Autoren: PD Dr. med. Christian Baumann, Zürich PD Dr. med. Kaspar Schindler, Bern Letzte Aktualisierung: 01. April 2014 ESSENTIAL SLIDE KIT Zur Verfügung

Autoren: PD Dr. med. Christian Baumann, ZürichPD Dr. med. Kaspar Schindler, Bern

Letzte Aktualisierung: 01. April 2014

ESSENTIAL SLIDE KIT

Zur Verfügung gestellt durch:*UCB Pharma AG

* Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken.

DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE

Autor und Aktualisierung

Autor: PD Dr. med. Christian Baumann, Zürich

Aktualisierung: 1. April 2014

DIAGNOSE UND THERAPIE DER EPILEPSIE 2

Inhalt

1. Definition Seite 06

2. Epidemiologie 09

3. Klassifikation 11

4. Diagnose 26

5. Physiologische Grundlagen des EEG 32

6. Differentialdiagnose 46

7. Therapie 51

8. Fahrtauglichkeit 78

9. Status epilepticus 81

10. Wichtige Epilepsie-Syndrome 87

11. Referenzen 95


Gebrauchshinweise


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Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


Definition der Epilepsie

Eine Epilepsie ist eine Störung des Gehirns, die durch eine dauerhafte Neigung zur Entwicklung epileptischer Anfälle sowie durch die neurobiologischen, kognitiven, psychologischen und sozialen Konsequenzen dieses Zustands gekennzeichnet ist.

Kritiken an dieser Definition:

•Was ist «dauerhaft»?

•Eine Vielzahl von Patienten haben wenig «kognitive, psychologische und soziale Konsequenzen»

•Weshalb Epilepsie im Singular?

Begriffe und Definitionen

1. Definition


[Fisher et al., Epileptologie 2005; Panayiotopoulos, 2007]

Definition der Epilepsie

Ein Anfall genügt, falls folgende Befunde zusätzlich vorliegen:

• entweder epilepsietypische EEG Signale («Spikes», «Sharp Waves»)

oder

• im MRI epileptogene Strukturveränderungen (z.B. Dysplasie, Tumor, etc.)

(Früher wurde erst ab zwei sicheren Anfällen Epilepsiediagnose gestellt)

Begriffe und Definitionen

1. Definition


[Fisher et al., Epileptologie 2005]

Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


Prävalenzen und Inzidenzen

•Risiko, einmal einen epileptischen Anfall zu erleiden: > 10 %

•Prävalenz von Epilepsien in der Bevölkerung: 0.7-0.8 %

•Inzidenz (Neuerkrankungen/100’000 Personen/Jahr) 50-120

Epidemiologie

2. Epidemiologie


[Jallon, 2006]

Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


Wie klassifizieren wir Anfälle und Epilepsie?

Klassifikationen

3. Klassifikation


[Berg et al., Epileptologie 2010]

Generalisierter Beginn (primär generalisierte Anfälle)

• Anfälle mit tonischen und/oder klonischen Symptomen

• Absencen (typische, atypische, myoklonische)

• Myoklonische Anfälle

• Epileptische Spasmen

• Atonische Anfälle

Fokaler (partieller) Beginn

• Lokal (neokortikal, hippocampal, parahippocampal)

• Ipsilaterale Propagation

• Kontralaterale Propagation

• Sekundär-generalisiert

Klassifikation der Anfälle

3. Klassifikation



Generalisierter tonisch-klonischer Anfall (früher «Grand mal»)

Typische Merkmale:

•Teilweise Einleitung durch Aura

•Tonische Phase: Bewusstlosigkeit

- ev. initialer Schrei

- tonische Versteifung des ganzen Körpers

•Klonische Phase: generalisierte Myoklonien

- Zyanose

- ev. Einnässen, Stuhlabgang, Zungenbiss

•Dauer: i.d.R. unter 2 Minuten

Klassifikationen

3. Klassifikation


Fokale Anfälle

Typische Merkmale:

•Einfach fokale Anfälle: keine Bewusstseinsveränderung

örtlich limitierte Anfälle, z.B.

