ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA, NOC, NIC

A.    Pengertian

Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot

secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan

otot rangka.

B.     Penyebab

Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani).  Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik

(tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram

positif.  Bentuk: batang.  Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai

spora, debu, instrument lain.  Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)

C.    Tanda dan gejala

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)

2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:

a. Otot leher

b. Otot dada

c. Merambat ke otot perut

d. Otot lengan dan paha

e. Otot punggung, seringnya epistotonus

3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)

4. Iritabilitas

5. Demam

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan

2. Sakit menelan

3. Spasme tangan dan kaki

4. Produksi air liur

5. BAB dan BAK tidak terkontrol

6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

Berdasarkan tipe tetanus

1. Tetanus local

o   Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman

o   Nyeri terus menerus, unyreling → awal kelainan general

o   anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat masuk

o   Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan → hilang tanpa bekas

o   Tetanus ringan, kematian 1%

       2. Tetanus sefalik

o   Port d’entre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi

o   Inkubasi 1-21 hari

o   Kelumpuhan saraf II (optikus), IV (troklearis), VII (fasialis), IX (glosofaringeus), X (S. vagus), XI

(hipoglosus), sendiri atau kombinasio   Prognosis jelek

        3. Tetanus generalisatao   Port d’entri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti, tusukan jarum

tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratifo   mengenai seluruh otot skelet

o   Tanda: irritable, trismus (kekakuan otot wajah) → muka meringis, sulit menelan, kaku kuduk, otot

punggung →epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi, kaku otot abdomen,

disfagia, fotofobiao   Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara, cahaya terang,

hentakan tempat tidur, rabaano   uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic

D.    Patofisiologi

 Waktu inkubasi (mulai masuknya spora sampai munculnya manifestasi klinik) umumnya 2-21 hari, dapat

hanya 1 hari tapi juga dapat sampai berbulan-bulan, ada hubungan antara inkubasi dengan jarak tempat

invasi kuman sampai SSP (susunan saraf pusat.

E.     Faktor Resiko Tetanus

Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang tidak

mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat,  pengguna obat-obat dengan

infeksi.

F.     Diagnosis

    1. Riwayat dan temuan secara fisik

Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan

    2. Pemeriksaan laboratorium

Kultur luka (mungkin negative)

Test tetanus anti bodi

2. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

G.    Pemeriksaan penunjang

-          EKG: interval CT memanjang karena segment ST.  Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde pointters)

-          Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum

meningkat.

-          Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia

otak menunjukkan klasifikasi.

H.    Penatalaksanaan

1.      Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)

a.       hiperimun globulin (paling baik)

Dosis: 3.000-6.000 unit IM

Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan

Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak

b.      Antitoksin kuda

Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar.

Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan skin test

2.      Perawatan luka

a.       Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus

membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)

b.      Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari

c.       Alternatif

Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis

Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.

Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan

membasmi kuman tersebut.

3.      Berantas kejang

a.       Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang

b.      Preparat anti kejang

c.       Barbiturat dan Phenotiazim

-          Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien

tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang

-          Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus

-          Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu

4.      Terapi suportif

a.       Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang

b.      Perawatan umum, oksigen

c.       Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi

d.      Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus

baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.

e.       Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

I.       Komplikasi

1.      Hipertensi

2.      Kelelahan

3.      Asfiksia

4.      Aspirasi pneumonia

5.      Fraktur dan robekan otot

Mortalitas 44-55%.  Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas tinggi, masa

inkubasi yang pendek.  Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit

J.      Pencegahan

1.      Imunisasi tetanus

Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan

a.       DPT vaksin pada bayi dan anak-anak

b.      Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.

Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun

2.      Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.

3.      Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

K. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-

otot menelan.

2.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)

3.      Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan

4.      Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

5.      Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas

6.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan,

intake kurang

7.      Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive

8.      Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.

9.      Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.

10.  Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya

11.  Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber informasi.

