CLINICAL SCIENCE SESSION

ATEROSKLEROSIS

Oleh :

Ananthakrishnan

Syed Anwar

Nurul Ramadhanty

Indra Hadikrishna

Preseptor : Prof. H. Hendro S. Yuwono, dr. Ph.D. SpB-(K)V

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN BEDAH VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

BANDUNG

2013

ATEROSKLEROSIS

1. Definisi

Pengertian mengenai aterosklerosis mulai berkembang setelah adanya hipotesis response

to injury dan hipotesis kelainan lipid. Aterosklerosis adalah perubahan dinding arteri yang

ditandai adanya akumulasi lipid ekstra sel, rekrutmen dan akumulasi lekosit, pembentukan sel

busa, migrasi dan proliferasi miosit, deposit matrik ekstra sel (misalnya: kolagen, kalsium),

akibat pemicuan multifaktor berbagai patogenesis yang bersifat kronik progresif, fokal atau

difus, bermanifestasi akut maupun kronis, serta menimbulkan penebalan dan kekakuan arteri. 1,2

Aterosklerosis dapat menyebabkan iskemia dan infark jantung, stroke,hipertensi

renovaskular dan penyakit oklusi tungkai bawah tergantung pembuluh darah yang terkena.

Lesi ateroma yang mengenai arteri renalis dapat menyebabkan hipertensi renovaskular sekitar

60-70 % yang biasanya terjadi 2 cm proksimal arteri renalis termasuk aorta tetapi dapat juga

mengenai arteri renalis bagian distal dan cabang-cabangnya.3

Aterosklerosis terutama menyerang pembuluh arteri yang berukuran besar (elastic artery:

aorta, A. Carotis, A. Iliaca) dan arteri tipe muskular (A.Coronaria dan A. Poplitea). Penyakit

ini dimulai dari sejak kanak-kanak, tetapi biadsanya gejalanya baru muncul di atas usia 50-

an.4

Dalam proses aterosklerosis terbentuk penebalan tunika intima dan penumpukan lemak di

dalamnya sehingga menghasilkan endapan yang disebut plak ateroma. Plak tersebut

berintikan lemak yang terdiri dari kolesterol dan kolesterol ester. Plak ateroma tersebut paling

sering dijumpai pada aorta abdominalis, A.Koronaria. A.Poplitea, Aorta torakalis, A.Carotis

Interna dan sirkulus Wilisi. Ateroma yang terbentuk akan melemahkan tunika intima, dan

akibatnya akan menimbulkan bermacam-macam komplikasi seperti penyempitan (stenosis),

penyumbatan (oklusi atau obstruksi), dan pelebaran (anerisma).4

Gambar 1. A. Arteri normal dan B. Arteri yang mengalami penyempitan oleh plak.5 Sumber:

NHLBI.niv.gov

2. Patogenesis

Menurut hipotesis response to injury , aliran darah dapat menyebabkan denudasi endotel

pada tempat tertentu. Dengan adanya faktor-faktor sistemik lain misalnya dislipidemia,

hipertensi, merokok, hiperglikemi akan menyebabkan kaskade aterosklerosis. Hipotesis ini

menyatakan bahwa kerusakan sel endotel merupakan awal terjadinya aterosklerosis. Saat ini

diketahui bahwa bukan denudasi endotel melainkan disfungsi endotel yang merupakan salah

satu manifestasi dini aterosklerosis. Disfungsi endotel disebabkan oleh faktor-faktor risiko

tradisional seperti dislipidemia, hipertensi, DM dan merokok dan faktor-faktor risiko lain

misalnya homosistein dan hemostatik.6

Disfungsi endotel dapat terjadi secara lokal dan akut dengan perubahan kronik yang

menyebabkan peninggian permeabilitas plasma lipoprotein, pengurangan bioavibilitas Nitric

Oxide (NO), hiperadesi lekosit, gangguan keseimbangan zat vasoaktif, zat perangsang dan

penghambat pertumbuhan, zat pro dan antitrombotik. Hal ini merupakan permulaan proses

proliferatif pada dinding arteria yang akan berkembang menjadi plak aterosklerotik.

