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Autoimmunreaktionen gegenThrombozyten
Bielefelder Seminar zur Vorbereitung der Facharztprüfung fürTransfusionsmediziner 14.4–19.4.2013 (DGTI und BDT)
17.4.2013
Prof. Dr. V. Kiefel
Institut für TransfusionsmedizinUniversitätsklinikum Rostock
Hämorrhagische Diathese durch Störung derprimären Hämostase
• Thrombozytopenie• Thrombozytäre Funktionsstörungen
– hereditär
* Thrombasthenie Glanzmann
* Bernard-Soulier-Syndrom
* „Makrothrombozyopenien“
– erworben
* durch Medikamente ausgelöst (ASS, Antibiotika, . . . )
* im Rahmen bestimmter Erkrankungen Paraproteine, Niereninsuffizi-
enz, . . .
* durch Autoantikörper bedingt (meist Anti-GP IIb/IIIa)
• Schäden der Integrität des Endothels• pathologische Interaktion von vWF/GP und Ib/IX/V
1
Thrombozytenkinetik – Elimination vonThrombozyten durch Alterung
„Cohort-labelling“
Thrombozytenelimination bei Nor-malpersonen
Thrombozytenumsatz bei Normalpersonen im steady state:27−73×109/l
2
Pathophysiologische Grundlagen der Entstehungeiner Thrombozytopenie
1. Eingeschränkte Thrombozyto-poese (•)
2. Splenomegalie (4)3. beschleunigter Ver-
brauch/Abbau der Thrombo-zyten (◦)
4. komplexe Ursachen
3
Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einerThrombozytopenie
• Lebensalter bei Auftreten/Fortbestehen der Thrombozytopenie• zeitlicher Zusammenhang des Eintritts einer Thrombozytopenie mit anderen Ereignissen,
auffälliger zeitlicher Verlauf
– Beginn der Thrombozytopenie während der Schwangerschaft– Beginn nach Medikamenteinnahme– Beginn nach Transfusion– Beginn wenige Tage nach einem (viralen) Infekt– Synchronisierung thrombozytärer Phasen mit weiblichem Zyklus
• begleitende klinische Symptome
– Skelettanomalien– Symptome, die auf einen Immundefekt hinweisen– zerebrale Symptome– Hautsymptome (Ekzeme)– thromboembolische Ereignisse– Splenomegalie– Nephropathie– Innenohrschwerhörigkeit– Hämangiome 4
Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einerThrombozytopenie (Forts.)
• Laborbefunde
– morphologische Auffälligkeiten im Blutausstrich
* Agglutinationsphänomene: Pseudothrombozytopenie, Satellitismus
* Makrothrombozyten
* Einschlußkörperchen in Granulozyten
* Fragmentozyten
– Anäme, Laborparameter, die auf eine Hämolyse schließen lassen– Autoantikörper, Alloantikörper gegen Thrombozyten– Autoantikörper gegen Erythrozyten– Laborparameter, die Hinweise auf eine DIC geben– Antikörper gegen PF4/Heparinkomplexe/funktioneller Test auf HIT-Antikörper– erhöhte Aktivitäten von Transaminasen (Leberschädigung)
5
Autoimmunthrombozytopenie (AITP)
Klassifikation nach dem zeitlichen Ablauf (neue Definition)∗
neu diagnostizierte AITP < 3 Monatepersistierende AITP 3–12 Monatechronische AITP > 12 Monate
primäre/idiopathische vs sekundäre AITPakute AITP („idiopathisch“) meist im Kindesalter, m=w, zeitlich limi-
tiert (6 Monate) meist zeitlicher Zusam-menhang mit Infekt
chronische AITP („idiopathisch“) in allen Lebensaltern, fluktuierenderVerlauf w>m
sekundäre AITP SLE, CLL, Evans-Syndrom, NHL, HIV,HCV
Sonderformzyklische Thrombozytopenie bei weibl. Pat.: zyklusabhängige
Schwankungen der Thrombozytenzahl
∗Rodeghiero F et al., Blood 2009;113:2386-23936
