ATS/ERS pulmonary rehabilitation

1: PENGANTAR DAN DEFINISI

Sejak laporan terakhir pada rehabilitasi paru oleh American Thoracic Society (ATS, 1999) dan European Respiratory Masyarakat (ERS, 1997), ada banyak ilmiah kemajuan baik dalam pemahaman kita tentang efek sistemik penyakit pernapasan kronis serta perubahan yang disebabkan olehproses rehabilitasi paru. Bukti dukungan berbasis untuk rehabilitasi paru dalam pengelolaan pasien dengan penyakit pernapasan kronis telah berkembang pesat, dan ini intervensi komprehensif telah jelas ditunjukkan untuk mengurangi dyspnea, meningkatkan kinerja olahraga, dan meningkatkankesehatan yang berhubungan dengan kualitas hidup (HRQL). Selanjutnya, muncul sastra mulai mengungkapkan efektivitas dalam mengurangi Biaya perawatan kesehatan. Kenaikan mengesankan minat dalam rehabilitasi paru adalah kemungkinan terkait dengan kedua peningkatan yang substansial dalam jumlah pasien yang dirujuk serta pembentukan ilmiah dasar dengan menggunakan uji klinis yang dirancang dengan baik yang menggunakan valid, direproduksi, dan diinterpretasi hasil tindakan. Kemajuan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi pernafasan kronis kondisi memperluas ruang lingkup dan penerapan paru rehabilitasi.

Individu dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) masih merupakan proporsi terbesar dari yang dimaksud untuk rehabilitasi paru. Namun, hal itu telah menjadi jelas bahwa terlepas dari jenis penyakit pernapasan kronis, pasien mengalami morbiditas substansial dari gangguan sekunder,seperti otot perifer, jantung, nutrisi, dan psikososial disfungsi, serta suboptimal diri manajemen strategi. Oleh karena itu, rehabilitasi paru mungkin bermanfaat bagi semua pasien dalam gejala pernapasan yang berhubungan dengan berkurangnya kapasitas fungsional atau HRQL berkurang.Waktu rehabilitasi paru tergantung pada klinis status pasien individu dan seharusnya tidak lagi menjadi dipandang sebagai upaya "terakhir selokan" untuk pasien dengan pernafasan parahpenurunan. Sebaliknya, itu harus menjadi bagian integral dari klinis manajemen dari semua pasien dengan penyakit pernapasan kronis, mengatasi defisit mereka fungsional dan / atau psikologis. Pasien pendidikan lebih dari sekedar memberikan informasi didaktik. Ini melibatkan kombinasi dari mengajar, konseling, dan perilaku modifikasi teknik untuk mempromosikan keterampilan manajemen diri dan self-efficacy. Pasien pendidikan juga harus mengintegrasikan end-of-hiduppengambilan keputusan ke dalam strategi pengobatan secara keseluruhan.

Mengingat kemajuan terbaru dalam pemahaman kita tentang ilmu pengetahuan dan proses rehabilitasi paru, ATS dan ERS telah mengadopsi definisi berikut: "Paru rehabilitasi berbasis bukti, multidisiplin, dan komprehensif intervensi untuk pasien dengan pernafasan kronis penyakit yang bergejala dan sering telah menurun setiap hari aktivitas kehidupan. Diintegrasikan ke dalam perawatan individual dari pasien, rehabilitasi paru dirancang untuk mengurangi gejala, mengoptimalkan status fungsional, meningkatkan partisipasi, dan mengurangi perawatan kesehatan biaya melalui menstabilkan atau membalikkan sistemik manifestasi dari penyakit "program rehabilitasi paru. melibatkan penilaian pasien, latihan, pendidikan, gizi intervensi, dan dukungan psikososial. Dalam lebih luas akal, rehabilitasi paru mencakup spektrum intervensi strategi terintegrasi ke dalam manajemen seumur hidup pasien dengan penyakit pernapasan kronis dan melibatkan dinamis, aktif kolaborasi antara perawatan pasien, keluarga, dan kesehatan

penyedia. Ini alamat Strategi kedua primer dan sekunder gangguan yang berhubungan dengan penyakit pernapasan.

Dokumen ini telah dikembangkan oleh komite internasionaldan telah disahkan oleh kedua ATS dan ERS.

Itu tempat rehabilitasi paru dalam konsep terpadu perawatan. Organisasi Kesehatan Dunia telah didefinisikan terintegrasi peduli sebagai "sebuah konsep menyatukan masukan, pengiriman, manajemen dan organisasi layanan yang berkaitan dengan diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi dan promosi kesehatan "(1). Integrasi jasa meningkatkan akses, kualitas, kepuasan pengguna, dan efisiensi perawatan medis. Dengan demikian, rehabilitasi paru memberikan kesempatan untuk mengkoordinasikan perawatan dan fokus pada klinis seluruh perjalanan penyakit individu. Membangun pernyataan sebelumnya (2, 3), dokumen ini menyajikan baru-baru ini ilmiah kemajuan dalam pemahaman kita tentang multisistemik yang efek dari penyakit pernapasan kronis dan bagaimana paru rehabilitasi alamat keterbatasan fungsional yang dihasilkan. Itu diciptakan sebagai pernyataan yang komprehensif, menggunakan kedua perusahaan berbasis bukti pendekatan dan keahlian klinis tulisan komite. Dengan demikian, itu melengkapi dua dokumen saat ini pada rehabilitasi paru: American College of Dada Dokter dan American Association of Kardiovaskular dan paru Rehabilitasi (AACVPR) berbasis bukti pedoman (4), yang secara resmi nilai pada tingkat bukti ilmiah, dan Pedoman AACVPR Rehabilitasi Paru Program (5), yang memberikan rekomendasi praktis.

BAGIAN 2: LATIHAN KINERJA: PEMBATASAN DAN INTERVENSI PengantarIntoleransi latihan adalah salah satu faktor utama yang membatasi partisipasidalam kegiatan hidup sehari-hari antara individu dengan kronispenyakit pernapasan. Sementara ada bukti-buktimendefinisikan mekanisme pembatasan latihan pernapasan di semuapenyakit, sebagian besar literatur sampai saat ini difokuskan padaindividu dengan PPOK (6). Selain itu, hampir semua acakpercobaan terkontrol dari latihan telah di populasi ini.Sebagian besar bukti yang disajikan di sini berkonsentrasi pada PPOK,dengan diskusi tentang pembatasan latihan dan latihan dipenyakit pernapasan kronis lainnya termasuk, jika tersedia.Kardinal gejala penyakit pernapasan kronis yangbatas latihan pada kebanyakan pasien adalah dyspnea dan / atau kelelahan, yangmungkin hasil dari kendala ventilasi, pertukaran gas parukelainan, disfungsi otot perifer, disfungsi jantung,atau kombinasi di atas. Kecemasan dan motivasi yang burukjuga terkait dengan intoleransi latihan. Meskipunditerima secara umum bahwa kecemasan dan depresi memiliki dampaktentang persepsi gejala (7, 8) dan karenanya dapat berkontribusiuntuk latihan intoleransi, hubungan langsung antara emosistatus dan latihan toleransi belum ditetapkan (9). Lebih lanjutPenelitian diperlukan untuk mengungkap interaksi potensial antara

suasana gangguan dan keterbatasan latihan.Pada bagian berikutnya, faktor fisiologis membatasi latihantoleransi dibahas bersama-sama dengan intervensi yang paling ampuhuntuk meningkatkan toleransi latihan: latihan. Mengidentifikasisalah satu latihan membatasi variabel pada pasien dengan COPD seringsulit. Banyak faktor yang dapat berkontribusi secara langsung atau tidak langsung untuklatihan toleransi. Karena itu, memisahkan berbagai mekanismeberkontribusi untuk latihan intoleransi sering merupakan sebagian besar akademisberolahraga. Misalnya, deconditioning dan hipoksia berkontribusiventilasi berlebih, sehingga lebih awal ventilasiketerbatasan. Dengan konsekuensi pelatihan, latihan dan terapi oksigenbisa menunda pembatasan ventilasi selama latihan tanpa mengubahfungsi paru atau kapasitas ventilasi maksimal. Menganalisisfaktor-faktor pembatas dapat mengungkap dinyatakan tersembunyi exerciserelatedisu-isu, seperti hipoksemia, bronkospasme, disritmia,muskuloskeletal masalah, atau iskemia jantung (10).

Faktor-Faktor Penyebab Latihan Intoleransi dalam Kronis Pernapasan PenyakitVentilasi keterbatasan. Pada PPOK, ventilasi selama latihan adalah sering kali lebih tinggi daripada yang diperkirakan karena peningkatan mati-space ventilasi, gangguan pertukaran gas, dan meningkatkan ventilasi menuntut terkait dengan deconditioning dan disfungsi otot perifer.Selain itu, ventilasi maksimal selama latihansering dibatasi oleh kendala mekanis yang dikenakan oleh paru-parupatofisiologi. Menonjol di antara berbagai kendala dan biasanyaterlihat pada pasien emphysematous adalah penundaan normalmengosongkan paru-paru selama ekspirasi karena keterbatasan aliran(11, 12), yang diperburuk selama latihan (13). Hal ini menyebabkanhiperinflasi dinamis (14), sehingga pekerjaan peningkatanpernapasan, beban meningkat pada otot-otot pernapasan (15, 16),dan persepsi intensif ketidaknyamanan pernapasan.Pertukaran gas keterbatasan. Hipoksia mungkin secara langsung atau tidak langsungmembatasi toleransi latihan. Hipoksia langsung meningkatkan paruventilasi melalui output chemoreceptor menambah periferdan secara tidak langsung melalui stimulasi produksi asam laktat.Asidemia laktat memberi kontribusi pada kegagalan otot tugas dan meningkatkanventilasi paru, sebagaimana hasil buffer asam laktat dalam peningkatandalam produksi karbon dioksida (17). Tambahan oksigenterapi selama latihan dalam hypoxemic dan bahkan di nonhypoxemicpasien dengan COPD memungkinkan untuk pelatihan intensitas tinggi, mungkinmelalui beberapa mekanisme, termasuk dosis-tergantungpenurunan hiperinflasi dinamis dengan menurunkan laju pernapasan,penurunan tekanan arteri paru, dan penurunanProduksi asam laktat (14, 18-22).

Jantung disfungsi. Sistem kardiovaskular dipengaruhi olehPenyakit paru-paru kronis dalam beberapa cara, yang paling pentingmenjadi peningkatan afterload ventrikel kanan yang dikenakan olehpeningkatan resistensi vaskuler paru dari cedera vaskuler langsung(23, 24) vasokonstriksi, hipoksia (25), dan / atau peningkatanefektif resistensi pembuluh darah paru karena erythrocytosis(26). Anoverloaded ventrikel kanan, pada gilirannya, menyebabkan ventrikel kananhipertrofi, yang, jika berat atau tidak diobati, dapat mengakibatkandalam kegagalan ventrikel kanan (27). Efek ventrikel kananjuga dapat membahayakan ventrikel kiri mengisi melalui pergeseran septum1.392 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006yang mengurangi kemampuan latihan jantung tomeet menuntut(28) Komplikasi lainnya termasuk. Efek merugikan dari takiaritmiadihasilkan dari miokardium melebar atau hipertrofi.Air menjebak dan konsekuensi kenaikan tekanan atrium kanan mungkinkompromi fungsi lanjut jantung selama latihan (29). Bawahkondisi ini, latihan yang berhubungan dengan disfungsi ventrikel kiri,okultisme saat istirahat, dapat diamati (30). Beberapa studi telah menunjukkansubstansial fisiologis manfaat setelah tingkat yang relatif tinggipelatihan latihan (31-34), tetapi sulit untuk menentukantambahan kontribusi fungsi kardiovaskular ditingkatkan untukperbaikan didokumentasikan dalam fungsi otot perifer.Peran latihan dalam meningkatkan fungsi kardiovaskularpada pasien dengan penyakit pernapasan kronis sebagian besar terdefinisi,dan harus dipelajari.Akhirnya, tidak aktif dapat menyebabkan deconditioning kardiovaskular,yang selanjutnya batas toleransi latihan. Adalah penting untuk mengenalibahwa sejumlah besar peningkatan yang terlihat dalam latihantoleransi setelah latihan mungkin mencerminkan perbaikandalam fungsi kardiovaskular.Otot rangka disfungsi. Garis besar kerangka kemungkinanotot kelainan pada penyakit pernapasan kronis diberikan dalamTabel 1. Berat badan dan otot perifer akibat wastingterjadi pada sekitar 30% dari pasien rawat jalan dengan PPOK (35).TABEL 1. Pathophysiologic Kelainan pada PENYAKIT PERNAPASAN KRONIS DAN MEKANISME MUNGKIN UNTUKPERBAIKAN SETELAH PELATIHAN LATIHANPathophysiologic Abnormalitas Referensi Perubahan dengan Referensi Pelatihan LatihanKomposisi tubuh ekstremitas otot rendah luas penampang 35 ↑ Dengan latihan ketahanan ↓ ↑ Fat-360, 194, 361↓ bebas lemak massa dan massa bebas dan massa lemak dengan↓ ↓% massa lemak Lemak-rehabilitasi dan gizibebas massa dan / ↑? suplementasi massa lemak bebas lemak ↑massa dan massa lemak dengan ↓rehabilitasi (resistensi?

