Aterectomia rotacional coronaria de alta velocidadComplicaciones isquemicas y no isquemicasPosibilidades de prevention y tratamiento

E . TORRESANI, D. CHAMBRE*, R. NAUWERK, A. FERNANDEZ, M . ARDID, J. LEGUIZAMON

Unidad de Cardiologia Intervencionista, Clinica Bazterrica, Buenos Aires* Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de CardiologiaTrabajo recibido para su publication : 11 /94 Aceptado : 11 /94Direction para separates : Billinghurst 2068, Buenos Aires, Argentina

AntecedentesLa aterectomia rotacional coronaria de alta velocidad permiti6 optimizar resultados terapeuticosen obstrucciones de complejidad variable. Con su empleo hemos observado complicaciones,algunas de las cuales guardan relation con el dispositivo y que no han sido objeto de comunica-ciones particularizadas previas a esta .Material y metodoDesde diciembre de 1991 a marzo de 1994 hemos tratado con dicho procedimiento 250 arteries en231 pacientes . Se utiliz6 el cateter Rotablator hasta conseguir por lo menos un 20% de reducci6nen la obstruction y ausencia de gradiente rotacional . Cada procedimiento fue completado conangioplastia por bal6n, para optimizar la luz vascular. En todos los casos se coloc6 un cat6ter-electrodo bipolar temporario en apex de ventriculo derecho y se mantuvo la heparinizacion enlas siguientes 24 horas .

ResultadosSe obtuvo un 6xito primario (una reducci6n de por lo menos un 20% en la obstruction con unaestenosis residual menor del 50%, sin complicaciones mayores tales como nuevo infarto tipo Q,cirugia de urgencia o muerte) en el 96% de los casos, con complicaciones mayores en el 1,73%(JAM tipo Q: 0,86%; cirugia de emergencia: 0,86%) . Tires pacientes tuvieron oclusiones subagudasexitosamente re-dilatadas con angioplastia por bal6n. En 4 casos (1,6%) se observaron oclusionesen ramos de menor jerarquia, en tanto que el 14% present6 espasmo transitorio por el pasaje dela oliva, revertido con nitritos . Se produj o una ulceraci6n sin perforaci6n del tronco de la corona-ria izquierda (0,4%) como consecuencia del avance con rotation del dispositivo . Hubo 2taponamientos cardiacos (0,86%), uno de ellos subclinico secundario a ulceraci6n con supuestaperforaci6n arterial y otro por perforaci6n del ventriculo derecho por el cateter-electrodo . Am-bos fueron evacuados sin consecuencias, por pericardiocentesis . Se produj eron 4 fracturas distalesde cuerda (1,6%) por atrapamiento en ramas menores o dislocation . En dos casos la conductaseguida fue conservadora y los otros 2 fueron a cirugia electiva, sin haber mediado isquemiamiocirdica. Las arritmias transitorias observadas durante el avance de la oliva fueron : bradicar-dia sinusal (2%), bloqueo AV de 1 2 y 22 grado (0,8%) y fibrilaci6n auricular (1,2%) . El 11,6% delos casos mostr6 bloqueo AV completo transitorio, vinculado a la arteria tratada (CD : 26,7%; Cx:6,97%; DA: 2,47% p < 0,000001) tratados con marcapaseo a demanda .

Conclusiones1) Las complicaciones como la ulceraci6n y perforaci6n de la arteria coronaria y la oclusi6nsubaguda resultan poco frecuentes pero posibles con la aterectomia rotacional . 2) Las posibilida-des de fractura distal de la cuerda nos inducen a controlar su ubicaci6n durante la rotation . 3) Elbloqueo auriculoventricular transitorio resulta frecuente (significativamente mayor al tratar lacoronaria derecha), y no tiene consecuencias si preventivamente se coloca y chequea un cateterelectrodo en ventriculo derecho . Rev Arg Cardiol 1995 ; 63 (3) : 259-267 .Palabras clave Aterectomia rotacional - Complicaciones isquemicas - Ulceration coronaria - Perforation coronaria -

