ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H.L DENGAN GANGGUAN PADA SISTEM

KARDIOVASKULER “CHF” DI RUANG ICCU RSUD PROF. DR. ALOE SABOE

KOTA GORONTALO

I. DEFINISI

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi

jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya adakalau disertai peninggian volume

diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan kalau

terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan (Mansjoer, 2001).

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah

dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadp oksigen dan nutrien.

(Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2000) .

II. ETIOLOGI

Menurut Cowie(2008), penyebab gagal jantung dapat diklasifikasikan dalam enam

kategori utama:

1. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard, dapat disebabkan oleh

hilangnya miosit (infark miokard), kontraksi yang tidak terkoordinasi (left bundle

branch block), berkurangnya kontraktilitas (kardiomiopati).

2. Kegagalan yang berhubungan dengan overload (hipertensi).

3. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas katup.

4. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme jantung (takikardi).

5. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas perikard atau efusi perikard (tamponade).

6. Kelainan kongenital jantung.

III. PATOFISIOLOGI

Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik pada jantung dan

secara sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel berkurang oleh karena penekanan

kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir

diastolik dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Ini akan meningkatkan panjang serabut

miokardium akhir diastolik, menimbulkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini

berlangsung lama, terjadi dilatasi ventrikel . Cardiac output pada saat istirahat masih bisa

baik tapi, tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama /kronik akan dijalarkan

ke kedua atrium dan sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan

meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema

sistemik.penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial

atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral.

Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi

denyut jantung dan vena ; perubahan yang terkhir ini akan meningkatkan volume darah

sentral.yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi – adaptasi ini dirancang

untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh

karena itu , takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya

iskemia pada pasien – pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan

preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.

Aktivasi sistem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer ;adaptasi ini

dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ – organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat

meningkatmalah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Resitensi vaskuler perifer

dapat juga merupakan determinan utama afterload ventrikel, sehingga aktivitas simpatis

berlebihan dapat meningkatkan fungsi jantung itu sendiri. Salah satu efek penting penurunan

cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi

glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin – angiotensin -

aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resitensi vaskuler perifer

selanjutnta dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan.

Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi

yang meningkat, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada

gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium,

yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.

Gagal jantung pada masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung,

volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan.

Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada

tiga faktor :

1. Preload : jumlah darah yang mengisi pada jantung berbanding langsung dengan

tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung.

2. Kontraktilitas: mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat

sel dan b/d perubahan panjang regangan serabut jantung

3. Afterload : mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yg harus dihasilkan untuk

memompa darah melawan perbedaan tekanan yg ditimbulkan oleh tekanan arteriole.

IV. DATA DEMOGRAFI

Nama Pasien : Tn. H.L

Umur : 59 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tukang Bentor

Lama bekerja : 5 Tahun

Tgl masuk RS : 30 januari 2015

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Gorontalo

Alamat : Kelurahan Moodu

Sumber Informasi : Klien dan Keluarga

V. PENGKAJIAN PRIMER

Airway : Klien batuk berlendir, ada sekret kental yang sulit keluar

Breathing : klien mengalami sesak yang dirasakan memberat pada saat malam hari,

respirasi 28 x / menit, pola pernafasan Irreguler, pernafasan cepat dan

dalam, ada pernafasan cuping hidung, bunyi nafas ronkhi

Circulation : Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi lemah 70 x / menit, CRT <3 detik, akral

teraba hangat, tidak ada tanda-tanda sianosis,

Disability : Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E : 4, V : 5, M : 6), klien mengatakan

tidak pernah mengalami trauma kepala

Exposure : Tidak ada memar ditubuh klien

a. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama

Klien mengatakan masuk Rumah Sakit karena mengalami sesak nafas, sakit perut dan

bengkak pada perut hingga ke kaki. Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Keluhan

dirasakan sejak klien minum obat tradisional. Sesak nafas dirasakan klien akan semakin

memberat bila klien berjalan atau beraktivitas dan pada saat malam hari. Jika sesak timbul

klien akan beristirahat dan tidur dengan menggunakan 2 bantal yang ditumpuk. Selain itu

klien merasakan dada berdebar-debar (palpitasi) dan merasa gelisah.

b. Diagnosa Medis

Congetstive Heart Failure (CHF)

c. Riwayat Kesehatan yang lalu

1) Penyakit yang Pernah dialami

Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit pada tahun 2012 dan tahun 2014

karena mengalami penyakit yang sama. Klien mengatakan sebelumnya memiliki

riwayat penyakit hipertensi. Klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus.

