Atuação da Divisão de Infecção Hospitalar na investigação de surtos

Denise Brandão de Assis

DIVISÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR

15 de maio de 2006

Magnitude dos Surtos de Infecção Hospitalar

• Freqüência: 1:10.000 admissões

• Tipo de infecção: infecções de corrente sanguínea

• População de Risco: doentes internados em unidades de tratamento intensivo

Por que investigar um surto?• Identificação da fonte

prevenção de novos casos

• Descrever novas doenças e ampliar o aprendizado sobre doenças já conhecidas

• Avaliar estratégias de prevenção

• Responder às expectativas da comunidade sobre o surto.

Por que é importante a notificação de um surto?

• Levantamento de novos casos em outras instituições

• Identificação de problemas de registro, esterilidade, alterações físico-químicas relacionados a produtos

• Subsídios para suspensão da distribuição de produtos

Papel da Divisão de Infecção Hospitalar na investigação de

surtos • Receber e analisar relatórios de investigação de surtos

• Colaborar na análise de dados e identificação de hipóteses

• Realizar a investigação do surto (EPISUS/SP)

• Recomendar medidas de prevenção

• Comunicar outros órgãos competentes

SURTO DE INFECÇÃO POR KLEBSIELLA PRODUTORA DE ESBL

EM BERÇÁRIO DE ALTO RISCO

• Outubro de 2003: 9 óbitos na UTI neonatal de um hospital terciário da região metropolitana de São Paulo

• Notificação: 16 de outubro

• Investigação:

VE e VISA locais e centrais

IAL- Central

Investigação Epidemiológica

• Revisão de prontuários de pacientes internados na UTI e na Unidade Semi-Intensiva, de 1/10/03 a 8/10/03

• Estudo descritivo

• Coorte retrospectiva: identificar possíveis fatores de risco associados ao surto de infecção hospitalar

Resultados

0

1

2

3

4

06/out 08/out 10/out 12/out 14/out 16/out 18/out

Resultados

• Em oito pacientes foi feito o diagnóstico de infecção hospitalar

• Isolamento de Klebsiella sp ESBL em quatro pacientes

• Biologia molecular (PFGE) identificou um clone dominante

Resultados

Variável p (análise univariada) p (análise multivariada)

Água destilada 0,041 0,8550

Antibioticoterapia previa

0,0019 0,226

Cateter vascular central

0,000005 0,00089

Fentanila 0,002 0,295

Midazolan 0,00058 0,269

NPP 0,00013 0,887

Ranitidina 0,0022 0,122

Ventilação Mecânica 0,0038 0,122

Medidas de controle

• Interdição provisória da UTI

• Intensificação de medidas educativas

adesão à lavagem/higienização das mãos

revisão de procedimentos

aplicação de precauções e isolamentos para pacientes infectados e colonizados por microorganismos multi-resistentes

promoção do uso otimizado de antimicrobianos

Ações adicionais

• Treinamento para laboratório de microbiologia: CVE/IAL- Central

• Orientação para coleta de cultura de vigilância para avaliar o controle do surto

Surto de Mycobacterium spp em implantes mamários

• 06/04/04: notificação de 6 casos de M. fortuitum pelo IAL Central ao CVE

• Investigação

VE e VISA locais e centrais

EPISUS/SP

• Busca ativa de novos casos

Definição de caso

Cultura + Mycobac.

Cultura +

outros

BAAR + Clínica Sugestiva

Confirmados + - +/N.R. +

Prováveis N.R. - + +

Possíveis N.R. -/N.R. N.R. +

Outras infecções

-/N.R. + N.R. ?

Resultados

Número Observação

Confirmados 14 12 – M. fortuitum

1 – M. porcinum

1 – M. abscessus

Prováveis 1

Possíveis 14

Outras infecções 6

Curva epidêmica

0

1

2

3

4

5

6

abr/0

2

mai

/02

jun/0

2

jul/0

2

ago/0

2

set/0

2

out/02

nov/02

dez/0

2

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3

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03

mar

/03

abr/0

3

mai

/03

jun/0

3

jul/0

3

ago/0

3

set/0

3

out/03

nov/03

dez/0

3

jan/0

4

fev/

04

mar

/04

abr/0

4

nú

me

ro d

e c

as

os

confirmados possíveis provável

Características dos Casos

SINAIS E SINTOMAS

Confirmados %

Possíveis %

Provável %

Edema 85,7 78,6 100,0

Dor 85,7 71,4 100,0

Eritema 71,4 50,0 100,0

Secreção purulenta

64,3 64,3 100,0

Calor 50,0 42,8 100,0

Deiscência 64,3 28,6 100,0

Secreção serosa 21,4 42,8 00,0

Abscesso 28,6 28,6 00,0

Febre 28,6 35,7 00,0

Incubação: 3-355 dias (mediana: 20 dias)

Coorte retrospectiva

VARIÁVEISDE ESTUDO

Valor de p

Anestesia geral 0,814

Abdominoplastia associada 0,196

Lipoaspiração associada 0,467

Motivo da cirurgia(estética x oncológica)

0,030

Fabricante(1 x outros)

0,063

Azul de Metileno 0,068

Complexidade(ambulatorial x hospitalar)

0,077

Uso de dreno 0,782

Tipo de prótese(poliuretano x texturizada)

0,89

Duração da cirurgia 0,707

Hospital A 0,064

Hospital B 0,005

Hospital C <0,005

Coorte retrospectiva

• Na análise de regressão logística múltipla os hospitais com maior taxa de ataque apresentaram significância estatística

• Outros fatores de risco não foram identificados nos diversos modelos de regressão múltipla

