Atteintes respiratoires du blessé médullaire

Marie-Eve Bédard MD, FRCPCPneumologue, HEJ-HSS (CHU de Québec)

Nathalie RobergePhysiothérapeute, IRDPQ

14 novembre 2014

Objectifs

� Connaître les atteintes respiratoires des blessés médullaires

� Comprendre la physiopathologie sous-jacente

� Identifier les signes et symptômes à rechercher

� Reconnaître l’importance de l’évaluation respiratoire

� Connaître les bases de la prise en charge

� Recrutement de volume pulmonaire

� Toux assistée manuellement

� Toux assistée mécaniquement

� Complications respiratoires

� Principale cause de morbidité et mortalité chez les blessés médullaires

� Incidence de 36 à 83% en phase aiguë

� Pneumonie = principale cause de mortalité en phase chronique (21%)

Spinal Cord. 2013 Oct;51(10):784-8.

� Survenue reliée à

� Niveau de la lésion

� Classification ASIA

� Influence conditions pré-morbides

Blessés médullaires et atteintes respiratoires Physiologie – système respiratoire

Voies aériennes conductrices → surface d’échange Pompe musculaire ventilatoire

O2CO2

Physiologie - ventilation

� Ventilation � Entrée et sortie d’air répétée des poumons

� Rôle� Échanges gazeux

� Oxygénation et élimination du CO2

� Prévient l’atélectasie� Favorise production du surfactant

� Nécessite� Pompe musculaire fonctionnelle� Voies aériennes libres / perméables� Surface d’échange saine

Physiologie - muscles respiratoires

Muscles respiratoiresMuscles inspiratoires Muscles expiratoires

Muscles accessoires

SternocléidomastoïdienTrapèze

Scalènesmoyen

antérieurpostérieur

Muscles principaux

Intercostaux externes

Portion interchondraledes intercostaux

internes

Diaphragme

Respiration usuelle

Expiration passive

Respiration active

Intercostaux internes(sauf portion

interchondrale)

Muscles abdominaux

Grand droit Oblique externeOblique interne

Transverse

C3-C5

T1-T11

C2-C3, NC XI

C2-C7

T1-T11

T7-L1

C2-C4, NC XI

� Mécanisme = 4 phases

Physiologie - toux

M. inspiratoires

M. expiratoires

M. laryngés

M. expiratoires

M. laryngés

� Conséquences altération de la toux � Accumulation de sécrétions endobronchiques � ↑ résistance voies aériennes → ↑ travail respiratoire� Atélectasie� Pneumonie � Altération des échanges gazeux

Insuffisance respiratoire

Physiologie - toux

Physiologie

� C1-C2� Dép. ventilatoire complète

� C3-C4-C5� Dép. ventilatoire variable

� C6-C7, thoracique haut� ↓ capacité ventilatoire

� Thoracique bas� Atteinte expiratoire / toux

Chez tous

Physiologie

� Déficit de la mécanique ventilatoire� Insuffisance respiratoire hypercapnique� Si hypoxémie significative, penser à

� Sécrétions endobronchiques� Atélectasie� Pneumonie� Embolie pulmonaire

� Hypoventilation nocturne� Stades du sommeil� ↓ sensibilité chémorécepteur

Troubles respiratoires du sommeil� Réveils nocturnes fréquents� Sommeil non récupérateur� Céphalée matinale � Hypersomnolence diurne, fatigue� ↓ concentration / mémoire

> diurne

Physiologie

� Syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil� Prévalence > population générale

� 9,1-83%� Plusieurs facteurs en cause

� Obésité� Médication� Position corporelle� …

Troubles respiratoires du sommeil� Réveils nocturnes fréquents� Sommeil non récupérateur� Céphalée matinale � Hypersomnolence diurne, fatigue� ↓ concentration / mémoire

Physiologie

� Interruption de l’innervation sympathique� Augmentation de la production de sécrétions� Bronchospasme / syndrome obstructif / hyperréactivité bronchique

� Possible altération de la protection des voies aériennes / dysphagie� Intubation prolongée� Trachéostomie� Intervention chirurgicale� Déconditionnement

� Embolie pulmonaire

� Lésions supérieures à L1 devraient avoir évaluation initiale à

l’admission en centre de réadaptation

� Puis suivi selon résultats

� Majorité de l’amélioration survient dans les trois premiers mois

suivant la BM, suivie d’une amélioration plus lente jusqu'à environ

un an après la blessure initiale.

Qui évaluer?

� Documenter et caractériser l’atteinte respiratoire

� Introduire des mesures pour

� Préserver la fonction respiratoire

� Prévenir les complications

� Identifier et traiter précocément les complications

Pourquoi évaluer?