- Zuckungen einer Hand

- Sensibilitätsstörung am Arm

- déjà-vu

- andere Sinneswahrnehmungen

•Komplex fokale Anfälle: mit Bewusstseinsveränderung bis hin zum -verlust

Klassifikationen

3. Klassifikation


Absencen («Petit mal»)

Typische Merkmale:

•Prägendes Merkmal: „Bewusstseinspause“ mit fehlender Reaktion auf Ansprache und mnestischer Lücke

•Dauer: wenige Sekunden, typischerweise deutlich unter einer Minute

•Vorkommen: v.a. bei Kindern/Jugendlichen

Klassifikationen


3. Klassifikation

Zeitlicher Ablauf eines epileptischen Anfalles und Einteilung nach ProvokationA

ura

An

fall

(ik

tua

le P

ha

se

)

Na

ch

ph

as

e(p

os

tik

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tua

le

Ph

as

e

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dro

mi

Anfall

provoziert (v.a. Schlafentzug, Alkohol, Hyperventilation, Flackerlicht)

unprovoziert

Klassifikationen


3. Klassifikation

Klassifikation der Epilepsien, Deutsche Gesellschaft für Neurologie

•Generalisierte Epilepsien

- inklusive der Absence-Epilepsie des Schulalters, der Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie,

der juvenilen myoklonischen Epilepsie

•Idiopathische fokale Epilepsien

- inklusive der benignen Partial-Epilepsien des Jugendalters (z.B. Rolando-Epilepsie),

der nächtlichen Frontallappen-Epilepsie und der familiären Temporallappen-Epilepsie

•Symptomatische oder kryptogene fokale Epilepsien

Entscheidende Unterscheidung, da Therapie-relevant

Klassifikationen


3. Klassifikation

www.dgn.org

Klassifikation der Epilepsien, International League Against Epilepsy (ILAE)

•Nach dem elektroklinischen Syndrom

•Nach dem typischen Alter des Auftretens

•Nach dem Schweregrad

•Nach der Lokalisation der vermuteten Anfallsursprungszone

Klassifikationen


3. Klassifikation


Klassifikation nach elektroklinischen Syndromen und Alter/1

Neugeborenenzeit Kleinkindalter

Benigne familiäre neonatale Epilepsie (BFNE)Epilepsie der frühen Kindheit mit migratorischen fokalen Anfällen

Frühe myoklonische Enzephalopathie (FME) West-Syndrom (WS)

Ohtahara-Syndrom (OS) Myoklonische Epilepsie der frühen Kindheit (MEI)

Benigne frühkindliche Epilepsie (BFE)

Benigne familiäre frühkindliche Epilepsie (BFFE)

Dravet-Syndrom (DS)

Myoklonische Enzephalopathie bei nicht-progredienten Störungen

Klassifikationen


3. Klassifikation



Kindheit

Fiebergebundene Anfälle plus (FA+; «Fieberkrämpfe» plus; können in der frühen Kindheit bzw. im Kleinkindalter beginnen)

Panayiotopoulos-Syndrom

Epilepsie mit myoklonisch-atonischen (früher – astatischen) Anfällen

Benigne Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes (BEZTS; Rolando-Epilepsie)

Autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE)

Spät beginnende kindliche Okzipitallappenepilepsie (Gastaut-Typ)

Epilepsie mit myoklonischen Absencen

Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS)

Epileptische Enzephalopathie mit kontinuierlichen Spike-und-wave-Entladungen im Schlaf (CSWS)

Landau-Kleffner-Syndrom (LKS)

Kindliche Absencenepilepsie (KAE)

Klassifikationen


3. Klassifikation


Klassifikationen


3. Klassifikation


Adoleszenz - Erwachsenenalter

Juvenile Absencenepilepsie (JAE)

Juvenile myoklonische Epilepsie (JME)

Epilepsie mit nur generalisierten tonisch-klonischen Anfällen

Progressive Myoklonusepilepsien (PME)

Autosomal-dominante fokale Epilepsie mit akustischen Merkmalen (ADFEAM)

Andere familiäre Temporallappenepilepsien


Klassifikationen


3. Klassifikation


Weniger spezifische Altersbeziehung Unverwechselbare Konstellationen

Familiäre fokale Epilepsie mit variablen Herden (Kindheit bis Erwachsenenalter)

Mesiale Temporallappenepilepsie mit Hippokampussklerose (MTLE mit HS)

Reflexepilepsien Rasmussen-Syndrom

Gelastische Anfälle bei hypothalamischen Hamartomen

Hemikonvulsions-Hemiplegie-Epilepsie (-Syndrom)


Klassifikation nach der Ursache (neuster Einteilungsvorschlag)