ketahanan dikombinasikanPeningkatan ↑ massa lemak bebasdengan testosteron (1) dananabolik steroidEkstremitas jenis otot rendah serat, ukuran ↓% Fiber tipe I dan rantai myosin berat 40, 158, 362-367? Serat-jenis proporsi ↑ Fiber 362(Penyakit lanjut) luas penampang↑% Fiber jenis IIX↓ Fiber luas penampang terkait denganatrofi ototCapillarization ↓ kapiler kontak ke serat lintas-45, 362 ↑ kontak kapiler 362sectional area, terutama pada pasien sebanding dengan peningkatanmengembangkan kelelahan selama latihan luas penampang seratOtot kapasitas metabolik ↓ Kapasitas enzim oksidatif: sitrat 41, 368, 369 ↑ Kapasitas 63 oksidatifsintase, 3-hydroxyacyl-CoA enzim setelah daya tahandehidrogenase, pelatihan succimic asamdehidrogenase, sitokrom Coksidase sitokrom ↑-c oksidaseaktivitas pada pasien hypoxemicMetabolisme saat istirahat / Istirahat setelah latihan: ↓ intraseluler pH, ↓ [PCR] dan [ATP], 42, 61, 68, 370-373 ↓ acidemia laktat di tempat kerja, iso 31 61↑ laktat dan inosin monofosfat, tingkat Normalisasi↓ glikogen toko pada pasien hypoxemic, penurunan pH intraselular↓ glikogen toko yang berkaitan dengan fisik dan PCR / Pi. Cepat PCractivitytingkat; ↓ protein-3 uncoupling pemulihan.konten Latihan: penurunan cepat dalamotot intraseluler pH,phosphocreatine / fosfat anorganik[PCR / Pi] bahkan pada pasien dengan relatifpengiriman diawetkan oksigen submaksimalInflamasi negara ↑ inflamasi / apoptosis penanda Mei 374, 375 Tidak ada efek ditampilkan atau tidak dipelajariterjadi pada otot rangka disub-populasi terbuang PPOKRedoks Glutathione tingkat keadaan normal sampai sedang 363, 376-378 ↑ gluthatione teroksidasi di 379mengurangi stres oksidatif ↑ kontras untuk pengamatan diotot rangka pasien PPOK setelah subyek sehat. Sebagianquadriceps berolahraga dibalik dengan antioksidanTerapi (N-asetil sistein)Disfungsi otot perifer mungkin juga disebabkan oleh tidak aktif-diinduksi deconditioning, peradangan sistemik, oksidatifstres, gangguan gas darah, penggunaan kortikosteroid, dan penguranganmassa otot (36). Otot paha depan sudah seringbelajar di PPOK karena mudah diakses dan merupakan primary

otot ambulation. Namun, generalisasi tersebuttemuan untuk pasien dengan penyakit kurang parah atau tulang lainnyaotot tidak jelas. Ekstremitas atas kerangka kekuatan otot danEfisiensi mekanik mungkin lebih baik diawetkan, meskipun hal inikontroversial (37-39). Sebagai contoh, tidak seperti situasi diquadriceps, sintase sitrat (enzim dari siklus asam sitrat)aktivitas otot deltoid relatif diawetkan dalam yang parahPPOK (40). Saat ini, tidak ada penelitian di mana ototbiopsi dari tungkai atas dan bawah yang sama diperoleh darisubyek dengan penyakit pernapasan kronis telah dibandingkan.Sebuah pengurangan kapasitas untuk metabolisme otot aerobik dapat mempengaruhilatihan toleransi dalam beberapa cara. Peningkatan laktat asidosisuntuk tingkat kerja latihan yang diberikan, sebuah inCOPD umum ditemukan (31,41), meningkatkan kebutuhan ventilasi (31). Hal ini menyebabkan tambahanbeban pada otot-otot pernafasan sudah menghadapi impedansi meningkatuntuk bernapas. Prematur asidosis otot, kontributorFaktor kegagalan otot tugas dan terminasi latihan awalsubyek sehat, mungkin menjadi mekanisme penting yang berkontribusiAmerican Society Dokumen Thoracic 1.393untuk melaksanakan intoleransi di PPOK (42). Hal ini diperburuk olehkecenderungan untuk mempertahankan CO2 selama latihan, asidosis lebih meningkatkan.Meningkatkan fungsi otot perifer rangka adalah karena itu merupakanyang penting tujuan program latihan.Leg kelelahan juga berkontribusi terhadap toleransi latihan miskin dipenyakit pernapasan kronis, dan pada beberapa pasien adalah utamamembatasi gejala (43, 41). Hal ini dapat dikaitkan dengan fakta bahwayang perubahan otot perifer dijelaskan dalam Tabel 1 membuatini rentan terhadap kelelahan kontraktil (44) otot. Baru-baru ini,dampak kelelahan kaki pada respon latihan untuk bronkodilatasi akutpada pasien dengan PPOK telah dievaluasi (45). Dipasien yang mengembangkan kelelahan kaki selama latihan, ipratropiumgagal untuk meningkatkan waktu ketahanan meskipun peningkatan 11%pada FEV1. Studi ini memberikan bukti langsung tentang peranotot perifer disfungsi dalam intoleransi latihan di beberapapasien dengan PPOK.Pernapasan otot disfungsi. Diafragma pasiendengan COPD beradaptasi dengan kelebihan kronis dan menunjukkan resistensi yang lebih besarkelelahan (46, 47). Akibatnya, paru-paru di mutlak identikvolume, otot-otot inspirasi mereka mampu menghasilkanlebih dari itu berlaku pada subyek kontrol sehat (48, 49). Initerjadi di awal perjalanan penyakit, bahkan sebelum adaptasidalam otot rangka terlihat (50). Namun, pasiensering memiliki hiperinflasi, yang menempatkan otot-otot pernapasan merekapada kerugian mekanis. Meskipun adaptasi dalamdiafragma, baik fungsional kekuatan otot inspirasi (52) dan

ketahanan otot inspirasi (53) dikompromikan dalam COPD.Akibatnya, kelemahan otot pernafasan, sebagaimana dinilaidengan mengukur tekanan pernafasan maksimal, sering hadir(51-54). Hal ini memberikan kontribusi untuk dyspnea hypercapnia (55), (56, 57),oksigen nokturnal desaturation (58), dan kinerja latihan berkurang(41). Selama latihan telah menunjukkan bahwa pasiendengan COPD menggunakan proporsi yang lebih besar dari inspirasi maksimal merekatekanan dari subyek sehat, mungkin karena, sebagian besar, untukpeningkatan beban otot pernafasan dari hiperinflasi dinamis(59). Faktor terakhir yang dapat menghubungkan otot-otot pernafasan untukKeterbatasan latihan adalah peningkatan resistensi pembuluh darah sistemiksebagai beban pada peningkatan diafragma (60). Hal ini dapat menyebabkana "mencuri" efek darah dari otot-otot perifer kediafragma, meskipun tidak ada data yang meyakinkan yang tersedia untuk mengkonfirmasiini.Latihan Pelatihan untuk Meningkatkan Kinerja LatihanPendahuluan. Latihan, secara luas dianggap sebagai batu penjururehabilitasi paru (73), adalah yang terbaik yang tersediacara memperbaiki fungsi otot pada PPOK (61-63) dan(Mungkin) lainnya pernapasan penyakit kronis. Hal ini diindikasikan untukorang-orang dengan penyakit pernapasan kronis yang telah menurunlatihan toleransi, dyspnea exertional atau kelelahan, dan / ataupenurunan aktivitas hidup sehari-hari. Pasien dengan PPOK setelaheksaserbasi akut adalah kandidat yang sangat baik untuk latihan olahraga(64). Latihan program pelatihan harus mengatasi individuKeterbatasan pasien untuk latihan, yang mungkin mencakup ventilasiketerbatasan, kelainan pertukaran gas, dan kerangka atau pernapasanotot disfungsi. Latihan juga dapat meningkatkanmotivasi untuk berolahraga, mengurangi gangguan mood (65, 66), menurunkanGejala (67), dan meningkatkan fungsi kardiovaskular. Pasiendengan penyakit pernapasan parah kronis dapat mempertahankanpelatihan yang diperlukan intensitas dan durasi untuk otot rangkaadaptasi terjadi (63, 68). Sebelum latihan dan selamapenilaian menyeluruh pasien, dokter harus menetapkan optimalperawatan medis, termasuk terapi bronkodilator, jangka panjangterapi oksigen, dan pengobatan penyakit penyerta. Sebuah menyeluruhpenilaian pasien juga mungkin termasuk cardiopulmonary maksimalmelaksanakan tes untuk menilai keamanan latihan, faktor yang berkontribusiuntuk melaksanakan pembatasan, dan resep latihan (69).Tabel 1 merangkum efek latihan terhadap berbagaiaspek disfungsi otot rangka.Perbaikan dalam fungsi otot rangka setelah latihanmenghasilkan keuntungan dalam kapasitas latihan meskipun tidakperubahan fungsi paru-paru. Selain itu, para oksidatif ditingkatkankapasitas dan efisiensi otot rangka menyebabkan kurang alveolar

ventilasi untuk tingkat pekerjaan yang diberikan. Hal ini dapat mengurangi dinamishiperinflasi, sehingga mengurangi dyspnea exertional.Latihan program pada PPOK.Program durasi dan frekuensi. Durasi minimumdari latihan dalam rehabilitasi paru belumditeliti. Rawat Jalan latihan dengan duaatau tiga sesi mingguan selama 4 minggu menunjukkan manfaat kurang darimirip pelatihan selama 7 minggu (70, 71). Selain itu, 20 sesirehabilitasi paru yang komprehensif telah dibuktikanmenunjukkan peningkatan jauh lebih dalam beberapahasil dari 10 sesi (72). Jangka pendek, program intensif(20 sesi kental dalam 3-4 minggu) juga telah terbuktimenjadi efektif (73). Hal ini umumnya percaya bahwa program lagimenghasilkan lebih besar, efek pelatihan yang lebih tertahankan (74-76).Pasien harus melakukan latihan setidaknya tiga kali perminggu, dan pengawasan rutin sesi latihan diperlukanuntuk mencapai manfaat fisiologis yang optimal (77, 78). Karena programkendala, dua kali seminggu latihan diawasi dansatu atau lebih sesi tanpa pengawasan di rumah mungkin merupakan diterimaAlternatif (79), meskipun tidak jelas apakah ini efektif.Sekali-mingguan sesi diawasi tampaknya tidak cukup (80).Intensitas latihan. Meskipun intensitas rendah hasil pelatihanperbaikan dalam gejala, HRQL, dan beberapa aspekkinerja dalam aktivitas sehari-hari (81, 82), lebih besar fisiologisefek pelatihan terjadi pada intensitas yang lebih tinggi (31). Latihanprogram, pada umumnya, harus berusaha untuk mencapai fisiologis maksimalpelatihan efek (83), namun pendekatan ini mungkin harusdimodifikasi karena keparahan penyakit, keterbatasan gejala, penyakit penyerta,dan tingkat motivasi. Selain itu, meskipunintensitas tinggi target yang menguntungkan untuk mendorong fisiologisperubahan pada pasien yang dapat mencapai tingkat ini, intensitas rendahtarget mungkin lebih penting untuk jangka panjang dan kepatuhanmanfaat kesehatan untuk populasi yang lebih luas.Pada orang normal, pelatihan intensitas tinggi dapat didefinisikan sebagaibahwa intensitas yang mengarah ke tingkat laktat darah meningkat (31).Namun, dalam populasi pasien rehabilitasi paru,tidak ada definisi yang diterima secara umum intensitas tinggi, karenabanyak yang dibatasi oleh penurunan pernapasan sebelum mencapaiperubahan fisiologis. Sebuah intensitas pelatihan yang melebihi 60%dari kapasitas latihan puncak secara empiris dianggap cukupuntuk memperoleh beberapa efek pelatihan fisiologis (84), meskipun lebih tinggipersentase cenderung lebih bermanfaat dan sering jugaditoleransi. Dalam praktek klinis, skor gejala dapat digunakan untukmenyesuaikan beban pelatihan (85, 86), ini nilai yang berlabuh ke stabilbeban relatif dan dapat digunakan di seluruh program pelatihan

(87). Sebuah skor Borg dari 4 sampai 6 untuk dyspnea atau kelelahan biasanyawajar target. Atau, denyut jantung pada pertukaran gasthreshold atau output daya juga telah digunakan untuk menargetkan pelatihanIntensitas (83).Kekhususan latihan. Paru rehabilitasiprogram latihan secara tradisional berfokus pada ekstremitas bawahpelatihan, sering menggunakan ergometer siklus treadmill atau stationary.Namun, banyak aktivitas hidup sehari-hari melibatkan ekstremitas atas.Karena perbaikan adalah khusus untuk otot-otot terlatih,Latihan ekstremitas atas juga harus dimasukkan ke dalam pelatihanProgram (88). Contoh latihan ekstremitas atas termasuksiklus lengan ergometer, beban bebas, dan karet gelang. Atasekstremitas latihan mengurangi dyspnea selama kegiatan ekstremitas atasdan mengurangi kebutuhan ventilasi untuk elevasi lengan (89,90).1.394 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006Daya tahan dan latihan kekuatan. Ketahanan pelatihanbentuk bersepeda atau berjalan latihan adalah yang paling umumlatihan diterapkan pelatihan modalitas dalam rehabilitasi paru(33, 34, 91, 92). Secara optimal, pendekatan terdiri dari relatiflama latihan sesi pada tingkat tinggi intensitas (? 60% maksimalbekerja rate). Waktu pelatihan Total efektif idealnya melebihi30 menit (93). Namun, bagi beberapa pasien, mungkin sulituntuk mencapai target waktu pelatihan atau intensitas, bahkan dengan dekatsupervisi (34). Dalam situasi ini, pelatihan interval mungkinwajar alternatif.Pelatihan interval amodification pelatihan ketahanan manasesi latihan lagi diganti dengan sesi yang lebih kecildipisahkan oleh periode istirahat atau latihan intensitas rendah. Selangpelatihan menghasilkan skor gejala secara signifikan lebih rendah (79) meskipuntinggi beban pelatihan mutlak, dengan demikian mempertahankan efek pelatihan(79, 94, 95).Kekuatan (atau resistance) pelatihan juga tampaknya berhargapada pasien dengan penyakit pernapasan kronis (96). Tipe inipelatihan memiliki potensi lebih besar untuk meningkatkan massa otot dankekuatan dari pelatihan daya tahan (96-100), dua aspek ototFungsi yang hanya sedikit ditingkatkan dengan latihan daya tahan.Sesi pelatihan umumnya meliputi dua sampai empat set 6sampai 12 kali pengulangan pada intensitas mulai dari 50 hingga 85% dari satupengulangan maksimal (101). Latihan kekuatan juga dapat mengakibatkandyspnea kurang selama periode latihan, sehingga membuat inilebih mudah ditahan dibandingkan dengan latihan aerobik (96) strategi.Kombinasi latihan ketahanan dan kekuatan mungkinstrategi terbaik untuk mengobati disfungsi otot periferpenyakit pernapasan kronis, karena menghasilkan perbaikan gabungan

kekuatan otot dan daya tahan seluruh tubuh (62),tanpa terlalu meningkatkan pelatihan waktu (99).Praktek pedoman:1. Minimal 20 sesi harus diberikan setidaknya tigakali per minggu untuk mencapai manfaat fisiologis; twiceweeklydiawasi ditambah satu sesi rumah tanpa pengawasanmungkin juga diterima.2. Latihan intensitas tinggi menghasilkan manfaat fisiologis yang lebih besardan harus didorong, namun, intensitas rendah pelatihanjuga efektif untuk pasien yang tidak dapat mencapaitingkat intensitas.3. Interval pelatihan mungkin berguna dalam mempromosikan tingkat yang lebih tinggidari latihan pada pasien lebih gejala.4. Baik atas dan ekstremitas bawah pelatihan harus dimanfaatkan.5. Kombinasi daya tahan dan latihan kekuatan secara umummemiliki efek menguntungkan ganda dan ditoleransi dengan baik;latihan kekuatan akan sangat diindikasikan untuk pasiendengan atrofi otot yang signifikan.Pertimbangan Khusus untuk Pelatihan Latihan pada Pasientanpa PPOKSampai saat ini, tidak ada pedoman formal berbasis bukti tentangresep latihan atau respon untuk berolahraga pelatihan bagipasien dengan gangguan pernapasan selain PPOK. Oleh karena itu,rekomendasi untuk rehabilitasi paru dari penyakit iniharus bergantung pada pendapat para pakar berdasarkan pengetahuan yang mendasaripatofisiologi dan pengalaman klinis. Keselamatan pertimbanganserta kebutuhan pasien individu dan tujuan rehabilitasiharus membimbing resep latihan dan pelaksanaandari program pelatihan. Pertimbangan cermat terhadap beberapafaktor yang berkontribusi untuk melaksanakan pembatasan sangat penting untuk masing-masingpasien. Untuk mengikuti adalah beberapa fitur unik untuk rehabilitasiantara pasien tanpa PPOK.Ketika diobati dengan tepat, pasien dengan asma seringtidak ventilasi-terbatas dan karena itu biasanya dapat mencapai substansialpelatihan fisiologis manfaat dari pelatihan intensitas tinggi.Untuk meminimalkan latihan-bronkospasme yang diinduksi selama latihanpelatihan, penggunaan preexercise bronkodilator dan memadaiperiode bertahap latihan pemanasan ditunjukkan. Cardiopulmonarypengujian latihan dapat digunakan untuk mengevaluasi exerciseinducedbronkokonstriksi (102). Pasien dengan fibrosis kistikharus latihan di stasiun beberapa meter terpisah dari peserta lainnyauntuk menghindari kontaminasi silang dengan bakteri patogen yangmungkin resisten antibiotik (103, 104). Selain itu, pasien dananggota staf juga harus memperhatikan teknik kebersihan.Pasien harus menjaga asupan protein dan kalori