Bloqueo AV - Taponamiento cardiaco

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Los procedimientos terapeuticos cardiologicos endo-vasculares se han desarrollado en forma exponencialdesde la realizacion de la primera angioplastia trans-luminal coronaria (ATC) con balon en 1977.0-3) Con-forme se fue difundiendo la tecnica, sofisticando la tec-nologia (cateteres, guias, balones, equipamiento radio-logico, etc.) y ganando en experiencia, se fueron tratan-do obstrucciones y pacientes cada vez mas complejos.

En el momento actual la ATC es un tratamientoefectivo, en algunos casos de eleccion, estando el con-cepto de revascularizacion percutanea firmementeestablecido . (4) Sin embargo, cuando se abordan obs-trucciones complejas (oclusiones, lesiones calcifica-das, ostiales, excentricas, difusas, etc .) el exito dismi-nuye. (5) Esto ha impulsado el desarrollo de nuevosdispositivos que producen recanalizacion por remo-cion del material ateroesclerotico, tales como la va-porizacion de la placa por energia laser y la remociony/o extraccion del ateroma mediante aterectomia .

Con la incorporacion de dispositivos alternativosal balon convencional, aparecieron complicacionesdirectamente relacionadas con el use de estos, infre-cuentemente observadas previamente .

El aterotomo rotacional de alta velocidad(Rotablator) (Rt), de use rutinario en algunos labo-ratorios de terapeutica endovascular (aprobado porla FDA en julio de 1993), ha sido disenado para tra-tar obstrucciones ateroescleroticas fibrosas y/o cal-cificadas, y ha demostrado ser tambien eficaz enel tratamiento de oclusiones, lesiones ostiales,anguladas, difusas, etc., no conociendose con preci-sion los verdaderos alcances de sus indicaciones . (3)

Iniciamos nuestra experiencia en aterectomiarotacional en diciembre de 1991, habiendo interve-nido, hasta marzo de 1994, 231 pacientes consecuti-vos; con su empleo hemos observado complicacio-nes, algunas de las cuales guardan relacion con eldispositivo. La ausencia de comunicaciones particu-larizadas en tal sentido motiva esta .

MATERIAL Y METODO

Descripcion del dispositivoEl Rotablator es un cateter de 150 cm de longitud,

flexible, construido con alambres de acero entrelaza-dos en cuyo extremo hay una punta eliptica de ni-quel (oliva) cuya mitad distal esta encastrada conmicrodiamantes, creandose una superficie abrasiva .El cuerpo del cateter esta protegido por una envol-tura de teflon que permite perfundir suero fisiologi-co heparinizado y asi refrigerar y lubricar el sistema,facilitando el avance y retroceso de la oliva .

El dispositivo se conecta con una consola de con-trol mediante un tubo plastico que permite la entra-da de aire comprimido y una fibra optica que mideel numero de revoluciones por minuto (rpm) .

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 1995, VOL . 63, N° 3

Cateter y olivas deslizan sobre una cuerda guiade acero 0,009" y 300 cm de largo, con extremo distalde platino de 0,017" . Durante la ablacion gira entre150.000 a 200.000 rpm; la velocidad de rotacion escontrolada por la presion del aire, siendo accionadomediante un pedal .

Protocolo de trabajoTodos los pacientes fueron premedicados con as-

pirina oral (80-325 mg/dia) y bloqueantes calcicos,betabloqueantes y/o nitritos, segun necesidad . Du-rante el procedimiento, un anestesista administro lasedacion mas adecuada para cada paciente . Luegode la insercion de las vainas arterial y venosa, y laadministracion de 200 UI/kg de heparina sodica porvia arterial, se coloco en la punta del ventriculo de-recho un cateter electrodo bipolar conectado a unmarcapasos a demanda .