2) Alergi

Klien mengatakan bahwa ia alergi terhadap obat- obatan tertentu dan alergi terhadap

ikan laut.

3) Kebiasaan merokok, kopi dan alkohol

Klien mengatakan sebelum mengalami penyakit jantung klien sering merokok (1

bungkus rokok per hari), minum kopi 3 gelas perhari dan kadang-kadang minum

alkohol.

4) Obat-obatan

Klien mengatakan sebelum menderita penyakit jantung klien sering mengkonsumsi

obat yang dijual diwarung untuk mengatasi penyakitnya dan minum jamu

tradisional.

5) Pola Nutrisi

BB : 70 Kg TB : 160 CM

Klien mengatakan bahwa sebelum sakit ia sering makan 3 kali sehari dengan porsi

sedang dan makanan dihabiskan. Menu makanan sehari-hari klien adalah bubur,

nasi, ikan, tahu, dan sayur. Klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai.

Nafsu makan klien dalam 6 bulan terakhir baik. Klien mengatakan dalam 6 bulan

terakhir berat badannya tidak berubah.

6) Pola Eliminasi

BAB

Klien mengatakan biasa BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lunak, warna

kekuningan, bau khas feses, tidak ada kesulitan dalam BAB.

BAK

Klien mengatakan BAK 6-7 kali sehari ± 1200 cc, warna kuning, bau khas urine,

tidak ada kesulitan dalam BAK.

7) Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan saat dirumah ia mengalami kesulitan untuk tidur karena sesak

nafas terutama pada malam hari. Klien biasanya hanya tertidur selama 2-3 jam.

8) Pola Aktivitas dan latihan

Klien mengatakan sejak mengalami penyakit jantung ia sudah tidak lagi bekerja

sebagai tukang bentor karena ia takut penyakitnya kembuh. Klien juga tidak

melakukan aktivitas berat.

9) Pola Bekerja

Klien sebelum mengalami penyakit jantung bekerja sebagai tukang bentor. Ia

bekerja dari pukul 06.00 – 18.00. Tetapi setelah sakit ia berhenti bekerja

10) Genogram

VI. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka, tidak ada benjolan, distribusi rambut

merata, rambut tampak kering, tidak ada nyeri tekan.

b. Mata

Bentuk mata kanan dan mata kiri simetris, tidak ada peradangan, konjungtiva

anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan baik.

c. Telinga

Bentuk telinga kanan dan telinga kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan,

tidak ada peradangan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.

d. Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi, tidak ada perdarahan, tidak ada

peradangan, tidak ada polip, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik.

e. Mulut dan tenggorokan

Bentuk bibir simetris, tidak ada sianosis, mukosa bibir tampak kering, gigi tampak

kecoklatan, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada nyeri menelan.

f. Leher

Bentuk leher simetris, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, tidak ada luka

atau lesi, tidak ada pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid.

g. Thoraks

Bentuk dada simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, ada sedikikit nyeri tekan,

bunyi perkusi paru sonor, bunyi nafas ronkhi, bunyi perkusi jantung redup,

auskultasi jantung terdengar BJ I dan BJ II, klien mengatakan palpitasi.

h. Sirkulasi

Frekuensi Nadi : 70 x / menit

Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

Suhu Tubuh : 36,5 °C

Tidak ada sianosis, klien tidak pucat, kulit lembab.

i. Abdomen

Bentuk abdomen datar, tidak ada luka, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar,

peristaltik usus 12 x / menit, bunyi perkusi timpani, perut kembung. Ada nyeri tekan

dibagian epigastrium.

