ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ADHF.docx

7/21/2019 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ADHF.docx

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-dengan-adhfdocx 1/16

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN ADHF (ACUTE

DECOMPENSATED HEART FAILURE)Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ADHF (ACUTE DECOMPENSATED

HEART FAILURE)

1. Pengertian

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung akut yang didefinisikan

sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala gejala atau tanda tanda akibat fungsi

jantung yang abnormal! Disfungsi ini dapat berupa disfungsi sistolik maupun diastolik"

abnormalitas irama jantung" atau ketidakseimbangan preload dan afterload! ADHF dapat

merupakan serangan baru tanpa kelainan jantung sebelumnya" atau dapat merupakan

dekompensasi dari gagal jantung kronik (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya!

ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh!

a. Pene!a! " #a$t%r &re'i&%ii

a! Dekompensasi pada gagal jantung kronik yang sudah ada (kardiomiopati)

b!

Sindroma koroner akut#) $nfark miokardial%unstable angina pektoris dengan iskemia yang bertambah luas dan disfungsi

sistemik

&) 'omplikasi kronik $A

) $nfark *entrikel kanan

c! 'risis Hipertensi

d! Aritmia akut (takikardia *entrikuler" fibrilasi *entrikular" fibrilasi atrial" takikardia

supra*entrikuler" dll)

e! +egurgitasi *al*ular%endokarditis%ruptur korda tendinae" perburukan regurgitasi katup yang

sudah ada

f! Stenosis katup aorta berat

g! ,amponade jantung

h! Diseksi aorta



i! 'ardiomiopati pasca melahirkan

j! Faktor presipitasi non kardio*askuler

#) -olume o*erload

&) $nfeksi terutama pneumonia atau septikemia

) Se*ere brain insult

.) Pasca operasi besar

/) Penurunan fungsi ginjal

0) Asma

1) Penyalahgunaan obat" penggunaan alkohol

2) Feokromositoma

. K*ai#i$ai

3agal jantung diklasifikasikan menurut American College of Cardiology (A44) dan American

Heart Association (AHA) terbagi atas atas . stadium berdasarkan kondisi predisposisi pasien dan

derajat keluhannya yaitu 5

a! Stage A 5 +isiko tinggi gagal jantung" tetapi tanpa penyakit jantung struktural atau tanda dan

gejala gagal jantung! Pasien dalam stadium ini termasuk mereka yang mengidap hipertensi" D"

sindroma metabolik" penyakit aterosklerosis atau obesitas!

b! Stage 6 5 penyakit jantung struktural dengan disfungsi *entrikel kiri yang asimptomatis! Pasien

dalam stadium ini dapat mengalami 7- remodeling" fraksi ejeksi 7- rendah" ri8ayat $A

sebelumnya" atau penyakit katup jantung asimptomatik!

c! Stage 4 5 3agal jantung simptomatis dengan tanda dan gejala gagal jantung saat ini atau

sebelumnya! Ditandai dengan penyakit jantung struktural" dyspnea" fatigue" dan penurunan

toleransi akti*itas!

d! Stage D 5 3agal jantung simptomatis berat atau refrakter! 3ejala dapat muncul saat istirahat

meski dengan terapi maksimal dan pasien memerlukan ra8at inap!

Sedangkan menurut New York Heart Association (9:HA) dibagi menjadi . kelas berdasarkan

tanda dan gejala pasien" respon terapi dan status fungsional!

a! Functional 4lass $ ( F4 $ ) 5 asimptomatik tanpa hambatan akti*itas fisik

b! Functional 4lass $$ ( F4 $$ ) 5 hambatan akti*itas fisik ringan" pasien merasa nyaman saat

istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea" fatigue" palpitasi atau angina dengan akti*itas biasa!



c! Functional 4lass $$$ ( F4 $$$ ) 5 hambatan akti*itas fisik nyata" pasien merasa nyaman saat

istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea" fatigue" palpitasi atau angina dengan akti*itas biasa

ringan

d! Functional 4lass $- ( F4 $- ) 5 ketidaknnyamanan saat melakukan akti*itas fisik apapun" dan

timbul gejala sesak pada akti*itas saat istirahat!