Luego se realizo una angiografia de control de laarteria o arterias a tratar en por lo menos dos pro-yecciones ortogonales . Posteriormente, se traspusola lesion con una cuerda 0,009". Cuando esto no fueposible debido a su escasa maniobrabilidad, se utili-zo primero una cuerda de 0,014" y se intercambio lamisma por una 0,009" con un sistema Tracker .

Antes del montaje del Rt sobre la cuerda, su fun-cionamiento fue testeado sistematicamente . El avan-ce hasta las adyacencias de la obstruccion se efec-tuo bajo control radioscopico evitando imprimir ro-tacion al sistema en la medida de lo posible . Se ad-ministro nitroglicerina intracoronaria (NTG) (100-200 microg) antes y despues de cada avance con Rt,completandose con suficiente aporte de suero fisio-logico tendiendo a mantener el paciente expandido,con una presion arterial sistolica superior a 120mmHg.

Se utilizaron olivas de 1,25 mm a 2,5 mm, segununa relacion oliva/arteria de 0,6-0,8, a una veloci-dad de 180.000 a 200.000 rpm durante 30 a 60 segun-dos, dando por finalizada la aterectomia al observarla ausencia de gradiente de rotacion y reduccion dela obstruccion en por lo menos un 20% . Todos losprocedimientos fueron completados con ATC conbalon, con el fin de optimizar el diametro luminal .

El resultado fue angiograficamente documentadoen las proyecciones que mejor mostraron la estenosis .

Finalizado el procedimiento, los cateteres fueronretirados, pero las vainas femorales fueron dejadasdurante 24 horas, manteniendose durante dicho lap-so la anticoagulacion con heparina con control deKPTT.

En la unidad coronaria se realizo monitoreo conti-nuo de tension arterial y ECG y control cada 6 horasde ECG y creatinfosfoquinasa . Los pacientes fuerondados de alta rutinariamente dos o tres dias despuesde la aterectomia y seguidos por consultorio externo .

COMPLICACIONES DE LA ATERECTOMIA ROTACIONAL CORONARIA / E . Torresani y col .

Anger Progresivo661231 (28,57%)

ARC114/231 (49,35%,

A15/250(6%)

45/250(18%)

I

APIAM21/231 (1,09%)

ACE30/231 (12,98%)

ARTERIATRATADA

8,84/25033,6%

C.D .86/250(34 .4%)

C.43/250(17.2%)

C

8,

106125042,41%

TWO DEPLACA

D .A.121/25048,4%

CUADROCLNICO

Definici6n de resultados del procedimientoExito primario : Reducci6n de la obstruccion ini-

cial con Rt en un 20% como minimo, con una obs-trucci6n final residual menor del 50% sin haber me-diado complicaciones mayores .

Fracaso : Imposibilidad tecnica de realizar la ate-rectomfa planeada (en ausencia de complicacionesmayores), ya sea por dificultad en trasponer la obs-trucci6n u oclusibn con la cuerda 0,009", para ubicaradecuadamente el ater6tomo o para lograr la reduc-ci6n de la obstruccion definida como exito primario .

Complicaciones mayores : Fueron consideradascomo tales: infarto agudo de miocardio (IAM) connuevas ondas Q posprocedimiento, cirugfa de emer-gencia u 6bito .

Otras complicaciones : Se tabularon y analizarontodas las complicaciones relacionadas con el proce-dimiento (arritmias, espasmo, taponamiento cardIa-co, etc.) .

Analisis estadfsticoLas variables continuas se expresaron con la me-

dia ± 1 desvio estandar (SD), Las correlaciones seanalizaron mediante la prueba de chi cuadrado . Otrosdatos son expresados mediante proporciones .

