Upload
riyo-wijanarko
View
141
Download
30
Embed Size (px)
DESCRIPTION
spo prosedur kredensial komite keperawatan
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA KLIEN NY T DENGAN
FRAKTUR FEMUR 1/3 DISTAL DEKTRA DI INSTALASI BEDAH
SENTRAL RS BETHESDA
YOGYAKARTA.
DI SUSUN OLEH :
RIYO WIJANARKO : 1404049
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2015
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA KLIEN NY T DENGAN
FRAKTUR FEMUR ½ DISTAL DEKTRA DI INSTALASI BEDAH
SENTRAL RS BETHESDA
YOGYAKARTA.
PENGKAJIAN PERIOPERATIF
Dilaksanakan oleh : Riyo Wijanarko
Hari tanggal : Selasa, 29 September 2015 Pukul : 17.30 WIB
A. PENGKAJIAN PRE OPERATIF
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny.T.W
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Alamat : Pinggit, Yogyakarta
d. Ruang rawat : J
e. Agama : Islam
f. No.RM / Reg : 0203xxxx / 15 0928xx
g. Operasi mulai pukul : 17.45 WIB
h. Op selesai pukul : 19.30 WIB
i. No. OK : 2
Dr Bedah : Dr Yudha M Sp.OT
Dr Anasthesi : Dr Bambang, Sp.An
Prwt Asist Bedah : Br Siswanto, AMK
Prwt Asist Anestesi : Br Sunawan, AMK
Prwt Instrumen : Zr. Endang, AMK
Prwt Sirkulasi : Zr.Diyem
j. ASA : 1
k. Jenis Anestesi : General
l. Antibiotik : Cefriaxone 1 gr
m. Premidikasi : Fentanyl 100 mcg Pukul : 18.25 WIB
n. Induksi : Recofol 100 mg, Tracium 25 mg
o. Maintenance : O2 N2O Aerane ET 7,5 OPA no 8
p. Diagnosa Medis : Closed fraktur femur dektra 1/3 distal
,Communited.
q. Jenis tindakan/ op : ORIF Interfraktur femur dektra
r. Sifat operasi : Elektif/ terencana
s. Klas kontaminasi : Bersih Terkontaminasi.
2. DATA SUBYEKTIF
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
O : Nyeri mulai tanggal 28 September 2015
P ; Nyeri terasa kalau kaki kanan digerakkan
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk jarum
R : Nyeri terasa pada lutut kaki kanan menjalar ke paha.
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terasa ± 3 menit
3. DATA OBYEKTIF
a. Tingkat kesadaran
1) Kuantitatif
2) Kuantitatif (GCS)
:
:
Compos mentis
E= 4 V=5 M =6
b. Tinggi badan : 158 cm
c. Berat badan : 76 Kg
d. Puasa : Ya 8 jam mulai pukul 06.00 WIB
e. Lavemen : Tidak
f. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah
2) Respirasi
3) Nadi
4) Suhu
5) Skla nyeri
:
:
:
:
:
130/80 mmHg
20 x/ mnt
108 x/ mnt
36,8 C
5
g. Kulit
1) Warna
2) Lesi di
3) Cukur
4) Make Up
:
:
:
:
Kecoklatan
Vulnus ekoriasi di tangan dan kaki
kiri
Tidak
h. Mulut
1) Gigi palsu : Tidak
i. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai
alergi baik makanan maupun obat-
obatan
j. Perhiasan/ brg
berharga
: Tidak
4. PENKAJIAN PSIKOLOGIS.
a. Perasaan klien menghadapi operasi : klien mengatakan siap
untuk menjalani operasi supaya bias berjalan dan bekerja
lagi.
b. Upaya yang dilakukan untuk mengurangi kecemasan :
menarik nafas dalam.
c. Siapa yang diharapkan bias di hubungi bila terjadi sesuatu
pada klien : Ny. K hubungan keluarga : Sebagai adik.
5. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium tanggal : 28 September 2015
Hemoglobin : 11,9 gr/dl
Lekosit : 13,560 Rb/ mmk
Hematokrit : 35,1%
Eosinofil : 0,4
Basofil : 0,2 %
Segmen : 70,5%
Limfosit : 14,9 %
Monosit : 6,0 %
Trombosit : 200.000 Rb/mmk
GDS : 130 gr/dl
b. Rontgen femur AP lateral 28 September 2015
Tampak fracture communited os femur dektra 1/3 distal,
aposisi dan aligment kurang baik, soft tissue swelling (+).
c. EKG tanggal 29 September 2015
NSR Hr 92 x/mnt regular.
d. Thorak Foto 28 September 2015
Corakan bronchovaskuler kasar, air bronchogram minimal,
suspect post bronchitis, besar cor dalam batas normal.
6. ANALISIS DATA PRE OPERATIF
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Klien mengatakan nyeri
pada kaki kanan.
O : Nyeri mulai tanggal 28
September 2015
P ; Nyeri terasa kalau kaki
kanan digerakkan
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
jarum
R : Nyeri terasa pada lutut kaki
kanan menjalar ke paha.
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terasa ± 3 menit
DO :
- wajah meringgis menahan
sakit
- Ketinggat dinggin, pucat
Nyeri Akut Agen cidera
fisik
terputusnya
continuitas
jaringan
tulang
- TD 130/80 mmHg, Nadi 108
X/mnt
- Hasil RO femur AP lateral :
Tampak fracture communited
os femur dektra 1/3 distal,
aposisi dan aligment kurang
baik, soft tissue swelling (+).
- Terpasang traksi skeletal
dengan beban 3 Kg
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERATIF
a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera fisik
terputusnya continuitas jaringan tulang di tandai dengan :
DS : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan.
O : Nyeri mulai tanggal 28 September 2015
P ; Nyeri terasa kalau kaki kanan digerakkan
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk jarum
R : Nyeri terasa pada lutut kaki kanan menjalar ke paha.
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terasa ± 3 menit
DO :
- wajah meringgis menahan sakit
- Ketinggat dinggin, pucat
- TD 130/80 mmHg, Nadi 108 X/mnt
- Hasil RO femur AP lateral :
Tampak fracture communited os femur dektra 1/3
distal, aposisi dan aligment kurang baik, soft tissue
swelling (+).
- Terpasang traksi skeletal dengan beban 3 Kg
8. RENCANA KEPERAWATAN PRE OPERATIF
WAKTU DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
29/9/15
Jam
17.30
Nyeri Akut b.d
agen cidera fisik
terputusnya
continuitas
jaringan tulang.
NOC : Pain Level
Pain control
Setelah dilakukan tindkan
keperawatan selama 10
menit pasien dapat
mengontrol nyeri dengan
kriteria :
1. Tanda vital dalam rntang
normal
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
manajemen nyeri.
3. Mampu mengontrol
nyeri ( menggunakan
tehnik non farmakologi.
NIC
1. Kaji nyeri secara
comprehensive.
2. Monitor vital sign setiap 15
menit
3. Anjurkan klien untuk melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
4. Kolaborasi dengan tim medis dr
anastesi dalam pemberian obat
analgetik untuk transfer ke meja
operasi
Premidikasi : Fentanyl 100 mcg
Induksi ; Recofol 100 mg
1. Menentukan intervensi
lebih selanjutnya
2. Peningkatan Tekanan
darah dan nadi
menunjukkan adanya
nyeri
3. Nafas dalam dapat
menggurangi intensitas
nyeri
4. Analgetik adalah obat yg
dapat mengurangi nyeri
9. TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF
No Diagnosa
keperawatan
TGL/Jam Perkembangan TTD
1 Nyeri akut 29/9/2015 Implementasi
1. Mengobservasi
nyeri secara
comprehensife
- Klien mengatakan
nyeri pada kaki
kanan, terasa nyeri
bila kaki kanan di
gerakan, terasa
seperti di tusuk-
tusuk jarum, nyeri
terasa dari lutut
kaki kanan
menjalar ke paha,
berkurang untuk
istirahat, skala
nyeri 5.
2. Memonitor vital sign
TD 130/70 mmHg,
Nadi 96 x/mnt, Resp
18 x/mnt, Sa O2 98
%.