• Genetisch: Zugrundeliegender Gendefekt

schliesst nicht aus, dass Umgebungfaktoren zur Ausdrucksform der Erkrankung beitragen

• Strukturell/metabolisch: Zustand oder Krankheit, mit einem deutlich erhöhten Risiko einer Epilepsie einhergehend

• Unbekannt

Klassifikationen


3. Klassifikation


Klassifikation nach der Ursache

Epilepsien unbekannter UrsacheEpilepsien aufgrund von und eingeteilt nach strukturell-metabolischen Ursachen

Zustände mit epileptischen Anfällen, die traditionell nicht als eine Epilepsieform per se betrachtet werden:

Malformationen der kortikalen Entwicklung (Hemimegalenzephalie, Heterotopien etc.)

• Benigne neonatale Anfälle (BNA)Neurokutane Syndrome (Tuberöse-Sklerose-Koplex, Sturge-Weber-Syndrom etc.)

• Fiebergebundene Anfälle (FA, «Fieberkrämpfe»)

Tumore

Infektionen

Angiome

Perinatale Insulte

Schlaganfälle

Klassifikationen


3. Klassifikation


Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


Diagnostische Schritte vor Therapie-Einleitung

•Anamnese-Erhebung (kritischer Schritt)

•Körperliche Untersuchung, bei Kindern Messung des Entwicklungsgrades

•Verdachtsdiagnose

•Differentialdiagnose

•Entsprechende diagnostische Schritte (EEG, MRI)

•Finale Diagnose (definitiv, wahrscheinlich, möglich, unklar)

•Behandlung

Diagnose

4. Diagnose


Diagnostische Schritte (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie)

Diagnose

4. Diagnose


[www.dgn.org, 2011]

MRI-Beispiel: mesiale temporale Sklerose

Diagnose

4. Diagnose


Labor

Kreatininkinase Einordnung epileptisch versus nicht-epileptisch

in den ersten 1-2 Tagen nach tonisch-klonischem Grand-Mal-Anfall sind CK-Werte deutlich erhöht, teils über 1000 U/l

Prolaktin Einordnung epileptisch versus nicht-epileptisch

iktale epileptische Aktivität in temporo-mesialen Strukturen können über die Propagation zum Hypothalamus die Prolaktinausschüttung beeinflussen

höchste Werte innerhalb 10-20 Minuten nach Anfall

Prolaktinerhöhung (mindestens 2-fach über dem Basalwert) weist sehr wahrscheinlich auf einen tonisch-klonischen oder komplex-partiellen Anfall hin

nur in spezialisierten Zentren, Abgrenzung von Synkopen nicht möglich

Diagnose

4. Diagnose


[Flügel 2011; Chen et al., 2005]

EEG

Das EEG alleine genügt nicht, um eine Epilepsie zu diagnostizieren. Wegweisend ist die Klinik, d.h. das Vorhandensein von Anfällen.

Umgekehrt schliesst ein normales interiktuales EEG eine Epilepsie nicht aus. Nach mehreren negativen EEG-Befunden ohne Nachweis epilepsietypischer Potentiale oder Abläufe sollte eine weiterführende EEG-Abklärung erwogen werden:

•Schlaf-EEG

•Schlafentzugs-EEG

•Langzeit-EEG

Diagnose

4. Diagnose


Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


Meilensteine in der Entwicklung des Elektroenzephalogramms (EEG)

1875 Richard Caton (London) leitete erstmals von Säugetieren klein-amplitudige Hirnstromwellen ab, noch ohne Verstärkertechnik.

1924 Hans Berger (Jena) ► registrierte erstmals am Menschen Hirnströme, erste Publikation 1929

1932 Entwicklung eines Tintenschreibergerätes für die EEG-Aufzeichnung

EEG: Physiologische Grundlagen

5. EEG: Physiologische Grundlagen


Ruhemembranpotential

•70-80 mV

•Zellaussenseite gegenüber Zellinnerem positiv geladen




Aktionspotential

Definition:

Spannungsdifferenz zwischen der Innen- und Aussenseite der Zellmembran

vorübergehende Abweichung des Membranpotentials vom Ruhemembranpotential

durch Wechselspiel verschiedener Ionenkanäle

erreicht ein Aktionspotential die Synapse, werden Transmitterstoffe in den synaptischen Spalt abgegeben