- Éviter les hospitalisations et le recours aux mesures invasives

- Diminuer la morbidité et la mortalité

� Questionnaire

� Dyspnée ** peu sensible…

� Plathypnée ** C5 à T6, aigu/subaigu

Évaluation clinique

� Questionnaire

� Dyspnée ** peu sensible…

� Plathypnée ** C5 à T6, aigu/subaigu

� Hypophonie

� ↓ efficacité de la toux, capacité de se moucher

� Embarras bronchique

� Infections respiratoires

� Troubles respiratoires du sommeil

� Dysphagie

Évaluation clinique

� Examen physique

� SpO2

� Amplitude respiratoire, FR

� Utilisation muscles respiratoires accessoires

� Respiration paradoxale

� Auscultation

� ↓ MV

� Ronchis

� Sibilants

� Évaluation toux

Évaluation clinique

� MIP et MEP

� Maximal inspiratory pressure et maximal expiratory pressure� Effet combiné des muscles respiratoires

� Limites inférieures de la normale:

Tests de fonction respiratoire

MIP MEP

♀ - 50 cmH2O + 80 cmH2O

♂ - 75 cmH2O + 100 cmH2O

www.micromedical.co.uk

� Spirométrie

� Mesure de la capacité vitale

� Exprimée en L et en % de la valeur prédite

� Normale ≥ 80%

� Mesure du VEMS et du rapport VEMS/CVF

� < 70% → syndrome obstructif

Tests de fonction respiratoire

� Spirométrie

Tests de fonction respiratoire

Les valeurs moyennes ajustées (intervalles de confiance à 95%)

VEMS CVF

C4 à C5 complet 55% (49%-61%) 53% (47%-59%)

C6 à C8 complet 65% (60%-70%) 64% (59%-68%)

T1 à T6 complet 80% (76%-84%) 78% (74% 81%)

Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(10):1327.

� Débit à la toux

� Effort de toux maximal via débitmètre de pointe ou spiromètre

� Normale: 360 à 720 L/min

� Minimale requise : 270 L/min

Tests de fonction respiratoire

� Gaz capillaire (ou artériel)� PCO2 : insuffisance respiratoire hypercapnique

� Bicarbonates: élévation (avec PCO2 N) suggère hypoventilation nocturne

� Oxymétrie nocturne:� Mise en évidence périodes d’hypoventilation nocturne ±

désaturations évocatrices d’apnées/hypopnées� Polygraphie cardio-respiratoire du sommeil� Polysomnographie complète en laboratoire

Tests de fonction respiratoire

Prise en charge – Divers

� Arrêt tabagique

� Vaccination influenza et pneumocoque

� BiPAP pour hypoventilation / CPAP pour SAHOS

Prise en charge – Divers

� Arrêt tabagique

� Vaccination influenza et pneumocoque

� BiPAP pour hypoventilation / CPAP pour SAHOS

� Bronchodilatateurs

� En présence de syndrome obstructif / bronchospasme

� Bande abdominale

� Surtout phase aiguë / sub-aiguë

� C5 - T6

� Documentation efficacité via test de fonction respiratoire

Prise en charge – Divers

� Mobilisation

� Hydratation

� Inspirex

� Diminution production de sécrétions bronchiques

� Amitriptyline

� Glycopyrollate

� Scopolamine

� Prise en charge de la dysphagie

� Ergothérapie, orthophonie, nutrition

� Recrutement de volume pulmonaire (RVP) ou “breathstacking”� Utilisation d’un ballon de réanimation avec valve unidirectionnelle

pour augmenter le volume pulmonaire atteint à l’inspiration

Prise en charge - RVP

Prise en charge - RVP

VC CV

CIM

50-75% prédite

100% prédite

� Objectifs� Maintien de la compliance pulmonaire et de la paroi thoracique

� Diminution et prévention de l’atélectasie

� Production de surfactant

� Augmentation du volume de la voix

� Amélioration du débit à la toux

Prise en charge - RVP

Prise en charge – Assistance à la toux Prise en charge – Assistance à la toux

Prise en charge – Assistance à la toux

� Deuxième ligne: ajout d’assistance manuelle à la toux au RVP� Poussée abdominale

� Poussée costale latérale

� Toux assistée autonome

� But: mimer effet des muscles expiratoires

Prise en charge – Assistance à la toux

Prise en charge – Assistance à la toux

� CoughAssist� Insufflateur – exsufflateur mécanique

� P + puis changement brusque en P -

� Génère haut débit expiratoire

� Mime la toux

� Via pièce buccale, masque facial, canule trachéale ou TET

� Mode manuel ou automatique

Prise en charge – Assistance à la toux

� CoughAssist

Prise en charge – Assistance à la toux Prise en charge – Assistance à la toux

� Toutes ces mesures d’assistance à la toux peuvent être utilisées via trachéostomie

� CoughAssist peut être utilisé via TET

� Aspiration par cathéter : � Endommager la muqueuse trachéo-bronchique et altérer la

fonction ciliaire� Augmenter la production de sécrétions� Provoquer une réponse vagale� Causer de l’hypoxémie� Négliger le poumon gauche

Cathéterd’aspiration

Trachée

Bronche souche gauche

Bronchesouche droite

Prise en charge - RVP

Pas pour réanimation!