Klinische Kriterien einer AITP
• Thrombozytopenie
• normale bis vergrößerte Megakaryozytenmasse im Knochen-mark
• Fehlen anderer (als immunologischer) Ursachen für Throm-bozytenverbrauch oder beschleunigten Thrombozytenabbau
• Fehlen einer Splenomegalie
• (Nachweis von plättchenspezifischen Autoantikörpern)
7
Pathologische Zustände durch thrombozytäreAutoantikörper
• AITP
• zyklische Thrombozytopenie:
• erworbene Thrombasthenie durch thrombozytäre Autoanti-körper
8
Erworbene Thrombasthenie∗
• Anti-GP IIb/IIIa (Serum, autologe Thrombozyten)
• keine oder noch geringgradige Thrombozytopenie (ggf. Fluk-tuation zwischen „AITP“ und „ET“)
• Autoantikörper bewirkt eine massive Funktionsstörung
• Diagnose:
– immunologischer AutoAk-Nachweis
– Funktionstest mit Serum/Eluat (Aggregometrie)
∗Erstbeschreibung: Niessner et al. Blood 1986;68:5719
AITP – zerebrale Blutung (ICH) bei Kindern ∗
• 40 Kinder bei Patienten mit ICH bei AITP80 Kinder ohne ICH bei AITP (Kontrolle)
• Letalität: 10/40 (25%)
• Schätzung der Wahrscheinlichkeit einer ICH bei AITP: 0.19% .. 0.78%
• Intervall zwischen Diagnosestellung und ICH:0–7 Tage (n=18),8 Tage–6 Monate (n=22), davon chronische ITP (12)
• kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Thrombozytenzahl und ICH
• starker Zusammenhang zwischen Hämaturie und ICH (9/40 vs. 0/80),kein starker Zusammenhang zwischen wet purpura undICH (11/40 vs. 15/80)
∗Psaila et al., Blood 2009;114:477713
Harrington 1951: Plasma-Übertragung von ITP-Patienten auf gesunde Probanden (J Lab ClinMed 1951;38:1)
Shulman et al. 1965: Der TP-auslösendeFaktor findet sich in einer γ-Globulin- rei-chen Plasmafraktion (Ann NY Acad Sci1965;24:499)
14
Neuere Beobachtungen zur Pathogenese der ITP∗
• „Molecular mimicry“ als möglicher Mechanismus zur Auslösung einer ITP
• Defekte Tregs (T-regulatory cells: CD4+CD25+FoxP3+) bei Patienten mitITP
• T-Zell-vermittelte ITP („IVIG refraktäre ITP“?)
• ↑ BAFF (B-cell activating factor)-Konzentrationen bei Patienten mit ITP
• Zusammenhang zwischen oxidativen Stress und (chronischer/persistierender)ITP (vanin-1 ↑)†
• Thrombozytopenie bei ITP
– Folge eines beschleunigten Abbaus– teilweise auch Resultat einer reduzierten Thrombozytopoese‡
∗Semple et. al. Curr Opin Hematol 2010;17:590†Zhang et al., Blood 2011;117:4569‡Kuter und Gernsheimer Hematol-Oncol Clin N Am 2009;23:1193
15
Übersicht: Techniken zum Nachweis thrombozytärerAntikörper
• Nachweistechniken
– Antiglobulintest mit intakten Thrombozyten
* PIFT, ELISA (T.-Suspension, Festphase); Agglutinationstechniken mit Parti-keln, die mit Anti-IgG beladen sind
* Problem: Antikörpergemische
– Glykoproteinspezifische Tests:
* Immunoblot, Immunpräzipitation,
* GP-spezifische Immuntests (MAIPA, Immunobead assay) unter Verwendungmonoklonaler Antikörper
• Freie/zellständige Antikörper
– Indirekte Tests– Direkte Tests (PAIgG, GP-PAIgG), Eluat → Ak-Nachweis im indirekten Test
16
Von thrombozytären Antikörpern erkannte Antigene
• Autoantikörper• Alloantikörper
– HLA-Antikörper– plättchenspezifische Alloantikörper– Isoantikörper
• medikamentinduzierte thrombozytäre Antikörper
17
Nachweis thrombozytärer Antikörper –„Antiglobulintest mit intakten Thrombozyten (PIFT,ELISA)“