Aktionspotential




Synapse




Synapse

Aktionspotential Depolarisation des synaptischen Endkopfes




Synapse

Ionenverschiebungen: Ca2+-Influx führt zur Vesikelmigration




Synapse

Exozytose der Neurotransmitter in den synaptischen Spalt Bindung an Rezeptoren bewirkt Ionenkanal-Öffnung




Exzitatorische Synapse: exzitatorisches postsynaptisches Potential (EPSP)

Überwiegen des Na+-Einstroms, das Zelläussere wird negativer Depolarisation, Auslösung eines Aktionspotentials begünstigt




Inhibitorische Synapse: inhibitorisches postsynaptisches Potential (IPSP)

Überwiegen des K+-Ausstroms, das Zelläussere wird positiver Hyperpolarisation, hemmt Aktivität des Neurons




Aufbau des im EEG messbaren Feldpotentials (Beispiel eines EPSP)




Generierung elektrischer Dipole

Postsynaptische Feldpotentiale bewirken die Entstehung von elektrischen Dipolen

Beispiel einer senkrecht zum Schädel orientierten Pyramidenzelle mit EPSP

Im EEG resultiert ein negativer Ausschlag Konvention: nach oben)

(IPSP: inverse Situation)




EEG-Beispiel eines primär generalisierten epileptischen Anfalles




Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


Epileptischer Anfall oder nicht? Wichtige Differentialdiagnosen

•Neurokardiogene Synkopen

•Psychogene nicht epileptische Anfälle

•Hyperventilationssyndrom

•Tics, Myoklonien, andere paroxysmale Bewegungsstörungen

•Transiente globale Amnesie

•Prolongierter confusional state

•Kataplexie und andere Schlaf-assoziierte Bewegungsstörungen

•Migräne-Aura

•Zerebrovaskuläre Anfälle

•Zyklisches Erbrechen, paroxysmale Vertigo

Differentialdiagnose

6. Differentialdiagnose


Wichtige Differentialdiagnosen

Epileptischer AnfallPsychogener nichtepileptischer Anfall

(Konvulsive) Synkope

Augen: offen, starr, leer oder verdreht

Augen: oft geschlossen («wie schlafend», u.U. zugekniffen)

Augen: offen nach oben verdreht

Dauer: < 2 Minuten Dauer: oft > 2 MinutenAsynchrone Myokonien und variable Abläufe

Höchst unterschiedliche Anfallsphänomene (oft konstant von Anfall zu Anfall)

Variable Anfallsphänomene von Anfall zu Anfall

Oft Armbeugung, Beinstreckung, rasche Reorientierung (<1 min)

Reorientierung postiktual variabel – oft verlangsamt

Häufig atonisch

Bei tonisch-klonischen Anfällen Muskelkater am Folgetag

Oft verzögerte Reorientierung mit Gedächtnislücke für das Ereignis




[www.dgn.org, 2011]

Wichtige Differentialdiagnosen




Augenstellung bei anfallsartigen Störungen:

A: temporaler Anfall

B: extratemporaler Anfall

C: psychogener nichtepileptischer Anfall

D: Synkope

[www.dgn.org, 2011]

Differentialdiagnose von Synkopen und generalisierten tonisch-klonischen Anfällen

Synkope Generalisierte tonisch-klonischer Anfall

Unmittelbarer Auslöser Ca. 50% Keiner

Dauer Meist <30 s 1-3 min

Sturz Schlaff oder steif Steif

Myoklonien

Ca. 80%Mild bis heftigMeist <30 sArrhythmischMultifokal/generalisiert

100%Meist heftig1-2 minRhythmischGeneralisiert

AugenOffenTransiente Blickwendung nach oben, seltener zur Seite

OffenOft anhaltende Blickwendung nach oben oder zur Seite

HalluzinationenGegen Ende der AttackeOft angenehm

Als Aura vorausgehendMeist unangenehm/neutral

Inkontinenz Häufig Häufig

Zungenbiss Sehr selten Häufig

Postiktale Verwirrtheit <30 s 5-30 min

Prolaktin, Kreatinin Normal Erhöht




[Lempert, Nervenarzt 1997]

Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


Therapie-Grundsätze

•Nach dem ersten Anfall kann, nach mehreren Anfällen sollte eine Therapie der Epilepsie begonnen werden.

CAVE: Viele Anfälle werden nicht bemerkt oder nicht erinnert, d.h. der vermeintlich erste Anfall ist gar nicht der erste!