12.  Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak

RENPRA TETANUS

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus

Setelah dilakukan askep … jam Status respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara paru bersih, tanda vital dbn.

Airway manajemenn      Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher

ekstensi jika memungkinkan.      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi      Identifikasi pasien secara actual atau potensial

untuk membebaskan jalan nafas.      Pasang ET jika memeungkinkan      Lakukan terapi dada jika memungkinkan      Keluarkan lendir dengan suction      Asukultasi suara nafas      Lakukan suction melalui ET      Atur posisi untuk mengurangi dyspnea      Monitor respirasi dan status oksigen jika

memungkinkan

Airway Suction      Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau

tracheal      Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suction      Informasikan pada keluarga tentang suction      Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk

memudahkan suction      Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2)

gunakan ventilator atau rescution manual.      Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk

melakukan prosedur tracheal suction.      Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik

sebelum, selama, san sesudah suction.      Suction oropharing setelah dilakukan suction

trachea.      Bersihkan daerah atau area stoma trachea

setelah dilakukan suction trachea.      Hentikan tracheal suction dan berikan O2jika

pasien bradicardia.      Catat type dan jumlah sekresi dengan segera

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan …. jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH:

     Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3

    Ekspresi wajah tenang    klien dapat istirahat dan

tidur    v/s dbn

Manajemen nyeri :      Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

      Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

      Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

      Kurangi faktor presipitasi nyeri.      Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologis/non farmakologis)..      Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,

distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..      Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.      Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain

tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

Administrasi analgetik :.      Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis,

dan frekuensi.      Cek riwayat alergi..      Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan

dosis optimal.      Monitor TV      Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri

muncul.      Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala

efek samping.

3 Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek menelan.

Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi aspirasi dg KH;

   Terjadi peningkatan reflek menelan

   Bertoleransi thdp intake oral & sekresi tanpa aspirasi

   Jalan nafas bersih.

Pencegahan aspirasi      Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT      Monitor td aspirasi selama proses pemberian

M/M ( batuk, tersedak, saliva)      Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek

menelan dan kemampuan menelan      Monitor status paru dan V/S      Berikan oxigenasi      Kolaborasi u/ terapi okupasi      Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M

4 Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status sirkulasiDg KH:  Perfusi jaringan adekuat, tidak ada edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat, urin output adekuat respirasi normal.

Perawatan sirkulasi : arterial insuficiency      Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi

sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).

      Evaluasi nadi, oedema      Inspeksi kulit dari luka      Palpasi anggota badan dengan lebih      Kaji nyeri      Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih

rendah untuk memperbaiki sirkulasi.      Berikan therapi antikoagulan.      Rubah posisi pasien jika memungkinkan      Monitor status cairan intake dan output      Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga

viskositas darah

5 Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas

Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH :

   Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri

   Klien tidak jatuh   Pasien mengenal

metode mencegah cedera

Manajemen kejang      monitor posisi kepala dan mata selama kejang

berlangsung      gunakan pakaian yang longgar      Temani/tetap bersama klien selama kejang

berlangsung      Pertahankan kepatenan jalan nafas      Beri oksigen      Monitor status neurologi      Monitor vital sign      Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh,

aktifitas motorik, prosesi kejang)      Kelola medikasi antikonvulsan

Manajemen lingkungan      Identifikasi kebutuhan keamanan klien      Jauhkan benda yang membahayakan klien      pasang side rails      Sediakan ruang khusus      batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan,

cahaya)

      Batasi pengunjung      Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada

dekat klien

6 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis

Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:

      Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.

      Identifikasi kebutuhan nutrisi.

      Bebas dari tanda malnutrisi.

Managemen nutrisi      Kaji pola makan klien      Kaji kebiasaan makan klien dan makanan

kesukaannya      Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan

intake nutrisi dan cairan      kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan

kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan      tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c      monitor intake nutrisi dan kalori      Monitor pemberian masukan cairan lewat

parenteral.