diperlukan untuk memenuhi permintaan metabolisme yang ditimbulkan oleh latihan olahraga(105), dan tindakan pencegahan harus diambil untuk menjaga memadaiasupan cairan dan garam (102, 106-108). Paru rehabilitasitelah ditunjukkan untuk meningkatkan kapasitas latihan pada pasien denganbronkiektasis (109). Untuk pasien dengan paru-paru interstisial canggihpenyakit, penekanan khusus harus ditempatkan pada mondar-mandir dankonservasi energi, karena dyspnea bisa berat dan oksigendesaturation selama latihan mungkin sulit untuk memperbaiki dengansupplementalO2.Walking dan latihan berdampak rendah dan air-berbasismungkin ideal untuk pasien sangat gemuk. Orang dengan neuromuscularpenyakit yang berhubungan dengan gangguan pernafasan mungkin memerlukanadaptif bantu peralatan untuk mengoptimalkan status fungsional. Latihanharus dilakukan dengan cara yang mempertahankan ototpengkondisian sambil menghindari kelelahan otot berlebih (110).Sampai saat ini, hipertensi pulmonal berat dianggapkontraindikasi untuk melakukan pelatihan. Namun, eratdiawasi program dengan memperhatikan sifat dan intensitaslatihan mungkin berguna sebelum transplantasi atau untuk pengobatanketerbatasan fungsional. Latihan intensitas tinggi umumnyatidak direkomendasikan untuk populasi ini. Intensitas rendah aerobikolahraga, mondar-mandir, dan energi teknik konservasi yang dianjurkan.Pemantauan telemetri dapat diindikasikan untuk pasiendengan aritmia dikenal. Penghentian latihan ini terutamapenting jika pasien mengembangkan nyeri dada, ringan,atau palpitasi. Kegiatan seperti angkat berat, yang menyebabkanpeningkatan tekanan intrathoracic, harus dihindari karenarisiko sinkop dan peredaran darah. Tekanan darah danpulsa harus dipantau ketat selama latihan, dan perawatanharus diambil untuk menghindari jatuh untuk pasien yang menerima antikoagulanobat. Sangat hati-hati harus digunakan untuk menghindari gangguanterapi vasodilator intravena terus menerus dan untuk memastikanoksigenasi yang memadai.Tambahan Strategi untuk Meningkatkan Kinerja LatihanMemaksimalkan fungsi paru sebelum memulai latihan.Pada pasien dengan keterbatasan aliran udara, bronkodilator dapat mengurangidyspnea dan meningkatkan toleransi latihan (111). Ini menguntungkanEfek ini dimediasi tidak hanya melalui mengurangi resistensi saluran napastetapi juga melalui pengurangan istirahat dan dinamishiperinflasi (112-115). Dengan demikian, efektivitas bronkodilatortidak harus dinilai hanya dengan perbaikan pada FEV1, sepertiperbaikan dalam penanda hiperinflasi, seperti inspirasikapasitas, mungkin lebih relevan dengan klinis diamatimanfaat selama latihan.Terapi bronkodilator mungkin sangat efektif dalam meningkatkanlatihan kinerja pada pasien yang kurang dibatasi oleh kontraktil

kelelahan otot (45, 116). Dengan bronkodilatasi yang optimal,penyebab utama keterbatasan latihan dapat berubah dari dyspneakelelahan kaki, sehingga memungkinkan pasien untuk berolahraga merekaperifer otot untuk tingkat yang lebih besar (115). Ini baik menggambarkansinergi potensial antara farmakologis dan nonpharmacologicperawatan. Mengoptimalkan bronkodilatasi dalamkonteks program rehabilitasi paru untuk PPOKAmerican Society Dokumen Thoracic 1.395menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam kinerja latihan, mungkindengan memungkinkan pasien untuk berolahraga dengan intensitas yang lebih tinggi (117).Praktek pedoman: Pada individu dengan keterbatasan aliran udara, optimalTerapi bronkodilator harus diberikan sebelum latihanpelatihan untuk meningkatkan kinerja.Oksigen. Pasien yang menerima terapi jangka panjang oksigenharus memiliki ini berlanjut selama latihan, tapi mungkinmembutuhkan laju aliran meningkat. Oksigen suplemen sebagai tambahanuntuk melakukan pelatihan telah diuji dalam dua populasi yang berbeda:mereka dengan dan mereka yang tidak latihan-induced hipoksemia. Dalam hypoxemicpasien, uji coba terkontrol secara acak dibandingkan latihanpelatihan dengan oksigen tambahan untuk pelatihan dengan udara kamar. Disatu penelitian, suplementasi oksigen menyebabkan peningkatan yang signifikandalam latihan toleransi dan dyspnea (18). Dalam tiga lainnya, adaada antara kelompok signifikan perbedaan toleransi latihan,dyspnea, atau HRQL (118-120).Pada pasien nonhypoxemic, suplementasi oksigen juga diperbolehkantinggi intensitas pelatihan dan kinerja latihan ditingkatkandi laboratorium, bahkan tanpa desaturation, mungkindimediasi melalui respon ventilasi berkurang (19).Ada kecenderungan untuk peningkatan yang lebih besar dalam beberapa aspekkualitas hidup di oksigen terlatih pasien, meskipun penelitianmungkin underpowered terhadap hasil ini. Dalam studi lain,resep oksigen untuk hipoksemia ringandi luar pengaturan rehabilitasi paru tidak menunjukkanpeningkatan toleransi latihan atau HRQL (121). Studi-studimemberikan informasi penting tetapi tidak memungkinkan dokter untukmemprediksi respon individu terhadap terapi oksigen berdasarkan exerciseinduceddesaturation (122).Praktek pedoman: suplementasi Oksigen selama parurehabilitasi, terlepas dari apakah atau tidak desaturation oksigenterjadi selama latihan, sering memungkinkan untuk pelatihan yang lebih tinggiintensitas dan / atau gejala berkurang dalam setting penelitian. Namun,pada saat ini, masih belum jelas apakah ini diterjemahkanke dalam hasil klinis membaik.Noninvasif mekanik ventilasi. Noninvasif positivepressureventilasi (NPPV) mengurangi sesak napas dan meningkatkan

latihan toleransi pada pasien tertentu dengan pernafasan kronispenyakit, mungkin melalui mengurangi beban akut padapernapasan otot (123-129). Pada pasien dengan PPOK dengankronis kegagalan pernapasan, bentuk novel ventilasi noninvasifdukungan, proporsional membantu ventilasi, memungkinkan lebih tinggipelatihan intensitas, yang mengarah ke kapasitas latihan maksimal yang lebih besardan bukti adaptasi fisiologis yang sejati (130-132). Dalam satustudi, penambahan NPPV rumah tangga nokturnal dalam kombinasidengan rehabilitasi paru pada PPOK berat mengakibatkandalam toleransi latihan ditingkatkan dan kualitas hidup, mungkinmelalui mengistirahatkan otot-otot pernapasan di malam hari (133).Praktek pedoman: Pada pasien dipilih dengan kronis parahpernapasan penyakit dan respon suboptimal untuk latihan, NPPVdapat dianggap sebagai terapi tambahan karena memungkinkan untukbesar intensitas pelatihan melalui bongkar otot pernafasan.Karena NPPV adalah intervensi yang sangat sulit dan padat karya,harus digunakan hanya pada mereka dengan manfaat menunjukkandari terapi ini. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih mendefinisikanperannya dalam rehabilitasi paru.Pernapasan otot pelatihan. Menambahkan pelatihan otot inspirasiuntuk latihan standar pada pasien dengan awal yang kurang baikkekuatan otot inspirasi telah ditunjukkan dalam beberapa studi untukmeningkatkan latihan kapasitas lebih dari latihan sendiri(134-138). Pada pasien dengan kelemahan otot pernafasan kurang,bukti untuk penambahan pelatihan otot inspirasi untuk regulerlatihan yang kurang. Tiga jenis otot inspirasipelatihan telah dilaporkan: pelatihan resistif inspirasi (139),ambang loading (140, 141), dan normocapnic hyperpnea (142 -144). Saat ini, tidak ada data yang mendukung salah satu metode di atasyang lain.Praktek pedoman: Meskipun data tidak meyakinkan, inspirasipelatihan otot dapat dianggap sebagai terapi tambahandalam rehabilitasi paru, terutama pada pasien dengan dugaanatau pernapasan terbukti kelemahan otot.Neuromuskuler stimulasi listrik. Neuromuskular listrikstimulasi (NMEs) melibatkan stimulasi pasif kontraksidari otot-otot perifer untuk menimbulkan efek pelatihan menguntungkan.Telah digunakan pada pasien dengan kelemahan otot yang parah perifer,seperti tidur-terikat pasien yang menerima ventilasi mekanisyang telah ditandai disfungsi otot perifer (145, 146). Itupenerapan NMEs dikombinasikan dengan mobilisasi ekstremitas aktifsecara signifikan meningkatkan kekuatan otot dan kapasitas latihan danhari berkurang diperlukan bagi pasien untuk mentransfer dari tempat tidur untukkursi (147). Dalam sebuah penelitian, pasien yang dianggap olehpara peneliti untuk menjadi kandidat miskin untuk paru standar

rehabilitasi mampu berpartisipasi dalam rehabilitasi rutin setelah6 minggu NMEs (145). Salah satu keuntungan potensial ofNMESadalah bahwa hal itu dapat diterapkan dalam pengaturan rumah. Penelitian yang lebih besar yangdiperlukan untuk selanjutnya menentukan indikasi dan aplikasi.Praktek pedoman: NMEs mungkin menjadi terapi tambahan untukpasien dengan penyakit pernafasan parah kronis yang bedboundatau menderita kelemahan otot skeletal ekstrim.BAGIAN 3: BODY KOMPOSISI: KelainanDAN INTERVENSILingkup Kelainan Komposisi Tubuh di KronisPenyakit paru-paruTubuh kelainan Komposisi mungkin umum di semuapenyakit pernapasan lanjut. Namun literatur, kebanyakan, sampai saat ini,telah difokuskan pada individu dengan COPD. Oleh karena itu, sebagian besarInformasi yang diberikan di bawah ini berhubungan dengan penyakit ini. Individu dengansedang untuk severeCOPDare sering underweight, termasuksampai satu-sepertiga dari pasien rawat jalan (148, 149) dan 32 sampai 63% dari merekadirujuk untuk rehabilitasi paru atau mereka yang berpartisipasi dalamuji klinis (150-154). Otot wasting terkait dengan PPOKlebih sering terjadi pada, tetapi tidak berarti terbatas, underweightpasien. Pada paling rendah, skrining sederhana harus komponenrehabilitasi paru yang komprehensif. Hal ini dapat palingmudah dilakukan dengan menghitung indeks massa tubuh (BMI),yang didefinisikan sebagai berat badan dalam kilogram dibagi dengan tinggi badandalam meter persegi. Atas dasar BMI, pasien dapatdikategorikan sebagai kekurangan berat badan (21 kg/m2?), berat badan normal (21 -25 kg/m2), kelebihan berat badan (25-30 kg/m2), dan obesitas (30 kg/m2)?.Berat badan baru-baru ini kehilangan (? 10% dalam 6 bulan terakhir atau? 5% dibulan yang lalu) juga merupakan prediktor independen pentingmorbiditas dan mortalitas pada penyakit paru-paru kronis.Pengukuran berat badan atau BMI, bagaimanapun, tidakakurat mencerminkan perubahan dalam komposisi tubuh pada pasien ini.Berat badan dapat dibagi menjadi massa lemak dan massa lemak bebas(FFM). FFM terdiri dari massa sel tubuh (organ, otot, tulang)dan air. Dalam klinis kondisi stabil, pengukuranFFM dapat digunakan untuk memperkirakan massa sel tubuh. Hilangnya FFM,yang merupakan karakteristik dari cachexia terkait dengan kronisparu-paru penyakit, seperti COPD, dapat diperkirakan dengan menggunakan skinfoldantropometri, bioimpedance analisis (yang menentukan FFM)(155), atau dual-energi X-ray absorptiometry (DEXA; yang menentukanramping tanpa lemak, nonbone massa) (156). Meskipun pengurangandi FFM biasanya berhubungan dengan penurunan berat badan, mantan mungkinbahkan terjadi pada berat badan pasien stabil. Kehilangan FFM secara signifikan1396 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2006terkait dengan atrofi selektif dari serat otot, terutama tipe II

serat (68, 157, 158).Dalam dua dekade terakhir, beberapa studi telah didefinisikan dandiukur menipisnya FFM. Pasien dapat dianggaphabis berdasarkan indeks FFM (FFM/height2), dengan nilaibawah 16 kg/m2 untuk pria dan 15 untuk wanita kg/m2 (159). DiEropa penelitian, dengan menggunakan kriteria ini, 35% dari pasien denganPPOK mengaku untuk rehabilitasi paru dan 15% dari pasien rawat jalandengan PPOK ditandai sebagai habis (160-162),menggarisbawahi prevalensi tinggi pada penyakit paru-paru kronis.Pasien dengan COPD dan mengurangi FFM memiliki latihan yang lebih rendahtoleransi yang diukur baik menggunakan jarak 12-menit berjalan kaki (163,160) atau V ˙ o2max (164, 165) dibandingkan dengan FFM diawetkan. DiSelain itu, kekuatan otot perifer menurun pada pasien denganPPOK (38, 166-168, 163), meskipun terlihat dalam beberapa ototlebih dari yang lain kelompok (169). Karena kekuatan otot secara langsungsebanding dengan cross-sectional kerugiannya, daerah massa otot akandiharapkan untuk merusak kekuatan otot. Memang, temuan bahwaKekuatan per kilogram FFM ekstremitas serupa pada pasien denganPPOK dan kontrol mata pelajaran mendukung konsep bahwa hilangnyamassa otot merupakan penentu utama dari kelemahan ekstremitas (166).FFM dikurangi COPD juga berhubungan dengan pernapasan terganggukekuatan otot (167, 168), meskipun proporsiKelemahan jelas dari otot-otot ini tidak diragukan lagi karena mekanikkarena perubahan bentuk dinding dada dan kelemahanhiperinflasi (170).Pasien Underweight dengan COPD memiliki signifikan lebih besarpenurunan HRQL dibandingkan dengan berat badan normal (171).Selain itu, mereka dengan penurunan massa tubuh tanpa lemak memiliki lebihpenurunan di daerah ini hasil daripada mereka yang tidak deplesi(171). Karena berat badan normal pasien dengan COPD FFM dan rendahmengalami penurunan lebih dalam HRQL dibandingkan pasien kurus denganFFM normal, tubuh ini kelainan komposisi tampaknyamerupakan prediktor penting dari HRQL, independen dari penurunan berat badan(163).Pada PPOK, ada hubungan antara status berat badandan peningkatan mortalitas (172-174), yang independen dari derajatobstruksi aliran udara (172). Mungkin lebih penting lagi, berat badanmendapatkan pada mereka dengan BMI di bawah 25 kg/m2 dikaitkan denganpenurunan angka kematian (172, 175). Karena otot pahaluas penampang (computed tomography scanning menggunakan) diPPOK berat ditunjukkan untuk menjadi indikator yang lebih baikprognosis dari BMI (176), hilangnya massa otot daripadaberat badan mungkin menjadi peramal kematian. Normalweightpasien dengan PPOK dan habis FFM mungkin memilikikematian dibandingkan risiko untuk pasien berat badan dengan habis

