Upload
helgi-prasetya-nugraha
View
1.257
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL
1. Pengkajian Ibu
Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. N
Usia : 20 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Tumpak
Tanggal pengkajian : 23 Pebruari 2009 jam 16.30 Wita
1. Pengkajian Bayi
a. Penampilan umum :
Berat badan 3000 gr, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada
32 cm. Denyut jantung bayi 120 x/mnt, frekuensi respirasi 42 x/mnt, Suhu axilla
37,40C.
b. Karakteristik umum :
Usia bayi : 1 jam
Postur : lengan, tungkai bawah dalam keadaan fleksi
Integumen :
warna umumnya merah muda, tidak tampak ikterik, tidak tampak adanya
hiperpigmentasi, tidak ada edema, vernik kaseosa sedikit seperti keju dan tidak
berbau, lanugo menipis, deskuamasi terdapat pada buku jari-jari.
Kepala :
bentuk kepala simetris atau tidak ada kelainan bentuk fontanel anterior teraba
datar, bentuk seperti berlian, fontanel posterior berbentuk segitiga dan lebih kecil
dari anterior, sutura teraba dan tidak menyatu.
Mata :
mata terbuka, kedua mata dan jarak masing-masing 1/3 jarak dari bagian luar
kantus ke bagian kantus yang lain, bentuk simetris, terdapat refleks mengedip
ada, kelopak mata terdapat edema ringan, tidak ada rabas, bola mata dapat
bergerak bebas, ukuran pupil sama dan bereaksi terhadap cahaya.
Hidung :
bentuk simetris berada di garis tengah, tampak tidak ada tulang hidung, terdapat
sedikit mukus tetapi tidak ada lendir yang keluar.g) Telinga : letak telinga sesuai
dengan garis sepanjang kantus luar dan kantus dalam mata, pinna fleksibel,
berespon terhadap suara dengan memberikan rangsang suara yang keras bayi
tampak terkejut (refleks startle), lubang telinga terbuka, tidak terdapat sekret.
Mulut :
bentuk bibir simetris, warna merah muda, palatum lunak dan keras utuh, terdapat
refleks rooting, moro, sucking dan ekstruksi, gusi berwarna merah muda, lidah
tidak menonjol.
Wajah :
Bentuk simetris
Leher :
Pergerakan bebas, tidak terjadi webneck.
Dada :
bentuk bulat, puting susu menonjol, letak simetris, bunyi jantung tidak terdapat
murmur dan kecepatan jantung reguler, bunyi nafas bronkial jelas, rektraksi dada
tampak teratur.
Abdomen :
bentuk bulat, terdapat tali pusat tampak satu vena dua arteri, warna putih
kebiruan, sedikit tampat perdarahan dari ujung puntung tali pusat, terdengar
bising usus, mekonium keluar sudah keluar. Tampak pernafasan perut reguler.
Genetalia :
klitoris edema, labia mayora metutupi labia minora, terdapat rabas mukoid,
meatus urinarius terdapat di bawah klitoris. Tampak keluar urine berwarna jernih.
Ektremitas :
Lengan : Sikap fleksi, ukuran lengan simetris, pergerakan bebas, jumlah jari utuh,
saat diberi rangsangan bayi dapat menggenggam (refleks menggenggam). Bayi
di letakkan pada daerah datar kemudian diberi rangsangan dengan hentakan di
sekitar bayi. Bayi menunjukkan respon mengembangkan jari-jarinya dengan
sedikit tremor dan gerakan tangan memeluk kemudian kembali ke posisi fleksi.
Tungkai dan kaki :
panjang simetris, sikap fleksi, gerakan bebas, terdapat refleks babinski,refleks
menggenggam (refleks plantar) , saat kaki bayi disentuhkan pada daerah datar
kaki bayi tampak seperti akan melangkah (refleks melangkah), dan saat
ditengkurapkan bayi tampak bergrak maju
Punggung utuh
Anus : lubang anus terbuka, mekonium sudah keluar.
Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s Score
Kematangan fisik :
· Kulit merah muda licin/halus tampak vena (nilai 1)
· Lanugo tampak menipis (nilai 2)
· Garis telapak tangan beberapa garis di 2/3 anterior (nilai 3)
· Payudara tampak areola muncul lebih jelas dengan tonjolan 3-4 mm (nilai 3)
· Telingan tampak bentuk lebih baik, mudah membalik (nilai 2)
· Genetalia perempuan tampak labia mayora sudah menutupi labia minora (nilai
4)
Kematangan Neuromuskuler
· Sikap : kedua bahu dan kedua kaki bengkok dan menutup ke arah
badan (nilai 4)
· Sudut siku : 0’ (nilai 4)
· Kelenturan lengan : < 90’ (nilai 4)
· Sudut popliteal : < 90’ (nilai 5)
· Tanda “scarf” : siku tidak melewati midline (nilai 4)
· Tumit ke telinga : lutut bengkok,tumit sampai 45’ dari bidang datar (nilai 4)
Jumlah Skor = 40, usia gestasi bayi adalah 40 minggu
Pengkajian Menurut Konsep Adaptasi Roy :
Pengkajian Tahap I
Roy menekankan pada perilaku klien saat dilakukan pengkajian yang terkait
dengan tingkat adaptasi by Ny M terhadap kehidupan di luar rahim
Adaptasi Fisiologi
Aktivitas dan istirahat
segera setelah lahir bayi menangis kuat, saat bayi diletakkan di samping ibu bayi
tampak berhenti menangis dan tenang. Selanjutnya bayi terlelap.
Nutrisi
Bayi hanya mendapat ASI dari ibunya. Daya hisap kuat dan produksi ASI ibu
banyak.
Eliminasi
BAB meconium ( +) , BAK + 1 kali
Cairan dan elektrolit
Bayi hanya mengkonsumsi ASI dari ibunya. Tidak ada indikasi pemberian cairan
tambahan melalui IVFD.
Oksigen
Klien bernapas normal dengan frekuensi 40 kali/ mnt tanpa ada kesulitan.
Sianosis (-)
Proteksi
Orang tua dan anggota keluarga yang lain selalu melindungi dan memenuhi
kebutuhan bayi.
Pengaturan suhu
Suhu tubuh bayi dalam batas normal. Saat ini klien tidak mengalami gangguan
dalam termoregulasinya. Suhu 36,5ºC.
Pengaturan sistem endokrin
Fungsi neurologis : refleks normal
Segera setelah lahir bayi diberi rangsangan dengan menyentuh telapak tangan
bayi dengan tangan perawat bayi langsung menggenggam. Refleks moro,
plantar dan melangkah juga normal.
Konsep Diri
Belum bisa terkaji
Fungsi peran
Belum dapat dikaji
Interdependent (kemandirian)
Setiap merasa lapar dan tidak nyaman karena BAB/BAK serta dalam kondisi
tidak aman bayi menangis (total dependency)
Pengkajian Tahap II
Stimulus fokal : total dependency dalam pemenuhan ADL
Stimulus Kontekstual : bayi baru lahir/newborn
Stimulus Residual : -
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim ditandai dengan badan dan anggota badan berwarna merah muda, tidak ada retraksi dada, RR= 40x/mnt, Temp = 36,5 C, kemampuan mencapai payudara ibu baikmengalami perkembangan menelan dan mengisap dengan baik, interval teratur, hidrasi baik, Ballard Score : 40 (sesuai UK)
INTERVENSI KEPERAWATANDiagnosa
KeperawatanTujuan dan Kriteria
HasilRencana Intervensi Rasional
Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim
Setelah diberikan tindakan keperawatan, kesejahteraan neonatus /new born dapat dipertahankan, dengan kriteria :
- pertukaran Oksigen adequate
- pemeliharaan termoregulasi baik
- asupan nutrisi adequat
- transisi progresif terhadap kehidupan di luar rahim
letakkan bayi di perut ibu setelah kelahiran
atur posisi neonatus agar pernapasan adequat dan lakukan perawatan newborn
bantu ibu dan bayi belajar menyusui sesegera mungkin(inisiasi dini bila memungkinka)
Diskusikan teknik menyusui yang benar dengan ibu
sediakan pakaian bayi yang cukup hangat
Ajarkan ibu/pengasuh untuk melakukan perawatan tali pusat terbuka
jelaskan tentang prilaku bayi normal pada ibu dan pengasuh
Untuk memelihara termoregulasi neonatus
Agar pertukaran oksigen adequat
Agar asupan nutrisi bayi adequat