Jenis diet selama sakit : Bubur, nasi lunak, ikan, sayur

Nafsu makan baik, klien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang dan makanan

dihabiskan.

Klien BAK 5-6 kali sehari dengan volume ± 1000 cc, klien tidak menggunakan

kateter, tidak ada hematuri.

j. Ekstermitas

Kedua ekstremitas atas dan bawah tampak simetris, ada edema pada kedua kaki

tidak ada kekakuan otot, tidak ada kejang, klien mengatakan lemah kekuatan otot

4 4

4 4

VII. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1 DS :

Klien mengatakan ada

palpitasi

Klien merasa gelisah

Do :

Bradikardi ( nadi 70 x /

menit )

Edema pada kedua kaki

Batuk

Dispnea

Sesak nafas pada

malam hari

Kelainan otot jantung,

aterosklerosis, inflamasi,

hipertensi, kebutuhan

metabolisme meningkat

Kontraktilitas jantung ↓

Kompensasi jantung ↑

Jantung tidak mampu

memompa darah ke seluruh

tubuh

Penurunan curah jantung

Penurunan Curah

jantung

2 DS :

Klien mengatakan

sesak

DO :

Ada pernafasan cuping

hidung

Klien tampak sesak

Perubahan kedalaman

pernafasan ( nafas

cepat dan dalam

Kelainan otot jantung,

aterosklerosis, inflamasi,

hipertensi, kebutuhan

metabolisme meningkat

Kontraktilitas jantung ↓

CHF

LVED ↑

Tekanan vena pulmonalis ↑

Tekanan kapiler paru ↑

Edema paru

Dispnea

Ketidakefektifan pola nafas

Ketidakefektifan

pola nafas

3 DS :

Klien mengatakan

sesak

DO :

Suara nafas tambahan

(ronkhi)

Perubahan frekuensi

pernafasan (28 x/

menit)

Sputum dalam jumlah

berlebih

Batuk yang tidak

efektif

gelisah

Kelainan otot jantung,

aterosklerosis, inflamasi,

hipertensi, kebutuhan

metabolisme meningkat

Kontraktilitas jantung ↓

CHF

LVED ↑

Tekanan vena pulmonalis ↑

Tekanan kapiler paru ↑

Edema paru

Iritasi mukosa paru

Refleks batuk ↓

Penumpukan sekret dalam paru

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung (00029)

2. Ketidakefektifan pola nafas (00032)

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)

IX. RENCANA INTERVENSI

N

o

Diagnosa Keperawatan

(NANDA)

Tujuan dan Kriteria Hasil

(NOC)

Intervensi (NIC)

1 Penurunan curah jantung

(00029)

Domain 4 : Aktivitas /

Istirahat

Kelas 4 : Respon

Kardiovaskular /

Pulmonal

Definisi :

Ketidakadekuatan darah

yang dipompa oleh

jantung untuk memenuhi

kebutuhan metabolik

tubuh.

Batasan Karakteristik :

DS :

Klien mengatakan

ada palpitasi

Klien merasa

gelisah

Do :

Bradikardi ( nadi 70

x / menit )

Edema pada kedua

kaki

Batuk

Dispnea

Sesak nafas pada

malam hari

Faktor Berhubungan :

Perubahan

kontraktilitas

Jantung

NOC :

Cardiac Pump

effectiveness

Circulation Status

Vital Sign Status

Kriteria Hasil:

Tanda Vital dalam

rentang normal (Tekanan

darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada

kelelahan

Tidak ada edema paru,

perifer, dan tidak ada

asites

Tidak ada penurunan

kesadaran

NIC :

Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada

( intensitas,lokasi, durasi)