FFM.Berat badan mungkin disebabkan oleh peningkatan energi dan substratmetabolisme atau asupan makanan berkurang, dan pengecilan otot adalahkonsekuensi dari ketidakseimbangan antara sintesis protein danprotein breakdown. Penurunan keseimbangan energi total danmetabolisme protein dapat terjadi secara bersamaan, namun proses inijuga dapat dipisahkan karena regulasi yang berubahsubstrat metabolisme. Hypermetabolism mungkin konsekuensiperadangan tingkat rendah sistemik pada PPOK (177, 178).Energi total pengeluaran, yang mencerminkan keadaan metabolikindividu, termasuk pengeluaran energi istirahat dan activityrelatedpengeluaran energi. Pada individu menetap energi, istirahatpengeluaran adalah komponen utama dari pengeluaran energi total,dan ini telah ditemukan meningkat pada 25% pasiendengan COPD (179). Kegiatan yang berhubungan dengan pengeluaran energi jugameningkat pada PPOK, tapi mungkin ada mekanisme berbeda yangmendasari perubahan metabolik pada subkelompok pasien(154). Tabel 1 merangkum efek komposisi tubuh padaberbagai aspek disfungsi otot rangka.Intervensi untuk Mengobati Kelainan Body CompositionPendahuluan. Alasan untuk menangani dan merawat tubuhKomposisi kelainan pada pasien dengan penyakit paru-paru kronisdidasarkan pada berikut: (1) prevalensi tinggi dan asosiasidengan morbiditas dan mortalitas, (2) kebutuhan kalori yang lebih tinggidari latihan dalam rehabilitasi paru, yang mungkinmemperburuk kelainan ini (tanpa suplemen);dan (3) manfaat disempurnakan, yang akan dihasilkan dari terstrukturmelaksanakan pelatihan.Meskipun etiologi penurunan berat badan dan pengecilan ototpada penyakit pernapasan kronis yang kompleks dan belum sepenuhnya dipahami,berbeda fisiologis dan farmakologis intervensistrategi telah digunakan untuk membalikkan menyia-nyiakan massa lemak danFFM. Lamanya sebagian besar intervensi telah 2sampai 3 bulan, informasi yang tersedia terbatas mengenai lagiIstilah terapi. Penilaian komposisi tubuh ditunjukkan dalampenilaian dan pemeriksaan diagnostik setiap pasienuntuk menargetkan intervensi terapi untuk pola jaringanwasting.Kalori suplementasi. Dukungan kalori diindikasikan untuk mencocokkanditinggikan energi persyaratan untuk mempertahankan atau mengembalikan berat badandan massa lemak. Hal ini terutama penting bagi pernafasan kronispasien, karena beberapa mungkin menderita penurunan berat badan paksadan / atau menunjukkan efisiensi mekanik menurun selama latihan.Asupan protein yang cukup sangat penting untuk stimulasi proteinsintesis untuk memelihara atau memulihkan FFM tidak hanya di underweight

tetapi juga dalam berat badan normal pasien. Peningkatan aktivitas yang berhubungan denganenergi persyaratan selama rehabilitasi paru juga harusdipenuhi, bahkan dalam berat badan normal individu (180).Intervensi suplementasi kalori harus dipertimbangkanuntuk kondisi berikut: BMI kurang dari 21 kg/m2, paksaberat badan lebih dari 10% selama 6 bulan terakhir ataulebih dari 5% pada bulan lalu, atau penipisan di FFM atau kurusmassa tubuh. Suplementasi gizi pada awalnya harus terdiriadaptasi dalam kebiasaan makan pasien dan administrasipadat energi suplemen.Pada awal uji klinis terkontrol suplemen, makanan lisan cair(Tanpa latihan) mampu mengembalikan keseimbangan energidan meningkatkan berat badan pada pasien berat badan dengan PPOK(181-183). Studi-studi intervensi dini tidak menilaiperbandingan massa lemak FFM. Dalam pengaturan rawat jalan sebagian besar, bagaimanapun,suplementasi gizi saja belum berhasilmendorong kenaikan berat badan yang signifikan (184). Beberapa faktor dapat berkontribusiini, termasuk pengurangan asupan makanan spontan(180, 185, 186) pelaksanaan, suboptimal suplemen gizidalam makanan sehari-hari dan pola aktivitas (185), ukuran porsi danmakronutrien komposisi suplemen gizi (187), danadanya inflamasi sistemik (186). Mengatasi inifaktor dengan mengintegrasikan intervensi gizi menjadi komprehensifProgram rehabilitasi harus meningkatkan hasil. Misalnya,dua studi terkontrol telah menunjukkan bahwa gizisuplementasi dikombinasikan dengan latihan diawasi meningkatberat badan dan FFM pada pasien dengan berat badanPPOK (168, 188). Dari penelitian tersebut, dapat diantisipasi bahwaintervensi gabungan dapat menghasilkan rasio 2:1 dari keuntungan diFFM untuk mendapatkan massa lemak.Intervensi fisiologis. Latihan kekuatan selektif mungkinmeningkatkan FFM oleh stimulasi sintesis protein melalui insulinfaktor pertumbuhan 1 (IGF-1) atau target hilir IGF-1sinyal. Pada pasien dengan PPOK dan komposisi tubuh yang normal,8 minggu latihan seluruh tubuh tubuh meningkatberat badan sebagai akibat dari kenaikan sederhana di FFM, sedangkan tubuhlemak cenderung menurun (189). Peningkatan paha otot bilateralluas penampang, dinilai dengan computed tomography, adalahterlihat setelah 12 minggu latihan aerobik dikombinasikan dengan kekuatanAmerican Society Dokumen Thoracic 1.397pelatihan dengan berat badan normal pasien dengan PPOK (190). Namun,BMI tidak berubah. Ini respon yang berbeda di BMI bisaterkait dengan perbedaan asupan makanan antara kelompok studi(191).Farmakologis intervensi. Beberapa strategi farmakologis

telah digunakan dalam upaya untuk mendorong kenaikan berat badan dan,khusus, meningkatkan FFM di PPOK. Steroid anabolik memilikiditeliti paling luas, baik sebagai terapi tunggal (192)atau dikombinasikan dengan rehabilitasi paru (184, 168). Secara umum,durasi pengobatan berkisar antara 2 sampai 6 bulan. Anabolicsteroid dapat meningkatkan hasil rehabilitasi parumelalui berbagai mekanisme: (1) stimulasi sintesis proteinbaik secara langsung maupun tidak langsung oleh interaksi dengan sistem-1 IGF,(2) regulasi gen myostatin, (3) tindakan antiglucocorticoid,dan (4) tindakan erythropoietic. Dosis rendah anabolik steroid,diberikan baik oleh suntikan intramuskular atau oral,meningkatkan FFM, namun massa tidak gemuk, umumnya tanpa efek berbahaya(193). Pada pasien laki-laki dengan kadar testosteron rendah, testosteronadministrasi mengakibatkan peningkatan massa otot. Efek iniditambah dengan pelatihan ketahanan bersamaan, dan menghasilkandalam peningkatan kekuatan (194). Hal ini tidak jelas apakah anabolikTerapi akan mengarah pada peningkatan kapasitas latihan atau kesehatanstatus. Indikasi tertentu untuk pengobatan ini belum didefinisikan.Hormon pertumbuhan, yang merupakan stimulator poten dari sistemikIGF-1 tingkat, telah terbukti meningkatkan massa tubuh ramping dalamkecil jumlah pasien kurus dengan COPD berpartisipasidalam program rehabilitasi paru (195). Peningkatan sederhanadalam komposisi tubuh dikaitkan dengan peningkatandalam kinerja latihan. Namun, terapi ini mahal dantelah dikaitkan dengan sejumlah efek samping yang tidak diinginkan,seperti retensi garam dan air, dan penurunan glukosametabolisme. Saat ini, penelitian sedang berlangsung untuk menyelidikiefikasi dan keamanan hormon pertumbuhan-releasing faktor untuk meningkatkankomposisi tubuh dan kapasitas fungsional pada PPOK.Asetat Agen progestasional megesterol telah terbuktiuntuk menambah nafsu makan dan berat badan, dan merangsang ventilasidalam kondisi wasting kronis seperti AIDS dan kanker. Dalam underweightpasien dengan COPD, 8 minggu obat ini menghasilkanpengobatan plasebo selisih 2,5 kg berat badan. Namun, hal iniperubahan yang menguntungkan dalam berat badan adalah massa terutama lemak (196).Atas dasar studi saat ini, tampak bahwa beberapaintervensi fisiologis dan farmakologis mampu memodulasibaik massa lemak atau FFM pada pasien dengan COPD. Meskipunintervensi ini tampaknya aman dalam jangka pendek, lanjutstudi diperlukan untuk mengevaluasi efek jangka panjang. Penelitian lebih lanjutjuga diperlukan untuk mengembangkan strategi optimal untuk farmakologisintervensi untuk pengecilan otot pada penyakit paru-paru kronis.Ini akan mencakup latihan menggabungkan dengan farmakologisterapi, spesifik subpopulasi sasaran (keparahan penyakitdan jaringan pola penipisan), dan menentukan apakah peningkatan

dalam menerjemahkan komposisi tubuh menjadi manfaat fungsional danberkepanjangan bertahan hidup.Pertimbangan Khusus dalam ObesitasGangguan pernapasan yang berhubungan dengan obesitas menyebabkanpeningkatan kerja dan biaya oksigen pernapasan (197), dengan gangguanlatihan toleransi, cacat, dan gangguan kualitas hidup (198 -200). Kelainan signifikan fungsi pernafasan dapat mengakibatkandari obesitas saja, bahkan tanpa adanya underlying parenkimparu-paru atau penyakit dinding dada terbatas. Pernapasan gangguanterkait dengan obesitas termasuk gangguan mekanik pernapasandengan volume paru-paru yang rendah dan sistem pernapasan menurunkepatuhan, peningkatan resistensi saluran napas kecil, dan perubahanbaik dalam pola pernapasan dan drive pernapasan (197, 201). Pasiendengan "sindrom hipoventilasi obesitas" telah beristirahat siang harihipoksemia dan hiperkarbia pernafasan, gangguan pusatdrive dengan respon ventilasi turun menjadi CO2, dannokturnal alveolar hipoventilasi (197, 201). Orang dengan "simpleobesitas "mungkin juga memiliki hipoksemia lebih besar dari yang diharapkanuntuk usia, karena ekspansi miskin dasar paru-paru, tapi mempertahankanyang normal siang hari Pco2. Obstructive sleep apnea dan nokturnalhipoventilasi alveolar juga sangat umum dalam obesitasorang, dan dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan cor pulmonale(197, 202). Obesitas juga berhubungan dengan peningkatanrisiko penyakit tromboemboli, aspirasi, dan komplikasidari mekanik ventilasi (197). Banyak tdk sehat obesitas individuakhirnya mengembangkan pernafasan terbuka dan / atau gagal jantung.Rehabilitasi paru adalah pengaturan yang ideal di mana untuk mengatasikebutuhan orang-orang dengan obesitas yang berhubungan dengan gangguan pernapasandan individu dengan penyakit paru-paru di antaranya obesitas jugaberkontribusi terhadap keterbatasan fungsional. Intervensi tertentu mungkinmeliputi pendidikan gizi, kalori perencanaan makan terbatas,dorongan untuk menurunkan berat badan, dan dukungan psikologis. Meskipuntidak ada target yang ditetapkan untuk jumlah beratkerugian yang dicapai setelah rehabilitasi paru, komprehensifrehabilitasi orang obesitas dapat menyebabkan penurunan berat badan, danditingkatkan fungsional status dan kualitas hidup (203-205).Praktek pedoman: program rehabilitasi paru harusalamat kelainan komposisi tubuh, yang seringhadir dan underrecognized pada penyakit paru-paru kronis. Intervensimungkin dalam bentuk kalori, fisiologis, farmakologis,atau terapi kombinasi.BAGIAN 4: DIRI MANAJEMEN PENDIDIKANPengantarPasien pendidikan tetap menjadi komponen inti yang komprehensifparu rehabilitasi, meskipun kesulitan dalam mengukur nya