Selecci6n de pacientesSe incluyeron pacientes con obstruccion coronaria

severa (mayor de 70%) con isquemia demostrada en

261

Fig . 1 . Caracteristicas clinicas y angiograficas dela poblacion tratada con aterectomia rotacional co-ronaria de alta velocidad. APIAM: angor posin-farto agudo de miocardio. ACE : angina cronicaestable. ARC: angina de reciente comienzo. CD :coronaria derecha . DA: descendente anterior. Cx :circunfleja .

el o los territorios a tratar, especialmente ante la pre-sencia de placas complejas (B o C segun la clasifica-ci6n de la Task Force AHA-ACC) . Excluimos de for-ma sistematica obstrucciones con evidencias angio-graficas de trombo luminal y en puente de vena safena .

RESULTADOS

Poblaci6nDesde diciembre de 1991 a marzo de 1994 hemos

tratado con Rt 250 arterias en 231 pacientes, cuyascaracteristicas clfnicas y angiograficas se analizan enla Figura 1 .

La edad media de la poblaci6n fue 58,23 ± 11,77anos, siendo la mayorfa hombres (82,01%) .

Resultado inmediato (Tabla 1)El exito primario global fue del 96% .(240/250 ar-

terias) o 95,67% (221/231 pacientes), con una inci-dencia de complicaciones mayores de 1,73% (IAM :2/231; cirugfa de emergencia: 2/231, 0,86%) . En 3casos de oclusibn cr6nica (placas tipo C) no logra-mos trasponer la obstruccion con la cuerda 0,009",siendo considerados como fracasos pero sin compli-caciones. En un paciente con obstruccion excentrica,corta (< 10 mm), no calcificada, en el tercio medio dela coronaria derecha (CD), se observ6 recoil persis-tente, por lo que se coloc6 un stent de Palmatz Shatz,siendo considerado como fracaso para este estudio .

Otras complicaciones intraprocedimiento (Tabla 2)Se fracturaron distalmente cuatro cuerdas (1,6%) ;

por atrapamiento en rama menor en dos casos, siendomanejados en forma conservadora (una permanece enrama ventricular anterior derecha y una es retirada),no habiendo mediado otros inconvenientes en el se-guimiento ; y por dislocacion sobre el lecho distal princi-pal de CD y descendente anterior (DA) respectivamenteen otros dos casos, los que fueron derivados a cirugfaelectiva y considerados como fracasos (Figura 2) .

En 35 procedimientos (14%), a pesar de adminis-trar preventivamente NTG intracoronaria (pre yposaterectomia) se observo espasmo coronario quecedio con dosis suplementarias . En un paciente seprodujo ulceraci6n sin perforacion del tronco de la

coronaria izquierda (CI), al pretender ingresar en unacircunfleja (Cx) con acceso dificultoso (angulo ma-yor de 90°) mediante el avance con rotacidn del dis-positivo para disminuir la friccion del mismo sobrela cuerda . A pesar de esto, el procedimiento pudoser completado, el paciente fue anticoagulado duran-te un mes y reestudiado, observandose estabilidadclinica y angiografica (Figura 3) .

Observamos oclusi6n de rama menor en un 1,6%(4/250), estando las cuatro obstrucciones ubicadasen una bifurcaci6n, siendo la incidencia de esta com-plicacion del 10,5% (4/38 bifurcaciones) .

Arritmias intraprocedimiento (Tabla 3)Las arritmias transitorias observadas al avanzar

Fig . 2. A : coronaria derecha con obstrucci6nsevera excentrica en tercio medio luego deun trayecto moderadamente tortuoso . B :Rotablator durante la ablaci6n . C: procedi-miento complementado con bal6n (n6teseen la porci6n distal la fractura de cuerda) .D: fractura de cuerda distal (el paciente fueenviado a cirug(a electiva 48 horas despues,donde se le extrajo el fragmento y se reali-z6 "by pass") .