Catat adanya disritmia

jantung

Catat adanya tanda dan

gejala penurunan cardiac

output

Monitor status

kardiovaskuler

Monitor status pernafasan

yang menandakan gagal

jantung

Monitor abdomen sebagai

indicator penurunan

perfusi

Monitor balance cairan

Monitor adanya perubahan

tekanan darah

Monitor respon pasien

terhadap efek pengobatan

antiaritmia

Atur periode latihan dan

istirahat untuk

menghindari kelelahan

Monitor toleransi aktivitas

pasien

Monitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneudan

ortopneu

Anjurkan untuk

menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau

berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor adanya pulsus

paradoksus

Monitor adanya pulsus

alterans

Monitor jumlah dan irama

jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

2 Ketidakefektifan pola

nafas (00032)

Domain 4 : aktivitas /

istirahat

Kelas 4 : respon

kardiovaskuler/ pulmonal

Definisi :

Pertukaran udara inspirasi

dan/atau ekspirasi tidak

adekuat

Batasan karakteristik :

DS :

Klien mengatakan

sesak

DO :

Ada pernafasan

cuping hidung

Klien tampak sesak

Perubahan

kedalaman

pernafasan ( nafas

cepat dan dalam

Faktor yang

berhubungan :

Hiperventilasi

NOC :

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway patency

Vital sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara

nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernafasan

Airway Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien

perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara

tambahan

Lakukan suction pada

mayo

Berikan bronkodilator bila

perlu

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor respirasi dan

status O2

Oxygen Therapy

Bersihkan mulut, hidung

dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas

yang paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Observasi adanya tanda

tanda hipoventilasi

Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau

berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas (00031)

Domain 11 : keamanan /

perlindungan

NOC :

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway suction

Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas

Kelas 2 : Cedera fisik

Definisi : Ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau

obstruksi dari saluran

pernafasan untuk

mempertahankan

kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

DS :

Klien mengatakan

sesak

DO :

Suara nafas

tambahan (ronkhi)

Perubahan frekuensi

pernafasan (28 x/

menit)

Sputum dalam

jumlah berlebih

Batuk yang tidak

efektif

Gelisah

Faktor-faktor yang

berhubungan:

Mukus dalam jumlah

berlebihan

Airway paten

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara

nafas abnormal)

Mampu

mengidentifikasikan dan

mencegah factor yang

dapat menghambat jalan

nafas

sebelum dan sesudah

suctioning.

Informasikan pada klien

dan keluarga tentang

suctioning

Minta klien nafas dalam

sebelum suction

dilakukan.

Berikan O2 dengan

menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion

nasotrakeal

Gunakan alat yang steril

sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam

setelah kateter

dikeluarkan dari

nasotrakeal

Monitor status oksigen

pasien

Ajarkan keluarga

bagaimana cara

melakukan suction

Hentikan suction dan

berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan

bradikardi, peningkatan

saturasi O2, dll

Airway Management

Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien

perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara

tambahan

Lakukan suction pada

mayo

Berikan bronkodilator bila

perlu

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.Monitor

respirasi dan status O2

X. IMPLEMENTASI

NO HARI /

TANGGAL

KODE

DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Selasa, 03-02-2015 00029 09.00

09.00

09.05

09.08

09.10

1) Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

Dengan hasil :

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 70 x/ menit

Suhu : 36,5°C

RR : 28 x / menit

2) Memonitor kualitas dari nadi

Dengan hasil :

Kualitas nadi lemah

3) Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

Dengan Hasil :

Frekuensi pernafasan 28 x / menit, iireguler

4) Memonitor suara paru

Dengan Hasil :

Suara auskultasi paru ronkhi

5) Memonitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

Dengan hasil :

Jam 13.00

Klien mengatakan masih merasa

palpitasi

Klien merasa kelelahan setelah pergi

kekamar mandi

TTV :

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 70 x/ menit

Suhu : 36,5°C

RR : 28 x / menit

Klien terlihat kelelahan setelah berjalan

dari kamar mandi.

