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Atul Verma, MD FRCPCCardiología/Electrofisiología
Programa de Ritmo Cardíaco, División de CardiologíaCentro de Salud Southlake Regional
Newmarket, Ontario, Canada
Septiembre de 2009
ISHNE 2009
Ablación de las venas pulmonares con balón y catéter tipo malla
Declaraciones
• Respaldo moderado (honorarios, oficina de conferencias, investigación)– St Jude Medical International– Medtronic Canada– Biosense Webster
• Consultor– St Jude Medical International– Biosense Webster
Objetivos
• Una mejor comprensión de dónde estamos en la aplicación de las tecnologías de balón y de malla para la ablación de las venas pulmonares
• Evaluar los beneficios y limitaciones de ambos enfoques
• Caracterizar el tipo de pacientes en los que esta tecnología se aplicará con mejores resultados
Caso 1
• Paciente de 50 años• Historia médica pasada – apendicectomía, hipertensión• 5 años de fibrilación auricular paroxística sintomática• Los episodios duran 3-4 horas y ocurren cada semana• La propafenona y el sotalol fallaron• El tamaño de la AI es 43 mm en el corte del eje
longitudinal paraesternal• Se indica ablación de FA
Caso 1
• ¿Cuál de las siguientes técnicas usarían (suponiendo que todas estuvieran disponibles para ustedes)?
• A = Aislamiento de las venas pulmonares con catéter punto por punto
• B = Aislamiento de las VP por crioablación basada en balón
• C = Aislamiento de las VP con ablación basada en malla• D = Aislamiento de las VP en base a navegación remota
Caso 2
• Paciente de 50 años• Historia médica pasada – hipertensión, hiperlipidemia,
apnea del sueño con dispositivo de presión positiva continua en vía aéra
• 8 años de fibrilación auricular paroxística sintomática que se ha vuelto persistente
• Se siente mucho mejor con cardioversión, pero dura solamente 2-3 semanas
• El sotalol, la flecainida y ahora la dofetilida han fallado• El tamaño de la AI es 48 mm en el corte del eje
longitudinal paraesternal• Se indica ablación de FA
Caso 2
• ¿Cuál de las siguientes técnicas usarían (suponiendo que todas estuvieran disponibles para ustedes)?
• A = Ablación en base a catéter punto por punto• B = Crioablación basada en balón• C = Ablación basada en malla• D = Ablación basada en navegación remota
Ablación basada en balón
Arctic Front - Criobalón
• Estudio de exención de dispositivo en Estudio de exención de dispositivo en investigación, en curso y no disponible para su investigación, en curso y no disponible para su venta en los Estados Unidos. venta en los Estados Unidos.
• La información ofrecida no constituye ninguna La información ofrecida no constituye ninguna declaración de seguridad y efectividaddeclaración de seguridad y efectividad.
• El catéter de crioablación cardíaca Arctic Front El catéter de crioablación cardíaca Arctic Front tiene por objetivo el tratamiento de pacientes con tiene por objetivo el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP). Los fibrilación auricular paroxística (FAP). Los dispositivos auxiliares (Freezor dispositivos auxiliares (Freezor MAX) MAX) pueden pueden emplearse con el Arctic Front en el tratamiento de emplearse con el Arctic Front en el tratamiento de la FAP.la FAP.
Arctic Front - Criobalón
Arctic Front - Criobalón
Arctic Front - Criobalón
Arctic Front - Criobalón28 mm23 mm
Arctic Front - Criobalón
1. Cable 2. Inflar 3. Ocluir y ablacionar
PGG
5,3 mm 5,0 mm
5,7 mm 4,3 mm
Área 25 mm²
Vol 95 mm³
Área 14 mm²
Vol 49 mm³
RFRF CRIOCRIO
Incidencia de trombosIncidencia de trombos
13%13%76%76%
Menor incidencia de formación de trombos con crioenergía vs ablación con catéter por RF
Khairy et al. Circulation. 2003; 107:2045-50 Cortesía de Peter Guerra, MD
Efecto sobre la matriz de tejido conectivo y la trombogenicidad
RFRF
+70°C - 50W • 60 segundos+70°C - 50W • 60 segundos
Crio
-75°C • 1 x 4 minutos-75°C • 1 x 4 minutos
Cortesía de Peter Guerra, MDKhairy et al. Circulation. 2003; 107:2045-50
Menos trombogénica.
