ATTIVITA’ FISICA NEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO ... · La correzione del fattore di rischio, con interventi di tipo farmacologico o comportamentale, determina la riduzione dell'incidenza

ATTIVITA’ FISICA NEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLAREDai fattori di rischio alla cura dell’infarto miocardico acuto

27 settembre 2012Centro Congressi Padri Oblati Missionari

Corso Europa, 228 - 20017 Rho

Anna FrisinghelliUOSD Cardiologia Riabilitativa

Ospedale di PassiranaAO “G SALVINI”Garbagnate M.se

Agenda• Fattori di rischio

• Rischio cardiovascolare globale

• HDL-colesterolo = a “never-ending” story

• IMA = terza nuova Definizione Universale

FONTIwww.iss.cuore.it

www.escardio.orgwww.anmco.itwww.acc.com

www.americanheart.comwww.gicr.it

www.giornaledicardiologia.it

www.cuore.iss.it

Superior doctors prevent the disease.Mediocre doctors treat the disease before evident.

Inferior doctors treat the full-blown disease.-- Huang Dee Nai-Chang --

(2600 BC 1st Chinese Medical Text)

DONNE

UOMINI

ITALIA

INFARTO

ANGINA

Claudicatio

1,9%2,5%

3,3%3,9%

1,5%

0,4%

Ipertrofia Ventricolare

Sinistra

2,6%

1,0%

DONNE

UOMINI

ITALIA

ICTUS

TIA

1,1% 0,8%

0,8% 0,6%

Fibrillazione Atriale

0,8% 0,7%

DONNE

UOMINI

COLESTEROLEMIA

PRESSIONE ARTERIOSA

BASSO c-HDL

ELEVATO c-LDLELEVATA TRIGLICERIDEMIA

COLmg/dl

205 ± 42

207 + 43

PAS PADmm Hg mm Hg

135 ± 18 86 ± 10

132 + 18 82 + 10

33%

36%

Border Ipertesi

31%

14%19%

Border Ipercol

33%21% 25%

62% 61%

30%

17%

ITALIA

Freq.Batt./min

70 ± 10

73 ± 10

FREQUENZA CARDIACA

23%29%

LDLmg/dl

128 ± 36

126 + 37

HDLmg/dl

49 ± 13

58 + 15

Trigl. mg/dl

142 ± 102

112 + 70

Fattori di Rischio CardiovascolareLa percezione negli italiani

(Base campione n = 10.000 soggetti, età > 14 anni)

8

24

35

33

1 FR cardiovascolare

2 FR cardiovascolare

3 + FR cardiovascolare

%

Nessun FR cardiovascolare

Fonte: Eurisko

Fattore dirischio cardiovascolare

Un fattore di rischio per una patologia èuna condizione biologica o una abitudine divita presente più frequentemente neisoggetti che hanno o che svilupperannoquella patologia, rispetto alla popolazionedi controlloLa correzione del fattore di rischio, coninterventi di tipo farmacologico ocomportamentale, determina la riduzionedell'incidenza dell'evento clinico o dellapatologia.

Piano nazionale per le linee guida (PNLG)

Sedentarietà

Età

Ischemiaresidua

Diabete

Menopausa

Fumo

Obesità

GenereBasso HDL Aritmie

LVH

Dislipidemie

Rischioglobale

Omocisteina

IpertensioneFamiliarità

Eventi cardiovascolari

Studio INTERHEART“The Lancet” - settembre 2004

Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, “spiegano”oltre il 90% degli infarti miocardici

1) Fumo2) Ipertensione3) Diabete4) Dislipidemia (elevati livelli colesterolo totale e LDL, bassi livelli HDL)5) Obesità addominale6) Stress 7) Inattività fisica8) Scarsa assunzione di frutta e verdura9) Non assunzione di alcool

L’ associazione di più fattori di rischio moltiplicaenormemente la probabilità di infarto:

Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha

nessuno !

Fattori di rischio singoli

il rischio aumenta

con l’aumentare del fattore

S. Yusuf Lancet 2004; 364: 937-952

Rischio CV globale

versus

fattori di rischio singoli

Studio INTERHEART1+1+1+1 non = 4

ma = 42,3 !!!