Untuk membantu bayi mempertahankan suhu tubuh yang normal/mencegah hipotermi
Untuk mencegah infeksi
Penyelarasan progresif antara bayi dengan ibu dan pengasuhnya
Tabel Tindakan Keperawatan
Hari/Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon Hasil TTD
23 Pebruari 2009 Setelah bayi lahir dibawa Bayi tampak bersih, tali
Jam 16.30 ke ruang neonatus kemudian dilakukan perawatan :
- Memberishkan slim- Melakukan perawatan tali
pusat tertutup dengan betahadine
- Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh nlainnya tanpa membersihkan verniks
mengatur posisi neonatus agar pernapasan adequat
membantu ibu dan bayi belajar menyusui sesegera mungkin(inisiasi dini bila memungkinkan)
menyediakan pakaian bayi yang cukup hangat
mendiskusikan teknik menyusui yang benar dengan ibu dalam proses menyusui
menjelaskan tentang prilaku bayi normal pada ibu dan pengasuh:menunjukkan beragam tingkatan tidur (30 mnt- 60 mnt bayi banyak beraktifitas, kemudian 2-4 /6 jam, setelah itu baru reaktifitas II), menunjukkan
pusat dirawat dengan teknik perawatan tertutup dengan gaas betahadine
pernafasan adequat, RR= 40x/mnt,cianosis (-)
inisiasi dini tidak dapat dilakukan karena ibu tidak kooperatif / belum memperoleh informasi tentang proses inisiasi dini/tidak disiapkan sejak ANC.
bayi menggunakan pakaian bayi yang hangat yang telah disiapkan oleh keluarga
ibu mengerti dan mampu melaksanakan edukasi
ibu tampak senang dan mulut bayi dapat menempel dengan benar di payudara ibu
Ibu dan pengasuh tampak mengerti dan interest.
Ibu dan pengasuh mampu mengulang sebagian informasi yang sudah diberikan :
- 1 jam I bayi harus dibangunkan untuk diberi ASI, bila tidur terlalu lama dibangunkan untuk diberi ASI
beberapa reflek (refleks rooting, sucking dan ekstruksi).
meminta kepada ibu dan pengasuh untuk membangunkan bayi pada fase tidur.
Memberi KIE tentang perawatan bayi baru lahir dan informasi tentang kunjungan Posyandu
meminta kepada ibu dan pengasuh mengulang informasi yang telah diberikan
memberi reinforcement atas kemampuan ibu dan pengasuh dalam menerima informasi dan edukasi
Persiapan discarger planning
- mampu menyebutkan langkah-langkah dalam perawatan bayi :memandikan, merawat tali pusat terbuka
Ibu dan pengasuh tampak senang dan merasa dihargai
EVALUASI KEPERAWATAN
DX I
S = Ibu dan pengasuh mengatakan kemampuan bayi menyusu baik, setiap
terbangun menangis dan terdiam setelah diberi ASI
O =
- RR : 40x/mnt
- pemeliharaan termoregulasi baik ( S= 37 C)
- ASI x/hari, kemampuan mengisap baik
- bayi mampu merespos suara ibu/pengasuh, menenangkan diri setelah
refleks moro
A = masalah teratasi: kesejahteraan neonatus tercapai
P = Lanjutkan NCP :
- Pertahankan keadaan neonatus yang sejahtera terutama dengan KIE perawatan
bayi di rumah
Tanggal 28 Desember 2008
PENGKAJIAN POST PARTUM PADA IBU MENGGUNAKAN KONSEP
”DEFICYT SELF CARE”
1) Faktor personal
Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. “M”
Umur : 20 tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Menemeng
Status Perkawinan : Kawin
TB : 150 cm BB : 39 kg
Identitas suami
a. Nama : Tn. “Z”
b. Umur : 25 tahun
c. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Buruh
g. Alamat : Manemeng
2) Kebutuhan self care universal
a. cairan dan elektrolit
Minum air putih 10 gls /hari. Ibu mengatakan tidak pernah minum susu apapun
atau sari buah karena tidak terbiasa.
b. Sirkulasi dan oksigenasi
Klien bernapas normal, Sesak (-), Sianosis (-), tidak menggunakan alat Bantu
pernafasan.
c. nutrisi
Frekwensi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan pantangan makanan karena
indikasi medik dan budaya (-). Jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayur.