+. Pat%#ii%*%gi

ADHF dapat muncul pada orang yang sebelumnya menderita gagal jantung kronik

asimptomatik yang mengalami dekompensasi akut atau dapat juga terjadi pada mereka yang

tidak pernah mengalami gagal jantung sebelumnya! ;tiologi ADHF dapat bersumber dari

kardio*askuler maupun non kardio*askuler! ;tiologi ini beserta dengan faktor presipitasi lainnya

akan menimbulkan kelainan atau kerusakan pada jantung yang diakibatkan oleh proses iskemia

miokard atau hipertropi remodeling otot jantung atau kerusakan katup jantung yang dapat

menyebabkan disfungsi *entrikel sehingga terjadi gangguan preload maupun afterload sehingga

menurunkan curah jantung! 6ila curah jantung menurun" maka tubuh akan mengeluarkan

mekanisme neurohormonal untuk mengkompensasi penurunan curah jantung! ekanisme ini

melibatkan sistem adrenergik" renin angiotensin dan aldosteron sehingga terjadi peningkatan

tekanan darah akibat *asokonstriksi arteriol dan retensi natrium dan air!

Pada indi*idu dengan remodeling pada jantungnya" mekanisme kompensasi akan

menempatkannya pada keadaan gagal jantung asimptomatik dimana jantungnya telah mengalami

disfungsi terutama *entrikel tetapi masih bisa dikompensasi agar tetap dapat mempertahankan

metabolisme dalam tubuh! ,etapi bila telah mencapai ambang batas kompensasi" maka

mekanisme ini akan terdekompensasi sehingga muncul gejala klinis tergantung dari *entrikel

yang terkena sehingga muncul ADHF!

Proses remodeling maupun iskemia miokard akan menyebabkan kontraksi miokard

menurun dan tidak efektif untuk memompa darah! Hal ini akan menimbulkan penurunan stroke

*olume dan akhirnya terjadi penurunan curah jantung!

Penurunan kontraktilitas miokard pada *entrikel kiri (apabila terjadi infark di daerah

*entrikel kiri) akan menyebabkan peningkatan beban *entrikel kiri! Hal ini disebabkan karena

penurnan kontraktilitas miokard disertai dengan peningkatan *enous return (aliran balik *ena)!

Hal ini tentunya akan meningkatkan bendungan darah di paru paru! 6endungan ini akan



menimbulkan transudasi cairan ke jaringan dan al*eolus paru sehingga terjadilah oedema paru!

<edema ini tentunya akan menimbulkan gangguan pertukaran gas di paru paru!

Sedangkan apabila curah jantung menurun" maka secara fisiologis tubuh akan melakukan

kompensasi melalui perangsangan sistem adrenergik dan +AA untuk mempertahankan curah

jantung ke arah normal! Sedangkan apabila tubuh tidak mampu lagi melakukan kompensasi"

maka penurunan curah jantung akan memicu penurunan aliran darah ke jaringan berlanjut!

Apabila terjadi penurunan aliran darah ke ginjal" akan memicu retensi garam dan air oleh sistem

renin angiotensin aldosteron! +etensi ini akan menjadi lebih progresif karena tidak diimbangi

dengan peningkatan tekanan atrium kanan akibat proses dekompensasi" sehingga terjadi

kelebihan *olume cairan yang berujung pada oedema perifer!

,. Tan'a 'an ge-a*a

a! Sesak nafas ( dyspnea)

uncul saat istirahat atau saat berakti*itas (dyspnea on effort )

b! <rthopnea

c! Sesak muncul saat berbaring" sehingga memerlukan posisi tidur setengah duduk dengan

menggunakan bantal lebih dari satu!

d! Paroxysmal Nocturnal Dyspneu ( PND ) yaitu sesak tiba=tiba pada malam hari disertai

batuk= batuk!

e! ,akikardi dan berdebar= debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat peningkatan

tonus simpatik

f! 6atuk= batuk

,erjadi akibat oedema pada bronchus dan penekanan bronchus oleh atrium kiri yang dilatasi!

