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ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES (AINES)
E O TRATO GASTROINTESTINAL
Dr. Alexandro Vaesken Alves
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Amplamente utilizados no tratamento da artrite reumatóide (AR) e osteoartrose (AO).
O AAS por sua ação antitrombótica previne a ocorrência de infarto agudo do miocárdio. Altera a adesão plaquetária podendo aumentar o risco de sangramento.
SEM EFEITOS INDESEJÁVEIS
ANTITROMBÓTICO
ANTIPIRÉTICO
ANALGÉSICO
ANTIINFLAMATÓRIO
ANTIINFLAMATÓRIO IDEAL
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
EUA: 70-100 milhões de prescrições/ano. 30 bilhões de cp/ano.
A auto-medicação é aproximadamente 7x maior. 30 milhões de indivíduos tomem regularmente
AINES - 40% idosos. GB: 24 milhões de prescrições/ano. Mais de 100 000 de hospitalizações/ano. Entre 10 000 – 20 000 mortes atribuídas aos AINEs. Lucro – 5 bilhões de US$. Custo – 4 bilhões de US$. (Dados de 1991)
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
15° causa do morte nos EUA (1997)16 500 mortes por complicações TGI
X16 800 mortes por AIDS
AAS em dose baixa é a principal causa de hemorragia digestiva alta (HDA).
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Complicações ao TGI:
Erosões Úlcera Gástrica Úlcera Duodenal
Lesões no Intestino Delgado e Grosso
Lesões no esôfago
Exacerbação da RCUI/Crohn
Função renal em cirróticos com ascite (IR)
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Metade dos pacientes tem algum tipo de sintoma digestivo (pirose, náuseas, vômitos e dor).
2/3 dos pacientes tem alguma alteração endoscópica.
Úlcera Péptica é diagnosticada por endoscopia em 15-30% dos pacientes (UG=15% e UD=10%).
1-2% dos usuários crônicos apresentam complicações: HDA, perfuração ou obstrução.
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Estudo ARAMIS (J Rheumatol 2001)
81% das complicações graves não foram precedidas de sintomas.
+50% das erosões, úlceras e complicações ocorrem em pacientes assintomáticos.
50% dos pacientes com sintomas dispépticos apresentavam EDA normal.
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Estudo ARAMIS (J Rheumatol 2001)
Fatores De Risco
Comprovados Prováveis
Idade avançada Sexo feminino
História de UP ou HDA Tabagismo
Uso de ACO ou CE Álcool
Dose elevada de AINE HP
Associação de AINEs
Comorbidades
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Ação tópica:
Presença de eritema, estrias hiperêmicas e erosões.
Absorção Aprisionamento Lesão
Pode ocorrer em minutos ou horas.
Assintomático
Resistência
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Ação sistêmica:
Diminuição de muco, bicarbonato, fluxo sangüíneo e proliferação epitelial – resistência mucosa.
Aumento TNF – aumento das moléculas de adesão com aderência de neutrófilos no endotélio da microcirculação e obstrução capilar por trombose, liberação de proteases e radicais livres.
Lesão epitelial permite a agressão de subst. endógenas (HCl, pepsina , sais biliares) e exógenas (álcool).
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
F o s fo lip a se
"P ro s tag la n d in a s c ito p ro te to ra s"F lu xo san g u in eo
M u coB ica rbo n a to
C O X 1
"P ro s ta g la n d in as in fla m a tó ria s"P e rm e ab ilid a de
D o r
C O X 2
L e u cotrie n osQ u im ioa tra ção
D o r
5 LO
A c id o A ra cd ô n ico
F o s fo líp id es d e m e m b ra na
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Esôfago: esofagite é a mais freqüente lesão causada por AINEs. Lesão por contato direto de radicais ácidos no epitélio, necrose celular, liberação de mediadores inflamatórios e inflamação. A úlcera por impactação do comprimido não é rara.
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Estômago/Duodeno: lesões graves decorrem principalmente do efeito sistêmico. UG, UD e suas complicações: perfuração, sangramento e obstrução.
Hemorragia é 3-5x mais freqüente que a perfuração.
Revisões realizadas ao sistema de Sidney propuseram o diagnóstico de gastropatia para as inflamações agudas por álcool e drogas.
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Tratamento:
Interromper o uso do AINE e tratar a úlcera
Continuar o AINE e tratar a úlcera
Utilizar outros analgésicos ou reduzir a dose. AAS tamponado – reduz lesões agudas, não
crônicas.
DROGAS:
Bloqueadores da BP Bloqueadores H2
Sucralfato Misoprostol
Profilaxia: anti-secretores – IBP e Misoprostol
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
AINEs e H.P. Controvérsia!!!METANÁLISE com 463 estudos – 25 estudos
(Huang, Sridah e Hunt; Lancet, 2002.)
UP usuários de AINE HP+ 42%
HP- 26%
UP – 61% mais freqüente em AINE+/HP+ do que AINE-/HP-.
UP – 20% mais freqüente em HP+/AINE- e nos AINE+/HP-.
UP hemorrágica – risco 1.7X maior em HP+, 4.8X em AINE+ e 6.1X em HP+/AINE+
Conclusão metanálise: AINE e HP são fatores de risco independentes e sinérgicos para UP e HDA.
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Trabalhos – usuários crônicos de AINE c/ UP
Erradicação HP x IBP
Aumento da recidiva de UP
A erradicação do HP não mostrou ainda reduzir o risco de UP.
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Trabalhos – virgens de AINE
Erradica HP x não erradica HP
Diminuição de UP
A pesquisa e erradicação do HP em pacientes que irão utilizar AINEs por longa data diminui o risco de UP e suas complicações.
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Hunt RH, Bazzoli F. Review article: should NSAID/Low-dose aspirin takers be tested routinely for HP infection and treated if positive? Aliment Pharmacol Ther 2004;19 (suppl 1):9-16.
Sem ou baixo risco para UP
UP ativa ou história
HDA
Virgens de tto Testar e tratar Testar e tratar
Usuários crônicos
Não recomendado
Testar e tratar + IBP
Testar e tratar + IBP
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Intestino Delgado: Enteropatia induzida por AINE - perda de proteína e sangue (60-70%). Pode persister até uma ano após a suspensão da medicação. Tratamento: Sulfassalazina, Metronidazol ou Misoprostol, poucos e fracos estudos.Estenoses – Clínica de sub-oclusão intestinal mais comum na sua parte média. Geralmente curtas, simétrica e múltiplas. Finos diafragmas de difícil diagnóstico radiológico. Tratamento: Ressecção dos diafragmas por via cirúrgica.
Médicos são pessoas que prescrevem remédios os quais eles
pouco conhecem para curar doenças que conhecem menos
ainda em seres humanos dos quais não conhecem nada.
Voltaire
Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e o trato gastrointestinal
Cólon: raro porem potencialmente grave. Úlceras de ceco, transverso e sigmóide. Processos de colite. Achado mais comum são manchas enantemáticas no cólon. Clínica: diarréia e cólicas.
Exacerbação da DII
Quadro graves de Diverticulite
Tratamento: suspender o uso de AINE.