langsung kontribusi terhadap hasil keseluruhan (5, 206, 207). Pendidikanmenembus semua aspek rehabilitasi paru, dimulai padasaat diagnosis dan terus berlanjut sampai akhir-hidup perawatan. Itumerupakan tanggung jawab bersama antara perawatan, keluarga pasien, primerdokter, spesialis, dan penyedia layanan kesehatan nonphysician perawatan.Gaya mengajar yang digunakan dalam rehabilitasi paru adalahberubah dari kuliah didaktik tradisional untuk manajemen diriPendidikan (208). Meskipun mantan menyediakan informasi yang berkaitandengan kondisi pasien dan terapi nya, yang terakhirmengajarkan keterampilan manajemen diri yang menekankan kontrol penyakitmelalui modifikasi perilaku kesehatan, sehingga meningkatkan selfefficacy,dengan tujuan meningkatkan hasil klinis termasukkepatuhan (Gambar 1) (209, 210). Self-efficacy mengacu pada keyakinanyang satu berhasil dapat mengeksekusi perilaku tertentu untuk menghasilkantertentu hasil (211). Strategi untuk meningkatkan self-efficacy yangtercantum dalam Tabel 2.Kurikulum PengembanganKurikulum program pendidikan individual adalahberdasarkan mengatasi defisit pengetahuan pasien dan merekasignifikan lain. Ini pendidikan kebutuhan khusus dantujuan pasien 'ditentukan pada saat awal merekaevaluasi dan dievaluasi selama program. Selfmanagementintervensi menekankan bagaimana mengintegrasikan tuntutanpenyakit ke dalam rutinitas sehari-hari. Pendidikan topiktercantum pada Tabel 3. Untuk pasien dengan gangguan lain selainCOPD, adalah penting bahwa staf paru rehabilitasimemahami patofisiologi dan terapi yang tepatintervensi yang diperlukan untuk setiap kelompok diagnostik.Pencegahan dan pengobatan dini eksaserbasi pernapasan,informasi pengambilan end-of-hidup keputusan, strategi bernapas, danteknik kebersihan bronkial adalah masalah pendidikan yang pentinguntuk dimasukkan dalam rehabilitasi paru. Kesehatan profesional1.398 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006Gambar 1. Penyebab rantai modifikasi perilaku.Dicetak ulang dengan izin dari Referensi210.harus selalu sadar pasien yang masih membutuhkan merokokpenghentian intervensi.Pencegahan dan pengobatan dini eksaserbasi. Selfmanagementharus mencakup instruksi dalam pencegahan danawal pengobatan eksaserbasi pernapasan. Eksaserbasidapat didefinisikan sebagai berkelanjutan memburuknya gejala pasiendari yang di luar normal sehari-hari variasi (212). Eksaserbasidapat mengakibatkan penurunan lebih cepat dari fungsi paru-paru(213), peningkatan kelemahan otot perifer (214), menurun

kualitas hidup (215), peningkatan biaya perawatan kesehatan (216, 217), danpeningkatan mortalitas (218). Telah menunjukkan bahwa awalTerapi mempercepat pemulihan eksaserbasi (219) dan mengurangi kesehatanperawatan utilisasi (220). Pasien harus diinstruksikan untuk merespondi awal perjalanan dari eksaserbasi dengan mengaktifkan ditentukan merekarencana aksi. Rencana aksi dapat berkisar dari memulairejimen pengobatan yang telah ditentukan untuk memperingatkan perawatan kesehatanpenyedia. Contoh dari rencana aksi dapat ditemukan di www.livingwellwithcopd.com. Memulai rehabilitasi parusegera setelah eksaserbasi COPD dapat mengurangi berikutnyakesehatan utilisasi (64).Akhir-of-hidup pengambilan keputusan. Prognosis ketidakpastian sertapenyedia layanan kesehatan hambatan bentuk keengganan yang menghambatdiskusi akhir-hidup pengambilan keputusan. Paru rehabilitasitelah diidentifikasi sebagai pengaturan yang sesuai untuk diskusiperencanaan perawatan muka dan perawatan paliatif (221, 222).Pernapasan strategi. Strategi Pernapasan mengacu pada berbagaiteknik, termasuk mengerutkan bibir-pernapasan, ekspirasi aktif, diafragmabernapas, mengadaptasi posisi tubuh tertentu, dan koordinasiserba bernapas dengan kegiatan. Teknik ini bertujuanuntuk meningkatkan ventilasi regional, pertukaran gas, otot pernafasanfungsi, dyspnea, toleransi latihan, dan kualitas hidup (223).Mengerutkan bibir-pernapasan mencoba untuk memperpanjang ekspirasi aktifmelalui setengah terbuka bibir, sehingga membantu untuk mencegah runtuhnya saluran napas.Dibandingkan dengan pernapasan spontan, mengerutkan bibir-pernapasanmengurangi laju napas, dyspnea, dan PaCO2, sementara meningkatkantidal volume dan saturasi oksigen dalam kondisi istirahat (224).Meskipun ini belum meyakinkan menunjukkan hasildalam kinerja latihan ditingkatkan, banyak pasien dengan kronisPenyakit paru-paru menggunakan teknik ini secara naluriah dan melaporkan penurunandyspnea dengan penggunaannya.Ekspirasi aktif dan teknik posisi tubuh berusahauntuk mengurangi dyspnea, mungkin dengan meningkatkan panjang-keteganganhubungan atau geometri dari diafragma. Yg berhubung dgn diafrakmaTABEL 2. STRATEGI UNTUK MENINGKATKAN DIRI-EFIKASIStrategi ContohPengalaman pribadi dan Praktek praktek keterampilan manajemen diri selama sesi rehabilitasi, bila mungkin, praktek dilingkungan rumah, dan readdress keterampilan sebagai proses perubahan pasien penyakitUmpan balik dan penguatan Menerima kritik setiap kontak kunjungan atau telepon dari kemampuan pasien untuk secara efektif menggunakan selfmanagementketerampilan, pasien perlu diyakinkan dan penguatanAnalisis penyebab Alamat kegagalan sebelum pengalaman negatif, memperkuat keterampilan yang mengarah pada hasil positifPengalaman vicarious Berbagi pengalaman, belajar dari rekan yang berhasil dalam mengubah

perilaku meningkatkanself-efficacy harapanDiadaptasi dari Referensi 210.teknik pernapasan memerlukan pasien untuk memindahkan perutDinding keluar selama inspirasi dan mengurangi gerak rusuk kandang atas.Tujuannya adalah untuk meningkatkan dada gerakan dinding dan distribusiventilasi, sehingga mengurangi biaya energi pernapasan.Sampai saat ini, bukti dari studi terkontrol tidak mendukungpenggunaan pernapasan diafragma pada pasien dengan PPOK (225,226). Teruskan berhaluan telah dicatat secara klinis efektifpada PPOK dan mungkin adalah posisi tubuh yang paling diadopsi (227).Penggunaan rollator / walker sementara ambulating memungkinkan condong ke depandengan dukungan lengan, mengurangi dyspnea, dan meningkatkan latihankapasitas (228, 229).Seperti dengan pengembangan semua aspek selfmanagement pasienkurikulum pendidikan, strategi pernapasan harussecara individual. Pasien biasanya akan mengadopsi teknik yang palingefektif dalam mengurangi gejala (230).Bronkial kebersihan teknik. Untuk beberapa pasien, hipersekresi lendirdan transportasi mukosiliar gangguan yang khasfitur dari penyakit paru-paru mereka. Instruksi dalam pentingnyakebersihan bronkial dan pelatihan teknik drainase sesuaiuntuk pasien. Sebuah tinjauan baru-baru ini menyimpulkan bahwaKombinasi drainase postural, perkusi, dan ekspirasi paksajalan napas meningkatkan clearance, tetapi tidak fungsi paru, dipasien dengan PPOK dan bronkiektasis (231). Penggunaan positifTekanan ekspirasi masker dan batuk dibantu lebih efektifdibandingkan batuk dibantu sendirian pada pasien dengan PPOK selamaeksaserbasi (232). Penelitian jangka pendek crossover yang menunjukkan bahwanapas rejimen pembersihan memiliki efek menguntungkan dalam cystic fibrosis.Namun, berdasarkan review Cochrane, saat ini belum adakuat bukti ilmiah untuk mendukung hipotesis bahwa dadafisioterapi untuk tujuan sekresi saluran napas kliring memilikiefek yang menguntungkan pada pasien dengan fibrosis kistik (233).Manfaat Self-Manajemen PendidikanSelf-manajemen meningkatkan status kesehatan dan menurunkan pelayanan kesehatandigunakan dalam banyak penyakit kronis. Baru-baru ini, multicenter acakuji klinis (220) memberikan bukti bahwa amulticomponent,keterampilan yang berorientasi pengelolaan diri program yang dimasukkantindakan eksaserbasi rencana dan rawat inap rumah latihan berkurang,darurat kunjungan, dan kunjungan dokter terjadwal, danpeningkatan HRQL.However, efek menguntungkan dari yang komprehensifmanajemen diri tidak direplikasi di tempat lain acaktrial (234). Self-manajemen mungkin akan sangat bermanfaat untukAmerican Society Dokumen Thoracic 1.399

TABEL 3. CONTOH TOPIK PENDIDIKANPernapasan StrategiParu yang normal Fungsi dan Patofisiologi Penyakit ParuTepat Penggunaan Obat, termasuk OksigenBronkial Hygiene TeknikManfaat Latihan dan Aktivitas Fisik MempertahankanEnergi Konservasi dan Teknik Penyederhanaan KerjaMakan TepatIritasi Penghindaran, termasuk Penghentian MerokokPencegahan dan Pengobatan Awal Eksaserbasi PernapasanIndikasi untuk Memanggil Penyedia Perawatan KesehatanLeisure, Travel, dan SeksualitasMengatasi Penyakit Paru Kronis dan Akhir-of-Life PerencanaanKecemasan dan Pengendalian Panic, termasuk Teknik Relaksasi dan StresPengelolaanpasien dengan status kesehatan berkurang dan / atau frekuensi tinggieksaserbasi. Ini merupakan daerah yang subur untuk penelitian.Kepatuhan terhadap Intervensi Terapi dan PemindahanPendidikan dan Latihan ke Pengaturan DepanKepatuhan didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia sebagaisejauh mana perilaku seseorang sesuai dengan agreedonrekomendasi oleh penyedia layanan kesehatan. Ketaatanuntuk intervensi terapeutik adalah perilaku kesehatan penting dalampengelolaan penyakit pernapasan kronis. Yang paling efektifkepatuhan-meningkatkan intervensi dirancang untuk meningkatkan pasienkemampuan manajemen diri (235). Tingkat kepatuhanditingkatkan ketika hubungan antara pasien danpenyedia perawatan kesehatan adalah kemitraan. Paru rehabilitasiadalah tempat yang mendukung penguatan kemitraan ini.Meskipun manfaat jangka pendek rehabilitasi parudengan program latihan diawasi pelatihan mapan,tantangan tetap dalam memahami dan mempromosikan jangka panjangmanajemen diri dan kepatuhan untuk latihan dalam pengaturan rumah.Sebagian besar pengetahuan kita dalam perilaku latihan berasal dari emergingpenelitian pada populasi penyakit kronis, tidak secara khusus dipasien dengan penyakit pernapasan kronis. Dalam studi longitudinaldari orang tua (236, 237), latihan self-efficacy dan perkiraanManfaat yang diharapkan dari olahraga teratur adalah prediktor latihankepatuhan. Kebingungan dan depresi adalah prediktormiskin kepatuhan terhadap program berbasis rumah kekuatan-pelatihan(238). Dalam review 27 studi longitudinal cross-sectional dan 14individu 65 tahun atau lebih tua, hal itu menunjukkan bahwa pendidikantingkat dan perilaku latihan masa lalu berkorelasi positif dengankinerja olahraga teratur (239). Sebaliknya, dirasakankelemahan dan kesehatan yang buruk adalah hambatan terbesar untuk mengadopsi

latihan dan program pemeliharaan. Hal ini sesuai denganpenelitian kualitatif yang dilakukan khusus pada pasien dengan PPOK(240). Penelitian kualitatif menunjukkan bahwa hambatan untuk gaya hidupPerubahan sering dilaporkan oleh pasien adalah perkembanganCOPD dan terkait kondisi komorbiditas.Sebuah studi baru-baru dibandingkan ditingkatkan untuk ikutan konvensionalstrategi pada penyelesaian rehabilitasi paru yang komprehensifProgram (241). Kepatuhan dengan latihan yang tinggitak lama setelah selesainya program rehabilitasi, namunturun pada kedua kelompok selama 6 bulan ke depan. Yang palingalasan konsisten dilaporkan untuk ketidakpatuhan adalah infeksi dadadan penyakit eksaserbasi. Meskipun bukan fokus utamapenelitian, deskripsi kepatuhan terhadap latihan rumah danalasan untuk ketidakpatuhan memberikan wawasan penting ke dalampola dan prediktor modifikasi perilaku aktivitas fisiksetelah rehabilitasi. Program lebih tahan lama tampaknya meningkatkanefek jangka panjang (76, 242).Kepatuhan terhadap intervensi terapi, termasuk latihanprogram, adalah perilaku kesehatan penting dalam pengelolaanpenyakit pernapasan kronis. Instruksi dalam selfmanagement individualketerampilan merupakan landasan dalam promosi jangka panjangkepatuhan.Praktek pedoman:1. Komponen pendidikan rehabilitasi paruharus menekankan keterampilan manajemen diri.2. Self-manajemen harus mencakup rencana aksi untuk awalpengakuan dan pengobatan eksaserbasi dan diskusimengenai end-of-hidup pengambilan keputusan.3. Pada pasien yang dipilih, instruksi dalam strategi pernapasan danteknik kebersihan bronchial harus dipertimbangkan.4. Pemindahan pelatihan pendidikan dan latihan kepatuhanke pengaturan rumah harus ditekankan.BAGIAN 5: psikologis dan SOSIALPERTIMBANGANPengantarPenyakit pernapasan kronis dikaitkan dengan peningkatan risiko untukkecemasan, depresi, dan gangguan kesehatan mental (243, 244).Psikologis dan sosial dukungan yang diberikan dalam parupengaturan rehabilitasi dapat memfasilitasi proses penyesuaian denganmendorong pikiran dan perilaku adaptif, membantu pasien untukmengurangi emosi negatif, dan menyediakan sosial mendukunglingkungan.Pasien sering mengalami ketakutan dan kecemasan dalam mengantisipasi,dan dalam hubungannya dengan, episode dyspnea (245). Ini tinggigairah fisiologis dapat memicu atau memperburuk dyspnea