• geeignet zum Nachweis plättchenreaktiver AK
• zur Charakterisierung thrombozytärer AK bei Diagnostik der meistenImmunthrombozytopenien nicht geeignet
18
Plättchen-Suspensions-Immunfluoreszenztest(PSIFT)
• indirekt
– Inkubation Thrombozyten + Serum– Waschen– Inkubation Thrombozyten + FITC-
Anti-IgG– Waschen– Immunfluorezenz im Mikroskop
beurteilen
• direkt
– Inkubation Thrombozyten + FITC-Anti-IgG
– Waschen– Immunfluorezenz im Mikroskop
beurteilen
19
a: freie und zellständige Antikörperb: zellständige Antikörper (AITP)c: freie Antikörper (Alloimmunthrombo-zytopenie)
PAIgG – GP-PAIgG
20
Bestimmung von PAIgG: Sensitivität, Spezifität
Sensitivity Specificity Parameters,Techniques
References
44/74 (59.5%) 22/56 (39.3) PAIgG PRAT Mueller-Eckhardt etal., 1980
26/39 (67,7%) 6/15 (40%) PRAT Kiefel et al.,1986
38/49 (78%) 6/32 (19%) IRMA Warner et al.,1999
60/81 (74%) 12/46 (74%) CELIA Brighton et al.,1996
– (94%) – (67%) PIFT Hagenström etal., 2002
21
PAIgG – Welche Mengen finden verschiedeneAutoren?
Assay IgG pro Thrombozyt Reference
quantitative complementlysis inhibition assay
200–400 fg Dixon et al., 1975
Fab anti-Fab assay 0.36–1.96 fg Luiken et al. 1977Competitive ELISA 1.3–15.3 fg Nel & Stevens, 1980Competitive ELISA 2.04 ± 1.1 fg Follea et al.Radial immunodiffusion(platelet lysate)
1.7 – 7.0 fg Morse et al., 1981
ELISA (platelet lysate) 2.6 – 17.4 fg Hegde et al., 1981“Rocket”-immunoelectrophoresis(platelet lysate)
4.3 ± 1.7 fg Kunicki et al., 1982
125I monoclonal anti-humanIgG assay
0.02 – 0.06 fg1 LoBuglio et al., 1983
Competitive ELISA < 1.8 fg Kiefel et al., 1987
22
PAIgG – was ist das?
• IgG in α-Granula
• an IgG FcgR gebundenes IgG
• an Plättchenmembranen ge-bundenes IgG
• plättchenspzifische Autoanti-körper
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Von thrombozytären Autoantikörpern erkannteAntigene der Plättchenmembran
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Glykoproteinspezifisches IgG („GP-PAIgG“):diagnostischer Wert
Sensitivity Specificity Parameters,Techniques
References
36/78 (46.2%) 0/40 (100%) GP-PAIgG (MAI-PA)
Kiefel et al., 1996
19/49 (39%) 29/32 (91%) GP-PAIgG (MAI-PA)
Warner et al., 1999
40/81 (49%) 40/51 (78%) GP-PAIgG (MAI-PA)
Brighton et al., 1996
7/18 (38.9%) 59/61 (96.7%) GP-PAIgG (MAI-PA)
Hagenström et al.,2002
159/282 (56.4) 269/289 (93.1%) GP-PAIgG (IB-Assay)
McMillan et al., 2003
101/123 (82.1) 88/95 (92.6) GP-PAIgG flowcytometric beadassay
Liu et al. 2011
25
Alternativverfahren: Elution, Untersuchung desEluats in einem Antiglobulinbindungstest∗
Patienten mit AITP 20/41 (→ Sensitivität 48,8%)Patienten mit NI-TP 0/24 (→ Spezifität 100%)
∗Kiefel et al., Ann. Hematol. 1996;72:280-28526
Nachweis freier thrombozytärer Autoantikörper∗
Patients with AITP No +ve/no studiedIgG anti-GP IIb/IIIa and/or Ib/IX 9/78 (11.5%)IgM anti-GP IIb/IIIa and/or Ib/IX 7/78 (9%)IgA anti-GP IIb/IIIa and/or Ib/IX 2/78 (2.6%)Patients with nonimmune TP No −ve/no studiedIgG anti-GP IIb/IIIa and/or Ib/IX 38/40 (95%)IgM anti-GP IIb/IIIa and/or Ib/IX 37/40 (93%)IgA anti-GP IIb/IIIa and/or Ib/IX 40/40 (100%)
∗Kiefel et al., Ann Hematol,1996;72: 280-28527
Korrelation GP-PAIgG/Eluate∗
∗Kiefel et al., Ann. Hematol. 1996;72:280-285 28