6atuk sering berupa batuk yang basah dan berbusa" kadang disertai bercak darah!

g! udah lelah (fatigue)



,erjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan

oksigen serta menurunnya pembuangan sisa katabolisme! Juga terjadi akibat meningkatnya

energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan dan

batuk!

h! Adanya suara jantung P& " S" S. menunjukkan insufisiensi mitral akibat dilatasi bilik

kiri atau disfungsi otot papilaris!

i! <edema (biasanya pitting edema) yang dimulai pada kaki dan tumit dan secara bertahap

bertambah ke atas disertai penambahan berat badan!

j! (pembesaran hepar)

,erjadi akibat pembesaran *ena di hepar!

k! Ascites!

6ila hepatomegali ini berkembang" maka tekanan pada pembuluh portal meningkat sehingga

cairan terdorong keluar rongga abdomen!

l! 9okturia (rasa ingin kencing di malam hari)

,erjadi karena perfusi ginjal dan curah jantung akan membaik saat istirahat!

m! Peningkatan tekanan *ena jugularis (J-P)

. Pe/eri$aan Pen0n-ang

a! 7aboratorium 5

#! Hematologi 5 Hb" Ht" 7eukosit

&! ;lektrolit 5 '" 9a" 4l" g

! ;n>im Jantung (4'=6" ,roponin" 7DH)

.! 3angguan fungsi ginjal dan hati 5 6?9" 4reatinin" ?rine 7engkap" S3<," S3P,!

/! 3ula darah

0! 'olesterol" trigliserida



1! Analisa 3as Darah

b! ;lektrokardiografi" untuk melihat adanya 5

Penyakit jantung koroner 5 iskemik" infark

Pembesaran jantung ( 7-H 5 7eft -entricular Hypertrophy )

Aritmia

Perikarditis

c! Foto +ontgen ,horaks" untuk melihat adanya 5

=;dema al*eolar

=;dema interstitiels

=;fusi pleura

=Pelebaran *ena pulmonalis

=Pembesaran jantung

d! ;chocardiogram

enggambarkan ruang ruang dan katup jantung

e! +adionuklir

enge*aluasi fungsi *entrikel kiri

engidentifikasi kelainan fungsi miokard

f! Pemantauan Hemodinamika ('ateterisasi Arteri Pulmonal ultilumen)

bertujuan untuk 5

= engetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru

= engetahui saturasi <& di ruang=ruang jantung

= 6iopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung

= eneliti elektrofisiologis pada aritmia *entrikel berat recurrent

= engetahui beratnya lesi katup jantung

= engidentifikasi penyempitan arteri koroner

= Angiografi *entrikel kiri (identifikasi hipokinetik" aneurisma *entrikel" fungsi *entrikel kiri)

= Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)

. Diagn%i

Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan pada kriteria utama dan atau tambahan!

a! 'riteria utama 5

#! <rtopneu



&! Paro@ysmal 9octurnal Dyspneu

! 'ardiomegali

.! 3allop

/! Peningkatan J-P

0! +efleks hepatojuguler

b! 'riteria tambahan 5

#! ;dema pergelangan kaki

&! 6atuk malam hari

! Dyspneu on effort

.! Hepatomegali

/! ;fusi pleura

0! ,akhikardi

Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya & kriteria utama"atau # kriteria utama disertai & kriteria

tambahan!

2. Penata*a$anaan

,ujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah 5

a! endukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung!

b! eningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan= bahan farmakologis

c! enghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretik " diet dan istirahat!

d! enghilangkan faktor pencetus ( anemia" aritmia" atau masalah medis lainnya )

e! enghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis maupun bedah!

Penatalaksanaan sesuai klasifikasi gagal jantung adalah sebagai berikut 5

F4 $ 5 9on farmakologi

$ $$$ 5 Diuretik" digitalis" A4; inhibitor" *asodilator" kombinasi diuretik" digitalis!