3. Menganjurkan klien
untuk relaksasi
nafas dalam
Klien mau
mempraktekan
nafas dalam
Riyo
Riyo
Riyo
sebanyak 4 kali.
Klien mengatakan
kaki masih nyeri.
4. Kolaborasi dengan
dokter anastesi ( Dr
Bambang Sp.AN
dalam pemberian
analgetik untuk
transfer ke meja
operasi.
Premidikasi :
Fentanyil 100 mcg
Induksi : Recofol
100 mg di berikan
oleh :
Br Edi S, Amd.Kep
E :
DS : Klien mengatakan
menga
ntuk.
DO : Ekspesi wajah
tenang
, rileks
TD 110/70
mmHg, Nadi 88
x/mnt, Resp 18
x/mnt, Sa O2 98
%.
A : Masalah nyeri akut
belum teratasi
P : Lanjutkan Planning
1-4.
R : Klien sudah di
transfer ke meja
operasi dengan
aman.
PENGKAJIAN INTRA OPERATIF
1. Posisi pasien di meja operasi : Supinasi
2. Desinfeksi kulit dengan : Alkohol 70%, Povidon Iodine
3. Peralatan elektro medic
a. Mesin anestesi : Ya
b. Bed side monitor : Ya, manset di pasang di tangan
kanan
c. Couter / ESU : Ya, neutral plate di pasang tangan
kiri.
d. Suction pump : Ya
4. Alkes terpasang
a. Infus (IV line) : Ya, dengan IV line No : 20 terpasang
di kaki, kanan
b. Dower catheter : Ya, dengan catheter No : 16
c. Endotracheal Tube : Ya , dengan ET No : 7,5
d. Mayo / gudel : Ya, dengan mayo no : 8
5. Bahan habis pakai
a. Sarung tangan
steril
: No : 7,5 jumlah 5
b. Bisturi (pisau Op) : No : 22 jumlah 1
c. Alkohol : 100 cc
d. povidone iodine : 400 cc
d. Kasa standart : Kasa biasa 3 bendel, kasa Xray 2
bendel
e. Popok/ darm
kassa
: 8 lembar
f. Benang
1) Vicril
2) Side
3) Etilon
:
:
:
No : 1, 3/0 Jumlah 2, 1
No : 2/0 Jumlah 1
No : 3/0 jumlah 1
6. Akses/ implant yang ditanam/dipasang :
a. Plate Y maortis
condiler BP
: No : 12 jumlah 1
b. Screw : No : 34 jumlah 4
No : 36 jumlah 1
No : 38 jumlah 3
No : 44 jumlah 2
No : 46 jumlah 2
7. Obat-obatan :
NAMA Obat PUKUL
18.1
5
18.30 18.45 19.00 19.1
5
19.30 19.4
5
20.00
Fentanyl 100
mcg
√
Recofol 100 mg √
Tracium 25 mg √
As. Traxenamat
500 mg
√
Ketorolac 30% √
Tramadol 100
mg
√
SA : Prostigmin
1 : 2
√
ANALISA OBAT
Nama Obat
Indikasi Kontra Indikasi
Efek Samping
Implikasi keperawatan
Fentanyl Analgetik
narkotik
pada
anastesi
general atau
regional
Cidera
kepala,
depresi
pernafasan,
alkoholisme
akut.
Depresi
nafas,
kekakuan
oral,
hipotensi,
mual,munta
h
Observasi tanda vital.
Recofol Induksi dan
pemeliharaa
n anastesi
umum
Hipersensivita
s,
Hiperlipidemia
.
Rasa sakit
pada tempat
suntikan,
hipotensi,
apnoe
Observasi Tanda vital, dan intensitas nyeri.
Asam
tranexena
mat
Perdarahan
setelah
operasi,
pencabut
gigi,
hemophilia
Penderita
gangguan
penglihatan,
perdarahan
subarachnoid,
riwayat
tromboemboli
sme.
Gangguan
GI, pusing,
hipotensi,
hati-hati
pada pendiri
thrombosis,
hamil dan
laktasi
Observasi peristatik usus, control perdarahan.
Ondancetr
on
Penanggulan
gan mual
dan muntah
Hipertsensitiv
e terhadap
ondancetron.