GP-PAIgG vs „freie“ Autoantikörper∗
∗Kiefel et al., Ann. Hematol. 1996;72:280-28529
Seltene Autoantikörperspezifitäten
GP-specificity ReferencesAnti-GP V (GP-PAIgG) in patients with AITP Joutsi-Korhonen et al.,
2001Anti-GP V Sera of patients with gold inducedimmune thrombocytopenia
Garner et al., 2002
Anti-Ia/IIa in a patient with a B-CLL and AITP Castaldi et al., 1989Anti-GP VI found in a Japanese, with steroid-refractory AITP
Sugiyama et al., 1987
Anti-GMP140 (CD62), one antibody identifiedamong sera of 55 patients
Bierling et al. 1994
Anti-CD9 (activation platelets), anti-Fcγ RII (inthe same patient) inhibiting anti-CD9 inducedplatelet activation
Yanabu et al., 1993
30
Passive Immunthrombozytopenie desNeugeborenen (bei mütterl AITP)
Anteil Neugeborener mit Thrombozytenzahlenunter
ICH Autoren
100 000/µ l: 24/68 (35%),50 000/µ l: 12/68 (18%) 2/68 Christiaens et al., 1997
150 000/µ l: 11/46 (24%),50 000/µ l: 5/46 (11%) 0/46 Gandemer et al., 1999
150 000µ l: 28/64 (43.8%),50 000/µ l (bei der Geburt): 8/64 (12.5%),50 000/µ l (in der 1. Lebensw.): 12/64 (18.8%) 0/64 Valat et al., 1998
100 000/µ l: 1/52 (15.4%),50 000/µ l: 4/52 (7.7%) 0/52 Yamada et al., 1998
100 000/µ l: 35/88 (39.8%)50 000/µ l: 18/88 (20.5%) 2/88 Samuels et al., 1990
150 000/µ l: 31/109 (28.4%)50 000/µ l: 11/109 (10.1%) (1)/123 Webert et al., 2003
5/441 (1.13%)
33
ITP – Klassifikation der Therapiemodalitäten∗
1st line Steroide bei starker Blutung, zusätzlich IVIG (eventuell Anti-D, ggf.Thrombozytenkonzentrate)
2nd line Azathioprin, Vinca-Alkaloide oder Splenektomie, NEU: TRA, Rituximab3rd line Azathioprin, Vinca-Alkaloide, NEU: TRA, Rituximabpost 3rd line Anti-D, Cyclophosphamid, Cyclosporin, MMF, Danazol, Alemtuzu-
mab, StammzellTX
AITP in der Schwangerschaft: ivIgG, Prednisolon, Geburtsmodalitäten planen!
∗DGHO, DGTI, GTH-Leitlinien zur ITP: Onkologie 2010;33(Suppl 3):134
Cortikosteroide, IVIG, Anti-D
• Prednisolon: 2 mg/(kg*d) oder 60 mg/(m2*d)∗
• „Pulsed dexamethasone“-Therapie†
• IVIG: Gesamtdosis 2g/kg in 2–5 Tagen‡
• Rhesus Anti-D i.v. bei Rh D positiven Patienten, Anfangsdo-sis 50 µg/kg in 1–2 Gaben
∗George et al., A Practice guideline... Blood 1996;88:3†Andersen et al., NEJM;1994;330:329‡Imbach et al., Lancet 1981;i:1228
35
Neues zur Therapie der AITP
36
S.c. Gabe von Anti-D∗
• 22 Patienten mit 50 µg/kg Anti-D (Rhophylac, Rhesogam: 0.33ml/kg, 3–5 Minuten)
– bei 17/22 (77%) Anstieg der Thrombozytenzahl innerhalbeiner Woche, klinischer Effekt bereits innerhalb von 2 Tagen
• Nebenwirkungen:
– 0/3 der Patienten mit (zuvor erlebten) Nebenwirkungen aufi.v. Anti-D erlitten Nebenwirkungen auf das s.c. Anti-D
– keine lokalen Reaktionen auf die s.c. Injektion
– keine Hämolysen
∗Meyer, O et al., Vox Sang. 2006,91 Suppl. 1:1337
Rituximab (AITP bei Erwachsenen)∗
• Studien zur Wirksamkeit (n=19, 313 Patienten, bis April 2006)
– Remissionen (> 50.000/µ l): 62,5%– Komplette Remissionen (> 150.000/µ l): 43,6%
• Studien zu Nebenwirkungen (n=29, 306 Patienten)
– Todesfälle 9/306 (2,9%)– Sonstige Nebenwirkunen (andere Studien): Broncho-
spasmus, „Serumkrankheit“, anaph. Reaktionen, interst.Pneumionie, Infektionen
Indikation kritisch stellen: z.Zt. noch experimentelle Therapie.