Disfungsi endotel merupakan proses awal yang menyebabkan penetrasi lipid dan sel

inflamasi (monosit dan limfosit T). Sekresi kemokin dan faktor pertumbuhan, yaitu di

antaranya platelet derived growth factor (PDGF), menyebabkan sel otot polos migrasi ke

tunika intima dan berproliferasi. Sel otot polos juga memproduksi jaringan ikat kolagen dan

elastin bersama membentuk kapsula dari plak aterosklerotik. Pengendalian faktor risiko akan

memperbaiki fungsi endotel.6

Pada hipotesis lipid yang dianggap sebagai pemicu aterosklerosis adalah dislipidemia

terutama kolesterol LDL yang menembus endotel dan mengalami proses modifikasi menjadi

LDL oksidasi. LDL-oks bersifat kemoaktraktan untuk monosit dan sel otot polos. Monosit

akan menempel dan migrasi ke subendotel kemudian berubah menjadi makrofag yang

memfagosit LDL-oks dan menjadi sel busa (foam cell) yang merupakan awal aterosklerosis.6

Akumulasi lipid subendotel yang disebut fatty streak yang terdiri dari makrofag dan

limfosit T. Hiperkolesterolemia terutama peningkatan kolesterol LDL akan menyebabkan

peningkatan permeabilitas endotel, meningkatkan perpindahan dan retensi intimal

lipoprotein. Mula-mula LDL akan dioksidasi dan merangsang sel vaskuler lokal untuk

menghasilkan kemokin yang akan merekrut monosit , sitokin yang menyebabkan adesi

monosit dan limfosit T. Monosit akan berubah menjadi makrofag oleh pengaruh macrofag

colony stimulating faktor (MCSF) yang disekresi sel endotel dan sel otot polos. Monosit dan

makrofag lebih lanjut merangsang peroksidasi LDL. Makrofag menangkap LDL-oks melalui

scavenger receptor (SR) yang tak mengenal down regulation dan berubah menjadi sel busa

yang nantinya akan membentuk fatty streak.7

Proses inflamasi juga berperan penting pada proses aterosklerosis dan bahkan sudah

terjadi sejak awal sampai terjadinya ruptur plak aterosklerosis. Berbagai faktor risiko seperti

hipertensi, DM, dislipidemia menyebabkan peningkatan produksi ROS oleh endotel, sel otot

polos dan sel adventisia. Pada perkembangannya lesi aterosklerosis mengandung semua

respon seluler yang merupakan suatu “ inflamatory-fibroproliferative response to injury”,

adanya inflamasi yang diikuti oleh proses reparasi di dinding arteri.6

3. Faktor Resiko

Identifikasi terhadap penyebab yang dihubungkan dengan faktor risiko terutama faktor

yang bisa dicegah atau dapat reversibel, hal ini penting untuk pencegahan primer dan

sekunder. Faktor resiko aterosklerosis dikatagorikan menjadi dua yaitu faktor resiko yang

dapat dimodifikasi dengan perubahan gaya hidup atau pengobatan meliputi: hiperlipidemia,

DM, hipertensi, infeksi, abnormalitas homosistein, abnormalitas hemostatik, obesitas dan

merokok, sedangkan faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu umur, jenis kelamin,

pleomorfisme genetik dan ras.6

3.1. Umur

Aterosklerosis merupakan penyakit yang mengikuti pertambahan umur dan seluruh

faktor-faktor yang menyertainya, umur mempunyai hubungan yang kuat. Fatty streak muncul

di aorta pada akhir dekade awal umur seseorang dan terdapat progresi pengerasan dari

aterosklerosis pada sebagian besar arteri dengan bertambahnya umur.

Sehubungan dengan konsep terkini patogenesis aterosklerosis, terdapat respon inflamasi

fibroproliferatif terhadap suatu injury dalam proses degeneratif yang berhubungan dengan

usia.6

3.2. Jenis Kelamin

Penyakit aterosklerotik secara umum sedikit terjadi pada perempuan, namun perbedaan

tersebut menjadi sedikit menonjol pada dekade akhir terutama masa menopause. Hal ini

dimungkinkan karena hormon esterogen bersifat sebagai pelindung. Terdapat beberapa teori

yang menerangkan perbedaan metabolisme lemak pada laki-laki dan perempuan seperti

tingginya kadar kolesterol HDL dan besarnya aktifitas lipoprotein lipase pada perempuan,

namun sejauh ini belum terdapat jawaban yang pasti.

