Atresia Coanal Congénita Unilateral en Paciente

Adulto.

Presentación de un caso y revisión bibliográfica sobre vías de abordaje, complicaciones y

tratamientos adicionales

Steffano Castillo VeraIII ORL 25 de Junio del 2012

Resumen

Atresia Coanal

• Poco frecuente • Se diagnostica en edades tempranas• Representa un reto quirúrgico por reestenosis• Tratamientos de stents posoperatorios o mitomicina C para

evitar la reestenosis son controversiales• Caso de atresia coanal unilateral que se repara vía

endoscópica transnasal • Revisión del estado actual del tratamiento de la patología

Introducción

Atresia Coanal

Obstrucción de la apertura nasal posterior falta de comunicación entre cavidad nasal y tracto aerodigestivo.

Origen congénito > origen adquirido

(complicaciones posradioterapia en carcinomas nasofaríngeos/trauma quirúrgico o por infecciones a repetición)

• Incidencia 1/ 5000 – 7000 nacimientos

• Más frecuente unilateral / predomina en mujeres (2:1) / lado derecho.

• 50% se asocia con síndromes malformativos como el CHARGE, Treacher Collins, Tessier.

• Mayor incidencia asociada a otras deformaciones craneofaciales en Sd. Down.

Hipótesis de Malformación

• Persistencia de Membrana Bucofaríngea.

• Adhesión por localización anormal de tejido mesodérmico.

• Anomalía en la migración de las células de la cresta neural.

• Persistencia de la membrana nasobucal de Hochstetter.

Clínica

Casos Bilaterales (riesgo vital)• En nacimiento, insuficiencia respiratoria nasal• Estridor y episodios de cianosis por desaturación

Casos Unilaterales• Obstrucción nasal unilateral• Episodios de rinorrea, que se alterna con episodios de

infección

Diagnóstico• Primeros años de vida.

• TC para planificación de cirugía indica zona atrésica y muestra la anatomía de la deformación.

• Componente de Imperforación:- 70% osteomembranoso- 30% óseo puro- Atresia Adquirida suele ser tejido membranoso fibroso

Caso Clínico• Paciente Varón, 19 años.

• Refiere insuficiencia respiratoria nasal con años de evolución.

• Rinofibroscopía: imperforación a nivel posterior en la coana izquierda y un pólipo nasal

Caso Clínico

TC Puente óseo con componente de tejido blando que condiciona imperforación en coana izquierda y desviación de vómer hacia izquierda

Diagnóstico Atresia Coanal

Intervención quirúrgica transnasal endoscópica

Cirugía Endoscópica Nasosinusal

- Se localiza la zona de la imperforación

- Fresado de la estenosis ósea con resección de la parte membranosa

- Resección de la parte posterior del vómer y de la lamina perpendicular del etmoides

- Septoplastía endoscópica: resección cresta ósea en parte posterior de la FND y de zona cartilaginosa en zona anterior de la misma

- Colgajo mucoso sobre la neocana para evitar una reestenosis, sin colocar stent

• Se taponó con merocel recubierto con látex por 2 días.

• Postoperatorio sin incidencias.

• Sucesivos controles con rinofibroscopio, sin producirse reestenosis a los 19 meses.

Discusión• Principal complicación es la reestenosis fracaso de cirugía/

necesidad de reintervención

• La tasa de reestenosis oscila entre un 0% y 85%

• Metaanálisis de 238 casos, la reestenosis era del 14,7%

Factores o procedimientos que ayudan al éxito de la cirugía

1. Estudio del cuadro:

• fibroendoscopio • TC con cortes coronales, axiales y sagitales

Þ Planificar la cirugía con precisión e identificar la zona exacta de placa atrésica

2) Vía de abordaje:

Factores: • uni o bilateral• naturaleza ósea o membranosa• edad del paciente • otras anomalías craneofaciales

Punción transnasal clásica – obsoleta• Alivio temporal• Requiere realizar dilataciones repetidas• Cirugías de revisión

Vía transpalatal superior a la transnasal

• Es más agresiva: resecar parte posterior de paladar ósea

• Aumenta el tiempo quirúrgico y sangrado

• Genera complicaciones: fistulas palatales, disfunción musculatura palatina, trastorno de crecimiento de arcada alveolar

Vía transnasal endoscópica Vía de elección

• Visión precisa de zona atrésica resección adecuada de placa atrésica y parte posterior del vómer.

• Tiempo quirúrgico corto y sangrado se minimiza.

• Buen control de estructuras cercanas.

• Preservación de la mucosa/ poco traumatismo/ realizar con mayor precisión en colgajo mucoso.

• Tasas de éxito quirúrgico más altas/ Tasas de reestenosis entre 9% - 36%.

Uso de Laser: ControvertidoSi la atresia no es membranosa pura, dificultades en extirpación de zona ósea.

Cuidado Posquirúrgico: • Lavado con suero fisiológico (días, semanas, meses).• Corticoides nasales aerosolizados.

Uso de Stents: ControversialMisión: sujetar el flap mucoso y mantener el calibre de la neocana

Argumentos en contra:• Reacción en cuerpo extraño, riesgo de fibrosis• Aumenta el riesgo de infecciones• Podrían comprometer la integridad de la mucosa perforaciones

septales

Con el uso de stent se suele asociar corticoides como el furoato mometasona y antibióticos.

Uso de mitomicina C: prevención de estenosis cicatriciales posquirúrgicas

Streptomyces caespitosus; aminoglucósido que inhibe la proliferación de fibroblastos, por su acción alquilante sobre la cadena de ADN

• Uso intraoperatorio, numero menor de dilataciones de revisión estadísticamente significativo

• Otros, lo reservan cuando hay tendencias a la reestenosis

Conclusiones1. Vía endoscópica transnasal: acceso y visión óptima, menos morbilidad

que otras vías.

2. Resección Amplia del Vómer y de la parte posterior del tabique, y buen manejo de la mucosa: factores claves para éxito de cirugía.

3. Uso de Stent o mitomicina son controvertidos

4. Lavado nasal con suero fisiológico diario, recomendad por autores, es beneficioso.

5. Por tendencia alta a reestenosis, son necesarios controles frecuentes con fibroscopía

Referencias• Revista de Otorrinolaringología Cirugía Cabeza Cuello 2010;

70: 253-258, Atresia Coanal Congénita unilateral en paciente adulto. Presentacion de un caso y revisión bibliográfica sobre vías de abordaje, complicaciones y tratamientos adicionales. Maria Pilar Lisbona A., Rafael Fernández L, Asís Lorente M, Laura Pérez D, Félix De Miguel.