Valutazione del rischio

Uomo 50 anni 50 anni

Fumo,si-no no si

TC, mg/dl 260 220

HDL, mg/dl 40 38

PAS, mmHg 110 130

Diabete, si-no no no

T. ipertensione, si-no no no

Rischio MCV, % in 10 anni 3,6 6,1

CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

HDL-colesterolo“a never-ending story”

• …Tutto è cominciato con la paura che innalzare il colesterolo HDL con un farmaco potesse essere pericoloso …

• … ora il problema della sicurezza è dimenticato, MA si affaccia il timore che l’ipotesi innalzamento dell’HDL non sia importante nel ridurre il rischio cardiovascolare …


• … Il contesto epidemiologico• La relazione epidemiologica tra un basso livello

circolante di HDL e un aumento del rischio di eventi cardiovascolari non è in discussione. Sono troppe e indiscutibili le prove, e la plausibilità biologica delle stesse, della relazione lineare fra livelli di HDL e mortalità coronarica (per ogni livello di HDL e anche di LDL) per mettere in discussione l’ipotesi dal punto di vista epidemiologico.

• Questo ovviamente non significa che innalzando i livelli di HDL farmacologicamente si possano ottenere benefici.

• Per dimostrare questo ci vogliono gli studi controllati


• La “paura” della tossicità

• Quando i risultati del primo trial (ILLUMINATE) che testava un farmaco elevatore di HDL, il torcetrapib, dimostrarono un aumento di mortalità e di eventi clinici nei trattati ci fu il primo attacco all’ipotesi (…che innalzare l’HDL facesse bene…)

- La dimostrazione che il tutto era dovuto allo specifico effetto negativo sulla pressione arteriosa di quella molecola, il torcetrapib, ha cancellato quella paura. I risultati di due trial successivi, lo studio AIM-High e il dal-OUTCOMES, il primo con la niacina, il secondo con una molecola della stessa classe del torcetrapib, il dalcetrapib, hanno fugato i dubbi relativamente al profilo di sicurezza e tollerabilità di un innalzamento farmacologico dei livelli di HDL, anche se ottenuto con un farmaco CEPT inibitore, ma diverso dal torcetrapib.

CETP - inibitori

- inibitori della proteina trasportatrice degli esteri del colesterolo (CETP - Cholesteryl Ester Transfer Protein)


Il sospetto che innalzare farmacologicamenteil colesterolo HDL non serva a nulla

• Nello Studio AIM-High, che ha testato la niacina in 3.414 pazienti, uno dei problemi è stata la dimensione del tutto inadeguata del campione: oggi i pazienti ricevono una serie di trattamenti di prevenzione cardiovascolare così efficaci che pensare di dimostrare la superiorità di un nuovo farmaco, qualunque esso sia, in aggiunta ad essi, in un numero limitato di pazienti, è pura illusione.

• Oltre al fatto di essere sottodimensionato, lo studio AIM-High, insieme allo studio dal-OUTCOMES, condotto in circa 15.000 pazienti con dalcetrapib, scontano probabilmente una seconda illusione: quella di ritenere che con modesti aumenti di colesterolemia HDL si possano ottenere risultati positivi in termini di riduzione di eventi clinici. Sia niacina che dalcetrapib innalzano infatti il colesterolo HDL di solo il 20-30%, quantità probabilmente insufficiente a svolgere l’attività favorevole di rimozione del colesterolo LDL dalle sedi periferiche, pareti vascolari incluse


Un discorso analogo può essere fatto per i risultati di uno studio genetico recentemente pubblicati su Lancet [Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet. 2012 May 17]

Gli aumenti di HDL, associati alla gran parte dei geni valutati in questo studio, sono quantitativamente limitati, con la sola eccezione del gene della lipasi endoteliale, e questa potrebbe essere la spiegazione del fatto che profili genetici, potenzialmente protettivi, non si siano associati a una riduzione di eventi coronarici. Più ricerca di base sulle diverse funzioni dell’HDL è necessaria per cercare di andare oltre il concetto, dimostrato ma forse troppo semplicistico, della relazione fra livelli circolanti e eventi coronarici.


In un contesto di evidenze epidemiologiche chiare (bassi livelli di HDL = elevata probabilità di eventi coronarici), abbiamo ancora l’anacetrapib, che ha due caratteristiche

- non ha gli effetti indesiderati comparsi con l’uso di torcetrapib (studio DEFINE)

- ha un effetto farmacologico estremamente potente (aumento HDL circa 140%, riduzione LDL circa 40%).

Cosa questo effetto farmacologico possa esprimere in termini di riduzione di eventi coronarici o vascolari non lo sappiamo

I CARDIOLOGI ANMCO - come rete di centri cardiologici italiani – stanno cercando di dare una risposta definitiva alla domanda, con lo studio REVEAL – HPS, di dimensione adeguata a dimostrare un beneficio anche moderato in una popolazione di 30.000 pazienti trattati al meglio delle terapie esistenti e seguita per un periodo di circa 4 anni.