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Tabla 1 Tabla 2

-Exito primario•

Arterias 96,00% (240/250)Otras complicaciones in trap rocedimien to-Fractura de cuerda 1,60% (4/250)

•

Pacientes 95,60% (221/231) -Espasmo 14,00% (35/250)-Complicaciones mayores 1,73% (4/231) -Ulceraci6n del tronco

•

IAM 0,86% (2/231) de coronaria izquierda* 0,40% (1/250)•

Cirugfa de emergencia 0,86% (2/231) -Odusi6n de rama menor 1,60% (4/250)•

Obito -Bifurcaciones 10,50% (4/38)

-Fracasos•

Imposibilidad en traspasar oclusi6n 2,59% (6/231)Otras complicaciones posprocedimiento-Taponamiento cardiaco 0,86% (2/231)

•

Recoil persistente 0,40% (1/250) -Odusi6n subaguda 1,29% (3/231)•

Fractura de cuerda 0,80% (2/250)(cirugia electiva) * p < 0,000001

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* p < 0,000001 (XI)

la oliva fueron: bradicardia sinusal en 2% (3 CD, 1Cx y I DA), bloqueo auriculoventricular (BAV) deprimero y segundo grados en 0,8% (2 CD) y fibrila-cion auricular (FA) en 1,2% (2 My 1 DA), no obser-vandose relacion con la arteria tratada ni con la do-minancia del arbol coronario ; las mismas cedieronespontaneamente o con digitalizacion EV en dos ca-sos de fibrilacion auricular.

El 11,6% (29/250) presento BAV completo transi-torio durante la ablacion, que estuvo mas frecuente-mente relacionado con el tratamiento de CD (CD :23/86, 26,74% ; Cx: 3/43, 6,97%; DA; 3/121, 2,47%),siendo la diferencia estadisticamente significativa :p < 0,000001 (x 2) .

Otras complicaciones posprocedimiento (Tabla 2)Hubo dos taponamientos cardiacos (0,86%), uno

de ellos subclinico secundario a ulceracion con su-

puesta perforacion arterial y otro a perforacion deventriculo derecho por cateter electrodo, evacuadospor pericardiocentesis sin otras consecuencias .

En tres pacientes observamos oclusi6n subagudade la arteria tratada; dos a las 72 horas y una a loscinco dias posprocedimiento, siendo resueltas satis-factoriamente con ATC con balon y anticoagulacionposterior durante un mes .

Otras complicaciones observadas en procedimien-tos terapeuticos endovasculares tales como : seu-doaneurisma femoral, hematoma en el sitio de pun-cion, etc ., no son analizadas en este trabajo pues ennuestra experiencia no difieren de las observadas enATC con balon. (7)

DISCUSIONLa aterectomia rotacional de alta velocidad tiene

como objetivo el "corte diferencial", consistente enla ablacion selectiva de componentes del ateroma demayor consistencia, minimizando el dano en zonaselasticas tales como el endotelio normal . (8) Se ge-nera asf una suspension coloidal con particulas de8 a 10 micras, capaces de atravesar la microcircula-cion sin consecuencias . (9) Se ha especulado sobrela posibilidad de que particulas de mayor tamanopuedan embolizar el lecho distal coronario, ocasio-nando trastornos isquemicos por "no reflujo" y con-secuente infarto de miocardio sin ondas Q . La inci-dencia de tal complicacion es variable, probable-mente relacionada con la tecnica empleada (tiempo

Fig . 3 . A : coron aria izquierda basal con obs-truction severa en circunfleja luego de unazona tortuosa . B: tronco de coronaria iz-quierda con ulceracion sin perforacion lue-go del pasaje con Rotablator. C: reestudioal mes que muestra estabilidad angiogra-fica.

Tabla 3Arritmias intraprocedimiento

-Bradicardia sinusal 2,0% (5/250)-Bloqueo AV de primero y segundo grados 0,8% (2/250)-Fibrilaci6n auricular 1,2% (3/250)-Bloqueo AV completo transitorio 11,6% (29/250)

-Coronaria derecha 23/86 (26,74%)*-Circunfleja 3/43 (6,90%)-Descendente anterior 3/121 (2,47%)

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de rotacion, velocidad de avance de la oliva, caIdade las rpm) y con la complejidad de la placa trata-da. (10-13)

O'Neill hace hincapie en el reconocimiento del"fenomeno de no reflujo", caracterizado por elenlentecimiento o ausencia de flujo distal con arte-ria permeable, ya que suele ser transitorio, cedien-do en 5 min a 15 min con nitroglicerina intracorona-ria. (14)

Tambien se ha mencionado la posibilidad de quela oliva abrasiva impulsada sobre tejido intimal sanoproduzca algun dano superficial que pudiera desen-cadenar espasmo o trombosis. (10) La incidencia, cau-sa e importancia clinica del espasmo coronario des-pues de ATC con balon ha sido motivo de interes ycontroversia por anos pero pareciera ser muy frecuen-te a pesar de la medicacion para prevenirlo, siendoel mecanismo mas ampliamente aceptado la vaso-constriccion mediada por las plaquetas . (15) Con Rtes muy frecuente, especialmente en placas excentri-cas y no calcificadas, pudiendo ser intralesional (porremocion intimal) y/o distal (por vibracion de la cuer-da guia durante la rotacion) . (16-18)

Algunas experiencias publicadas mencionan laposibilidad de aparicion de trastornos de conduccionauriculoventriculares transitorios, que serfan secun-darios a las "cavitaciones" de la sangre ocasionadaspor la rotaci6n a alta frecuencia (ecuacion deBernouille) . (18,19) La incidencia es tambien variable,dependiendo probablemente del tiempo de rotacion .

Teniendo en cuenta estas y otras posibles conse-cuencias desfavorables es que utilizamos algunosrecaudos tecnicos que consideramos imprescindibles .La administracion previa y posterior a cada rotacionde NTG intracoronaria y un aporte de volumen sufi-ciente previenen en la mayoria de los casos el espas-mo coronario sostenido, la isquemia y la hipotensi6nconsecuente, a veces de diffcil manejo .

Llamativamente, no hemos tenido complicacionesasociadas a embolia distal, "no reflujo" o infartos "noQ". Fuimos rigurosos en la biisqueda angiografica yclinica, intra y posprocedimiento de tales manifesta-ciones. Podemos atribuir dicha ausencia a lo ya apun-tado o a la seleccion de olivas iniciales mas peque-nas en aquellas obstrucciones con abundante mate-rial a desplazar, ya sea por el tamano del vaso o porsu longitud .

Colocamos y testeamos rutinariamente un cateterelectrodo en ventrfculo derecho, que nos permitio elmarcapaseo durante episodios cortos de BAV com-pleto, sobre todo al tratar la arteria CD .

El riesgo de oclusion de una rama en las bifurca-ciones parece relacionado con el grado de compro-miso ateroesclerotico en su ostium y oscila entre 14%y 27% para ATC con balon, habiendose reducido conel use de la tecnica de Kissing guidewire. (20-22) La

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 1995, VOL . 63, N° 3

dificultad de la misma con Rt debe hacernos valorarpreviamente tal eventualidad con especial conside-racion a la localizacion real de la obstruccidn en labifurcacion y la magnitud de la rama . (23, 24) Sinembargo en nuestra experiencia tal evento es infre-cuente, inclusive hemos observado ocasionalmente,con la ablacion del ateroma sobre el vaso principal,apertura del ostium de la rama .

Hartzler ha publicado la mayor experiencia conruptura de cuerda intracoronaria durante ATC conbalon. (25) Esta rara complicacion ocurre comunmen-te por sobrerrotacion de la guia cuando el extremodistal esta atrapado en una oclusion o estenosis se-vera, pero ocasionalmente se produce por falla defabricacion. Se sugiere remover el fragmento reteni-do con el use de un biotomo si el fragmento se ex-tiende en la porcion proximal de la coronaria o en laaorta. Tambien puede retirarse con sistemas de lazofabricados ad hoc .