dan berkontribusi terhadap kecacatan keseluruhan. Frustrasi dengan kesehatan yang burukdan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam kegiatan dapat hadir dalambentuk iritabilitas, pesimisme, dan sikap memusuhilain. Pada tahap akhir dari penyakit pernapasan, progresifperasaan putus asa dan ketidakmampuan untuk mengatasi sering terjadi. Pasiendengan penyakit pernapasan kronis yang memiliki sosial yang positifmendukung mengalami depresi dan kecemasan dibandingkan kurang mereka yang tidak(246). Mereka dengan sejarah yang sudah ada gangguan kesehatan mentalsering memiliki kesulitan terbesar menyesuaikan diri dengan pernapasan kronispenyakit. Paling berisiko adalah mereka dengan depresi atau kecemasangangguan, penyesuaian sebelumnya atau gangguan kepribadian, alkoholatau penyalahgunaan obat-obatan, atau riwayat psikosis.Gejala depresi yang umum pada pasien dengan moderatuntuk PPOK berat, dengan tingkat prevalensi perkiraan dari 45%(247). Kecenderungan untuk pasien depresi untuk menarik diri dariinteraksi sosial meningkatkan perasaan isolasi dan depresiuntuk kedua pasien dan orang yang mereka cintai. Aktivitas seksual jugadibatasi oleh depresi dan pembatasan fisik. Subthresholddepresi (depresi klinis yang relevan yang tidak sesuai operasionalKriteria) terlihat di 25% dari pasien usia lanjut dengan PPOK(248). Depresi dan kecemasan pada orang tua secara signifikanundertreated (247, 249). Bahkan ketika pengobatan yang tepat adalahdirekomendasikan, banyak pasien menolak anxiolytics atau antidepresanobat karena takut efek samping, malu,penolakan penyakit, kekhawatiran tentang kecanduan, masalah biaya, ataufrustrasi dengan mengambil terlalu banyak obat (250).Ringan sampai sedang gangguan neuropsychologic mungkin adasebagai akibat dari depresi serta gangguan pertukaran gas.Defisit ini berkontribusi pada kesulitan dalam konsentrasi, memorigangguan, dan disfungsi kognitif (251), dan dapat menyebabkankesulitan memecahkan masalah umum dalam kehidupan sehari-hari, terjawab kantoratau klinik janji, atau kegagalan untuk mematuhi medis danmanajemen diri rencana (252). Suplementasi oksigen harusdipertimbangkan pada pasien dengan hipoksemia didokumentasikan.1.400 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006Penilaian dan IntervensiPenilaian pasien awal harus mencakup evaluasi psikososial.Wawancara harus memberikan waktu yang memadai bagi pasienuntuk secara terbuka mengungkapkan kekhawatiran tentang penyesuaian psikososialuntuk penyakit mereka. Pertanyaan harus mencakup persepsi kualitashidup, kemampuan untuk menyesuaikan diri dengan motivasi, penyakit self-efficacy,,kepatuhan, dan neuropsychologic gangguan (misalnya, memori, perhatian /konsentrasi, pemecahan masalah kemampuan). Umum perasaandan keprihatinan yang diungkapkan dalam komponenEvaluasi meliputi: rasa bersalah, kemarahan, kebencian, penelantaran,

ketakutan, kecemasan, ketidakberdayaan, isolasi, kesedihan, rasa kasihan, sedih,stres tidur, miskin, hubungan pernikahan yang buruk, dan kesehatan gagaldari pasangan caretaker (253). Jika memungkinkan, wawancara signifikanpengasuh (dengan persetujuan pasien) dapat membantu untuk mengeksplorasimasalah yang berhubungan dengan ketergantungan, konflik interpersonal, dan keintiman.Screening kuesioner, seperti Rumah Sakit Kecemasan dan DepresiKuesioner atau Beck Depression Inventory, mungkinbantuan dalam pengakuan kecemasan dan depresi yang signifikan (254,255). Ketika seorang pasien tampaknya depresi, konseling psikologiharus dipertimbangkan.Mengembangkan sistem dukungan yang memadai adalah yang paling pentingkomponen rehabilitasi paru (256). Pasien denganpenyakit pernapasan kronis akan mendapatkan keuntungan dari konseling mendukunguntuk mengatasi masalah mereka, baik secara individual maupun dalam kelompokFormat. Mengobati depresi dapat membuat perbedaan yang signifikandalam kualitas hidup pasien (257). Namun, meskipun moderattingkat kecemasan atau depresi dapat diatasi dalam paruprogram rehabilitasi, pasien diidentifikasi memiliki signifikangangguan psikososial harus dirujuk ke tepatpraktisi kesehatan mental sebelum memulai program.Pasien harus diajarkan untuk mengenali gejala stresdan mampu teknik manajemen stres. Relaksasipelatihan dapat dicapai melalui teknik seperti ototrelaksasi, citra, atau yoga. Relaksasi kaset, ditambahmelalui biofeedback, dapat diberikan untuk digunakan di rumah. Relaksasipelatihan harus diintegrasikan ke dalam rutinitas sehari-hari pasien, untukmengatasi dyspnea dan mengendalikan panik. Berguna manajemen krisisketerampilan termasuk mendengarkan secara aktif, latihan menenangkan, antisipatifpedoman mengenai stres mendatang, pemecahan masalah,dan mengidentifikasi sumber daya dan sistem pendukung.Topik sensitif seksualitas sering penting pusatuntuk kualitas hidup (258). Sejumlah faktor dapat menentukan seberapafungsi seksual dipengaruhi oleh penyakit kronis: pasien /pasangan hubungan, tingkat kasih sayang, komunikasi, dantingkat kepuasan dengan pasangan. Meskipun informasi umumdapat diberikan dalam pendidikan pasien dalam format kelompok kecil,pertanyaan spesifik dan keprihatinan umumnya terbaik ditujukandalam format satu-satu atau pasangan. Bagi mereka yang memiliki signifikaninterpersonal atau keluarga konflik, rujukan ke sosial klinispekerja, psikolog, atau konselor lainnya untuk keluarga / hubungankonseling dianjurkan.Praktek pedoman:1. Skrining untuk kegelisahan dan depresi harus menjadi bagian daripenilaian awal.2. Meskipun tingkat ringan atau sedang kecemasan atau depresi

terkait dengan proses penyakit dapat memperbaiki dengan parurehabilitasi, pasien dengan penyakit kejiwaan yang signifikanharus dirujuk untuk perawatan profesional yang sesuai.3. Promosi sistem dukungan pasien yang memadaididorong.BAGIAN 6: PENILAIAN HASILPengantarPenilaian hasil rehabilitasi paru dapat dievaluasidari tiga perspektif yang berbeda: mereka dari pasien,program, dan masyarakat. Bagian ini akan membahas berpusat pada pasienhasil. Program audit dan hasil sosial (perawatan kesehatanutilisasi) dibahas nanti dalam dokumen ini.Pasien-berpusat penilaian hasil dapat berkisar dari tidak terstrukturklinis penilaian untuk penggunaan yang spesifik, divalidasites dan instrumen, seperti tes bidang kinerja latihanatau kuesioner HRQL. Ini berguna dalam menilai perubahandi antara sekelompok individu terdaftar dalam program rehabilitasi.Meskipun utilitas ini penilaian terstruktur dalamevaluasi pasien tertentu belum menerima banyakkritis studi, pengalaman klinis tampaknya menunjukkan mereka mungkin jugaberguna dalam pengaturan ini. Selain itu, beberapa langkah-langkah yang digunakanuntuk analisis hasil juga mungkin berguna dalam penilaian awaldari pasien. Misalnya, tes latihan cardiopulmonary adalahberguna untuk menentukan mekanisme intoleransi latihan, untukmenghasilkan resep latihan, untuk menentukan kebutuhanoksigen suplemen, dan untuk mendeteksi kontraindikasi untukprogram pelatihan.Pasien yang dirujuk ke rehabilitasi paru selama beberapaalasan: mereka tidak merasa gejala mereka (dyspnea atau kelelahan)sudah cukup meningkat dari obat saja, merekapuas dengan kemampuan mereka untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari,dan / atau mereka tidak puas dengan kualitas hidup mereka. Dengan demikian, untukparu rehabilitasi, yang berpusat pada pasien yang penting hasilharus mencerminkan berikut: (1) mengendalikan gejala, (2)kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, (3) kinerja olahraga,dan (4) kualitas hidup. Pengaruh rehabilitasi parupada hasil ini telah dipelajari dengan berbagai instrumen,banyak yang dijelaskan pada website ATS: http://www.atsqol.org / qinst.asp. Selain itu, Pedoman AACVPRuntuk Program Rehabilitasi paru memberikan rekomendasi praktisuntuk menggunakan ukuran hasil (5).Anggota keluarga yang dipengaruhi oleh kondisi pasienmelalui perubahan peran, berdampak pada kegiatan sosial, emosionalstres, dan beban keuangan. Sedikit yang diketahui tentang spesifikdampak rehabilitasi paru pada dinamika keluarga.

Seperti banyak modalitas pengobatan rehabilitasi, parutelah membuat kemajuan yang signifikan dalam mengevaluasi hasil pasien;Namun, pemahaman evaluasi hasil terus memerlukanpengawasan. Sebagai contoh, program seharusnya tidak hanya menentukanberapa banyak individu pasien manfaat dari rehabilitasi tapijuga harus mengidentifikasi apa komponen (s) dari proses menyebabkanmanfaat. Berarti kesimpulan mengenai manfaatprogram membutuhkan instrumen evaluatif yang kuat. Hal ini umumnyamerekomendasikan bahwa hasil seperti dyspnea, aktivitas, dan olahragakemampuan harus dievaluasi, karena daerah ini harusmeningkatkan dengan rehabilitasi paru.Meskipun badan yang muncul dari literatur menunjukkan bahwa parurehabilitasi menguntungkan pada pasien dengan gangguan lainnyadibandingkan PPOK (102, 103, 110, 259-268), ini tingkat bukti memilikitidak mencapai besarnya bahwa untuk PPOK. Banyakhasil peralatan yang digunakan dalam rehabilitasi paru hanya telahdiuji pada PPOK dan memerlukan studi validasi untuk membangun merekaefektifitas. Generik kuesioner seperti Hasil MedisStudi Short Form 36 (SF-36) mungkin tepat dalampasien (269).Pasien dengan penyakit paru interstisial dapat mencapai substansialkeuntungan dalam status fungsional berdasarkan meningkatkan pengetahuan danketerampilan untuk mengatasi gejala, menggunakan konservasi energi danmondar-mandir teknik, atau menggunakan peralatan bantu untuk kegiatankehidupan sehari-hari. Orang dengan gangguan pernapasan terkait denganpenyakit neuromuskuler canggih degeneratif mungkin terbatastoleransi untuk latihan tradisional, tetapi dapat mencapai ditingkatkanStatus fungsional melalui pendidikan, izin sekresiteknik, mondar-mandir dan energi teknik konservasi, penggunaanadaptif bantu peralatan, dan NPPV. Dengan demikian, kesehatanAmerican Society Dokumen Thoracic 1.401penyedia harus berpikir luas tentang cara-cara di mana parurehabilitasi dapat bermanfaat bagi pasien dengan non-PPOK diagnosis.Usia dan penyakit yang tepat hasil alat penilaian harusdipertimbangkan (270).Ukuran hasil yang dijelaskan dalam bagian ini yang palingumum digunakan dalam rehabilitasi paru dan banyak yang telahdirancang terutama untuk pasien dengan COPD. Penelitian lebih lanjut adalahdiperlukan untuk mengembangkan alat penilaian hasil yang spesifikuntuk penyakit pernapasan selain PPOK. Karena ketiadaanPenyakit-alat khusus hasil, penilaian harus fokus padagejala dan keterbatasan fungsional dari populasi itu.Gejala EvaluasiDua gejala utama pada pasien yang dirujuk ke rehabilitasi paruadalah dyspnea dan kelelahan (271-274). Gejala-gejala ini

kompleks, dengan beragam mekanisme aksi (275, 276), danulasan komprehensif yang tersedia di tempat lain (76, 275, 277).Secara alami, gejala subyektif dan membutuhkan diri-pelaporan.Dalam pengaturan rehabilitasi paru, dyspnea atau kelelahan bisaakan dinilai dalam dua cara: (1) dalam "real time" atau (2) melalui recall(278). Masing-masing pendekatan dapat menghasilkan hasil yang berbeda.Real-time evaluasi gejala hanya akan menjawab pertanyaanbagaimana sesak napas atau kelelahan pasien disaat pengujian. The Borg skala (279) dan Analog VisualSkala (280) yang paling sering digunakan untuk tujuan ini, dengan baikberguna dalam menilai dispnea atau kelelahan selama pengujian latihan ataupelatihan.Ingat gejala, seperti dyspnea atau kelelahan, biasanyadicapai melalui penggunaan kuesioner. Beberapa kuesionermengharuskan pasien untuk menilai pengalaman dyspnea mereka secara keseluruhan,sedangkan yang lain bertanya tentang dyspnea berkaitan dengan kegiatan. Meskipunsebagian besar memiliki sifat psikometrik yang memadai, ada yang awalnyadikembangkan untuk tujuan penelitian dan dengan demikian tidak "user friendly"dalam pengaturan rehabilitasi paru. Teknis isu-isu yangharus diperhitungkan ketika memilih kuesionerpengaturan rehabilitasi adalah sebagai berikut: lamanya waktu untuk menyelesaikan /mengelola kuesioner, persyaratan administrasi(Itu dapat diselesaikan oleh pasien atau tidak memerlukan administrasioleh orang lain), kompleksitas penilaian, biaya pembelian, danapakah izin tertulis diperlukan untuk menggunakan kuesioner.Pertimbangan lain harus konteks di mana gejaladiukur, bagaimana pertanyaan tentang gejala worded,dan rentang waktu di mana gejala yang diukur.Batuk dan produksi sputum adalah gejala penting lainnyapada pasien dirujuk untuk rehabilitasi paru. Informasitentang batuk dan dahak biasanya termasuk dalam sub-skala dari dipilihkuesioner dan dibahas dalam sesi pendidikan sebagaisesuai dengan populasi penerima rehabilitasi. Kuesionersekarang tersedia yang mengukur secara rinci dampakbatuk pada status kesehatan (281, 282), namun kegunaannya dalam parurehabilitasi hasil penilaian tidak jelas.Kinerja EvaluasiTujuan penting dari rehabilitasi adalah untuk meningkatkan pasienkemampuan untuk terlibat dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perbaikandalam kapasitas latihan tidak selalu diterjemahkan ke dalam peningkatandalam kegiatan sehari-hari, penilaian kinerja hidup fungsionaladalah penting. Penilaian kinerja dapatdilakukan dengan pengamatan langsung atau laporan pasien. Sekarangmungkin, misalnya, untuk mengamati pasien melakukan kegiatandan perhatikan tingkat, kecepatan, atau efisiensi dengan mana suatu aktivitas

dilakukan. Namun, ini adalah memakan waktu, sulit untuk standarisasi,dan sering tidak praktis. Kebanyakan paru rehabilitasiprogram mengandalkan laporan diri pasien untuk menilai tingkat aktivitasmenggunakan kedua laporan pasien pada intensitas dyspnea dengankegiatan dan sejauh mana pasien dapat melakukan kegiatandalam situasi kehidupan nyata (283).Sebuah metode yang muncul dari kegiatan evaluasi dalam nonlaboratoryPengaturan adalah penggunaan monitor kegiatan atau detektor gerak(284). Kegiatan monitor dapat digunakan dalam pengaturan rehabilitasiuntuk memberikan ukuran yang obyektif dari aktivitas sehari-hari pasien '(285).Monitor berkisar dari yang sederhana, seperti pedometer, yang mengevaluasijumlah langkah pasien membutuhkan, untuk perangkat yang lebih kompleksyang mengukur gerakan dalam tiga pesawat, seperti accelerometer triaksial.Perangkat ini umumnya kurang sensitif terhadap kegiatan lengandari kegiatan yang membutuhkan gerakan ekstremitas bawah. Beberapapasien mungkin melebih-lebihkan tingkat aktivitas mereka ketika dinilaidengan kuesioner dibandingkan dengan langsung dengan video atautriaksial accelerometers (286). Peran monitor aktivitas dipenilaian rehabilitasi klinis paru membutuhkan lebihpenelitian.Latihan KapasitasPengukuran kapasitas latihan dapat dicapai dalam beberapacara, termasuk uji lapangan, monitor aktivitas, dan cardiopulmonarymelaksanakan pengujian. Uji lapangan memiliki beberapa keunggulan: merekasederhana untuk melakukan dengan peralatan tambahan sedikit, dilakukandalam pengaturan nonlaboratory, dan responsif terhadapparu rehabilitasi intervensi. Mereka baik selfpaced,seperti tes berjalan 6 menit (6MWD) (287-290), ataueksternal serba tes, seperti tambahan dan daya tahanshuttle berjalan tes (291, 292). Keduanya mengukur jarak tes berjalan.6MWD telah terbukti memiliki variabilitas yang palingadministrasi (293-296), yang dapat diminimalkan dengan menggunakan diterbitkanpedoman standarisasi yang kinerja tes ini(290). Meskipun tes ini langkah-langkah tujuan yang baik untukprogram, tidak jelas bagaimana mereka menerjemahkan ke dalam peningkatansehari-hari kegiatan.Meskipun pengujian latihan cardiopulmonary dapat menjadi cukupmembantu dalam penilaian awal keterbatasan latihan danmerumuskan resep latihan, juga dapat berguna dalamhasil penilaian. Pengukuran fisiologis menyediakan berhargawawasan mekanisme intoleransi latihan. Cardiopulmonarypengujian latihan dapat tambahan untuk gejala maksimalpembatasan atau pada tingkat kerja yang konstan. Karena kerumitannyadan biaya, penggunaan metodologi ini dalam penilaian hasil adalahseringkali terbatas pada pusat-pusat khusus.