Epidemiologia Molecular

controle

controle

Hospital A

Clone A

0

1

2

3

4

5

6

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2

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jun/0

2

jul/0

2

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2

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2

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nov/02

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03

mar

/03

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3

mai

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3

jul/0

3

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3

set/0

3

out/03

nov/03

dez/0

3

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4

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04

mar

/04

abr/0

4

nú

me

ro d

e c

as

os

confirmados possíveis provável

• Surto com dois comportamentos: monoclonal no hospital A e policlonal nos demais

• O surto pode ter ocorrido por falhas de processo de trabalho ou produto

• Não foi possível identificar estas falhas pela investigação epidemiológica em função da ausência de registros de informação

Conclusões

Ações

• Visitas aos hospitais envolvidos

• Interdição cautelar e apreensão dos medidores

• Inspeção sanitária no distribuidor local

• Estudo pós-surto nos hospitais com maiores taxas de ataque de IH

Medidas educativas

• Elaboração de documento técnico com orientações sobre diagnóstico e terapêutica

• Participação no Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica

Surto de diarréia em hospital no interior de São Paulo

• DIH recebe notificação de surto de diarréia em hospital no interior de São Paulo (julho de 2004)

• Hipótese Inicial: um surto de diarréia por Salmonella spp sete amostras de coprocultura

Investigação Epidemiológica

• Definição de caso

• Busca ativa de casos de diarréia nas enfermarias e entre funcionários

revisão de 63 prontuários de pacientes revisão de 63 prontuários de pacientes com diarréiacom diarréia

entrevista com 13 funcionários entrevista com 13 funcionários sintomáticossintomáticos

• Casos:Casos:

48 pacientes48 pacientes

11 funcionários11 funcionários

Investigação sanitária

• Visita à cozinha do Hospital junto Visita à cozinha do Hospital junto com a VISA localcom a VISA local

Fluxo de alimentos em desacordoFluxo de alimentos em desacordo Esgoto aberto em local de cocção Esgoto aberto em local de cocção de alimentosde alimentos Sujidades visíveis: piso, paredes, Sujidades visíveis: piso, paredes, câmaras frias, carrinhos de câmaras frias, carrinhos de transporte, utensíliostransporte, utensílios

Resultados

• Distribuição dos casos em todos os andares do hospital

• Isolamento de múltiplos agentes em coprocultura

• Descartado surto por Salmonella spp: Citrobacter spcter sp

Conclusões

• Isolamento de múltiplos agentes em Isolamento de múltiplos agentes em coproculturas: múltipla contaminaçãocoproculturas: múltipla contaminação

• Possível fonte de contaminação: Possível fonte de contaminação: cozinha do hospitalcozinha do hospital

Medidas recomendadas

• Boas práticas de manipulação de Boas práticas de manipulação de alimentos: protocolosalimentos: protocolos

• Reavaliar as práticas de laboratórioReavaliar as práticas de laboratório

• Reforçar as precauções de contato, Reforçar as precauções de contato, com ênfase na lavagem de mãoscom ênfase na lavagem de mãos

Surto por micobactéria não-tuberculosa relacionada a procedimentos estéticos

• 23/06/05: 8 pacientes com lesões de pele nodulares com sinais flogísticos no local de aplicação de substâncias cosméticas

• Acionamento de grupos de VE e VS locais

Investigação

• Visita a clínica:

Hidrolipoclasia ultrassônica aspirativa (HLPA)

Hidrolipoclasia ultrassônica (HLP)

Hidrolipólise (HP)

• Recolhimento de frascos de medicamentos

Procedimentos estéticos

Resultados• Casos investigados:

6 confirmados: M. abscessus

3 prováveis: BAAR +

8 suspeitos

• Testes de esterilidade/ micobactéria negativos

• Não há evidências de um tipo específico de procedimento relacionado ao surto

Ações

• Vistoria na clínica de estética

• Vistoria na farmácia de manipulação

• Solicitado manual de procedimentos realizados na clínica

Medidas educativas

• Sugestão de assessoria para prevenção e controle de infecção

• Realização de workshop para discussão de mediadas de prevenção de infecção por MNT

• Elaboração de folder de orientação

• Elaboração de Manual de Prevenção e Controle de IH em Clínicas de Estética

Pseudo-Surto de Infecção Hospitalar em berçário

• Contato com DIH: discussão de resultados de culturas do mês de janeiro de 2004 no serviço de berçário do hospital

• A análise preliminar dos dados sugeria um aumento do número de amostras positivas para Klebsiella sp.

Investigação epidemiológica

• Análise de todos os resultados de culturas positivas de janeiro a abril de 2004

• Análise de amostras positivas dos meses de outubro a dezembro de 2003 com o objetivo de se tentar estabelecer os níveis endêmicos do serviço

Resultados

• Não houve diferença estatisticamente significante entre o número de culturas positivas para Klebsiella sp nos dois períodos avaliados (p = 0.7025)

• Baixa positividade de hemoculturas

• Grande quantidade de culturas de ponta de cateter, de cânula traqueal, de sonda nasogástrica e de flebotomia.

Orientações

• Identificar as possíveis causas da baixa positividade de hemoculturas e propor medidas para melhorar o desempenho

• Implementar em caráter imediato o sistema de busca ativa das infecções hospitalares

• Orientação à equipe de assistência direta aos pacientes para não colher cultura de materiais como ponta de cânula traqueal, de sonda nasogástrica

Investigação de surtos

Lembre-se . . .

• Identificação de problemas institucionais

• Revisão da prática profissional

• Ações educativas

Site:

www.cve.saude.sp.gov.br

E-mail:

dvhosp@saude.sp.gov.br