d. Eliminasi
BAK frekuensinya 6-9x/hari , warnanya jernih dan tidak ada keluhan
BAB (+) 1-2x/hari tidak ada konstipasi ataupun keluhan lainnya.
e. Proteksi
Klien mendapat dukungan penuh dari keluarganya terutama suami dan ibunya
dalam bentuk ikut menjaga dan membantu merawat bayinya mengingat ini
adalah pengalaman pertama bagi klien dalam merawat bayinya. Selama hamil
klien melakukan ANC selama 6x. Imunisasi TT 2x.
f. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan rutinnya saat ini hanya mengurus diri dan bayinya. Lamanya tidur
biasanya 5-6 jam/hari tapi sejak melahirkan pola tidur ibu menjadi tidak teratur
karena harus menyusui bayinya. Tapi bila bayinya tidur ibu berusaha untuk tidur
dan istirahat.
g. Pola kehidupan Sosial
Ibu sering bersosialisasi bersama keluarga dan masyarakat di sekitar tempat
tinggalnya dan mengikuti nilai dan budaya yang dianut dan diyakini oleh
keluarganya dan masyarakat setempat dalam kehidupan sehari-harinya.ibu
biasa minum jamu tradisional, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obat
yang terlarang.
h. Sumber pengetahuan yang berhubungan dengan kondisi klien
Klien menyatakan belum menerima informasi tentang perawatan post partum
dari bidan praktik atau petugas di Posyandu pada saat ibu ANC atau periksa
hamil. Dari informasi yang diperoleh ibu hanya mengetahui kalau dirinya harus
menjaga kondisi fisik dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan istirahat untuk
persiapan persalinannya, merencanakan jenis kontrasepsi yang akan digunakan
yaitu KB suntik 3 bulan, imunisasi dan pemantauan BB bayinya di posyandu
terdekat. Ibu tidak mempunyai informasi lengkap tentang cara perawatan
payudara ataupun senam nifas.
3) Perkembangan kemandirian
Klien dari kecil terbiasa mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya.
Klien jarang mengeluh dan berusaha mengatasi masalah sebatas
kemampuannya. Pada saat hamil kehidupan klien tidak banyak perubahan. Klien
tetap melakukan aktifitas sehari-harinya secara mandiri, hanya meminta bantuan
pada suami atau ibunya untuk pekerjaan fisik yang cukup berat karena takut
akan berdampak buruk pada kehamilannya.
4) Penyimpangan kesehatan :
klien masih mengeluh nyeri pasca persalinan pada daerah perineum dan
kadang-kadang mulas di sympisis. Klien belum mengetahui cara yang tepat
untuk menghilangkannya. Klien hanya meminum obat yang diberikan RS dan
jamu yang dibuat oleh ibunya untuk wanita ibu nifas.
5) Masalah medikal dan perencanaan :
ibu tidak mengalami gangguan kesehatan/masalah patologis. Ibu hanya
memerlukan perawatan post partum
6) Defisit self care
Setelah hari I post partum klien mampu melakukan aktifity daily of life nya
seperti memenuhi kebutuhan personal hiegene, mengganti pakaian bayi,
menyusui dan makan/minum masih dengan bantuan minimal. Sedangkan untuk
memandikan bayi masih harus dibantu oleh keluarga karena klien belum
mempunyai pengalaman tapi klien mengatakan selanjutkan akan belajar dan
berusaha melakukannya sendiri.
Pemeriksaan Fisik
Data umum :
- Vital sign : TD = 120/80 mmHg, N= 80x/menit, S= 36,2 C, RR= 20x/menit
head to toes :
Kepala :
Inspeksi :
Rambut panjang sebahu, warna hitam, tidak ada ketombe ataupun warna
kemerahan.
Wajah : Tampak adanya Cloasma gravidarum , flek tidak ada
Bola mata simetris, tidak tampak anemis atau ikterik, midriasis dengan respon
cahaya.
Hidung simetris, tidak tampak sekret atau lendir yang berlebihan, tidak tampak
adanya pelebaran daerah sinus.
Mukosa bibir lembab, tidak tampak caries pada gigi ataupun perdarahan gusi
Telinga tidak tampak adanya sekret yang berlebihan, keluhan tinitus (-)
Palpasi :
tidak teraba benjolan pada kepala, oedema supra orbita tidak ditemukan.