F4 $- 5 'ombinasi diuretik" digitalis" A4; inhibitor seumur hidup!

,erapi non farmakologis meliputi 5

= Diet rendah garam ( pembatasan natrium )

= Pembatasan cairan

= engurangi berat badan

= enghindari alkohol

= anajemen stress



= Pengaturan akti*itas fisik

,erapi farmakologis meliputi 5

= Digitalis" untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung!

isal 5 digo@in!

= Diuretik" untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta mengurangi edema paru!

isal 5 furosemide ( lasi@ )!

= -asodilator" untuk mengurangi impedansi ( tekanan ) terhadap penyemburan darah oleh

*entrikel! isal 5 natrium nitropusida" nitrogliserin!

= Angiotensin 4on*erting ;n>yme inhibitor ( A4; inhibitor ) adalah agen yang menghambat

pembentukan angiotensin $$ sehingga menurunkan tekanan darah! <bat ini juga menurunkan

beban a8al ( preload ) dan beban akhir ( afterload )! isal 5 captopril" Buinapril" ramipril"

enalapril" fosinopril"dll!

= $notropik ( Dopamin dan Dobutamin )

Dopamin digunakan untuk meningkatkan tekanan darah " curah jantung dan produksi urine pada

syok kardiogenik!

Dobutamin menstimulasi adrenoreseptor di jantung sehingga meningkatkan kontraktilitas dan

juga menyebabkan *asodilatasi sehingga mengakibatkan penurunan tekanan darah! Dopamin dan

dobutamin sering digunakan bersamaan!

3. Peng$a-ian Ke&era4atan

FOKUS DATA SU56EKTIF DATA O56EKTIF MASALAH

1 7 +

Akti*itas%

istirahat

8 7etih terus menerus sepan=

jang hari!

= Sulit tidur

= Sakit pada dada saat

berakti*itas

= Sesak nafas saat akti*itasatau saat tidur

= 3elisah

= Perubahan status mental"

mis letargi

= ,anda *ital berubah saat

berakti*itas

8 $ntoleran

Akti*itas

= 3gn pola tidur

= Ansietas

Sirkulasi 8 +i8ayat hipertensi " penyakit

jantung lain (A$ )

= 6engkak pada telapak kaki"

kaki"perut

= Perubahan tekanan

darah ( rendah atau

tinggi)

= ,akikardi

8 Perubahan

Perfusi

jar!perifer

= +esti



= Disritmia

=6unyi jantung ( S %

gallop" S. )

= urmur sistolik dan

diastolic

= Perubahan denyutan

nadi perifer dan nadi

sentral mungkin kuat

= Carna kulit dan

punggung kuku sianotik

atau pucat

= Pengisian kapiler

lambat

=,eraba pembesaran

Hepar

= Ada refleks

hepatojugularis

= 6unyi nafas krekels

atau ronchi= ;dema khususnya pada

ekstremitas

= Distensi *ena jugularis

kerusakan

integritas kulit

= P' 5

Hipertensi

= P' 5 Syok

kardiogenik

= P' 5

embolisme

pulmonal

$ntegritas

ego

= 4emas" takut" kha8atir

= Stres yang berhubungan

dengan penyakit

= arah" mudah

tersinggung

Ansietas

;liminasi = 'encing sedikit

= 'encing ber8arna gelap= 6erkemih malam hari (

nokturia )

= Perubahan

pola eliminasiurine

= P' 5 gagal

ginjal

akanan%

cairan

= 'ehilangan nafsu makan

= ual% muntah

= Perubahan berat badan yang

= Penambahan berat badan

cepat

= Distensi abdomen

= Perubahan

kelebihan

*olume cairan



signifikan= Pembengkakan pada

ekstremitas ba8ah

= Pakaian % sepatu terasa sesak

(asites )"= ;dema ( umum"

dependent" pitting"

tekanan )