BIBLIOGRAFIA HDL• Barter PJ, Caulfield M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JJ, Komajda M,

Lopez-Sendon J, Mosca L, Tardif JC, Waters DD, Shear CL, Revkin JH, Buhr KA, Fisher MR, Tall AR, Brewer B; ILLUMINATE Investigators. Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Engl J Med 2007;357:2109-22.

• AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, Chaitman BR, Desvignes-Nickens P, Koprowicz K, McBride R, Teo K, Weintraub W. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011; 365: 2255-2267

• Reed Miller. Roche stops dalcetrapib trial for lack of benefit. theheart.org. [Clinical Conditions > Lipid/Metabolic > Lipid/Metabolic]; May 7, 2012. Access at http://www.theheart.org/article/1395141.do

• Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet. 2012 May 17. [Epub ahead of print]

• Cannon CP, Shah S, Dansky HM, Davidson M, Brinton EA, Gotto AM, Stepanavage M, Liu SX, Gibbons P, Ashraf TB, Zafarino J, Mitchel Y, Barter P; Determining the Efficacy and Tolerability Investigators. Safety of Anacetrapib in Patients with or at High Risk for Coronary Heart Disease. N Engl J Med 2010;363:2406-15.

Infarto Miocardico Acuto (IMA)

L’IMA e’ la conseguenza di una riduzionecritica dell’apporto di ossigeno che giunge almuscolo cardiaco attraverso il flusso sanguignodelle arterie coronariche

L’infarto miocardico é quindi la conseguenza diuna occlusione di un’arteria coronarica.

La conseguenza di questa occlusione é losviluppo di alterazioni irreversibili (necrosi) deltessuto miocardico, che diventa elettricamentee meccanicamente inerte e viene sostituito datessuto di cicatrizzazione fibroso.


In età giovane adulta l’infarto miocardico colpiscein misura maggiore gli uomini, mentre nelle età piu’avanzate (e comunque a partire dalla menopausa)le differenze di incidenza relate al sesso siattenuano (uomini = donne)

La malattia compare più frequentemente sopra i45 anni, tuttavia alcuni gruppi particolari dipopolazione (fumatori, consumatori di cocaina,pazienti con diabete mellito o gravementeipercolesterolemici, o con predisposizionegenetica) possono esserne colpiti anche in età piu’giovanile.


Può essere presente una precedente storia di anginapectoris, ma l’infarto è spesso la primamanifestazione della cardiopatia ischemica.Il quadro iniziale dell’infarto miocardico è dominatosolitamente dal dolore toracico, anche se a voltepossono prevalere sintomi di tipo neurovegetativo(sudorazione, nausea, vomito, malessere generale)

Il dolore toracico dell’IMA è simile al dolore anginoso,sia per caratteristiche che per irradiazioni, se pure diintensità maggiore, di più lunga durata e che non sirisolve completamente con il riposo.


La cardiologia del 3^ millennio si pone comeprincipale obiettivo per il trattamentodell’infarto miocardico acuto l’identificazionerapida dei pazienti candidati alla riaperturadell’arteria coronaria (“riperfusione”).

La riperfusione può essere farmacologica(trombolitici) o meccanica (riapertura del vasomediante angioplastica coronarica percutaneaPCI – Percutaneous Coronary Intervention) ochirurgica (intervento di bypass AO-CO)

Angioplastica Coronarica

L’angioplastica coronarica percutanea(PCI) è una metodica che consente didilatare in maniera meccanica le arterietotalmente o parzialmente occluse dalleplacche aterosclerotiche.

E’ (quasi sempre) seguita dall’impianto diuno STENT (BMS o DES…ma ora ancheBAS…etc…)

Lo STENT coronarico

Lo “stent” è supporto metallico che consente diridurre la probabilita’ di riocclusione dell’arteriacoronarica (dopo angioplastica) (evento mche inassena di stent può verificarsi in circa il 35% deicasi)Lo stent è una piccola struttura di metallo (simile auna “retina cilindrica”) montata su un catetere apalloncino utilizzato per l’inserimento. Quandoraggiunge la stenosi, il palloncino viene gonfiato elo stent espanso fino a quando non si adatta allaparete interna del vaso. Il catetere a palloncinoviene poi sgonfiato e rimosso dall’arteria e lo stentresta permanentemente in posizione.