3.3. Ras

Terdapat perbedaan geografi dalam insiden penyakit jantung koroner. Sejumlah

penelitian post-mortem menunjukkan adanya perbedaan keterlibatan intima dengan

aterosklerosis pada populasi berbeda.

3.4. Polimorfisme Genetik

Riwayat keluarga merupakan salah satu faktor risiko yang kuat untuk terjadinya penyakit

aterosklerosis. Alasan utama bahwa aterosklerosis merupakan penyakit komplek dengan

faktor genetik dan lingkungan terlibat sebagai etiologi.

3.5. Abnormalitas Homosistein

Pasien dengan peningkatan homosistein plasma mengalami percepatan aterosklerosis

dengan infark miokard pada usia muda. Pasien dengan peningkatan ringan homosistein tanpa

defek yang nyata pada metabolisme homosistein memiliki peningkatan risiko terjadinya

aterosklerosis koroner, serebral dan arteri perifer.6

3.6. Abnormalitas Hemostatik

Peningkatan beberapa faktor hemostatik berhubungan dengan meningkatnya risiko

penyakit aterosklerosis. Peningkatan fibrinogen berhubungan dengan

meningkatnya risiko penyakit jantung koroner, penyakit arteri karotis, stroke

dan penyakit arteri perifer. Fibrinogen merupakan acute-phase reactant seperti C-

reactive protein (CRP), yang juga merupakan faktor risiko penyakit

aterosklerotik, meningkatnya acute-phase reactant menggambarkan adanya

preexisting namun tanpa gejala inflamasi dari penyakit aterosklerotik. Pada

beberapa penelitian aktivitas faktor VII dan faktor XII pun disinyalir berisiko

juga.

3.7. Hiperlipidemia

Hiperlipidemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan kadar satu atau lebih

lipid atau lipoprotein plasma.4

Hiperlipidemia menimbulkan aterogenesis melalui mekanisme sebagai berikut:4

1. Hiperlipidemia kronis, terutama hiperkoleterolemia, langsung merusak fungsi sel

endotel melalui peningkatan produksi radikal bebas oksigen yang akan menekan

aktivasi NO (Nictric Oxide – merupakan zat endotelial relaxing factor yang

menyebabkan vasodilatasi arteri).

2. Pada hiperlipidemia kronis akan terjadi penumpukan (akumulasi) lipoprotein di dalam

tunika intima pada tempat dimana terdapat peninggian permeabilitas endotel.

3. Perubaan kimia dari lemak (di bawah pengaruh radikal bebas yang dihasilkan oleh

makrofag dan sel endotel pada dinding arteri) akan menghasilkan oxidized LDL.

Makrofag (melalui scavenger receptor) akan menerima oxidized LDL untuk

membentuk foam cell. Oxidized LDL menyebabkan akumulasi monosit di dalam lesi

tunika intima, merangsang pelepasan growth factor dan sitokim, dan beracun terhadap

sel endotel dan sel otot polos.

3.8. Merokok

Risiko penyakit jantung iskemik meningkat 3-5x lipat pada laki-laki usia dekade 5 yang

merokok. Mekanisme yang mungkin menyebabkan meningkatnya aterosklerosis adalah

injury endotel secara langsung akibat agen pada rokok (karbon monoksid dan nikotin) yang

menyebabkan timbulnya bleb pada permukaan lumen, formasi mikrofili dan lepasnya sel

endotel (endotel damage), peningkatan adhesi dan agregasi trombosit, meningkatnya kadar

fibrinogen dan C-reactive protein dan menginduksi sitokin proinflamasi.8,30 Disamping itu,

merokok juga meningkatkan level produk oksidasi termasuk LDL-Oks dan menurunkan

kolesterol HDL.6

3.9.Hipertensi

Risiko terjadinya penyakit jantung koroner dua kali lipat pada pasien hipertensi.