= +esti perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

Higiene = 'elelahan selama akti*itas

pera8atan diri

= $ntoleransi

akti*itas 9euro

sensori

= 'eletihan " pening = 7etargi" disorientasi

= Perubahan prilaku

( mudah tersinggung

= $ntoleransi

akti*itas

= Ansietas

9yeri %

keamanan

= Sakit pada dada

= Sakit pada perut kanan atas= Sakit pada otot

= ,idak tenang" gelisah

= ,ampak meringis= takikardia

= 9yeri

Pernafasan = Sesak saat akti*itas

= ,idur sambil duduk

= ,idur dengan beberapa bantal= 6atuk dengan atau tanpa

dahak

= 9apas dangkal

= Penggunaan ototaksesori pernapasan

= 6atuk kering ataunonproduktif atau

mungkin batuk terusmenerus dgn % tanpa

pembentukan sputum

= Sputum mungkin bersemu darah merah

muda%berbuih

= 6unyi napas krakels"8hee>ing

= Fungsi mental mungkin

menurun letargikegelisahan

= Carna kulit

= pucat%sianosis

= 'erusakan

pertukaran gas

= Perubahankelebihan

*olume cairan= Perubahan

perfusi jaringan

perifer

19. Diagn%a Ke&era4atan

#! 'erusakan pertukaran gas b%d perubahan membrane kapiler al*eolus d%d dispneu" ortopneu!

& $ntoleransi akti*itas b%d ketidakseimbangan antara suplai oksigen%kebutuhan" kelemahan d%d

pasien mengatakan letih terus menerus sepanjang hari" sesak nafas saat akti*itas" tanda *ital

berubah saat beraktifitas!

! 'elebihan *olume cairan b%d meningkatnya beban a8al" penurunan curah jantung sekunder

terhadap gagal jantung d%d peningkatan berat badan" odema" asites" hepatomegali" bunyi nafas

krekels" 8hee>ing!

. Perubahan perfusi jaringan perifer b%d penurunan aliran darah didaerah perifer sekunder

terhadap penurunan curah jantung d%d pengisisan kapiler lambat" 8arna kuku pucat atau sianosis!



/ 9yeri b%d iskemia jaringan d%d sakit pada dada" sakit pada perut kanan atas" sakit pada otot"

tidak tenang" gelisah" tampak meringis" takikardia

0 Ansietas b%d gangguan oksigenasi jaringan" stress akibat kesulitan bernafas dan pengetahuan

bah8a jantung tidak berfungsi dengan baik d%d cemas" takut" kha8atir" stress yang berhubungan

dengan penyakit" gelisah" marah" mudah tersinggung!

1 Perubahan pola tidur b% d sering terbangun sekunder terhadap gangguan pernafasan ( sesak"

batuk) d%d letargi" sulit tidur" sesak nafas dan batuk saat tidur!

2 P' 5 syok kardiogenik b%d kerusakan *entrikel yang luas

E P' 5 3agal ginjal b%d penurunan suplai darah ke ginjal dalam 8aktu lama"sekunder terhadap

penurunan curah jantung!

11. Ren:ana Ke&era4atan

#! Diagnosa # 5'erusakan pertukaran gas b%d perubahan membrane kapiler al*eolus d%d dispneu" ortopneu

'riteria tujuan 5 pertukaran gas lebih efektif ditunjukkan hasil A3D dalam batas normal dan

pasien bebas dari distress pernafasan

+encana tindakan +asionalisasi

a! Auskultasi bunyi nafas" krekels"

8hee>ing b! Anjurkan pasien untuk batuk

efektif dan nafas dalam

c! Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifo8ler

d! 'olaborasi untuk memantau

analisa gas darah nadi oksimetrie! 'olaborasi untuk pemberian

oksigen tambahan sesuai indikasi

f! 'olaborasi untuk pemberian

diuretik dan bronkodilator

a! emantau adanya kongesti paru untuk

inter*ensi lanjut b!embersihkan jalan nafas dan

memudahkan aliran oksigen

c!enurunkan konsumsi oksigen danmemaksimalkan pegembangan paru

d!Hipoksemia dapat menjadi berat selama

edema parue!eningkatkan konsentrasi oksigen al*eolar

untuk memperbaiki hipoksemia jaringan

f! Diuretik dapat menurunkan kongesti

al*eolar dan meningkatkan pertukaran gas!6roncodilator untuk dilatasi jalan nafas!

&! Diagnosa & 5

$ntoleransi akti*itas b%d ketidakseimbangan antara suplai oksigen%kebutuhan" kelemahan d%d

pasien mengatakan letih terus menerus sepanjang hari" sesak nafas saat akti*itas" tanda *ital

berubah saat beraktifitas!

'riteria tujuan 5 akti*itas mencapai batas optimal " yang ditunjukkan dengan pasien

berpartisipasi pada akti*itas yang diinginkan dan mampu memenuhi kebutuhan pera8atan

sendiri!




a! Periksa tanda *ital sebelum dansesudah berakti*itas

b!4atat respons kardiopulmonal

terhadap akti*itas" takikardi"

disritmia" dispneu" berkeringat" pucat

c!6erikan bantuan dalam akti*itas pera8atan diri sesuai

indikasi!Selingi periode akti*itas

dengan periode istirahat

d!'olaborasi untuk mengimplementasikan program

rehabilitasi jantung

a!Hipotensi ortostatik dapt terjadi denganakti*itas karena efek obat" perpindahan

cairan" pengaruh fungsi jantung!

b!'etidakmampuan miokardium

meningkatkan *olume sekuncup selamaakti*itas dapat meningkatkan frekuensi

jantung" kebutuhan oksigendan peningkatan kelelahan

c! Pemenuhan kebutuhan pera8atan diri tanpa

mempengaruhi stres miokard% kebutuhan

oksigen berlebihand!Peningkatan bertahap pada akti*itas

menghindari kerja jantung dan konsumsi

oksigen berlebihan

! Diagnosa 5

'elebihan *olume cairan b%d meningkatnya beban a8al" penurunan curah jantung sekunder

terhadap gagal jantung d%d peningkatan berat badan" odema" asites" hepatomegali" bunyi nafas

krekels"8hee>ing

'riteria tujuan 5 'elebihan *olume cairan dapat dikurangi dengan kriteria 5

= keseimbangan intake dan output

= bunyi nafas bersih%jelas

= tanda *ital dalam batas normal

= berat badan stabil

= tidak ada edema


a! Pantau haluaran urine" 8arna"

jumlah b! Pantau intake dan output selama &.

jam

c! Pertahankan posisi duduk atausemifo8ler selama masa akut

d! ,imbang berat badan setiap hari

e! 'aji distensi leher dan pembuluh perifer" edema pada tubuh

a! emantau penurunan perfusi ginjal

b!,erapi diuretic dapat menyebabkankehilangan cairan tiba=tiba meskipun

udema masih ada

c! Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjaldan menurunkan produksi ADH sehingga

meningkatkan diuresis

d! emantau respon terapi!e!+etensi cairan berlebihan dimanifestasikan



f! Auskultasi bunyi nafas" catat bunyitambahan mis 5 krekels" 8hee>ing!

4atat adanya peningkatan dispneu"

takipneu" P9D" batuk persisten!g!Selidiki keluhan dispneu ekstrem

tiba=tiba" sensasim sulit bernafas"rasa panik

h! Pantau tekanan darah dan 4-P

i! ?kur lingkar abdomen

j!Palpasi hepatomegali! 4atat keluhan

nyeri abdomen kuadran kanan atask!'olaborasi dalam pemberian obat

Diuretik

=,ia>id dengan agen pela8an kalium( mis 5 spironolakton )

l!'olaborasi untuk mempertahankan

cairan % pembatasan natrium sesuaiindikasi

m! 'onsultasi dengan bagian gi>i

n!'olaborasi untuk pemantauan fotothora@

oleh pembendungan *ena dan pembentukanedema

f! 'elebihan *olume cairan sering

menimbulkan kongesti paru!g!enunjukkan adanya komplikasi edema

paru atau emboli paru!h!Hipertensi dan peningkatan 4-P

menunjukkan kelebihan *olume cairan

i! emantau adanya asites

j!Perluasan jantung menimbulkan kongesti

*ena sehingga terjadi distensi abdomen" pembesaran hati dan nyeri!