El Mid American Heart Institute publico 3 casosde pacientes con fragmentos de guia retenidosintracoronaria que no tuvieron secuela clinica duran-te el seguirniento (6 a 60 meses), sugiriendo que enpacientes seleccionados en los que la guia parece re-tenida en una oclusion o segmento distal y en quie-ts no hay evidencia de isquemia, es una opcion ra-zonable dejar la guia sin intentar sacarla, basados enlas dificultades tecnicas y anatomicas . Ellis llama laatencion sobre las cuidadosas consideraciones sobrela localizacion del segmento roto, y la eventual nece-sidad de extraccion o remocion quirurgica . (26) Sinduda la angioscopia y/o el ultrasonido intravascularcoronario tienen un papel relevante ante esta even-tualidad para precisar la localizacion de la parteproximal fracturada (generalmente radiolucida) . Ba-sados en estos conceptos decidimos enviar a cirugiaelectiva a dos pacientes en los que se fracturo la guiaen el lecho principal de la arteria ; en un caso pudi-mos retirarla y en otro caso la dejamos en una ramaventricular anterior derecha, sin haber mediado corn-plicaciones posteriores .

Debido a la friccion que ocasiona el avance del Rtsobre la guia 0,009", a veces es problematico traspo-ner zonas muy anguladas, y algunos autores sugie-ren realizar breves rotaciones del rotor para salvaresa dificultad . (14) Al emplear dicha tecnica sobreel tronco de la CI y pretender ingresar a la Cx, pro-dujimos una ulceracion sin perforacion, por lo quecreemos que tal procedimiento debe ser realizado consuma cautela. En el caso en que fuera necesario rotaren el tronco de la CI (vg . : obstrucci6n ostial de Cx),debieramos mantener una relacion entre la oliva y eltronco de la CI no mayor de 0,5 y realizar el avancemuy lentamente . El taponamiento cardfaco duranteo despues de una ATC con balon es visto raramentey es casi exclusivamente secundario a la colocacion

COMPLICACIONES DE LA ATERECTOMIA ROTACIONAL CORONARIA / E . Torresani y col.

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de un cateter electrodo endocavitario, aunque la per-foracion coronaria puede producirlo, sobre todo conlos nuevos dispositivos, especialmente con laser. (27,28) Si bien hay un riesgo teorico de perforacion porla cuerda guia, esto es por demas inusual . (14) ConRt el riesgo de perforacion disminuye si se utiliza eldispositivo con el concepto de hacer un debridamien-to inicial, manteniendo una relacion oliva/arteria de0,7 (29) y complementando los procedimientos conATC con balon. (14) Debemos estar advertidos de laposibilidad de taponamiento y realizar un adecuadoseguimiento clinico y hemodinamico posprocedi-miento y ecocardiograma ante la duda . En generalsuele manejarse facilmente con pericardiocentesis,raramente se requiere la suspension de la heparinacon protamina, que podria provocar una oclusionaguda. (26)

La oclusion subaguda es una complicacion fre-cuentemente relacionada con la colocacion de stentsintracoronarios y muy raramente se ve con otros pro-cedimientos de angioplastia. (30) Sin duda es unaeventualidad peligrosa que puede derivar en IAM omuerte subita . Los 3 casos que tuvimos en esta cir-cunstancia pudieron ser advertidos y manejados ade-cuadamente con ATC con balon y anticoagulacionposterior durante un mes sin consecuencias clinicasposteriores .