Sakit kepala Observasi tanda vital
Ketorolac Terapi
jangka
pendek
untuk
mengobati
Ulkus
peptikum
aktif,
perdarahan
saluran cerna.
Edema,
pruritus,
ruam kulit,
mual,
dyspepsia,
Observasi tanda-tanda gangguanintegritas kulit, diare
nyeri diare
Tramadol Meredakan
rasa sakit
sedang
hingga berat.
Penderita
gagal ginjal,
hati,
hipotensi.
Pusing,
mual,
muntah,
kembung,
konstipasi.
Observasi peristaltic usus dan tanda konstipasi.
Cefriaxon
e
Infeksi
saluran
nafas,
ginjal,tulang,
jaringan
lunak dan
saluran
cerna,
genetalia,
meningitis,
pencegahan
infeksi pra
operasi
Hipersensivita
s cefalosforin
Mual
muntah,diar
e, sakit
kepala,
pruritus,
trombositop
ena,
anemia.
Observasi tanda-tanda alergi.
8. Monitoring Vital Sign Intra Operasi
Aspek yang dipantau
Pukul
17.45 18.00 18.15 18.30 18.45 19.00 19.15 19.30Tekanan darah
130/80 140/90 110/60 106/65 98/62 112/65 110/70 118/60
Nadi 98 92 106 109 112 98 92 96Respirasi 12 12 12 12 12 12 12 12Sa O2 96% 98% 97% 98% 97% 97% 98% 98%EKG - - - - - - - -
9. Penghitungan bahan serta alat sebelum dan sesudah operasi.
- Ya dilakukan.
10.Penutupan luka :
a. Cairan antiseptic : Povidone iodine
b. Penutupan luka : kasa steril
c. Pemasangan drain : Ya
11.Kejadian penting selama operasi :
- Setelah klien di induksi, kondisi klien stabil, klien di posisikan bedah
supinasi.
- Memasang neutral plate ESU pada tangan kiri.
- Melakukan inspeksi alat-alat steril, integritas paket, tanggal
kadaluarsa dan indicator kimiawi.
- Scrubing, gowning dan gloving.
- Desinfeksi dengan alcohol 70% dan bethadin kemudian drapping
- Mempertahankan tehnik antiseptic dan aseptic selama
pembedahan.
- Menghitung alat dan bahan sebelum dan sesudah operasi.
- Operasi ORIF fraktur femur 1/3 distal dektra dengan Y mortis
lubang 12 femur dektra.
PENGKAJIAN POST OPERATIF
1. Pasien tiba di Ruang Pulih Sadar (Recovery Room) Pukul 20.05
WIB
2. Posisi pasien di RR : Supinasi dengan bahu di ganjal plabot 1 lt
Penghisap lender : Ya
3. Oksigenasi dengan : Kanul oksigen
4. Dosis pemberian O2 : 3 L/mnt
5. Observasi :
Keadaan umum sedang kesadaran compos mentis, nafas spontan
dengan OPA no 8, suara nafas gurling, terdapat slem warna putih
kental di mulut dan jalan nafas.
6. Monitor Vital Sign post Operatif (di RR)
Aspek yang
di pantau
PUKUL
20.05 20.10 20.15 20.20 20.25 20.30
Tekanan
Darah
110/70 110/70 115/65 106/70 110/60 110/70
Nadi 100 96 98 98 104 96
Pernafasan 16 16 16 16 16 18
SaO2 97% 97% 99% 98% 98% 98%
EKG - - - - - -
7. Aldrete score
Aldrete
Score
PUKUL
20.05 20.10 20.15 20.20 20.25 20.30
Kesadaran 1 1 2 2 2 2
Pernafasan 2 2 2 2 2 2
Sirkulasi 2 2 2 2 2 2
Warna kulit 2 2 2 2 2 2
Aktifitas otot 1 1 1 2 2 2
Jumlah 8 8 9 10 10 10
8. Pesan-pesan Post Operasi.
a. Pesan-pesan dokter bedah.