=Diuretik meningkatkan laju aliran urine dan

dapat menghambat reabsorpsi natrium danklorida pada tubulus ginjal!

=eningkatkan diuresis tanpa kehilangan

kalium berlebihan l!enurunkan air total tubuh % mencegah

reakumulasi cairan

m! emberikan diet yang dapat diterima pasien yang memmenuhi kebutuhan kalori

dalam pembatasan natrium!

n!enunjukkan perubahan indikasif

peningkatan % perbaikan paru

.! Diagnosa . 5

Perubahan perfusi jaringan perifer b%d penurunan aliran darah di daerah perifer sekunder

terhadap penurunan curah jantung d%d pengisisan kapiler lambat" 8arna kuku pucat atau sianosis 'riteria tujuan 5 Setelah diberikan tindakan kepera8atan diharapkan perfusi jaringan perifer

dapat diperbaiki ( adekuat ) dengan kriteria e*aluasi 5

= 'ulit hangat dan kering

= 9adi kuat" pengisian kapiler kuat

= ,anda *ital normal

= ,idak sianosis atau pucat


a!Pantau tanda *ital" capillary refill"8arna kulit" kelembaban kulit"edema" saturasi <& di daerah perifer

b!,ingkatkan tirah baring selama fase

akutc!,ekankan pentingnya menghindari

mengedan khususnya selama

defikasi

a!engetahui keadekuatan perfusi perifer b!Pembatasan akti*itas menurunkan

kebutuhan oksigen dan nutrisi daerah

perifer!

c!enghindari memberatnya hipoksia di jaringan perifer

d!<ksigen meningkatkan konsentrasi oksigen

al*eolar sehingga dapat memperbaiki



d!'olaborasi dalam pemberianoksigen dan obat=obatan inotropik

!

hipoksemia jaringan<bat inotropik untik meningkatkan

kontraktilitas miokardium!

/ Diagnosa/ 9yeri b%d

iskemia jaringan d%d sakit pada dada" sakit pada perut kanan atas" sakit pada otot" tidak tenang"

gelisah" tampak meringis" takikardia

'riteria tujuan 5 Setelah diberikan tindakan pera8atan selama @ &. jam diharapkan nyeri hilang

atau berkurang" dengan kriteria e*aluasi

= elaporkan keluhan nyeri berkurang

= Pasien tampak tenang dan rileks


a!Anjurkan pasien untuk

memberitahu pera8at tentang

nyeri b! Pantau karakteristik nyeri

c!6antu pasien melaksanakan teknik

relaksasid!$stirahatkan pasien selama nyeri

e!Pertahankan lingkungan yang

nyaman" batasi pengunjung bila

perluf!'olaborasi untuk pemberian

morfin sulfat dan memamntau

perubahan seri ;'3

a!Pera8at dapat mengetahui keluhan nyeri

dengan cepat sehingga inter*ensi bisa

segera dilakukan b! emastikan jenis nyeri

c! engurangi nyeri

d! enurunkan kebutuhan oksigene!Stres mental % emosi meningkatkan kerja

miokard

f! orfin sulfat untuk menurunkan faktor

preload dan afterload dan juga menurunkantonus simpatik! Seri ;'3 untuk

membandingkan pola nyeri!

0! Diagnosa 0 5

Ansietas b%d gangguan oksigenasi jaringan" stress akibat kesulitan bernafas dan pengetahuan

bah8a jantung tidak berfungsi dengan baik d%d cemas" takut" kha8atir" stress yang berhubungan

dengan penyakit" gelisah" marah" mudah tersinggung

'riteria tujuan 5 Setelah diberikan tindakan pera8atan selama #&. jam diharapkan pasien tidak

merasa cemas dengan kriteria e*aluasi 5

= Pasien mengatakan kecemasan menurun sampai tingkat yang dapat diatasi

= Pasien menunjukkan keteramplan pemecahan masalah dan mengenal perasaannya!