Tidak ada asites, tidak ada penurunan

kesadaran

Masalah penurunan curah jantung

belum teratasi

Lanjutkan intervensi

1) Evaluasi adanya nyeri dada (

09.10

Suhu tubuh 36,5°C, warna kulit tidak

sianosis, kulit terasa lembab

6) Memonitor sianosis perifer

Dengan hasil :

Tidak ada sianosis perifer

intensitas,lokasi, durasi)

2) Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac output

3) Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

4) Monitor balance cairan

5) Monitor adanya perubahan tekanan

darah

6) Monitor toleransi aktivitas pasien

7) onitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

8) Anjurkan untuk menurunkan stress

2 Selasa, 03-02-2015 00032 11.10

11.15

1) Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

Dengan hasil :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 70 x/ menit

Suhu : 36,7°C

RR : 28 x / menit

2) Memonitor kualitas dari nadi

Dengan hasil :

Kualitas nadi lemah

Jam 13.00

Klien mengatakan masih merasa sesak

TTV :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 70 x/ menit

Suhu : 36,7°C

RR : 28 x / menit

Tidak ada sianosis

Klien tampak sesak bila berjalan

11.17

11.20

11.22

11.24

11..26

3) Memonitor irama pernapasan

Dengan hasil :

Irama pernasafasan irreguler

4) Mengobservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

Dengan hasil :

Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi

5) Mengauskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

Dengan hasil :

suara nafas ronkhi

6) Mengidentifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan

Dengan hasil :

klien tidak perlu dilakukan pemasangan alat jalan nafas

buatan

7) Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin

lift atau jaw thrust bila perlu

Dengan hasil :

Posisi klien chin lift, klien mengatakan lebih mudah

bernafas

Masalah ketidakefektifan pola nafas

belum teratasi

Lanjutkan intervensi

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2) Monitor kualitas dari nadi

3) Monitor irama pernapasan

4) Observasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

5) Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

6) Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan

7) Buka jalan nafas, gunakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu

8) Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

11.28

8) Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

Dengan hasil :

Posisi klien semifowler, klien mengatakan lebih mudah

bernafas

3 Selasa, 03-02-2015 00031 11.30

11.32

11.34

11.36

1) Mengauskultasi suara nafas

Dengan hasil :

Suara nafas ronkhi

2) Menganjurkan pasien untuk istirahat dan

napas dalam

Dengan hasil :

Klien beristirahat dan mampu melakukan

teknik nafas dalam

3) Menggunakan alat yang steril setiap

melakukan tindakan

Dengan hasil :

Perawat selalu menggunakan alat steril

setiap kali melakukan tindakan

4) Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin

Jam 13.00

Klien mengatakan lendir susah keluar

dan masih batuk

Klien mampu mendemonstrasikan batuk

efektif

Tidak ada sianosis

Respirasi 26 x / menit

Masalah ketidakefektifan bersihan jalan

nafas belum teratasi

Lanjutkan intervensi

1) Auskultasi suara nafas

2) Anjurkan pasien untuk istirahat dan

napas dalam

3) Gunakan alat yang steril sitiap

11.38

11.42

lift atau jaw thrust bila perlu

Dengan hasil :

Posisi klien chin lift, klien mengatakan

masih terasa sesak

5) Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Dengan hasil :

Posisi tidur klien semifowler, klien masih

merasa sesak

6) Mengajarkan klien untuk batuk efektif

Dengan hasil :

Klien mampu mndemonstrasikan cara batuk

efektif, sekret masih susah keluar

melakukan tindakan

4) Buka jalan nafas, guanakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu

5) Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

6) Ajarkan klien untuk batuk efektif

DAFTAR PUSTAKA

Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &

NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing

Baughman, C. Diane & Hackley JoAnn,2000, Keperawatan Medikal bedah Buku Saku untuk

Brunner dan Suddarth, Edisi 1, Alih bahasa : Yasmin Asih, Editor Monica Ester,

Jakarta : EGC

Cowie, M.R., Dar, Q., 2008. The Epidemiology and Diagnosis of Heart Failure. In:

Fuster,V., et al., eds. Hurst’s the Heart. 12th ed. Volume 1. USA: McGrawHill

Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi. Jakarta :

EGC

Mansjoer, A dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius