Upload
meldaiska
View
235
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 1/29
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA AN. AI DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI : SOL, NON-
COMUNICATING H IDROCEPHAL US , EPILEPSI DAN RETARDASI MENTAL
DI RUANG PERAWATAN BEDAH SARAF KEMUNING LT. II
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Disusun Oleh :
Mita Andriyani 220120150106
Melda Iskawati 220112150118
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2015
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 2/29
LAPORAN KASUS An. AI
DI RUANG PERAWATAN BEDAH SARAF KEMUNING LT. II
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
1. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas klien
Nama : An. AI
Tanggal Lahir : 5 Maret 2004
Umur : 11 tahun 9 bulan
Alamat : Kp Geger RT 02 RW 03 Kel. Sukadarma Kec. Sukatani
Bekasi.
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa Medis : SOL, non communicating hidrochepalus, epilepsi, dan
retardasi mental
Tgl. Dikaji : 29 November 2015
Tgl. Masuk RS : 17 November 2015
No. Medrec : 0001304995
Nama Ayah/Ibu : Tn. H / Ny. N
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta / IRT
2. Keluhan utama
klien tidak bisa melihat
3. Riwayat kesehatan sekarang
Ayah klien mengatakan klien dibawa ke rumah sakit karena klien tidak bisa
melihat. Klien tidak bisa melihat sejak 5 bulan yang lalu. Menurut ayah klien,
klien tidak bisa melihat secara tiba-tiba, tanpa ada keluhan. Semenjak klien tidak
bisa melihat aktivitas sehari-hari klien menjadi terganggu. Klien menjadi lebih
ketergantungan kepada orang lain, mulai dari personal hygiene (mandi), makan,
dan berpakaian.
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 3/29
4. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal :
Menurut pengakuan ibu klien selama kehamilan, ibu selalu memeriksakan
kehamilannya ke bidan. Nutrisi selama hamil menurut ibu klien tidak ada
masalah, makan 3-4x per hari dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur.
b.
Natal :
Klien lahir yang ditolong oleh bidan dengan prosesi kelahiran Spontan, BB
4300 gr, PB 50 cm. Sesaat setelah lahir klien langsung menangis kencang.
c.
Post natal :
Menurut penuturan ibu klien, anak tidak pernah mengalami keluhan
pertumbuhan dan penyakit lain. ASI ekslusif dan susu formula (SGM).
Menurut ibu klien, imunisasi wajib semuanya diberikan kepada klien.
5. Riwayat masa lalu
Ayah klien mengatakan klien sudah mengalami epilepsi sejak usia 8 bulan.
Klien rutin dibawa ke puskesmas dan rumah sakit untuk pengobatan epilepsi.
Awalnya klien tidak mengguakan obat-obatan apapun untuk menangangi
kejangnya. Namun seteleh berobat diberikan obat dan kejangnya berkurang
yang awalnya bisa setiap hari menjadi jarang.
Saat klien berusia 3 tahun muncul benjolan di daerah kepala sampai dahi dan di
bagian femoral. Awalnya benjolan terlihat kecil, namun lama kelamaan
benjolan semakin membesar. Usia 10 tahun klien dilakukan operasi
pengangkatan benjolan tersebut sebanyak 4x di rumah sakit yang sama (RSHS).
Selain mengidap tumor otak, menurut ayah klien An I telah dilakukan operasi di
RSHS pengangkatan benjolan pada kulit bagian kaki.
6. Riwayat keluarga
Ayah klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang memiliki penyakit yang
sama dengan klien bibi klien, mengidap penyakit epilepsi.
Selain itu, An AI merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Namun,
keempat kakaknya meninggal karena mengalami demam yang tinggi.
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 4/29
7. Genogram
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
:meninggal
: klien
: penderita epilepsi
: tinggal serumah
8. Riwayat sosial
a. Sosial keluarga
Keluarga tampak kooperatif dengan perawat dan menerima keberadaan
perawat dengan terbuka. Keluarga juga mampu berkomunikasi dengan baik
dengan keluarga pasien lain. Menurut pengakuan ayah klien bahwa
keluarganya selalu bersosialisasi dengan masyarakat sekitar rumah dan
masyarakat desa dengan baik dan mengikuti kegiatan kemasyarakatan.
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 5/29
b. Psikologis keluarga
Keluarga klien sudah memasrahkan semua yang terjadi pada klien
pada Allah. Keluarga menganggap ini sebagai cobaan dari Allah dan tetap
berusaha melakukan sebisanya untuk kebaikan klien.
c.
Spiritual
Ayah klien mengatakan percaya pada kebesaran Allah. Mengaku taat
beribadah dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Ayah klien
mengatakan semoga bisa melewati cobaan yang dihadapi dengan sabar.
9. Kebutuhan dasar
No. Keutuhan Dasar Anak Sebelum Masuk Rumah
Sakit
Masuk Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi :
a. Makan :
Jenis makanan
Frekuensi
b. Minum :
Jenis
Jumlah
Nasi, sayur, tahu, tempe,
lauk pauk, buah-buahan3x/hari
Habis 1 porsi
Air putih ,
Tidak terkaji
Bubur, sayur, lauk pauk
3x/hari
¾ porsi
Air putih
± 1000 ml
2. Eliminasi
a.
BAK :
Frekuensi
Warna
Jumlah
b. BAB :
Frekuensi
Warna
3-5x / hari
Kuning jernih
Tidak terkaji
1x /hari
Kuning kecoklatan
3-5x / hari
Kuning jernih
Tidak terkaji
1x /hari
Kuning kecoklatan
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 6/29
konsistensi lembek Lembek
3. Istirahat Tidur :
a.
Kualitas
b. Kuantitas
Tidur baik
± 8-9 jam (tidur malam)
± 1 jam (tidur siang)
Tidur baik
± 8 jam (tidur malam)
Tidak tentu
4. Aktivitas Bermain :
Anak aktif bermain sesuai
tahap perkembangannya
Anak hanya terbaring di
tempat tidur, dan
mendengarkan musik.
5. Personal Hygiene :
Cara
Jumlah
Di mandikan orang tua
2x/hari
Di mandikan orang tua
2x/hari
10. . Pola Kebutuhan Dasar
- Pertumbuhan
BB = 34 kg TB= 134 cm
Tinggi badan normal sesuai usia menurut Needlman (1999, dalam Garna, 2005)
adalah sebagai berikut:
Untuk umur 2-12 tahun = [usia (th) x 6] + 77
= (11x 6) +77
= 143 cm
Dari hasil perhitungan, tinggi badan klien kurang ideal karena seharusnya klien
memiliki tinggi badan 143 cm
Perhitungan BB ideal BMI
= BB/(TB)2
= 34/(1,34) 2
= 34/1,8
= 18,9
Karena klien memilik BMI 18,9 maka BMI klien tergolong normal tergolong normal.
- Kebutuhan cair an
Kebutuhan cairan anak usia 11-18 tahun adalah 60-75 ml/KgBB
= 34 x 60 = 2040 ml
Kebutuhan cairan anak usia 11-18 tahun 60-75 ml/KgBB
= 34 x 75 = 2550 ml
Idealnya usia 11 dengan BB 34 kg, cairan yang seharusnya masuk yaitu antara
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 7/29
2,04 liter – 2,55 liter/hari
- Kebutuhan Kalori
Berdasarkan kebutuhan kalori pada BB >20 Kg adalah 1500 + (bb – 20) 20
Kcal
= 1500 + (BB-20)20 Kcal
= 1500 + 280
= 1780 Kkal
Jadi kebutuhan kalori anak 1780 kkal/BB
- Kebutuhan Energi
Kebutuhan kalori pada anak usia 11-18 tahun adalah 45-55Kcal/KgBB/hari, maka
Kebutuhan energi anak usia 11 tahun 45-55 Kcal/KgBB/hari,= 45 x 34 KgBB
= 1530 Kcal
Kebutuhan energi anak usia 11 tahun 45-55 Kcal/KgBB/hari,
= 55 x 34 KgBB
= 1870 Kcal
Idealnya usia 11 dengan BB 34 kg, kebutuhan energi yaitu antara 1530 - 1870
Kcal/KgBB/hari
11.
Pemeriksaan fisik1)
Keadaan umum : klien tampak sedikit lemah, kesadaran kompos mentis
2) Antropometri
PB : 134 cm BB: 34 kg
3) TTV
N : 72 x/menit
S : 36,4oC
RR : 20 x/menit
A. Sistem pernafasan
- Hidung : Simetris, tidak adanya polip/sekret, rambut hidung bersih, tidak ada
nyeri dan tidak bengkak
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tumor
-
Dada : Dada kanan kiri simetris, tidak ada nyeri dan lesi, tidak ada suara
tambahan
B.
Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi : konjuntiva merah muda
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 8/29
- Palpasi : tidak terdapat massa, nadi 72 x/menit
- Perkusi : dulnes pada ICS II-IV
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal
C. Sistem perncernaan
-
Mulut : Mukosa lembab, terdapat benjolan kecil sekitar satu cm pada gusi
dekat gigi seri
-
Abdomen :
Inspeksi : Datar lembut, tidak adanya lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 6x/menit
D. Sistem indra
1. Mata
Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak anemis
2. Hidung
Pasien tidak ada sekret yang menghalangi penciuman, tidak ada polip
3. Telinga
Telinga kotor, tidak ada lesi atau kemerahan.
E. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala : persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam, terdapat bekas
jahitan pada kepala bagian frontal dan dekat pina sinistra
2. Kaki : Tidak ada odema pada kedua kaki, terdapat bekas jahitan operasi
pada pada femur dextra, terdapat bekas luka pada tibia sinistra
3. Bahu : Klien dapat menggerakan kedua bahu
4. Tangan : Kedua tangan klien bisa digerakkan, tidak ada lesi di kedua tangan,
namun tangan terlihat kotor
F. Sistem integumen
1. Rambut : rambut tampak berminyak, rambut berwarna hitam.
2.
Kulit : Kulit hitam, turgor kulit elastic, tidak edema, CRT<3 detik, terdapat
bintik kecoklatan di area muka.
3. Kuku : Kuku klien pendek dan bersih
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 9/29
G. Sistem Saraf
1) Fungsi serebral
Tanggal Pemeriksaan 30 November 2015
a. Status mental
- Tingkat kesadaran
- GCS
- Gaya bicara
Klien sadar,
E4,M6,V5
Klien lancar dalam berbicara namun
terkadang inkoheren
b. Fungsi intelektual
- Orientasi tempat
- Orientasi orang
-
-
c. Daya pikir
- Spontan, alamiah
- Kesulitan berfikir
- Halusinasi
+
+
-
d.
Status emosional
- Alamiah dan datar
- Pemarah
- Cemas
- Apatis
+
-
-
+
2) Fungsi kranial
a. Nervus I (Olfactorius)
Tanggal 30 november 2015Sensasi hidung kanan +
Sensasi hidung kiri +
b. Nervus II (Optikus)
Tanggal 30 November
2015
Ketajaman penglihatan Klien tidak
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 10/29
Mata kanan Lapang pandang
Melihat warna
dapat melihat
objek
Mata kiri
Ketajaman penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
Klien tidak
dapat melihat
objek
c. Nervus III (Okulomotorius)
Tanggal 30 November
2015
Mata kanan
Bentuk
Besar pupil
Reflek cahaya
Bulat, isokor
Belum terkaji
+
Mata kiri
Bentuk
Besar pupil
Reflek cahaya
bulat, isokor
Tidak terkaji
+
d. Nervus IV (Trochlearis)
Tanggal 30-11-15
Mata kanan Pergerakan mata ke atas dan ke bawah +
Mata kiri Pergerakan mata ke atas dan ke bawah +
e. Nervus V (Trigeminus)
Tanggal 30-11-2015
Membuka mulut Klien dapat
membuka
mulut
Mengunyah +
Menggigit +
Reflek kornea Belum terkaji
Sensasi nyeri
pada wajah
Dahi
Dagu
Pipi kanan
+
+
+
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 11/29
Pipi kiri +
f. Nervus VI (Abduscen)
Tanggal 30-11-15
Mata
kanan
Pergerakan mata lateral +
-Melihat kembar
Mata
kiri
Pergerakan mata lateral -
g. Nervus VII (Fasial)
Tanggal 30-11-15
Mengerut dahi +
Tersenyum +
Mengangkat alis +
Menutup mata +
Rasa kecap 2/3 anteror lidah Belum terkaji
h. Nervus VIII ( Vestibulochhoclearis)
Tanggal 30-11-2015
Telinga
kanan
Suara bisikan +
+Detik arloji
Telinga
kiri
Suara bisikan +
+Detik arloji
i. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Tanggal 30-11-2015
Merasakan asam Tidak terkaji
Merasakan asin Tidak terkaji
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 12/29
j. Nervus X (Vagus)
Tanggal 30-11-2015
Menelan Normal
Bicara Normal
k. Nervus XI (Accesorius)
Tanggal 30-11-15
Mengangkat
bahu
Kanan +
+Kiri
Mengangkat kepala +
l. Nervus XII (Hypoglasus)
Tanggal 30-11-15
Menjulurkan lidah +
Menggerakkan
lidah
Ke kanan +
+Ke kiri
Tremor -
1.
Tingkat kesadaran (GCS)
E4V5M6
2. Aktivitas kejang : ada
3.
Fungsi sensorik
- Reaksi terhadap nyeri : +
12. Pemeriksaan perkembangan
Menurut ayah klien, meskipun klien menderita epilepsi sejak usia 8 bulan, klien
tidak mengalami hambatan dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Karena
klien mengalami retardasi mental, orangtua klien tidak menyekolahkan klien di
sekolah formal. Ayah klien mengatakan klien hanyak belajar mengaji saja di
dekat rumah, sedangkan untuk belajar baca dan tulis klien belajar dari
ibu/ayahnya.
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 13/29
13. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan pada tanggal 21 November 2015
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
PT INR
Masa Prothrombin 13 10.4 ~ 14.4 Detik
INR 1.17 0.83~1.16
APTT 32.6 20 ~ 40 Detik
Hemoglobin 8 Parameter
Hemoglobin 13.5 11.5 ~ 15.5 g/dL
Hematokrit 37 35 ~ 45 %
Leukosit 8.400 4.500 – 13.500 /mm3
Eritrosit 4.60 4.88 – 6.16 Juta/UL
Trombosit 279.000 150000 - 450000 /mm3
Index Eritrosit
MCV 81.3 77 – 95 fL
MCH 29.3 25 – 33 Pg
MCHC 36.1 31 – 37 %
Kimia Klinik
AST (SGOT) 15 <51 U/L 37
ALT (SGPT) 6 <39 U/L 37
Ureum 19 15 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.48 0.39 – 0.73 mg/dL
GDS 83 <140 mg/dL
Natrium 138 135 – 145 mEq/L
Kalium 3.7 3.6 – 5.5 mEq/L
Klorida 101 98-108 mEq/L
Kalsium 4.7 4.7-5.2 Mg/dl
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 14/29
Pemeriksaan CT Scan pada tanggal 30 Oktober 2015
Dengan hasil sebagai berikut :
Jaringan lunak ekstra calvaria masih memberikan bentuk dan densitas yang
normal. Tampak lesi hiperdens inhomogen dengan lesi isodens di bagian perifer batas
tegas tepi ireguler berukuran ± 4 x 4 x 5 cm yang mengobliterasi ventrikel lateralis
kiri yang mendesak dan menyempitkan ventrikel lateralis kanan terutama bagian
cornu anterior. Post kontras sanning memberikan enchacement homogen kuat pada
bagian tengahnya.
Sulci corticalis, fissura sylvii bilateral dan fissura inhemisfer masih dalam
batas normal. Bentuk dan posisi ventrikel lateralis kanan dan kiri tampak asimetris.
Ukuran ventrikel lateralis kanan dna kiri, ventrikel 3 dan 4 tampak melebar. Tampak
kalsifikasi multiple di daerah periventrikuler lateralis bilateral.
14. Terapi
Paracetamol 250 mg 3x1 tablet/hari per oral
Dexamethasone 0,5 gram 3x1/2 tablet per oral
15. Pengkajian Risiko Jatuh (Humpthy Dumpthy) 30 November 2015
Parameter Kriteria Nilai Skor
Umur
< 3 tahun 4
23-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis
Kelamin
Laki-laki 22
Perempuan 1
Diagnosis
Kelainan Neurologi 4
4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal.
Nafas, anemia), dehidrasi, anoreksi, sakit
kepala, sinkop/pusing)
3
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Faktor
Lingkungan
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi
anak
42
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 15/29
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat
tidur bayi/pencahayaan
3
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat jalan 1Respon
Terhadap
Operasi/obat
penenang/
efek anestesi
Dalam 24 jam 3
1
Dalam 48 jam 2
≥ 48 jam/tidak ada 1
Penggunaan
Obat
Bermacam-macam obat digunakan: obat
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretik, narkotik
3
2
Salah satu pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Gangguan
kognitif
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
2Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Skor 7-11 :
resiko rendah
untuk jatuh
Skor ≥ 11:
resiko tinggi
untuk jatuh
Skor minimal : 7
Skor Maksimal : 23
15
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 16/29
16. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DO :
- Klien tidak bisa melihat
objek
- Klien tidak dapat duduk
dan berdiri dalam waktu
yang lama
- Hasil pengkajian
Humpthy Dumpthy
adalah resiko jatuh
tinggi
DS :
- Menurut keluarga klien
tidak bisa melihat sejak
5 bulan yang lalu
- Menurut ayah klien,
klien sering merasa
pusing jika duduk dalam
waktu yang lama
sehingga ketika
berjalanpun harus
didampingi
- Menurut kelurga klien,
selama di rawat di
RSHS klien pernah
mengalami kejang
Tumor di otak
Mendesak ruang TIK
TIK meningkat
Tidak ada kompensasi
Statis vena serebral
Obstruksi sistem cerebral, obstruksi
drainage vena retina
Papil edema
Kompresi saraf optikus (N III/IV)
Resiko jatuh (injuri)
Resiko injuri
2. DO :
- Klien tidak dapat
melihat objek
- Mengalami kelemahan
pada tangan kanan
Kerusakan fungsi otak
Penurunan fungsi intelektual secara
umum
perkembangan
Gangguan aktivitas
fisik dan
ketergantungan
sekunder
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 17/29
DS :
- Menurut keluarga
klein, semua perawatan
diri klien seperti mandi,
buang air kecil, buang
air besar dibantu oleh
keluarga
-
Menurut ayah klien, An
AI masih bisa makan
sendiri dengan sedikit
bantuan
- Ayah klien mengatakan
tingkat kemampuan
dalam aktivitas sehari-
hari minimal daripada
anak sesuaianya klien
(klien lebih sering di
kamar tidur, segala
kebutuhan akan dirinya
perlu disiapkan oleh
keluarga klien)
fungsi intelektual menurun
gangguan aktivitas fisik dan
ketergantungan
3. DS :
- Menurut keluarga
klien, klien sudah
mengalami gangguan
penglihatan kurang
lebih 5 bulan yang lalu
- Keluarga mengatakan
klien mengalami
kelemahan pada tangan
kanannya, terkadang
klien tidak dapat
Tumor otak
Kerusakan pada fungsi otak
Penuruan fungsi intelektual secara
umum
Mempengaruhi perkembangan
klien yakni fungsi intelektualitas
menurun
Gangguan
Perkembangan
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 18/29
bertahan lama berdiri
sendiri sehingga
aktivitas klien banyak
di tempat tidur
- Menurut ayah klien,
karena penyakit yang
diderita klien, An AI
tidak sekolah sehingga
klien hanya belajar di
rumah
DO :
- saat dilakukan
pengkajian konsentrasi
dan berhitung klien
sulit fokus dan hanya
dapat menghitung dari
1-10
Gangguan perkembangan
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 19/29
Diagnosa Keperawatan
1.
Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan (kompresi saraf optikus) dan
kejang ditandai dengan
2. Gangguan perkembangan berhubungan dengan atrofi hemisfer kiri (disfungsi otak)
Ditandai dengan:
DO :
- Klien tidak dapat melihat objek
- Mengalami kelemahan pada tangan kanan
DS :
- Menurut keluarga klein, semua perawatan diri klien seperti mandi, buang air
kecil, buang air besar dibantu oleh keluarga
- Menurut ayah klien, An AI masih bisa makan sendiri dengan sedikit bantuan
-
Ayah klien mengatakan tingkat kemampuan dalam aktivitas sehari-hari minimal
daripada anak sesuaianya klien (klien lebih sering di kamar tidur, segala
kebutuhan akan dirinya perlu disiapkan oleh keluarga klien)
3. Gangguan aktivitas fisik dan ketergantungan sekunder berhubungan dengan disfungsi
otak ditandai dengan
DS :
- Menurut keluarga klien, klien sudah mengalami gangguan penglihatan kurang
lebih 5 bulan yang lalu
- Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan pada tangan kanannya,
terkadang klien tidak dapat bertahan lama berdiri sendiri sehingga aktivitas klien
banyak di tempat tidur
DO :-
Klien tidak bisa melihat objek
- Klien tidak dapat duduk dan berdiri dalam waktu yang lama
- Hasil pengkajian Humpthy Dumpthy adalah resiko jatuh tinggi
DS :
- Menurut keluarga klien tidak bisa melihat sejak 5 bulan yang lalu
-
Menurut ayah klien, klien sering merasa pusing jika duduk dalam waktu yang lama
sehingga ketika berjalanpun harus didampingi
-
Menurut kelurga klien, selama di rawat di RSHS klien pernah mengalami kejang
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 20/29
- Menurut ayah klien, karena penyakit yang diderita klien, An AI tidak sekolah
sehingga klien hanya belajar di rumah
DO :
- saat dilakukan pengkajian konsentrasi dan berhitung klien sulit fokus dan hanya
dapat menghitung dari 1-10
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 21/29
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Resiko injuri berhubungan
dengan gangguan
penglihatan (kompresi saraf
optikus) dan kejang ditandaidengan:
DO :
- Klien tidak bisa melihat
objek
-
Klien tidak dapat duduk
dan berdiri dalam waktu
yang lama
-
Hasil pengkajian
Humpthy Dumpthy
adalah resiko jatuh
tinggi
DS :
-
Menurut keluarga klientidak bisa melihat sejak
5 bulan yang lalu
-
Menurut ayah klien,
klien sering merasa
pusing jika duduk dalam
waktu yang lama
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan klien tidak
mengalami injury dengankriteria hasil:
- Pernyataan pemahaman
faktor yang terlibat dalam
kemungkinan cedera.
- Menunjukkan perilaku ,
gaya hidup untuk
menurunkan faktor resiko
dan melindungi dari cedera
- Mengubah lingkungan
sesuai indikasi untuk
meningkatkatkan
keamanan
1. Monitor tanda-tanda kejang
2.
Persiapkan lingkungan yangaman seperti batasan ranjang
, papan pengaman
3. Jauhkan benda-benda yang
dapat melukai klien
4.
Berikan obat phenytoin
sesuai instruksi dokter
Mengetahui saat terjadinya kejang
untuk antisipasi
Anak berusia dibawah 12 tahun berisiko jatuh sehingga
pemasangan railbed akan
menurunkan terjadinya cedera
Menjauhkan benda-benda yang
tajam akan meminimalisir terjadi
cedera karena anak mempunya
gangguan penglihatan
Phenytoin adalah Antikonvulsan
yaitu sebagai terapi konservatif
yang akan menurunkan aktivitas
kejangnya sehingga meminimalisir
terjadinya cedera akibat kejang.
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 22/29
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
sehingga ketika
berjalanpun harus
didampingi
-
Menurut kelurga klien,
selama di rawat di RSHS
klien pernah mengalami
kejang
2. Gangguan perkembangan
berhubungan dengan atrofi
hemisfer kiri (disfungsi
otak) ditandai dengan:
-
Klien tidak dapat
melihat objek
-
Mengalami kelemahan
pada tangan kanan
DS :
- Menurut keluarga klein,
semua perawatan diriklien seperti mandi,
buang air kecil, buang
air besar dibantu oleh
keluarga
-
Menurut ayah klien, An
AI masih bisa makan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 24 jam
memperlihatkan perkembangan
(personal sosial, bahasa,
kognitif) seoptimal mungkin
sesuai kelompok usianya.
Kriteria hasil:
-
Perilaku sangat ingin tahu
dan lebih memungkinkankegiatan secara mandiri
-
Belajar dengan kata-kata
melalui perabaan bahasa
- Keluarga mampu
melakukan stimulan
terhadap tugas-tugas
1. Monitor tingkat pertumbuhan
dan perkembangan anak pada
area fungsi motorik kasar dan
halus
2. Diskusikan dan ajarkan
keluarga dan pengasuh
tentang tugas-tugas
perkembangan sesuai dengan
kelompok usia dan
stimulasinya
Pada dasarnya pertumbuhan dan
perkembangan individu
bergantung pada sensitivitas suatu
organ dalam fase cepat seperti
fungsi biologis, gizi, dan faktor
lingkungan serta pola asuh, asah,
dan asih dapat menilai tingkat
kenormalan fisik individu yang
sesuai dengan usianya.
Anak harus lebih diberlakukan
sebagai pribadi anak yang aktif
yang perlu dirangsang atau
distimulasi untuk menghadapi dan
mampu mengatasi masalah melalui
interaksi dan komunikasi antara
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 23/29
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
sendiri dengan sedikit
bantuan
- Ayah klien mengatakan
tingkat kemampuan
dalam aktivitas sehari-
hari minimal daripada
anak sesuaianya klien
(klien lebih sering di
kamar tidur, segala
kebutuhan akan dirinya
perlu disiapkan oleh
keluarga klien)
perkembangan anak
3.
Ajarkan dan beri kesempatan
pada anak untuk memenuhi
tugas perkembangan sesuai
dengan kelompok seusianya
4. Ajarkan dan tingkatkan
perkembangan kata-kata
dengan pengulangan kata-
kata yang dipergunakan anak
5. Berikan waktu bermain
dengan anak sebaya
6. Kolaborasi dengan
rehabilitasi medis dan
audiologi
orang tua dan klien
Tindakan pemberian stimulasi
untuk ungkapkan rasa kasih
sayang yang dilakukan secara
bertahap dan berkelanjutan yang
dimulai dari tahap yang sudah
dicapai oleh anak dengan wajar
atau tanpa paksaan serta beri
pujian bila hal yang dilakukan itu
mencapai keberhasilan
Stimulasi pendengaran dengan
memanggil nama anak,
mengulangi kata-kata yang
diucapkan dengan jelas, dengan
menyebutkan anggota badan atau
melalui latihan mengingat dapat
memori sel otak anak
Memenuhi tingkat perkembangan
naka pada masa sekolah
Latihan berbicara dapat
merangsang otot-otot berbicara
dan memori sel otak, sekaligus
memberikan pelajaran pada orang
tua tentang cara menstimulasi
anaknya. Audiologi dapat
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 24/29
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
mengevaluasi kelainan pada
bidang THT.
3. Gangguan aktivitas fisik dan
ketergantungan sekunder
berhubungan dengan
disfungsi otak ditandai
dengan:
DS :
-
Menurut keluarga klien,
klien sudah mengalami
gangguan penglihatan
kurang lebih 5 bulan
yang lalu
- Keluarga mengatakan
klien mengalami
kelemahan pada tangan
kanannya, terkadang
klien tidak dapat bertahan lama berdiri
sendiri sehingga
aktivitas klien banyak
di tempat tidur
-
Menurut ayah klien,
karena penyakit yang
Dalam waktu 2 x 24 jam
aktivitas fisik dan kemandirian
klien dalam batas normal
dengan kriteria hasil:
- Klien mampu melakukan
aktvitas sesuai dengan
kemampuan dan tingkat
perkembangan anak pada
usia yang sama
- Tingkat ketergantungan
sekunder minimal
- Stimulasi pada anak dalam
aktivitas efektif dan
adekuat
1.
Monitor tingkat pertumbuhan
dan perkembangan anak pada
area fungsi motorik kasar dan
motorik halus
2.
Diskusikan dan ajarkan
keluarga tentang tugas-tugas
perkembangan anak sesuai
dengan kelompok usia dan
stimulasinya
3. Ajarkan dan beri kesempaan
pada anak untuk memenuhi
Pada dasarnya pertumbuhan dan
perkembangan individu
bergantung pada sensitivitas suatu
organ dalam fase cepat seperti
fungsi biologis, gizi, dan faktor
lingkungan serta pola asuh, asah,
dan asih dapat menilai tingkat
kenormalan fisik individu yang
sesuai dengan usianya.
Anak harus lebih diberlakukan
sebagai pribadi anak yang aktif
yang perlu dirangsang atau
distimulasi untuk menghadapi dan
mampu mengatasi masalah melalui
interaksi dan komunikasi antara
orang tua dan klien
Tindakan pemberian stimulasi
untuk ungkapkan rasa kasih
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 25/29
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
diderita klien, An AI
tidak sekolah sehingga
klien hanya belajar di
rumah
DO :
- saat dilakukan pengkajiankonsentrasi dan
berhitung klien sulit
fokus dan hanya dapat
menghitung dari 1-10
tugas perkembangan sesuai
dengan kelompok usianya
4.
