))ÉÉosinophilie expectorationosinophilie expectoration > 3%> 3%


EFREFR


Même classification que lMême classification que l’’asthme de lasthme de l’’adulte adulte et du sujet jeune et du sujet jeune

Nouvelle classification GINA 2007Nouvelle classification GINA 2007

ClassificationClassification



1 durant n’importe quelle semaine1 ou plus /anAucuneExacerbations

< 80% de la valeur prédite ou de la meilleure

valeur personnelle (si connue)

NormaleFonction pulmonaire (DEP, VEMS)*

N’importe laquelle AucuneLimitation des activités

> 2 fois/semaineAucun (≤2/semaine)Recours au traitement de secours

N’importe quand AucuneSymptômes ou réveils nocturnes

3 ou plus de critères de l’asthme partiellement contrôlé présents dans

n’importe quelle semaine

≥2 fois/semaineAucun (≤2/semaine)Symptômes diurnes

Non contrôléPartiellement

contrôlé(1 des critères ci-dessous présent durant n’importe quelle semaine)

Contrôlé(tous les critères suivants)

Critères

Critères des niveaux de contrôle de l’asthme (selon GINA 2006 )




TraitementsTraitements


TRAITEMENTS : GTRAITEMENTS : GÉÉNNÉÉRALITRALITÉÉSSConstatationsConstatations ::

Asthme du sujet jeuneAsthme du sujet jeune : : ββ2 mim2 miméétiques CDA tiques CDA àà la la demande (demande (niveau 1 de charge thniveau 1 de charge théérapeutiquerapeutique).).Asthme du sujet âgAsthme du sujet âgéé : : traitement lourd et continu traitement lourd et continu ((niveau de charge thniveau de charge théérapeutique rapeutique ≥≥ 2, g2, géénnééralement 4 ralement 4 voire 5voire 5……))..Or, Or, faible faible compliancecompliance au traitement des sujets âgau traitement des sujets âgééss ::

patient vivant seul,patient vivant seul,perte de mperte de méémoire,moire,problproblèèmes financiers,mes financiers,mauvais usage des amauvais usage des aéérosols,rosols,nnéégation, dgation, déénis (nis ( ?) de la vieillesse, de la maladie.?) de la vieillesse, de la maladie.


TRAITEMENTSTRAITEMENTSA/ A/ ββ2 mim2 miméétiquestiques LDA (traitement de fond)LDA (traitement de fond) ::

Asthme tardif ou vieilli = Asthme tardif ou vieilli = rarementrarement contrôlcontrôléé par par ββ2 mim2 miméétiques de courte durtiques de courte duréée de d’’action, action, ààla demande.la demande.

Asthme tardif ou vieilli = recours Asthme tardif ou vieilli = recours ββ2 mim2 miméétiques de longue durtiques de longue duréée de d’’action action en association).en association).

Voie inhalVoie inhalééee : voie pr: voie prééfféérentielle, surtout chez le patient âgrentielle, surtout chez le patient âgéé

A partir duA partir du niveau 3 de charge thniveau 3 de charge théérapeutique rapeutique et toujourset toujours en association avec une en association avec une corticothcorticothéérapie inhalrapie inhalééee (800 (800 àà 2000 2000 µµgg/j): SERETIDE /j): SERETIDE ®® ou SYMBICORT ou SYMBICORT ®®

OXEOLOXEOL®® : : ββ2 mim2 miméétiques tiques perper osos ::longue durlongue duréée de d’’action (TTT symptômes nocturnes),action (TTT symptômes nocturnes),tropisme pulmonaire,tropisme pulmonaire,intintéérêt en association avec un rêt en association avec un antileucotriantileucotrièènenepour asthmes non contrôlpour asthmes non contrôléés,s,posologieposologie : 1 : 1 cpcp 10 mg le soir, peut être augment10 mg le soir, peut être augmentéé àà 2 2 cpcp en 1 prise le soir, en fonction des en 1 prise le soir, en fonction des rréésultats obtenus.sultats obtenus.


TRAITEMENTS (2)TRAITEMENTS (2)

B/ B/ CorticoCorticoïïdesdes (traitement de fond(traitement de fond):):

Recours Recours àà la corticothla corticothéérapie rapie nnéécessairecessaire chez le sujet âgchez le sujet âgéé pour pour obtenir le contrôle thobtenir le contrôle théérapeutique rapeutique (seul d(seul dèès le niveau 2 de charge s le niveau 2 de charge ththéérapeutique, en association drapeutique, en association dèès le niveau 3)s le niveau 3)..

EtudeEtude de de BramanBraman et collaborateurs (ARRD 1991)et collaborateurs (ARRD 1991) : sur 25 patients > 70 : sur 25 patients > 70 ans avec asthme tardifans avec asthme tardif : 22 sous corticoth: 22 sous corticothéérapie orale et/ou inhalrapie orale et/ou inhaléée.e.