Nutritional terapi  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT  berikan makanan melalui NGT k/p  berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

untuk mendukung makan  monitor penurunan dan peningkatan BB  monitor intake kalori dan gizi

7 Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive

Setelah dilakukan askep … jam infeksi terkontrol, status imun adekuat dg KH:

      Bebas dari tanda dangejala infeksi.

      Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.

      Angka leukosit normal.

Kontrol infeksi.  Batasi pengunjung.  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap

setelah digunakan pasien.  Cuci tangan sebelum dan sesudah

merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar.

  Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika ada.

  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.  Tingkatkan masukan cairan yang cukup.  Anjurkan istirahat.  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan

anjurkan untuk minum sesuai aturan.  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta

tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan  keperawat kesehatan.

  Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena).Proteksi infeksi.

  Monitor tanda dan gejala infeksi.  Monitor WBC.  Anjurkan istirahat.  Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari

infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi.  Batasi jumlah pengunjung.  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup

8 Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

sete lah dilakukan askep ... jam  status menelan pasien dapat berfungsi

Mewasdai aspirasi      monitor tingkat kesadaran      monitor status paru-paru      monitor jalan nafas      posisikan 900 /semaksimal mungkin      berikan makan dalam jumlah sedikit      cek NGT sebelum memberikan makanan      hindari memberikan makan bila masih banyak      siapkan peralatan suksion k/p      tawarkan makanan atau cairan yang dapat

dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan      potong makanan kecil-kecil      gerus obat sebelum diberikan      atur posisi kepala 30-450 setelah makan

Terapi menelan      Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan

rehabilitasi klien      Berikan privasi      Hindari menggunakan sedotan minum      Instruksikan klien membuka dan menutup mulut

untuk persiapan memasukkan makanan      Monitor tanda dan gejala aspirasi      Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan

makanan      Monitor BB      Berikan perawatan mulut      Monitor  hidrasi tubuh      Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan

cairan      Cek mulut adakah sisa makanan      Berikan makanan yang lunak.

9 Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan kerusakan sensori motor

Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk mengalami konstipasi dg KH:

      Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan

Konstipation atau impaction management      Monitor tanda dan gejala konstipasi      Monitor pergerakan  usus, frekuensi, konsistensi      Identifikasi diet penyebab konstipasi      Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan

dan makanan berserat tinggi      Mobilisasi bertahab      Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake

makanan dan  cairan      Evaluasi intake makanan dan minuman      Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau

perlu

10 Sindrom defisit Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri

Self care b.d kelemahan, penyakitnya

asuhan keperawatan …. jam kebutuhan ps sehari hari terpenuhi dengan criteria hasil :

   Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari makan, moblisasi secara minimal, kebersihan, toileting dan berpakaian bertahap

   Kebersihan diri pasien terpenuhi

      Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri

      Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan

      Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri

      Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.      Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-

hari sesuai kemampuannya      Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin      Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi

kebutuhan sehari-hari.      Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan

dalam melakukan perawatan diri sehari hari.

11 Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d  kurang paparan dan keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:

      Keluarga menjelaskan  tentang   penyakit,  perlunya  pengobatan          dan memahami perawatan

      Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan

Mengajarkan proses penyakit      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses

penyakit      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda

gejala penyakit      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit

kalau memungkinkan      Identifikasi penyebab penyakit      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan

pasien, komplikasi penyakit.      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga

dan rasional therapy yang diberikan.      Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih

atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.

      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan

12 Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan askep …  jam, kemamapuan komunikasi verbal meningkat, dg KH:

      Penggunaan isyaratNonverbal

      Penggunaan bahasa tulisan, gambar

      Peningkatan bahasa lisan

Mendengar aktif:      jelaskan tujuan interaksi      Perhatikan tanda non verbal klien      Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.      Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara      Libatkan keluarga utk memahami pesan klien      Sediakan petunjuk sederhana      Perhatikan bicara klien dg cermat      Gunakan kata sederhana dan pendek      Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan

isyarat tangan.      Beri reinforcement positif      Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga

klien