Kualitas-of-Life PengukuranKualitas hidup dapat didefinisikan sebagai "kesenjangan antara apa yangyang diinginkan dalam hidup dan apa yang dicapai "(297). HRQLfocusespada bidang-bidang kehidupan yang dipengaruhi oleh status kesehatan, danmencerminkan dampak penyakit pernapasan (termasuk komorbiditasdan pengobatan) pada kemampuan untuk melakukan atau menikmati kegiatansehari-hari hidup (298). Faktor penting yang negatifmempengaruhi HRQL pada PPOK adalah frekuensi tinggi eksaserbasi penyakit(215, 299).Masing-masing komponen kualitas hidup termasuk gejala,Status fungsional, suasana hati, dan faktor sosial. Kuesioner dapatmengukur komponen individual atau dengan kompositskor. Nilai pengukuran masing-masing komponen secara terpisah adalah bahwamasing-masing dapat dievaluasi secara lebih rinci dan kontribusi yang unikdapat diidentifikasi. Kedua generik (300, 301) dan pernapasan khusus(302, 303) kuesioner yang tersedia untuk digunakan dalam parurehabilitasi pengaturan. Ada baik divalidasi generik dan spesifikkualitas-of-hidup alat, alat-alat yang tersedia di ATSwebsite di http://www.atsqol.org/. Dua yang paling banyak digunakanpernapasan khusus kuesioner HRQL adalah Pernapasan KronisPenyakit Questionnaire (CRQ) (302) dan SaintGeorge Respiratory Questionnaire (SGRQ) (303). MeskipunHRQLquestionnaires generik biasanya kurang diskriminatif dan1.402 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006menunjukkan kemampuan yang kurang untuk mendeteksi perubahan yang terjadi secara spontan ataudengan terapi, SF-36 telah menunjukkan perbaikan setelahparu rehabilitasi (304). Baik CRQ dan SGRQ memilikimenunjukkan perubahan menguntungkan setelah rehabilitasi paru (76, 305 -307), dan keduanya telah menetapkan ambang batas untuk signifikansi klinis(308, 309). Namun, seperti yang dinyatakan sebelumnya, nilai tersebutkuesioner pada pasien individu belum memadaiditangani. CRQ ini secara historis diberikan kepadapasien dan hasil penelitian telah didasarkan pada operator diberikankuesioner. Namun, baru-baru ini, self-administered versikuesioner ini telah dikembangkan (310, 311).Hasil dalam Kegagalan Pernapasan KronisKronis penyakit pernapasan, baik obstruktif atau restriktif,dapat menjadi rumit oleh kegagalan pernafasan kronis. Ketika kroniskegagalan pernapasan terjadi, ada peningkatan dampakpenyakit pada kehidupan sehari-hari pasien dan baik-being.Asignificantpenurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari adalah salah satuutama konsekuensi (312, 313). Akibatnya, kualitas-of-hiduppengukuran yang mencerminkan efek ini pada aktivitas sehari-harihasil penting pada populasi pasien.

Penelitian sebelumnya noncontrolled menilai kemanjuran parurehabilitasi dalam meningkatkan hasil bagi pernafasan sangat parahpasien (314, 315). Amore calon baru-baru ini, terkontrol,penelitian secara acak membandingkan efek yang komprehensif awalrehabilitasi ditambahkan ke terapi standar dibandingkan ambulasi progresifditambah terapi standar pada pasien yang dirawat pernafasanUnit perawatan intensif (316). Paru rehabilitasi secara dramatisLatihan meningkatkan toleransi dan dyspnea dalam subset daripasien, namun, kualitas hidup tidak diukur. Sampai saat ini, tidak adaData yang tersedia tentang dampak rehabilitasi paru padakualitas hidup pada pasien dengan gagal pernafasan kronis. Sekarangpenting, namun, untuk menggambarkan penerapan yang berbedakuesioner ini subkelompok pasien pernafasan sangat parah.Kuesioner generik mengeksplorasi banyak domain dari status kesehatan,seperti fungsi emosi (misalnya, perubahan mood), kegiatanhidup sehari-hari, kemampuan untuk mempertahankan hubungan sosial, dan kinerjadari kegiatan rekreasi (misalnya, hobi) (317). Karena merekatidak secara khusus dirancang untuk penyakit pernapasan atau kroniskegagalan pernapasan, mereka berisi beberapa item yang relevan dengan pasiendengan kegagalan pernafasan kronis. Sebagai konsekuensinya, generikinstrumen mungkin tidak cukup sensitif untuk mendeteksi secara klinisperubahan yang signifikan setelah perawatan. Hanya SF-36 telahdigunakan pada pasien jangka panjang ventilasi (318-320). Namun,penelitian ini menunjukkan bahwa, meskipun SF-36 digunakan dalamdan luas berlaku untuk pasien pada ventilasi mekanik,untuk banyak dimensi itu tidak cukup sensitif untuk membedakanantara pasien pada ventilasi mekanik dan kondisi lain.The CRQ (302) dan SGRQ (303) telah digunakan dalamsangat terganggu pasien dengan COPD: yang CRQ pada mereka denganCOPD parah tanpa kegagalan pernafasan kronis (321) danSGRQ pada mereka baik pada ventilator atau dengan penyakit yang sangat parah(322-324). Karena kuesioner di atas tidak secara spesifikdikembangkan untuk pasien dengan gagal pernafasan kronis, merekamungkin tidak cukup sensitif untuk mendeteksi perubahan di antarapasien, sehingga membatasi sifat mereka diskriminatif dan evaluatif.Baru-baru ini, para Maugeri Yayasan Pernapasan KegagalanKuesioner (MRF28) dikembangkan khusus untuk individukronis kegagalan pernapasan (325). Data terbatas yang tersediadengan MRF28 (326, 327), dan belum digunakan dalampasien yang menjalani program rehabilitasi.Praktek pedoman: Penilaian berpusat pada pasien hasil,seperti gejala, kinerja dalam kegiatan sehari-hari, kapasitas latihan,dan HRQL, harus menjadi komponen integral dari parurehabilitasi.BAGIAN 7: PROGRAM ORGANISASI

PengantarRehabilitasi paru adalah layanan yang sesuai denganumum definisi rehabilitasi dan mencapai terapeutikbertujuan melalui perubahan permanen dari gaya hidup. Dalam prakteknya,rincian program pembangunan dan pengaturan akan berbeda denganyang berbeda budaya dan sistem perawatan kesehatan. Tidak ada internasionaldiakui rumus untuk desain program, karenastrukturnya mungkin mencerminkan kebijakan atau perawatan kesehatan komisioningkebutuhan negaranya. Karena itu kemungkinan ada perbedaan yang signifikandalam pendekatan tergantung pada apakah individu atau populasiPendekatan yang diambil. Di beberapa negara, proses difokuskanpada individu dan program ini dikonfigurasi untuk memberikanoptimal manfaat bagi pasien tersebut. Di negara-negara lain, terutamadi mana sumber daya terbatas, program dapat dikonfigurasi untukmemberikan manfaat maksimal bagi masyarakat dengan menggunakan minimumdiperlukan untuk memperoleh hasil yang memuaskan rehabilitasi.Apapun strategi yang diadopsi, program harus terstrukturuntuk menyampaikan konten individual dengan cara yang mencakup pasiendan keluarga dan menghasilkan perubahan gaya hidup yang dapat mempertahankanperbaikan untuk selama mungkin. Seperti kesehatan apapunproses perawatan, penyedia harus mampu menunjukkan merekaefektivitas melalui audit hasil proses dan program.Selain itu, mereka harus memperhitungkan stafkebutuhan dan isu-isu kesehatan dan keselamatan. Bagian ini membahas sepertiisu yang terlibat dalam organisasi program selain konten danindividu hasil penilaian.Pasien Penilaian dan SeleksiRehabilitasi paru harus dipertimbangkan untuk semua pasiendengan penyakit pernapasan kronis yang memiliki gejala persisten,aktivitas terbatas, dan / atau tidak mampu menyesuaikan diri dengan penyakit meskipunjika tidak optimal manajemen medis. Bukti pada seleksipasien manfaat whomight sebagian besar berasal dari pasiendengan COPD, dengan penelitian yang terbatas menggambarkan rehabilitasi dilain paru-paru penyakit kronis (5). Manfaat cenderungserupa pada pasien dengan cacat sebanding dari spektrumpenyakit pernapasan. Keuntungan dapat dicapai dari parurehabilitasi tanpa memandang usia, jenis kelamin, fungsi paru-paru, atau merokokstatus. Rehabilitasi paru umumnya dianggap sebagai diperlukankomponen sebelum dan setelah operasi pengurangan volume paru-parudan transplantasi paru-paru (328). Kelemahan otot periferprediktor positif hasil yang sukses (329).Status gizi dan kelemahan otot perifer juga dapatmempengaruhi hasil rehabilitasi (186, 330, 331), dan parahdeplesi nutrisi dan FFM rendah mungkin berhubungan denganadanya tanggapan yang memadai untuk rehabilitasi. Karena ada

tidak ada data yang jelas mendefinisikan ambang kecacatan untuk seleksi,rating sederhana dyspnea, seperti Dewan Riset Medisskala dyspnea, mungkin menjadi indikator umum untuk saat rehabilitasidapat bermanfaat (kelas 3-5) (332). Ada mungkin juga beberapaspesifik indikasi untuk rehabilitasi sebelum transplantasi ataupengurangan volume paru bedah (333).Pengecualian. Kriteria eksklusi meliputi ortopedi yang signifikanatau masalah neurologis yang mengurangi mobilitas atau kerjasama denganfisik pelatihan. Selain itu, kurang terkontrol hidup bersama mediskondisi, penyakit jantung terutama kejiwaan atau tidak stabil,dapat membatasi partisipasi, sehingga membuat pasien yang tidak cocokkandidat. Beberapa pusat mendiskualifikasi perokok saat ini, namun,tidak ada bukti bahwa jangka pendek berbeda dalamperokok dan bukan perokok.Kepatuhan. Motivasi pasien diperlukan untuk mencapai sepenuhnyamanfaat dari rehabilitasi paru. Data terbatas padaprediktor ketidakpatuhan. Prediktor penurunan jangka panjangkepatuhan meliputi isolasi sosial dan merokok terus (334).American Society Dokumen Thoracic 1.403Banyak program melaporkan tingkat putus sekolah pada urutan 20%, seringkarena penyakit kambuhan atau kesulitan logistik. Kepatuhan jangka panjangdengan perubahan gaya hidup, terutama pemeliharaan rutinlatihan, sangat penting dalam rehabilitasi paru dan mungkinberkontribusi terhadap penurunan manfaat setelah 18 sampai 24 bulan.Pemeliharaan jangka panjang kepatuhan dibahas kemudian dalamBagian.Hipoksemia. Pasien yang hypoxemic saat istirahat atau latihan dengantidak boleh dikecualikan dari rehabilitasi tetapi harusdisediakan dengan oksigen rawat jalan selama sesi latihan.Oksigen suplementasi dalam pengaturan ini seharusnya tidak hanya mempromosikankeselamatan pasien, tetapi juga memungkinkan untuk tingkat peningkatan latihanpelatihan. Dalam pengaturan penelitian, menyediakan oksigen tambahanuntuk pasien dengan PPOK nonhypoxic selama latihan ditingkatkanpeningkatan kinerja latihan (19, 20). Itumasih harus ditentukan apakah ini akan bermanfaat dalampraktek klinis.Timing. Rehabilitasi umumnya diselesaikan selama periodestabilitas klinis daripada selama eksaserbasi pernapasan.Namun, lembaga rehabilitasi paru selama atausegera setelah eksaserbasi memiliki alasan dan telahmenunjukkan memiliki manfaat (64, 335-337). Waktu yang tepatdari intervensi setelah eksaserbasi belum akan didirikan.Ini adalah bidang minat penelitian saat ini.Program PengaturanPrinsip rehabilitasi paru diterapkan terlepas dari lokasi;

