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Enfermedad actual
• Paciente de 61 años, sexo femenino, refiere episodios de angor típico (dolor ardoroso precordial con irradiación a ambos MS) de esfuerzo CF II desde hace tres meses (2 episodios por mes aprox), consulta actualmente por dolor similar intermitente de 72 hs de evolución sin relación con el esfuerzo.
Antecedentes
• HTA • Tabaquista (jerarquía y larga data) • Dislipémica (CT 187 - HDL 32 - TG 255)• Menopausia
Medicación previa
• Atenolol• AAS• Rosuvastatina
ECG
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Laboratorio
• GB 6200• Hb 14• Hcto 38%• Glicemia 82• Creatinina 0,70• Ionograma 139/ 3,8
• CPK 120• MB 11,6• Troponina
NEGATIVO• CT 166• HDL 23• TG 161
Tratamiento inicial
• Atenolol • AAS• Estatinas
ECOCARDIOGRAMA• VI de dimensiones conservadas• Espesor parietal del VI normal• Motilidad parietal homogénea• FSVI conservada• AI diámetro normal• Ligera esclerosis valvular aortica• Válvula mitral y tricúspide normal• Pericardio s/p
SPECT
SPECT
SPECT
SPECT
Cinecoronariografía
Cinecoronariografía
Cinecoronariografía
Cinecoronariografía
Cinecoronariografía
Fistula coronario-ventricular
Cinecoronariografía
Fistula coronario-ventricular
Cinecoronariografía
Fistula coronario-ventricular
Cinecoronariografía
Cinecoronariografía
Fistula coronario-ventricular
• Las fistulas arteriales coronarias son raras anomalías congénitas o adquiridas (traumáticas o iatrogénicas) que pueden originarse de cualquiera de las tres principales arterias coronarias y drenar en alguna de las cámaras cardiacas y/o grandes vasos. ( 90% drenan en la circulación venosa sistémica)
Hellenic J Cardiol 49: 111-113, 2008Hellenic J Cardiol 49: 111-113, 2008
FISTULAS ARTERIALES CORONARIAS
• Fueron descriptas por primera vez por Crause en 1865. El primer caso publicado en la literatura inglesa fue en 1912, donde se describieron los hallazgos de la autopsia de un caso de fístula de la arteria coronaria derecha que se abría en el ventrículo derecho
Hellenic J Cardiol 49: 111-113, 2008Hellenic J Cardiol 49: 111-113, 2008
• 4% de las cardiopatías congénitas con una incidencia del 0,1 al 0,2% de la población adulta sometida a angiografía
• El rango de edad se encuentra entre los 30-76 años, con una media de 71± 14
• La relación hombre-mujer = 1,9:1.
• el 5-30% de las fístulas coronarias se encuentran asociadas a otras anomalías congénitas
• el 3% de las fístulas congénitas están asociadas a la ausencia de la arteria coronaria contra lateral
• CONGENITAS: en la mayor parte de los casos hallados
• ADQUIRIDAS: producidas como complicación de algún procedimiento invasivo, como ser:
• Miomectomía septal, para tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía hipertrófica
• Por traumatismo torácico, luego de biopsia miocárdica en pacientes transplantados
• Las provocadas por la guía del catéter durante una angioplastía
• 55% de las fístulas se originan de la arteria coronaria derecha, 35% de la coronaria izquierda, y menos del 5% de ambas arterias coronarias
• 92% drenan a al corazón derecho , el 8% al corazón izquierdo• Para el ventrículo derecho (40%), seguido de aurícula derecha
(25%), tronco de arteria pulmonar (15%), seno coronario (7%), aurícula izquierda (5%) y ventrículo izquierdo (menos del 3%)
• Las fístulas coronarias se dividen en 5 tipos, de acuerdo a la cámara o vaso al que drenan:
• Tipo I: Aurícula derecha• Tipo II: Ventrículo derecho• Tipo III: Arteria pulmonar• Tipo IV: Aurícula izquierda• Tipo V: Ventrículo izquierdo
• El tracto fistuloso presenta con frecuencia una configuración aneurismática- Las paredes del tracto fistuloso contienen principalmente una capa endotelial rodeada de tejido fibroso son fibras elásticas fragmentadas y acúmulos lipídicos.
• La arteria coronaria proximal a la fístula puede tener una configuración normal o ser aneurismática, elongada o tortuosa
• La fístula puede ser un vaso simple único, o un plexo de pequeños vasos que forman múltiples sitios de entrada
• FC pueden causar síntomas de congestión pulmonar por shunt de izquierda a derecha, o pueden ser asintomáticas ( 61%). Dolor precordial por robo coronario (18.4%)
• Han sido reportadas complicaciones como: insuficiencia cardiaca congestiva (24.8%), endocarditis infecciosa (3.5%) e infarto de miocardio (3%). HTP, arritmias, trombosis de la fistula y ruptura ( raramente)
• La primera publicación que expuso la corrección quirúrgica de una fístula fue hecha en 1947, por Biork y Craford, (conexión fistulosa con la arteria pulmonar). La misma se suturó sin dificultades. El primer diagnóstico de fístula realizado antes de la cirugía fue el de Fell y col. en 1958
• En la actualidad se propugna su cierre percutáneo inmediato, reservando el cierre quirúrgico para las fístulas múltiples o de gran tamaño. La oclusión percutánea mediante balones o la liberación de coils se está realizando con seguridad y eficacia desde hace más de una década y se ha convertido en la primera opción terapéutica
• Reserva la cirugía para casos con fístulas múltiples, con afectación de ramas grandes durante la embolización de los coils, o cuando el trayecto fistuloso es estrecho y restrictivo y drena en una cámara cardíaca
• El manejo es controvertido, particularmente en pacientes con shunts pequeños.
• Liberthson : 187 casos mortalidad operatoria (1%) tasa de complicaciones (7%) (si pactes eran < de 20 años). Para mayores de 20 años mortalidad post-operatoria (7%), IAM pop (7%) y otras complicaciones (23%)
• Estos autores recomiendan cirugía en todos los casos de FC en niños independientemente de los síntomas o tamaño del shunt
• Una nueva opcion terapeutica: oclusion embolica percutanea o tecnica de cierre transcateter.
• Materiales usados: Gianturco coils, covered stainless steel coils, detachable balloons, coaxial embolisation con platinum microcoils, double umbrella device, and the Gianturco Grifka vascular occlusion device
• La posibilidad de cierre depende de :
• Clase I: En pacientes con soplo continuo, el origen de la fistula debe ser definido por ECO, RMN o Cat
• Grandes FC, independientemente de su sintomatologia, deberian ser cerradas via intervencionismo o cirugia
• Fistulas pequeñas a moderadas en precencia de isquemia, arritmia, disfuncion ventricular diastolica o sistolica deberian cerrarse
• Clase II: fistulas pequeñas asintomaticas, el seguimiento clinico cada 3-5 años con ecocardiograma
• Clase III: Fistulas pequeñas asintomaticas no deben ser tratadas