Leher
inspeksi
Tidak tampak adanya hiperpigmentasi
Palpasi
Pelebaran vena jugularis tidak ditemukan
Pembesaran kelenjar thyroid tidak ditemukan
Nyeri tekan tidak ditemukan
Dada
Payudara
Inspeksi :
Bentuk simetris dan membesar, areola menghitam/hiperpigmentasi,
montogemeri (+), putting tidak inverted, tanda dimpling tidak ditemukan
Palpasi :
Colostrum : ada, ASI (+)
Auskultasi :
paru-paru : Jalan nafas bersih dan suara
nafas vesikuler Stridor -/-, wh
-/-
Jantung : Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg- degan, Irama jantung teratur dan tidak
ada gallop atau murmur
Abdomen
Inspeksi :
Linea alba (+), striae livida (+), linea nigra (+)
Palpasi
Involusi uteri : 2 jari bawah pusat
Diastasis rectus abdominis : 3 jari
Distensi (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal
Genitalia :
Inspeksi
Tanda REDDA :
tanda kebiruan (+), pengeluaran pervagina adalah lochea rubra jumlah 100- 150
cc (2-3x ganti pembalut), jahitan HD/HL : 4/4 dan simetris
Inspeksi :
tanda caldwik (+), lokorhea (+), oedema (-),
Anus
Inspeksi
hemorhoid (-)
Ektremitas
Inspeksi :
Tangan simetris dan tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan
Kaki simetris, tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan, varises (-)
Palpasi :
Oedema pretibia, dorsal pedis tidak ditemukan, homan sign tidak ditemukan,
CRT < 2 dtk
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Potensial peningkatan pengetahuan perawatan post partum
Tabel intervensi keperawatan
Diagnosa Keperawata
n
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Intervensi Rasional
Potensial peningkatan pengetahuan perawatan post partum
Setelah diberikan tindakan keperawatan, klien memperoleh informasi yang tepat dan benar serta dapat melakukan perawatan post partum, dengan kriteria :
- Ibu mengerti dan mampu melakukan perawatan payudara
- Ibu mengerti dan mampu melakukan senam nifas
Berikan wholly/totally compensatory nursing (keperawatan total):
Berikanpartially/partially compensatory nursing (keperawatan sebagian
Berikan educative-supportive nursing(keperawatan mandiri) tergantung pada manifestasi klinik yang ditunjukkan klien.
Ibu akan memperoleh informasi dan edukasi tentang perawatan post pertum serta terpenuhinya ADL selama post partum
Tabel tindakan Keperawatan
Hari/Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon Hasil TTD
28 Desember 2008
Jam 08.00 Wita
Memberikanwholly/totally compensatory nursing(keperawatan total):
- Mengukur vital sign- Memeriksa involusi uteri- Memeriksa
perdarahan/lochea- Memeriksa produksi ASI
Memberikan partially compensatory nursing(keperawatan sebagian) :
- Merawat bayi
Berikan educative-supportive nursing(keperawatan mandiri) :Memberi KIE tentang perawatan payudara dan senam nifas dengan memberi leaflet dan informasi tambahan secara lisanMembantu klien untuk persiapan pulang
Ibu post partum Hr IICUT : baikPerdarahan (lochea) : rubra 100-150cc/hariTFUT :2 jari bawah pusatVital sign :TD = 120/80 mmHgN = 80x/menitS = 36,2 CASI (+)
Klien dapat merawat bayinya dengan bantuan minimal
Klien tampak mengerti
Ibu kooperatif melakukan senam nifas hari II
Ibu menyatakan akan akan berusaha melaksanakan senam nifas hari berikutnya di rumah, melakukan perawatan payudara dan perawatan
perinium
EVALUASI KEPERAWATAN POST PARTUM
DX I
S =
- Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan perawatan payudara
- Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan senam nifas di hari berikutnya
O =
- Klien tanpa kooperatif dan antusias selama proses KIE
- Klien mampu mengikuti gerakan senam nifas hari I
- Klien mampu memenuhi ADL
A = Transfer of knowladge melalui KIE tercapai
P = Lanjutkan NCP dengan intervensi wellness Nursing Diagnosis
- Anjurkan ibu untuk memulai perawatan payudara dan proses menyusui yang
benar
- Anjurkan ibu untuk memulai senam nifas hari II