Mais Mais soussous--utilisation de la forme inhalutilisation de la forme inhalééee : : EtudeEtude EnrightEnright et et collaborateurs (collaborateurs (ChestChest 1999), asthme tardif : 30% sous 1999), asthme tardif : 30% sous corticothcorticothéérapie inhalrapie inhaléée et 19% sous corticothe et 19% sous corticothéérapie rapie perper osos……

ÉÉviter le viter le soussous--dosagedosage : : jusqujusqu’à’à 2 mg/j 2 mg/j ééquivalent quivalent bbééclomcloméétasonetasone


TRAITEMENTS (3)TRAITEMENTS (3)1) 1) diminuer ldiminuer l’’absorption systabsorption systéémique des corticomique des corticoïïdes inhaldes inhalééss ::

utilisation des inhalateurs de poudre,utilisation des inhalateurs de poudre,utilisation de chambre dutilisation de chambre d’’inhalation,inhalation,utilisation des sprays utilisation des sprays autodautodééclenchclenchééss,,utilisation des molutilisation des moléécules de diffusion systcules de diffusion systéémique moindre,mique moindre,se rincer la bouche au dse rincer la bouche au déécours de la prise.cours de la prise.

2) 2) augmenter les doses de corticoaugmenter les doses de corticoïïdes inhaldes inhalééss (jusqu(jusqu’’au maximumau maximum : 2 mg/j), : 2 mg/j), avant de recourir avant de recourir àà la corticothla corticothéérapie rapie perper osos

3) Si corticoth3) Si corticothéérapie orale : rapie orale : prescrire la plus petite dose efficace prescrire la plus petite dose efficace ((== niveau 5 de niveau 5 de la charge thla charge théérapeutiquerapeutique).).

4) Employer des cortico4) Employer des corticoïïdes de des de ½½ vie courte.vie courte.

5) Assurer un 5) Assurer un apport calcique suffisantapport calcique suffisant (1500 mg/j) et en (1500 mg/j) et en vitamine Dvitamine D (800 U/j). (800 U/j). EviterEviter mméédicaments favorisants ostdicaments favorisants ostééoporoseoporose : anti: anti--convulsivants, sels convulsivants, sels aluminium, haluminium, hééparine, tparine, téétracyclinestracyclines……).).


TRAITEMENTS (4)TRAITEMENTS (4)

C/ C/ antianti--leucotrileucotrièènesnes (traitement de fond(traitement de fond):):

SINGULAIRSINGULAIR®® ((MontelukastMontelukast)) : 1 : 1 cpcp 10 mg le soir au 10 mg le soir au coucher.coucher.AmAméélioration de la symptomatologie 8 fois/10 en une lioration de la symptomatologie 8 fois/10 en une semaine (arrêt si pas de bsemaine (arrêt si pas de béénnééficie observficie observéé).).DDèès le niveau 2 de charge ths le niveau 2 de charge théérapeutique (niveau 2 : seul, rapeutique (niveau 2 : seul, niveau niveau ≥≥ 3 : en association).3 : en association).


TRAITEMENTS (5)TRAITEMENTS (5)D/ D/ ThThééophyllines (traitement de fondophyllines (traitement de fond)) ::

MolMoléécule ayant retrouvcule ayant retrouvéé une place dans le traitement de fond de une place dans le traitement de fond de ll’’asthme.asthme.A partir duA partir du niveau 3 de charge thniveau 3 de charge théérapeutique rapeutique et toujourset toujours en en association avec une corticothassociation avec une corticothéérapie inhalrapie inhalééeeAttentionAttention chez le patient âgchez le patient âgéé risque de surdosage par risque de surdosage par ::

pathologies intriqupathologies intriquéées diminuant la des diminuant la déégradation de la molgradation de la molééculecule : d: déécompensation compensation cardiaque droite ou globale, cirrhose, cardiaque droite ou globale, cirrhose, cholestasecholestase……polympolyméédicationdication frfrééquente (quente (ErythromycineErythromycine, , CiprofloxacineCiprofloxacine, , CimCiméétidinetidine, , AlloprurinolAlloprurinol),),Pour surdosage identique en Pour surdosage identique en ththééophyllinophyllinéémiemie, les complications graves sont , les complications graves sont multiplimultipliéées par 16 chez le sujet > 70 ans par rapport aux patients < 25 aes par 16 chez le sujet > 70 ans par rapport aux patients < 25 ans.ns.maismais ::

clairance de la thclairance de la thééophylline non modifiophylline non modifiéée par âge,e par âge,emploi possible sous contrôle remploi possible sous contrôle réégulier de la gulier de la ththééophyllinophyllinéémiemie (entre 10 et 15 (entre 10 et 15 µµgg/ml)./ml).


TRAITEMENTS : REMARQUESTRAITEMENTS : REMARQUES

1.1. Voie inhalVoie inhaléée pre prééfféérentiellerentielle2.2. Formes oralesFormes orales : alternative: alternative3.3. Voie nVoie néébulisbulisééee : dernier recours si : dernier recours si

asynchronisme patient/aasynchronisme patient/aéérosol doseur rosol doseur (facult(facultéés intellectuelles, force motrice s intellectuelles, force motrice moindre, dmoindre, dééformations articulairesformations articulaires……),),


Pour en savoir plusPour en savoir plus……

SSéérie rie «« Pneumologie de la personne âgPneumologie de la personne âgéée e »» : : article de article de RadenneRadenne F. et collaborateurs (CHU Lille)F. et collaborateurs (CHU Lille)

«« LL’’asthme du sujet âgasthme du sujet âgéé »» Revue des Maladies Revue des Maladies Respiratoires 2003, 20 : 95Respiratoires 2003, 20 : 95--103.103.

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