Berikan reinforcement
terhadap keberhasilan anak
dalam aktivitas tertentu
5. Dukung anak untuk
melakukan aktivitas
perawatan diri (makan,
minum, toileting sendriri)
6. Berikan area yang aman,
dimana anak dapat bermain
bebas menggerakan alat bantu
jalan7.
Kolaborasi rehabilitasi medis
(latihan fisik)
sayang yang dilakukan secara
bertahap dan berkelanjutan yang
dimulai dari tahap yang sudah
dicapai oleh anak dengan wajar
atau tanpa paksaan serta beri
pujian bila hal yang dilakukan itu
mencapai keberhasilan
Reinforcement dapat
meningkatkan semangat dan rasa
percaya diri anaka dalam
pengembangan aktivitasnya
Beri stimulus untuk membantu
anak mencapai perkembangan
yang optimal
Tempat aman dimana anak
bermain hendaknya diperhatikan
sehingga terhindar dari cedera, dan
efek keracacunan baha mainan
Fasilitas latihan fisik untuk
mendapatkan kemampuan yang
optimal
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 26/29
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 27/29
I. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : An. AI RUANGAN :Bedah syaraf Kemuning
NO MEDREC : 0001304995 DIAGNOSA : SOL, RM, epilepsi
Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf
30/11/
2015
06.00 1,2,3,
4
Melakukan pengkajian pada An AI Terdapat ketidarnormalan pada kepala
menurut hasiil CT scan, kelainan pada
mata
06.20 1 Meninggikan posisi kepala klien Posisi kepala klien 15 derajat
06.25 1 Menganjurkan keluarga untuk tidak
memberi makanan yang akan
menyebabkan konstipasi seperti makanan
yang tinggi karbohidrat
Keluarga mengatakan ia hanya memberi
makanan kepada anaknya yang di beri
oleh tim gizi saja
06.30 1 meningkatkan tirah baring, membantu perawatan diri pasien.
Klien dengan nyaman mengobrol dantidur di kasur klien
06.35 2 Menjelaskan pada keluarga bahwa
railbed harus terpasang untuk
meminimalisir terjadinya cedera
Rail bed terpasang
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 28/29
2 Menjauhkan benda-benda yang tajam
yang dapat melukai klien di sekelilingnya
Benda-benda tajam disekeliling klien
dihindarkan dan kebutuhan klien dibantu
oleh keluarga
3 Meganjurkan kepada keluarga untuk
tetap menstimulasi anak dan mengajak
mengobrol pada anak
Ayah klien mengatakan akan melakukan
stimulasi pada anak dengan mengajak
mengobrol
06.00 1,2 Melakukan pemeriksaan TTV N : 72 x/menit
S : 36,4 oC
RR : 20 x/menit
1 Memantau status neurologis dengan
teratur dan bandingkan dengan keadaan
normalnya seperti GCS
GCS 15 kesadaran klien kompos mentis
4 Menganjurkan pada keluarga untuk
melakukan personal hyigine
Keluarga klien melakukan personal
hyihine terhadap anaknya di kamar
mandi karena pampers klien sudah mulai
penuh
4 Menganjurkan pada keluarga untuk terus
memfasilitasi perkembangan anak sesuai
dengan usia
Kelurga klien mngetakan akan
menstimulasi perkembangan klien sesuai
usia dengan mengajak mengobrol,
membeirkan kesempatan bermain,
mengajak belajar berhitung.
7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL
http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 29/29
II. CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. AI RUANGAN :Bedah syaraf Kemuning
NO MEDREC : 0001304995 DIAGNOSA : SOL, RM, epilepsi
Tanggal/Jam DP Catatan Perkembangan
1 29/11/2015 1 S:
O:
A:
P:
- Ayah klien mengatakan jika akan meninggalkan
pasien memasang bed-rail atau menitipkan pada
keluarga pasien yang lain
Bed rail terpasang, tidak terdapat benda tajam
disekitar pasien
Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi
3 1/12/2015 3 S:
O:
A:
P:
-ibu klien mengatakan akan menyeka pasien.
Personal hygiene klien dibantu oleh ibu/ayah klien
Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi, anjurkan keluarga untuk
membantu personal hygiene klien.
4 30/11/2015 2 S:
O:
A:
P:
Ayah klien mengatakan sering mengajak bicara
klien
Klien dapat diajak bicara, namun terkadang isi
pembicaraan inkoheren
Masalah belum teratasi
Ulangi intervensi untuk menstimulasi klien