1- Ballon de réanimation

2- Tubulure 6”

3- Valve verte unidirectionnelle ( suivre

4- Valve transparente dont on a enlevé la membrane

5- Pièce buccale ou masque

6- Pince-nez au besoin

7- Apposer un collant indiquant que ce ballon n'est pas pour la réanimation

8- Tester avec une balloune

Prise en charge - RVP

Kit déjà assemblé

Coût 62,50$ vs 32,00$ (7)

1. Clientèle cible : lésions médullaires, maladies neuromusculaires

2. Musculature respiratoire faible

3. CVF < 70%

4. Débit à la toux < 270 L/min

But préventif : Ventile les poumons, prévient l'atélectasie et les complications.

But curatif : En cas d'infection, mobilise les sécrétions et aide à l'expectoration. À utiliser aussi souvent que besoin.

Ce procédé peut être enseigné à un membre de la famille

Indications Procédé

1. Expliquer au client le procédé, que nous allons le remplir d'air et qu'il ne devra l'empêcher

( l'escalier)

2. Mettre le pince-nez sur le nez.

3. Mettre l'embout buccal dans la bouche du client.

4. Demander au client de prendre une grande inspiration en même temps qu'on lui pousse de

l'air. Nous lui demandons de garder cet air pendant qu'on pousse un autre ballon...

poursuivre jusqu'à résistance du ballon. Demander au client de tenir l'air 3 secondes puis

expirer. Ne pas pousser trop vite ou trop lentement.

5. Refaire 3 fois.

Le client peut se sentir étourdi attendre que cela passe avant de recommencer.

Surveiller

� Il ne doit pas y avoir de fuites

� On s'attend à voir les différentes parties du poumon gonfler

� Surveiller que le client ne garde pas tout dans les joues

� Ses réactions (crise panique)

� Si le ventre gonfle et qu'il y a des éructations (air ne va pas au bon endroit)

Fréquence

� Idéalement 4 séances par jour

� Avant les repas et au coucher

� Minimalement 2 fois par jour

� Plus souvent si présence de sécrétions

� Une séance comprend 3 répétitions de 3 à 5 insufflations

� Jumeler à la toux assistée

Contre-indications

� Emphysème bulleux

� Syndrome obstructif sévère (VEMS < 50%) pré-lésion médullaire

� Antécédent de pneumothorax (selon avis médical)

� Trachéotomie avec ballonnet gonflé (cas d'exception)

� Valve de surpression ou manomètre pour limiter la pression à 40 cm de H2O

� Trachéotomie qui fuit ou qu'on vient de fermer

� Barotrauma

� Absence de collaboration

Entretien

� À la fin des traitements, nettoyer l'embout avec de l'eau savonneuse.

� Ne pas immerger le ballon et les valves dans l'eau

� Le ballon serait bon pour 10 ans

Toux assistée

� Peut être abdominale ou costo-latérale

� Peut être faite par autrui ou de façon autonome

Toux assistée

� La toux assistée abdominale, remplace le rôle des abdominaux. Mettre une main au-dessus du nombril et l'autre par- dessus. Demander au client de prendre une grande inspiration et bien coordonner la poussée en même temps que le client tousse. Pousser vers le haut et l'intérieur

� Contre-indications : � grossesse� chirurgie abdominale récente,� anévrisme de l’aorte abdominale,� insertion récente d'un tube d'alimentation (<48h)�filtre de la veine cave inférieure� tumeur abdominale�douleurs.

Toux assistée

� La toux assistée costo-latérale est utilisée s'il y a des contre-indications à la poussée abdominale. Mettre les mains sur les côtes inférieures, les doigts vers l'arrière. Demander au client de prendre une grande inspiration et bien coordonner la poussée à la toux. Pressez les côtes vers le haut et l'intérieur.

� Contre-indications :

� ostéoporose sévère

� pathologies thoraciques

� cyphoscoliose importante

� pathologie costale (fractures, métastases)

� douleurs

Toux assistée

� La toux assistée autonome. Le client doit avoir de la force dans ses bras et un bon équilibre. Croiser les bras au-dessus du nombril. Prendre une bonne inspiration et à la toux pousser le ventre vers le haut et l'intérieur en se penchant vers l'avant.

Conclusion

� Complications respiratoires = principale cause de morbidité et mortalité

chez les blessés médullaires

� L’évaluation respiratoire est importante pour identifier les patients à risque

� Des mesures préventives et des protocoles de soins non invasifs peuvent

être mis en place pour préserver la fonction respiratoire de même que

prévenir et traiter les complications

Questions, commentaires?

Respiration glossopharyngée Prise en charge – support ventilatoire

� Prise en charge non invasive à privilégier et possible!

� Lésions C1-C2

� Électrostimulation du nerf phrénique ou des diaphragmes

� Nécessite nerf phrénique intact

� Ventilation nocturne non-invasive associée

Prise en charge – support ventilatoire

� Ventilation non invasive via masque� Pression inspiratoire assistant les muscles respiratoires

� Utilisation nocturne +/- diurne

Prise en charge – support ventilatoire

� Ventilation non invasive via pièce buccale� Ventilateur volumétrique

� Respirations déclenchées par le patient

� Avantages

� Parole

� Nutrition

� Mobilité

� Pas de contact avec la peau

� VNI nocturne conventionnelle associée