Se ha comunicado una incidencia alta (63%) dehemoglobinuria macroscopica con el use de Rt enarterias perifericas . (31) Dicho evento estaria relacio-nado con el tratamiento de obstrucciones largas (ma-yores de 4 cm) con olivas grandes (mas de 3 mm) ytiempos largos de rotacion, con el consiguiente au-mento de la temperatura y/o probable efecto meca-nico con ruptura de la membrana del globulo rojo .(19) En el tratamiento de arterias coronarias dichoefecto no ha sido observado, incluso con investiga-cion microscopica sistematica . (32)

CONCLUSIONES

La aterectomia rotacional de alta velocidad per-mitio optimizar resultados terapeuticos en obstruc-ciones coronarias de complejidad variable. (33-35)

Para poder tomar los recaudos necesarios debe-mos estar advertidos de los problemas potencialesrelacionados con el use del Rt, tales como :

1) Complicaciones como ulceration-perforacionde arteria coronaria y oclusion subaguda, que sonpoco frecuentes pero posibles .

2) Las posibilidades de fractura distal de la cuer-da, que nos obliga a controlar su ubicacion durantela rotacion .

3) El BAV completo transitorio, que si bien es fre-cuente (significativamente mayor al tratar CD) no

tiene consecuencias si previamente se coloca y che-quea un cateter electrodo en VD .

SUMMARY

HIGH-SPEED ROTATIONAL CORONARYATHERECTOMY. ISCHEMIC AND NONISCHEMIC COMPLICATIONS

BackgroundHigh-speed rotational coronary atherectomy hasshown to be useful in the treatment of complexlesions. The method is not devoided of complica-tions and a detailed report on the subject is stillmissing. This is the main aim of the present paper.

Material and methodFrom december 1991 to march 1994, 250 arteries/231patients were submited to rotational atherectomy .A Rotablator device was used until at least a 20%reduction in obstruction and absence of rotationalgradient are observed . Each procedure was comple-ted with balloon-angioplasty to optimize the lumensize . All patients wore a bipolar electrode-catheterin the right ventricular apex during the procedure,and were maintained under heparin for the next24 hours .

ResultsPrimary success (at least a 20% reduction of theprevious obstruction, with a final residualobstruction lesser than 50%, without major compli-cations such as AMI with new Q waves, emergen-cy surgery or death) was seen in 96%, and majorcomplications in 1 .73% of cases (Q wave MI: 0.86% ;emergency by-pass surgery: 0.86%). Three patientshad sub-acute occlusions successfully re-dilatedwith balloon-angioplasty. In 4 cases (1 .6%) sidebranch occlusions occurred . Transient spasm wasseen in 14% of cases . In one patient a focal ulceratedcrater was produced in the left main artery follo-wing the advance of the rotating device . Cardiactamponade was seen in 2 patients (0 .86%). In oneof the cases it appeared sub-clinically, secondary toan artery ulceration with possible perforation . Inthe other case it was associated with an electrode-catheter perforating the right ventricle . In both apericardial puncture solved the problem . Gui-dewire fracture with dislodgement in minor bran-ches were solved medically in 2 cases and withelective surgery in the other two . Transient arrhyth-mias occurred during the Rotablator advancement :sinus bradycardia (2%),181 and 2nd AV block (0.8%)and atrial fibrillation (1.2%) . Complete AV blockwas seen in 29 cases (11.6%) and it was related tothe treated artery (RC 26.74%; Cx 6 .97%; LAD 2.47% ;p < 0.000001). All were solved with temporary pacing .

266

ConclusionsIn patients submitted to high-speed rotationalatherectomy: 1) Ulceration-perforation andsubacute occlusion of the coronary artery is possiblebut not commonly seen . 2) Transient complete AVblock is frequent and even more when the rightcoronary artery is treated, but without consequen-ces if temporary pacing is provided . 3) Chances ofguidewire fracture and dislodging enhances theneed to carefully control wire location during theprocedure .Key words Rotational atherectomy - Ischemic complications -

Coronary ulceration - Coronary perforation - AV block -Cardiac tamponade

AgradecimientosLos autores agradecen la invalorable colaboraci6n del Dr. UlisesQuesta en la elaboraci6n del analisis estadfstico y del Sr . NicolisFerraro en la asistencia tecnica .

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