∗Arnold et al., Ann Intern Med 2007;146:25-3338
Agonisten des Thrombopoietinrezeptors
• Romiplostim, [NplateR] (AMG 531, Amgen: mit dem TPO-Rezeptor reagierender „peptibody“, s.c.)
– Nebenwirkungen: Kopfschmerz, grippeähnliche Sym-ptome
– Retikulin-Fibrose bei einigen über längere Zeit behan-delten Patienten
• Eltrombopag [RevoladeR] Glaxo Smith Kline (oral)
– Niedrigmolekulare Substanz, wirkt über Interaktion mitder transmembranösen Domäne des TPO-Rezeptors
– Häufigste Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen
39
Romiplostim (AMG 531 [NplateR] bei chronischertherapierefraktärer AITP)∗
• Randomisierte prospektive Studie: 63 Patienten ohne Milz,62 Patienten mit Milz
• Kriterium: durable response rate: 6 Wo mit > 50,000/µ l
splenektomiert nicht splenektomiert totalPlazebo Romiplostim Plazebo Romiplostim Plazebo Romiplostim
Inzidenz (durable response) 0/21 16/ 42 (38%) 1/21 (5%) 25/41 (61%) 1/42 (2%) 41/83 (49%)I. mit rescue drugs 1/21 (5%) 19/42 (45%) 3/21 (14%) 27/41 (66%) 4/42 (10%) 46/83 (55%)
∗Kuter et al., Lancet 2008;371:39540
Eltrombopag [RevoladeR] bei chronischertherapierefraktärer AITP∗
• Prospektive, randomisierte, plazebokontrollierte Studie: 73Patienten mit Eltrombopag, 37 Patienten mit Placebo
• Primäres Erfolgskriterium: Thrombozytenzahl an Tag 43 >50.000/µ l
Eltrombopag Placebo43/73 (59%) 6/37 (16%)
OR: 9,61; 0.95-CI: 3.31 .. 27.86
∗Bussel et al., Lancet 2009;373:64141
Neue Daten zu einer „alten“ Therapie:Splenektomie∗
CR∗ 3506/5087 (69%)CR in Serien ≥ 5 Jahren 779/1159 (67%)Rezidive nach CR 15% (Spannw. 0-51%)
Ereignisse bei chirurgischer Intervention:Tod
Laparotomie 48/4955 (1%)Laparoskopie 3/1301 (0.2%)
Sonstige Komplikationen:Laparotomie 318/2465 (12,9%)Laparoskopie 88/921 (9,6%)
∗komplette Remission, Thr > 150 000 über > 10 Tage
∗Kojouri et al. Blood 2004;104:2623 5087 Patienten aus 15 Studien mit ≥ 15Fällen
42
Neuere Richtlinien zur Therapie, Diagnostik der ITP
• DGHO, DGTI, GTH: Diagnostik und Therapie der Immun-thrombozytopenie∗
• Leitlinie „Immunthrombozytopenie (ITP) im Kindes- und Ju-gendalter“ (GTH)†
• The ASH 2011 evidence-based practice guideline for ITP‡
• International consensus report on the investigation and ma-nagament of primary immune thrombocytopenia§
∗Onkologie 2010;33(Suppl 3):1†auf http://www.awmf.org‡Blood 2011;117:4190§Blood 2007;115:168
43
Medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie
• Akute und meist schwere Immun-thrombozytopenie nach Einnahmebestimmter Medikamente
• Nach Ersteinnahme Thrombozytope-nie nach mindestens 5–7 Tagen, beiReexposition nach wenigen Stunden
• in den meisten fällen lassen sichmedikamentabhängige Antikörpernachweisen (drug-dependent anti-bodies: ddab), die mit Epitopen aufGP IIb/IIIa oder GP Ib/V/IX reagieren
Prinzip Nachweis ddab
44
Beispiel Nachweis eines ddab