+encana tindakan +encana e*aluasi

a! 6erikan kesempatan kepada

pasien untuk mengekspresikan

perasaannya!

b!Dorong teman dan keluargauntuk menganggap pasien

a!Pernyataan masalah dapat menurunkan

ketegangan" mengklarifikasikan tingkat

koping dan emudahkan pemahaman

perasan b!eyakinkan pasien bah8a peran dalam



seprti sebelumnyac!6eritahu pasien program medis

yang telah dibuat untk

mnurunkan serangan yang akandatang dan meningkatkan

stabilitas jantung!d! 6antu pasien mengatur posisi

yang nyaman untuk tidur atau

istirahat" batasi pengunjung!

e! 'olaborasi untuk pemberian

sedatif dan tranBuiliser

keuarga dan kerja tidak berubahc!endorong pasien untuk mengontrol

gejala" meningkatkan kepercayaan pada

program medis da mengintegrasikankemampuan dalam persesi diri!

d!emuat suasana yang memudahkan pasien tidur!

e! embantu pasien rileks smpai secara

fisik mampu membuat strategi koping

yang adekuat!

! 1! Diagnosa 1 5

Perubahan pola tidur b% d sering terbangun sekunder terhadap gangguan pernafasan ( sesak"

batuk) d%d letargi" sulit tidur" sesak nafas dan batuk saat tidur!

'riteria tujuan 5 Setelah diberikan tindakan kepera8atn selama &. jam diharapkan pasien bisa

tidur dengan lebih nyaman!


a! 9aikkan kepala tempat tidur &G =G

cm! Sokong lengan ba8ah dengan

bantal

b! Pada pasien yang ortopnoe " pasiendidudukkan di sisi tempat tidur

dengan kedua kaki disokong di

kursi" kepala dan diletakkan di

meja tempat tidur dan *ertebralumbosakral disokong dengan

bantal!

a!Aliran balik *ena ke jantung berkurang"

kongesti paru berkurang dan penekanan

hepar ke diafragma menjadi berkurang

serta mengurangi kelelahan otot bahu! b!engurangi kesulitan bernafas dan

megurangi aliran balik ke jantung

2! P' 5 Syok kardiogenik berhubungan dengan kerusakan *entrikel yang luas

'riteria tujuan 5 Selama diberikan asuhan kepera8atan diharapkan syok kardiogenik tidak

terjadi atau bisa dipantau secara dini!


a! <bser*asi tanda= tanda syok

kardiogenik 5

,ekanan darah rendah 9adi cepat dan lemah

'onfusi dan agitasi Penurunan haluaran urine

'ulit dingin dan lembab

b!6eri penjelasan pada pasien dankeluarga untuk melaporkan segera

bila ada tanda= tanda syok

a! Hipoksia pada jantung" otak dan ginjal

adalah tanda klasik syok kardiogenik

b! Pasien mengetahui tanda dan gejala yangharus dilaporkan sehingga bisa ditangani

secara dini



kardiogenik

E! P' 5 3agal ginjal b%d penurunan suplai darah ke ginjal dalam 8aktu lama sekunder penurunan

curah jantung

'riteria tujuan 5 Selama diberikan asuhan kepera8atan diharapkan tidak terjadi komplikasigagal ginjal


a! <bse*asi ketat keseimbanganintake dan output dalam &. jam

b!onitor pegeluaran urine catat

jumlah" konsentrasi" 8arna!c!'olaborasi pemeriksaan fungsi

ginjal (6?9" S4" ?7)

a!enilai kemampuan filtrasi glomerulus b! <liguri" urine pekat adalah tanda a8al

gagal ginjal

c! Peningkatan kadar ureum" kreatinin" proteinuri adalah tanda gangguan fungsi

ginjal

Documents

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ADHF.docx