Hipertensi kurang menunjukkan risiko penyakit jantung iskemik pada populasi risiko rendah

seperti pada negara berkembang, dimana hipertensi berhubungan dengan stroke hemoragik

dan gagal ginjal. Penyebab kerusakan vaskular dapat melalui akibat langsung dari kenaikan

tekanan darah pada organ atau karena efek tidak langsung antara lain adanya angiotensin II,

stres oksidatif, dan ekspresi ROS yang berlebihan.6

3.10.Diabetes Melitus

Mekanisme yang mungkin adalah berhubungan dengan abnormalitas metabolisme lipid

yang dapat meningkatkan aterogenesis, dan advanced glycation endproducts (AGE) yang

menggambarkan metabolisme abnormal pada DM yang berdampak pada injuri endotelium.

3.11.Obesitas

Hasil penelitian membuktikan bahwa terdapat hubungan erat antara obesitas sentral dan

faktor resiko penyakit kardiovaskuler yang tergolong dalam sindroma metabolik yaitu

diabetes mellitus tipe 2, toleransi glukosa terganggu, hipertensi dan dislipidemia. Penurunan

berat badan dengan diet, olahraga dan obat dapat memperbaiki profil lipid dan kendali

glikemi yang lebih baik.6

4.Screening dan Diagnosis

Anamnesis.

Pemeriksaan Fisik.

Ditemukan tanda-tanda dari penyempitan, perluasan atau pengerasan arteri selama

pemeriksaaan fisik. Termasuk di dalamnya:

o Kelemahan atau ketidakadaanya denyut di bawah daerah penyempitan arteri.

o Suara bising di seluruh arteri yang dapat terdengar dengan menggunakan

stetoskop

o Penurunan tekanan darah pada salah satu ekstrimitas yang terkena pengaruh.

Tes penunjang:

o Tes darah.

Mengetahui peningkatan level kolesterol, homocysteine atau gula darah

(glukosa), yang juga merupakan faktor resiko untuk penyakit ini.

o Ankle-Brachial Index (ABI).

Dengan menggunakan manset untuk mengukur tekan darah dan alat ultrasound

khusus yang digunakan untuk menetukan nilai dan aliran darah (Doppler

Ultrasound). Dokter dapat mengukur tekanan darah pasien pada lengan dan kaki

pasien menunjukkan penyakit arteri perifer, yang mana biasanya disebabkan

aterosklerosis.

o Electrocardiogram (ECG)

o Chest X-rays, ultrasound, computerized tomography (CT) scana dan magnetic

resonance imaging (MRI) untuk memeriksa arteri pasien, apakah di arteri terdapat

sumbatan dan berapa banyak sumbatan yang menutup arteri.

o Doppler Ultrasound

Alat ini digunakan untuk mengamati seluruh arteri di dalam tubuh dan

menentukan tekanan darah pada angka yang bervariasi pada lengan dan kaki.

Pemeriksaan ini dapat menolong untuk menentukan jumlah sumbatan dan

kecepatan aliran darah pada arteri.

o MUGA / radionuclide angiograpy

Nuclear scan untuk melihat bagaimana dinding jantung bergerak dan berapa

banyak darah yang di paksa keluar setiap ketukan jantung (heartbeat), ketika

pasien dalam keadaan istirahat.

o Thallium / myocardial perfusionscan

Pengamatan nuclear yang diberikan ketika pasien dalam keadaan istirahat atau

setelah latihan yang dapat mengungkap daerah dari otot jantung yang tidak cukup

mendapatkan suplai darah.

5.Penatalaksanaan

Penanganan yang spesifik ditentukan berdasarkan:

Usia, kesehatan secara menyeluruh dan riwayat kesehatan.

Perluasan dari penyakit tersebut

Daerah yang mengalami sumbatan

Tanda-tanda dan gejala-gejala yang dialami pasien

Riwayat kesehatann dan pengobatanan seseorang terkait dengan sensivitasnya

terhadap terapi dan prosedur pengobatan yang pernah dialami

Pencegahan dan pengobatan dari pengendalian aterosklerosis dari faktor resiko yang

telah diketahui untuk penyakit tersebut. Di dalamnya termasuk pengobatan untuk hipertensi,

hyperlipidemia, DM, dan kebiasaan merokok. Perubahan gaya hidup juga dapat

meningkatkan kerja pembuluh arteri.