¿Menor daño colateral? (¿sin estenosis de las VP, esófago?)
¿Lesión más reversible?
Lesión por RF a 1 semana (modelo Lesión por RF a 1 semana (modelo canino)canino)
Criolesión a 1 semana (modelo Criolesión a 1 semana (modelo canino)canino)
La oclusión completa es clave
Cortesía de Marc Dubuc, MD
A)A) B)B)
La oclusión es clave
• Contacto con todo el ostium de las VP
• Flujo sanguíneo detenido = mejor enfriamiento
• Lesión circunferencial con una sola aplicaciónCortesía de Marc Dubuc, MD
fugafuga
fugafugafugafuga
Pérdida = lesiones incompletas
Cortesía de Marc Dubuc, MD
Estudio de caso: Criobalón
Optimización de la oclusión
Oclusión incompleta de la VP superior izquierda con pérdida de líquido de contraste en la aurícula
(cable guía en la rama inferior)Cortesía de Marc Dubuc, MD
fugabalón
Monitoreo ICE de fugas
Cortesía de Marc Dubuc, MD
Oclusión incompleta de la VP superior izquierda con pérdida de líquido de contraste en la aurícula (cable guía en la rama superior)
Optimización de la oclusión
Cortesía de Marc Dubuc, MD
Oclusión completa de la VP inferior izquierda sin pérdida de líquido de
contraste en la aurícula
Optimización de la oclusión
Cortesía de Marc Dubuc, MD
Crioablación y venas pulmonares derechas
Oclusión completa de la VP inferior derecha sin pérdida de líquido de contraste en la aurícula y estimulación del nervio frénico con
catéter cuadripolar Cortesía de Marc Dubuc, MD
Estimulación del nervio frénico:Tener cuidado con la parálisis del nervio frénico
Las VP inferiores pueden ser un desafío
Técnica de “palo de hockey”
Técnica “tirar hacia abajo”
Técnica “gran bucle” Chun, Kuck, EHJ 2009
Resultados clínicos - CriobalónCant de
pacTipo de FA Éxito agudo Seguim
(días)Resultados Comentarios/
complicaciones
Chun, Kuck et al, 2009 (28 mm)
27 100% FA solit parox
98% VP aisladas excepto 2 VP der
inf
271 70% curados (tratamiento)
3 parálisis del nervio frénico –
recuperados 0,28,384 días
Van Belle et al, 2008
139 100% FA solit parox
100% VP con balón y catéter
457 59% curados (1,2 proc)
4 parálisis del nervio frénico – recup 6 meses
Malmborg et al, 2008
40 80% parox, 18%
parox/persist
91% tenía aislam de VP con balón
y catéter
270 45% curados sin drogas, 53% con
drogas
2 parálisis del nervio frénico, 2
disfagia
Neumann et al, 2008
346 85% parox, 15% persist
97% tenía aislam de VP con balón
y catéter
Mediana 365
(76% >6 meses)
74% parox, 42% persist, algunos
perdidos en seguim (Holter
de 7 días)
24 parálisis nervio frénico, principalmente
con 23 mm, resuelto <1año
Klein et al, 2008
21 100% parox 95% de VP aisladas
172 86% (Holter) 3 parálisis nervio frénico
Resultados clínicos
• Población con FA predominantemente solitaria y paroxística
• La mayoría realizada por operadores capacitados• Índices de éxito de ablación tradicional con catéter 75%-
90% luego de 1-2 procedimientos en esta población• Índices de éxito parecen un poco menores• Duración de seguimiento limitada • Riesgo de parálisis de nervio frénico – pero la mayoría
se resuelve a los 6-12 meses• Procedimiento más rápido y corto
Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral?
Reddy et al, Heart Rhythm 2008
Se usó un diámetro menor de balón, de 23 mm.
Reddy et al, Heart Rhythm 2008
Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral?
Se usó un diámetro menor de balón, de 23 mm.
Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009
Se usó un balón de diámetro mayor, de
28 mm.
Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral?
Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009
Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral?
Se usó un balón de diámetro mayor, de
28 mm.