46
Medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie,vermuteter Bindungsmechanismus von ddab∗
∗Aster and Bougie N Engl J Med 2007;357:580–58747
Medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie -auslösende Substanzen∗
Drug n commentsQuinidine 18Quinine 3Quinidine & Quinine 5Trimethoprim-sulfamethoxazole 6 1 metabolite–specific
(sulfamethoxazole)Rifampicin 4Nomifensine 2Paracetamol 1 1 metabolite-specificCarbamazepine 4Diclofenac 5Ibuprofen 3 1 metabolite-specificRanitine 1Vancomycin 1Eptifibatide 1Ampcillin 1Methylpredisolon 1
∗(im Labor V.K.), weitere Substanzen: George JG (2009) Drug-Induced Thrombocytopenia –Database: http://www.ouhsc.edu/platelets/DITP/Database_single/Database_single.htm 48
Sonderfall GP IIb/IIIa-Antagonisten: Abciximab
• Abciximab induziert in 0.7% (5% bei wiederh. Anwendung)eine Immunthrombozytopenie (Literatur)
• Therapie lebensbedrohlicher Blutungen (extrem selten):Thrombozytentransfusion
• Abfall Thrombozyten auf < 50% in 5/53 (9.6%), auf < 25%2/52 (3.9%)
• GP-PAIgG Anstieg in 36/52 Fällen → Beeinträchtigung derAITP-Diagnostik
• in 24/52 Fällen entsteht unter Abciximab eine Pseudothrom-bozytopenie
49
50
Sonderfall Heparininduzierte Thrombozytopenie(HIT)
• Pathophysiologie: Antikörper gegen PF4/Heparinkomplexe →Thrombozytenaktivierung → Thrombingenerierung → thromboem-bolische Ereignisse
• Diagnostik: standardisierte Befunderhebung (4T Score), funktio-neller Test (HIPA), „Antigentests“ (PF4/Heparin-ELISA)
• Therapie (alternative Antikoagulation): OrgaranR, ArgatraR, (LepirudinR)
51
Stellenwert immunologischer Diagnostik – AITP• Nutzen für Diagnosestellung
u./o. Therapieplanung
– Sicherung der Diagnosevor eingreifenden thera-peutischen Maßnahmen(z.B. Splenektomie)
– Sekundäre AITP (v.a. beimalignen Grunderkran-kungen)
– Wahrscheinlichkeit AK-Nachweis:
Akute ITP << chron.AITP << sek. AITP
• Möglichst GP-PAIgG bestim-men!
• Anforderungen andas Thrombozyten-immunologische Labor
– hoch
– GP-PAIgG bei sehrthrombozytopenischenPatienten oft schwierig zubestimmen
– Kommerzieller Test er-kennt Autoantikörperteilweise nicht
• Bewertung von Befunden!
52
Stellenwert immunologischer Diagnostik –medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie(MIT)
• Nutzen . . .
– Positiver Antikörpernach-weis gilt als spezifisch fürMIT
– Rate falsch negativerBefunde ist unbekannt
• Anforderungen . . .
– extrem hoch
– Problem: Immunisierunggegen Metaboliten
53
Eine Zusammenstellung der Literatur zu diesem Seminarbeitragerhalten Sie auf der Webseite der Transfusionsmedizin am Univ.-Klinikum Rostock:http://www.tmed.med.uni-rostock.de
Anschrift:Prof. Dr. Volker KiefelInstitut für TransfusionsmedizinUniv.-Klinikum RostockErnst-Heydemann-Str. 6D-18057 [email protected]
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