Penatalaksanaan farmakologi mencakup:

o Obat penurun-kolesterol

o Pengobatan anti-platelet. Aspirin merupakan salah satu contoh dari tipe obat ini –

digunakan untuk mengurangi kemungkinan penggumpalan darah pada aterosklerosis,

terbentuknya bekuan darah, dan terjadinya sumbatan pada pembuluh darah.

o Antikoagulan, seperti Heparin atau Warfarin ( Komadin

o Vasodilatasi otot pembuluh darah. Vasodilator seperti Prostaglandin, dapat mencegah

penebalan otot pada dinding arteri dan menghentikan penyempitan arteri.

o Pengobatan lainnya.

Dapat disarankan beberapa pengobatan untuk mengontrol faktor resiko, seperti diabetes,

tekanan darah tinggi dan level homocysteine yang tinggi. Dapat juga disarankan obat

spesifik untuk gejala tertentu, seperti claudicasi yang intermittent.

Jika terdapat gejala yang akut, sumbatan akut yang mengancam kemampuan otot dan

jaringan kulit untuk berkontraksi atau salah satu organ sudah tidak dapat berfungsi sempurna,

mungkin dapat dilakukan pengobatan selanjutnya

Angioplasty

Embolectomy

Endarterectomy.

Pembedahan pembuluh darah (bypass).

Thrombolytic.

6. Pencegahan

Mengontrol faktor resiko melalui pengubahan pola hidup dapat mencegah atau

memperlambat kemajuan dari penyakit ini diantaranya:

Olah raga yang tepat dapat mengkondisikan otot untuk menggunakan oksigen secara

efisien. Aktivitas fisik juga dapat meningkatkan sirkulasi dan perkembangan dari

pembuluh darah kolateral – pembuluh darah yang baru terbentuk secara alami (natural

bypass) diantara obstruksi, untuk suplai darah agar dapat mencapai daerah-daerah perifer

seperti lengan dan kaki.

Berhenti merokok. Merokok memberikan kontribusi dan kerusakan dari arteri. Berhenti

merokok adalah hal yang paling terpenting yang dapat mengurangi kemajuan dari

sumbatan dan mengurangi resiko terhadap komplikasi.

Asupan makanan sehat untuk mempertahankan berat ideal. Diet sehat untuk jantung dapat

menolong mengontrol berat badan, tekanan darah dan tingkat kolesterol.

Mengurangi stres dalam kehidupan atau belajar bagaimana mengendalikannya.

Menjaga kadar kolesterol, tekanan darah dan diabetes dibawah kontrol.

DAFTAR PUSTAKA

1. Libby, P.TheVascular Biologi of Aterosclerosis. 2003.

http:// www. Harcourthhealth.com /SIMON/Braunwald/chapter30.pdf

2. Sloop GD, Kevin JW, Tabas I, Peter LW , Martin RB. Atherosclerosis an inflamatory

disease. The New England Journal of Medicine ;1999: 340 (24):1928-29

3. Vaughan ED, Sosa RE . Renovascular hipertension and other Renal Vascular Disease

in Campbell’s Urology , 7th edition, Editor by Walsh P.C et.al, W.B Saunders Co.

USA; 1998 : 423- 59

4. Yuwono, Hendro. Ilmu Bedah Vaskuler: Sains dan Pengalaman Praktis. Refika

Aditama. Bandung. 2010:138-139

5. What is atherosclerosis? NHLBI.

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/atherosclerosis/

6. Mughni, Abdul. Pengaruh Puasa Ramadhan Terhadap Faktor-Faktor Risiko

Aterosklerosis. Studi Pada Profil Lipid, Gula Darah, Tekanan Darah dan Berat Badan.

2007.

7. Libby P, Deanfield JE . Targeting global risk in the management of aterosklerosis and

vasculer disease. CME Monograph, 2001.