Rawat Luka : Bersihkan luka dengan Nacl
Drain : Kontrol drain bila tak produktif AFF
Antibiotik : Cefriaxone 2 X 1 gr
Analgetik : Ketorolac 30 mg 3 X 1 amp
Puasa : Sampai sadar penuh boleh coba
makan/minum
Mobilisasi : Bertahap
Inspeksi Luka : Kontrol luka (IL) 3 hr post op
Laboratorium Cek HB,HCT 2 jam post op, HB < 10
gr tranfusi PRC 2 Kolf
b. Pesan-pesan dokter Anastesi.
IVFD : RL, Asering, Nacl 20 tts/mnt
Antibiotik : Sesuai operator
Anti vometika : Ondancetron 4 mg bila perlu
Analgetik : Ketorolac 30 mg 3 X 1 amp
Mobilisasi : Bertahap
Lain-lain Awasi Ku dan observasi vital sign.
Sadar penuh, flatus (+) boleh coba
makan/minum . Cek HB,HCT post op,
HB < 10 gr tranfusi PRC 2 Kolf
9. Serah terima Post Operasi
a. Berkas rekam medic : lengkap
b. Produk operasi : Tidak.
ANALISA DATA POST OPERATIF
DATA MASALAH ETIOLOGIDS : -
DO :
- Terpasang OPA no : 8
- Terpasang oksigen 3
l/mnt
- Terdapat slem warna
putih kental pada
mulut dan jalan nafas,
- Suara nafas Gurling,
klien batuk- batuk.
- TD 110/70 mmHg,
Nadi 84 x/mnt, Resp
18 x/mnt, Sa O2 98 %
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Sekresi lender dalam
jalan nafas.
DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERATIF
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan Sekresi lender
dalam jalan nafas di tandai dengan :
DS : -
DO :
Terpasang OPA no : 8
Terpasang oksigen 3 l/mnt
Terdapat slem warna putih kental pada mulut dan jalan nafas,
Suara nafas gurling, klien batuk- batuk
TD 110/70 mmHg, Nadi 84 x/mnt, Resp 18 x/mnt, Sa O2 98 %
RENCANA KEPERAWATAN POST OPERATIF
WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
29 September 2015Jam 19.45 WIB
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
adanya sekresi dalam
jalan nafas
NOC :Respiratory status :
VentilationRespiratory status :Air way
PatencySetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit jalan nafas paten dengan kriteria hasil :1. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (irama, frekuensi nafas dalam rentang normal, suara nafas normal)
2. Mendemontrasikan batuk efektif dan suara nafas bersih.
3. Tidak ada sianosis dan dyspnoe.
NIC :
1. Monitor dan catat
frekuensi, usaha
kedalaman dan irama
nafas.
2. Atur posisi kepala pasien
ekstensi .
3. Hisap lender bila perlu
4. Bantu pasien untuk batuk
dan nafas secara efektif
5. Berikan oksigen 3 l/mnt
sesuai advis dokter.
TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERATIF
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL/JAM PERKEMBANGAN TT
1 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
dengan adanya sekresi
dalam jalan nafas
7/9/15
Jam
19.45
20.10
Implementasi
1. Memonitor frekuensi, usaha,
kedalaman, irama nafas
- Frekuensi nafas 18 x /mnt, regular,
retraksi dada ringan, terpasang
OPA NO : 8, sa O2 98%,
2. Mengatur posisi kepala pasien
ekstensi
- Menganjal bahu klien dengan
flabot 1 lt, nafas spontan dan
melepas OPA.
3. Menghisap lender dengan suction
- Lendir putih kental, suara nafas
bersih.
4. Menganjurkan klien untuk bernafas
dan batuk efektif.
- Klien mau melakukan batuk efektif
dan mengeluargan dahak sendiri.
5. Memberikan oksigen 3 l/mnt sesuai
advis dokter.
- Oksigen 3 l/mnt nasal canul
terpasang.
Evaluasi :
S : Klien mengatakan bias bernafas lancer,
klien mengatakan kepala pusing.
O : Keadaan umum sedang, kesadaran
compos mentis, bernafas spontan dengan
O2 3 lt/mnt nasal canule.
TD : 110/65 mmHg, Nadi 80 x/mnt, Resp
18 x/mnt regular, Sa O2 98%
Riyo
Riyo
Riyo
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas teratasi
P : planning stop
R : Klien pindah ke ruang rawat inap.