akibatnya, telah terbukti efektif di seluruhberbagai pengaturan. Benar dilakukan rehabilitasi parumenawarkan manfaat klinis dalam semua pengaturan yang sejauh ini telah dipelajari;Namun, uji klinis menawarkan beberapa perbandingan langsung antara berbagaipengaturan.Rawat Inap rehabilitasi paru dapat terdiri dari yang direncanakanProgram yang pasien secara langsung mengakui, atau rawat inappeduli disediakan selama pengakuan untuk eksaserbasi akut. Inipengaturan klinis lebih cocok untuk pasien dengan berat deconditioningdan kurangnya dukungan untuk manajemen rumah atau terbatastransportasi ke pengaturan rawat jalan. Rehabilitasi rawat inap dapatmemberikan manfaat yang mirip dengan pengaturan rawat jalan (305). Potensikerugian rehabilitasi rawat inap paru termasukproporsional tinggi biaya dan kurangnya cakupan asuransibeberapa negara.Rawat Jalan rehabilitasi paru adalah yang paling banyak tersediapengaturan dan mungkin rumah sakit atau berbasis masyarakat. Potensikeuntungan termasuk biaya-efektivitas, lingkungan klinis yang aman,dan ketersediaan staf terlatih. Mayoritas studimenjelaskan manfaat dari rehabilitasi paru berasaldari rumah sakit berbasis program rawat jalan.Rehabilitasi berbasis rumah mungkin menawarkan kenyamanan terbesarbagi pasien dan dapat memperpanjang manfaat nya (337-339). Dipasien cacat berat, rehabilitasi rumah tidak mungkin sebagaiefektif (306). Potensi kerugian dari rehabilitasi berbasis rumahtermasuk kemungkinan kurangnya kesempatan bagi kelompok dukungan,terbatas kehadiran tim multidisiplin, ketersediaan variabelperalatan olahraga, kurangnya fasilitas yang aman, dan biaya kunjunganoleh para profesional perawatan kesehatan.Program Struktur dan StaffingRehabilitasi paru disampaikan oleh tim amultidisciplinaryyang strukturnya bervariasi sesuai dengan pasien, program kependudukananggaran, penggantian, serta ketersediaan anggota timdan sumber daya. Tim ini dipimpin oleh seorang direktur medisbersama-sama dengan koordinator program. Di Amerika Serikat,AACVPR memberikan rekomendasi untuk program melalui perusahaanPedoman Program Rehabilitasi Paru (5). Susunan kepegawaianpersyaratan berbeda-beda berdasarkan yurisdiksi: 1:4 untuk kelas latihandan 1:8 untuk pendidikan di Amerika Serikat, dan 1:8 untuk latihandan 1:16 untuk pendidikan di Inggris (332). Meskipunrehabilitasi paru aman, dianjurkan bahwa stafmemiliki pelatihan dalam teknik resusitasi dan yang sesuaiperalatan dan keahlian yang tersedia di situs.Rehabilitasi paru dimulai dengan penilaian pasien,diikuti oleh program rehabilitasi formal paru, dan

maka pengembangan strategi untuk mempertahankan keuntungan melaluiperubahan gaya hidup. Meskipun manfaat jangka pendek dapat diperolehdari bahkan singkat 2-minggu program rawat inap, rehabilitasi konvensionalprogram umumnya 8 sampai 12 minggu dalam durasi,tergantung pada karakteristik pasien individu dan terusrespon terhadap terapi. Program lagi mungkin lagiefek jangka.Program Audit dan Pengendalian MutuHasil yang baik dapat diperoleh dari program yang sederhana, namun lebihlayanan canggih dapat memberikan fleksibilitas yang lebih besar secara fisikpelatihan, kesempatan penelitian, dan kemampuan untuk berurusan denganlebih kompleks pasien.Kebanyakan pasien yang masuk rehabilitasi paru akan menguntungkandari itu, dan jumlah yang diperlukan untuk mengobati untuk mendapatkan klinisrespon bermakna rendah. Berpusat pada pasien umum hasilstatus kesehatan dan kinerja fisik harus dicatatuntuk mengukur kinerja program secara keseluruhan.Dataset Minimum perlu disepakati secara nasional untuk mengizinkanbeberapa kontrol kualitas dan penyatuan data untuk memfasilitasi perbandingandari hasil di seluruh pusat. Contoh pembandingan lokalsudah ada (340).Selain dari penyatuan berpusat pada pasien hasil, adajuga beberapa evaluasi organisasi program yang menjaminpengendalian mutu dan peningkatan mutu berkelanjutan. Ini termasukcatatan program, kepatuhan hadir untuk latihan di rumahresep, perawatan rumah sakit, kunjungan klinik, dan pasiensurvei kepuasan.Strategi Jangka PanjangTujuan langsung dari rehabilitasi paru adalah untuk mengurangigejala, meningkatkan fungsi fisik, dan meningkatkan HRQL.Jangka panjang Tujuannya adalah untuk menjaga manfaat dan melihat merekaditerjemahkan ke dalam perawatan kesehatan pemanfaatan sumber daya berkurang, terutamamelalui pencegahan masuk rumah sakit, mengurangi panjangtinggal di rumah sakit, dan meningkatkan pengelolaan diri ketergantungan, membatasipada perawatan medis.Lamanya manfaat rehabilitasi paru (konsepperubahan gaya hidup). Penelitian yang terbatas menunjukkan bahwa manfaat darirehabilitasi paru terhadap penurunan awal setelah 6 sampai 12bulan, namun tetap meningkat dibandingkan dengan subyek kontrolsetelah 1 tahun (341-346). Manfaat HRQL tampak lebih baik diawetkandari kinerja latihan, kadang-kadang yang berkelanjutan 2 tahunsetelah intervensi (242, 347, 348). Dalam beberapa penelitian, iniManfaat tampaknya dipertahankan dalam tidak adanya spesifikterapi pemeliharaan, menunjukkan bahwa perubahan gaya hidup mengubahperilaku.

Program struktur dan efek dari durasi program. Parurehabilitasi dapat disampaikan dalam berbagai terstrukturprogram yang mungkin sendiri memiliki pengaruh pada tingkat ataudurasi manfaat jangka panjang. Pendek durasi rawat inap programdapat mengakibatkan peningkatan kinerja fisik dalam 2 minggu(349). Ketat perbandingan dosis-respon atau durasi manfaatdari berbagai rezim latihan fisik belum dibuat,dan tingkat peningkatan kinerja latihan dan kualitaskehidupan mungkin berbeda (70). Ada kemungkinan bahwa perbaikan mungkinterus berkembang setelah selesainya program, namunpengamatan efek ini belum ditentukan.1.404 AMERICAN JURNAL PERNAPASAN DAN KRITIS PERAWATAN OBAT VOL 173 2.006Mempertahankan manfaat dari rehabilitasi paru. Strategiuntuk menjaga manfaat rehabilitasi termasuk terus menerusrehabilitasi, pemeliharaan program, dan kursus berulang.Melanjutkan rehabilitasi dalam waktu lama hanya tampaknyamemiliki manfaat tambahan kecil (350), dan satu studi diidentifikasiminor keuntungan dalam 6-menit berjalan kinerja dan langkah-langkah lainnyakecacatan pada pasien yang hadir selama 18 bulan dibandingkandengan 3 bulan (351). Penelitian lebih lanjut di daerah ini diperlukan. Sanatelah studi lain dari intervensi perawatan khusussetelah kursus konvensional rehabilitasi tetapi belum adaada konsensus yang luas untuk keuntungan mereka. Tidak jelas apa bentukterapi pemeliharaan harus mengambil atau bagaimana harus diterapkan.Intervensi Bulanan dan dukungan telepon muncul untuk menunjukkanmanfaat sementara mereka diterapkan tetapi efeknya habis dengan cepatdengan penghentian (352). Mengulang suatu program rehabilitasitampaknya memiliki kemampuan untuk mereproduksi keuntungan jangka pendektetapi tidak menghasilkan keuntungan jangka panjang (353).Metode lain dukungan (kerabat, kelompok dukungan pasien,masyarakat skema, dll). Ada berbagai pendekatanuntuk mendukung pasien setelah rehabilitasi paru, termasukmengubah sikap pengasuh, kehadiran di swadaya dukungankelompok, atau latihan sesi di pusat-pusat komunitas. Sanabelum ada data yang substantif untuk mendukung penggunaankegiatan, tetapi mereka layak dipertimbangkan.BAGIAN 8: PEMANFAATAN PERAWATAN KESEHATANPasien dengan penyakit pernapasan kronis adalah pengguna beratkesehatan dan pelayanan sosial sumber daya di seluruh dunia. Meskipuntujuan utama dari program rehabilitasi paru adalah untukmengurangi tingkat morbiditas dan meningkatkan aktivitas sertapartisipasi dalam pasien dengan penyakit pernapasan kronis, merekaperan dalam pengelolaan pasien ini juga harus divalidasioleh efektivitas biaya. Rehabilitasi paru peran dalam penurunanpemanfaatan sumber daya perawatan kesehatan merupakan potensi yang penting

menguntungkan.Rehabilitasi paru merupakan intervensi yang efektif pada pasiendinonaktifkan oleh penyakit pernapasan kronis, namun adaadalah relatif sedikit studi yang mengevaluasi efeknya pada perawatan kesehatanpemanfaatan. Sebuah 18-sesi, 6-minggu rawat jalan rehabilitasi paruProgram penurunan hari rawat inap rumah sakit dan penurunanjumlah kunjungan rumah bila dibandingkan dengan standar medisManajemen (307). Sebuah analisis efektivitas biaya komprehensifdari penambahan ini rehabilitasi paru multidisiplinprogramto standar perawatan untuk pasien dengan pernapasan menonaktifkan kronisPenyakit menyimpulkan bahwa program ini biaya-efektif danbiaya diproduksi per Kualitas-adjusted life-tahun-(QALY) rasiodalam batas-batas yang dianggap biaya-efektif dan oleh karenamungkin mengakibatkan keuntungan finansial untuk sistem perawatan kesehatan(354).Pasien dengan COPD yang menerima intervensi pendidikandengan pengawasan dan dukungan yang sesuai pada penyakit-spesifik selfmanagementprinsip telah menurun penerimaan rumah sakit, menurungawat darurat kunjungan, dan berkurangnya jumlahterjadwal dokter dilihat (220). Pendekatan perawatan melaluimanajemen diri strategi yang menarik karena tidakmembutuhkan sumber daya khusus dan dapat diterapkan dalamkesehatan normal praktek perawatan. Dalam sebelum-setelah penelitian yang dirancang,berbasis komunitas, 18-sesi rehabilitasi, paru komprehensifProgram dikaitkan dengan pengurangan rata-rataTotal biaya $ 344 per orang per tahun. Hal ini terkait dengankesehatan menurun pemanfaatan jasa, biaya langsung berkurang, danpeningkatan kesehatan status pasien dengan COPD, terlepas dariPenyakit keparahan (355).The California Pulmonary Rehabilitasi KolaboratifKelompok 10 program rehabilitasi rawat jalan paru (340)memberikan bukti lebih lanjut tentang efektivitas rehabilitasiseperti yang dipraktikkan di berbagai pengaturan dengan kelompok heterogenpasien dengan penyakit paru-paru kronis. Penelitian ini, yang tidakmengandung kelompok kontrol, menunjukkan penggunaan besar kesehatanperawatan sumber daya selama 3 bulan sebelum rehabilitasi, sepertidibuktikan dengan rata-rata 2,6 hari di rumah sakit, 0,4 kunjungan perawatan mendesak,4,4 dokter kunjungan, dan 2,9 panggilan telepon. Selama 18 bulantindak lanjut evaluasi, pasien melaporkan hari rumah sakit lebih sedikit,kunjungan, dan panggilan telepon. Selanjutnya perbandingan biayaberbagai pendekatan untuk rehabilitasi paru dalam kombinasidengan hasil jangka pendek dan jangka panjang diperlukan untuk memungkinkanuntuk penilaian yang akurat tentang efektivitas biaya, yang harus memberikan kontribusiuntuk keputusan yang dibuat untuk mengurangi biaya perawatan kesehatansementara membuat rehabilitasi paru lebih banyak tersedia.

BAGIAN 9: KESIMPULAN DAN ARAH MASA DEPANDalam waktu yang relatif singkat, rehabilitasi parutelah menjadi diakui sebagai landasan dalam komprehensifpenatalaksanaan pasien dengan PPOK. Hal ini terbukti dengan menonjolposisi dalam pernyataan seperti ATS / ERS StandarDiagnosis dan Manajemen Pasien dengan PPOK (207)dan Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik(GOLD) Dokumen (206). Bukti untuk perbaikan dalamlatihan daya tahan, dyspnea, kemampuan fungsional, dan kualitashidup lebih kuat untuk rehabilitasi daripada untuk hampir semua terapi lainpada PPOK, dan dokumentasi dari efek menguntungkan padapemanfaatan perawatan kesehatan meningkat. Keberhasilan parurehabilitasi berasal dari pengaruh positif terhadap sistemikefek dan komorbiditas yang terkait dengan penyakit paru-paru kronis.Karena gangguan hadir sampai batas tertentu di semuapenyakit paru kronis, rehabilitasi paru harus efektifpada penyakit selain PPOK.Ilmu pengetahuan dan pelaksanaan rehabilitasi paruperlu mengembangkan bersama beberapa baris dalam beberapa tahun ke depan. Pertama,rehabilitasi paru harus dibuat tersedia bagi semua pasienyang membutuhkannya. Ini akan memerlukan pendidikan profesional perawatan kesehatandi semua tingkat pelatihan untuk alasan, ruang lingkup, danManfaat rehabilitasi paru, dengan tujuan menggabungkanke dalam arus utama praktek medis. Selain itu, bersamadiperlukan upaya untuk mendorong sistem perawatan kesehatan pengiriman kemenyediakan terapi ini dan membuatnya terjangkau. Studi terbaruyang menunjukkan bahwa keuntungan jangka panjang (termasuk perawatan kesehatanpengurangan sumber daya) yang dicapai dengan relatif murah intervensiharus membantu dengan upaya ini (220, 307, 340, 354).Kedua, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengoptimalkan efektivitasrehabilitasi paru, termasuk cara yang lebih efisien menargetkan untuk kebutuhan unik dari masing-masing pasien. Ini termasuk, misalnya, mendefinisikan intensitas optimal dan durasi pelatihan olahraga dan mendefinisikan efek yang tidak berolah ragakomponen rehabilitasi paru yang komprehensif. Ajuvanstrategi, seperti terapi hormonal, oksigen tambahanadministrasi untuk pasien nonhypoxemic, dan noninvasifventilasi, sedang dikembangkan, efektivitas mereka harusdidirikan. Alasan ilmiah untuk rehabilitasi paru pada penyakit pernapasan selain PPOK hadir; efektivitasnya harus ditetapkan melalui uji klinis.Ketiga, kita perlu mengembangkan cara-cara untuk mempertahankan manfaat paru rehabilitasi, terutama melalui peningkatan jangka panjang manajemen diri dan kepatuhan terhadap latihandalam pengaturan rumah. Bahkan jika rehabilitasi paru ditawarkan, sejumlah besar pasien memilih untuk tidak berpartisipasi (210,305), sedikit yang diketahui tentang alasan untuk pilihan ini. LebihInformasi yang diperlukan pada alasan dan prediktor ketidakpatuhan

dan nonparticipation untuk mengembangkan strategi yang efektifdalam hal ini.American Society Dokumen Thoracic 1.405Akhirnya, usaha yang lebih terpadu yang diperlukan untuk mengevaluasiefek rehabilitasi paru pada kelangsungan hidup, karena hal itu sepenuhnyamungkin bahwa itu menguntungkan dapat mempengaruhi hasil ini. Parurehabilitasi meningkatkan dyspnea, kapasitas latihan, dankualitas hidup, yang masing-masing diakui prediktor kematian(356-359). Sebuah calon yang besar, uji coba terkontrol akandiperlukan untuk meneliti efek yang mungkin.Pedoman ini memberikan alasan untuk optimisme. Sebuah cukuptubuh pengetahuan teoritis dan praktis telah sudahtelah dikembangkan sejak laporan terakhir, mengakibatkan pembentukanrehabilitasi paru sebagai ilmu. Kami berharapuntuk menyempurnakan prosesnya, meningkatkan efisiensi, mengoptimalkanmanfaatnya, dan memperluas ruang lingkup.