Cardiofocus – Balón con láser
Sistema de diodo láserVisor endoscópico - reutilizable
De Reddy et al, Heart Rhythm 2008
• No hay muchos datos disponibles• Resumen presentado en el AHA 2007• 30 pac con FA paroxística• Aislamiento agudo logrado en el 91% de las VP• 70% con 6 meses libres de FA, 67% con 12
meses libres de FA• 2 con antiarrítmicos (60% de éxito sin drogas)• 3 eventos adversos (no especificados)Circulation, Supplement II, Vol 116, No 16 October 16, 2007, 2440 pp II-536
Cardiofocus – Balón con láser
Balón HIFU
•Ultrasonido dirigido de alta frecuencia (HIFU por sus siglas en inglés) •Se refleja en una interfaz de gas salino•Dirigido hacia adelante en un patrón anular
Balón HIFU
• Nakagawa et al, JCE 2007 (n=27)– 87% con aislamiento agudo de las VP, 59% libre de FA a los 12
meses– 1 con parálisis del nervio frénico
• Schmidt et al, Heart Rhythm 2007 (n=15)– 89% con aislamiento agudo de las VP, 58% libre de FA a los 12
meses– 2 con parálisis permanente del nervio frénico
• US Pivotal Trial (n=240)– Se inició en enero de 2007, en 25 centros de reclutamiento– Aproximadamente 69 pacientes se inscribieron – el estudio se
detuvo en mayo de 2008 para investigar eventos adversos severos
Ablación con malla
Bard HD – Cetéter de ablación con malla
• Diseño de 36 polos – permite un mapeo detallado de las VP
• Aplica energía de RF a múltiples polos simultáneamente – controlado por temperatura
• Aplicación de energía de RF pulsada – lesiones contiguas, evita el sobrecalentamiento y chamuscar
• No ocluye el flujo sanguíneo – diseño de malla
Bard HD – Cetéter de ablación con malla
Bard HD – Ablación con
malla
De Mansour et al, Heart Rhythm 2008
Colocar la malla
De DeFillipo et al, JCE 2009
De Mansour et al, HR 2008
Usar fluoroscopia con angiografía de las VP, señales (buscar señales auriculares y de las VP)
También puede usarse ICE o sistema de mapeo electroanatómico
Aplicación de RF
Aplicación unipolar, pulsada en pulsos de 5 ms y aplicada de manera alternante a la mitad de los electrodos y luego a la otra mitad. Aplicación
max de 80-100 W a una temp blanco de 55-60 C. Observen a los 4 termopares – si la temp se enfoca en 3 o 4, seguir por 300 seg. Si no,
corregir la posición.
Meissner et al, JCE 2009
Resultados clínicos – Ablación con malla
Cantidad de pac
Tipo de FA Éxito agudo Seguim (días)
Resultados Comentarios/
complicaciones
Mansour et al, 2008
20 100% FA solitaria parox
63% de VP aisladas, el resto requirió ablación
usual
0 Sin resultados a largo plazo
Sin complicaciones
DeFillipo et al, 2009
17 10 parox, 7 persistente
Todos con aislamiento de las
VP, pero solamente 47% VP derecha
inferior
330 64% en RS con drogas
Sin complicaciones
Meissner et al, 2009
26 14 parox, 12 persistente
94% de VP aisladas 90 65% en RS por síntomas
Sin complicaciones
Steinwender et al, 2009
26 100% FA solitaria parox
97% de VP aisladas 3-6 meses 57-60% en ritmo sinusal
1 taponamiento
•En promedio aproximadamente 9-12 min de RF necesarios por VP. •Duración del procedimiento promedio es aprox 3-4 horas•El tiempo de fluoro promedio fue de aprox 31-42 min
Ablación con malla
• Índices de éxito no tan altos como con la tecnología de balón
• Tiempos de procedimiento y fluoro más prolongados
• Cantidad muy pequeña de pacientes estudiados• Se precisan ensayos más extensos
Resumen
• Las tecnologías basadas en balón y malla son prometedoras
• En este punto, las tecnologías de balón están más adelantadas en términos de éxito y eficacia del procedimiento
• Resultados no tan buenos como con la ablación tradicional y en su mayoría limitados a paroxismos puros
• Se precisan más evaluaciones clínicas/ensayos para evaluar donde “encuadrar” las mismas en el arsenal terapéutico