Lo stent coronarico

In casi selezionati (occlusionecontemporanea di piu’ vasi, occlusionitroppo prossimali, anatomia del circolocoronarico) la PCI non puo’ essereeffettuata

Il paziente allora è candidato all’interventochirurgico di bypass aortocoronarico.

Il pontaggio (by-pass) puo’ essereeffettuato con tratti di vena (solitamentesafena) o di arteria (mammaria, radiale)

Il bypass aorto-coronarico

IMA – Definizione Universale• La terza definizione è frutto di una Third Global MI Task Force formata da 52 esperti rappresentanti dell’American College of Cardiology , American Heart Association, European Society of Cardiology e World Heart Federation. Il documento di consenso presentato al Congresso ESC di agosto 2012 è stato pubblicato in contemporanea da cinque riviste: Circulation, Journal of the American College of Cardiology, European Heart Journal (2), Global Heart e Nature Reviews Cardiology.

INFARTO del MIOCARDIONuova Definizione Universale

IMA -…”Definizione Universale”…• Cosa c’è di nuovo?In primis il ruolo della troponina (cTn) come il

marker di riferimento per la diagnosi di infarto miocardico periprocedurale dopo angioplastica coronarica, intervento di bypass aortocoronarico, altre procedure cardiache e non cardiache.

• “Il criterio-chiave per diagnosticare un infarto acuto del miocardio rimane l’evidenza di necrosi miocardica in un quadro clinico coerente con una ischemia miocardia acuta. Deve esserci come minimo un valore di troponina cardiaca oltre il 99esimo percentile rispetto al normale”

IMA – 3^ definizione universale• Nella 3^ definizione un infarto del miocardio è

definito da valori specifici di cTroponina e almeno 1 dei seguenti 5 criteri diagnostici

• - sintomi di ischemia- recenti o presumibilmente recenti cambiamenti in ST/T e onda T o blocco di branca sinistro- sviluppo di onde Q patologiche- evidenze di anormalità delle pareti o perdita di vitalità miocardica- identificazione di trombi intracoronarici

• L’ECG rimane strumento importante per la diagnosi ma è insufficiente. Diventa essenziale l’uso di biomarker cardiaci Le tecniche di imaging – quali ecocardiografia, imaging nucleare, RMN e TC – possono essere preziose nella diagnosi (individuazione anormalità delle pareti o perdita di vitalità miocardica).

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

IL PADRINORegia: Francis Ford Coppola

• Interpreti: Marlon Brando, Al Pacino, James Caan, Robert Duvall, Diane Keaton

• Anno di produzione: 1972Durata: 175’Tipologia: lungometraggioGenere:DrammaticoPaese: Stati UnitiProduzione: Paramount Pictures

• IL PADRINO

La storia• Essere a capo di una potentissima famiglia criminale; avere la

responsabilità, per anni, di prendere tutte le decisioni importanti epericolose, facendosi orde di nemici, e difendersi poi dagli attentati chegli avversari scatenano contro di te e i tuoi cari. Questa la vita di stressdi don Vito di Corleone: una vicenda legata per sempre a mafia e violenza,senza tuttavia soccombere mai, neppure quando si è crivellati dai colpi diun mitra in un agguato che sembra fatale. Per cedere invece all'assassinopiù pericoloso di tutti, l'attacco cardiaco

• Così viene stroncato il Padrino, nella prima pellicola della saga diretta daFrancis Ford Coppola, protagonista Marlon Brando, vincitore dell’Oscar. Enon stupisce più di tanto, se si bada alla vita che lo spettatore ha vistocondurre a don Vito: anni e anni trascorsi seduto alla scrivania adimpartire ordini, pranzi e cene contraddistinte da impressionanti porzionidi cibo, lo stress e le preoccupazioni che lo consumano, un sigaro sempreacceso all’angolo della bocca. Tutto ciò che non si deve fare per la salutedel proprio cuore.

• E allora può divenire fatale anche giocare col proprio nipote: muore così ilvecchio boss, rincorrendo il bambino nell’orto di casa, abbattendosi tra ifilari di pomodoro.Dalla fiction alla realtà: anche Luciano Liggio morì d’infarto, dopodiciannove anni di carcere dove stava scontando l'ergastolo perl'assassinio di Michele Navarra, capomafia (vero) di Corleone negli anni'50.

• Ed anche Totò Riina fu colpito da infarto mentre era nella sua cella nel

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