•Das Unterlassen einer Therapie steigert das Gefährdungsrisiko.

•Die Regelmässigkeit der Behandlung ist unbedingt einzuhalten.

Therapie

7. Therapie


Therapie

7. Therapie


Wichtige Medikamente/1

Gen. A. Fok. A. Monoth. Titration IA Dosis

Phenytoin (PHT) x x s-m +200-

400mg

Valproat (VPA) x x x m +750-

2000mg

Carbamazepin (CBZ)

x x m +600-

1600mg

Oxcarbazepin (OXC)

x x x m (+)900-

2400mg

Phenobarbital (PHB)

x x x l +100-

300mg

Clobazam (CLB) x x x s - 15-30mg

Therapie

7. Therapie


Wichtige Medikamente/2

Gen. A. Fok. A. Monoth. Titration IA Dosis

Gabapentin (GBP)

x x s (+)600-

1600mg

Lamotrigin (LTG) x x x l - 100-600mg

Topiramat (TPM) x x x m-l (-) 100-400mg

Levetiracetam (LEV)

x x x (FE) s -1000-

3000mg

Zonisamid (ZNS) x x l - 200-500mg

Lacosamid (LCM)

x m - 200-400mg

Retigabin (RTG)* x x m (+)600-

1200mg

Perampanel x m (+) 4-12mg

Vergleichsstudie SANAD zur Ersttherapie

Generalisierte Epilepsie

Valproat besser wirksam als Lamotrigin und besser verträglich als Topiramat

Fokale Epilepsie

Lamotrigin gleich wirksam wie Carbamazepin, aber besser verträglich.

Dennoch ist die Auswahl der Medikamente für die Ersttherapie schwierig und muss individuell entschieden werden. Beispiel: Lamotrigin und Levetiracetam sind oftmals gute Kandidaten für Langzeittherapien, da sie bei generalisierten Epilepsien in der Regel keine Anfälle provozieren. Lamotrigin hat jedoch den potentiellen Nachteil dermatologischer, Levetiracetem psychiatrischer Nebenwirkungen. Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital hingegen sind aufgrund der permanenten Enzyminduktion (Knochen, Kontrazeption, Interaktionen) oft problematischer in Bezug auf eine Langzeittherapie.

Therapie

7. Therapie


[Marson et al., Lancet 2007; www.dgn.org]

Vergleichsstudie SANAD zur Ersttherapie: Fokale Epilepsien

Therapie

7. Therapie


[Marson et al., Lancet 2007]

Vergleichsstudie SANAD zur Ersttherapie: Generalisierte Epilepsien

Therapie

7. Therapie


[Marson et al., Lancet 2007]

Vergleichsstudie zur Absence-Epilepsie des Schulalters

Ethosuximid und Valproat sind ähnlich wirksam, aber Ethosuximid ist besser verträglich. Lamotrigin ist weniger wirksam.

Therapie

7. Therapie


[Glauser et al., 2010]

Empfehlungen

Epilepsie mit primär generalisierten Anfällen

Lamotrigin, Levetiracetam, Valproat, Topiramat

Epilepsie mit fokal beginnenden Anfällen

Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin

Epilepsie mit nicht klassifizierbaren Anfällen

Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat

Generell

Möglichst Medikamente mit geringem Interaktionspotential wählen und Ko-Morbiditäten beachten

Therapie

7. Therapie


[www.dgn.org, 2014]

Was haben die sogenannten laborchemischen Therapiebereiche zu sagen?

Nur Richtlinie, massgeblich sind die klinischen Befunde:

•Nicht anfallsfrei: in der Regel zu wenig AED

•Nebenwirkungen: Zu viel AED

Therapie

7. Therapie


Therapie

Zu beachten


7. Therapie

Metabolisierung/Elimination der Antiepileptika

Starke hepatische Enzyminduktion CBZ, PHT, PB, PRM

Geringe hepatische Enzyminduktion FBM, LTG, OXC, RFM, TPM

Hepatische Metabolisierung ohne Enzyminduktion

CLB, TGB, ZNS

Hepatische Enzyminduktion VPA

Renale Elimination ohne hepatische Enzyminduktion

GBP, PGN, LCM, LEV, VGB

Zu beachten bei fokalen Anfällen

Therapie

7. Therapie


Antikonvulsive WirkungAlle Antiepileptika > GBP, aber GBP sehr gut verträglich

Kognitive Störungen TPM meiden

Gewichtsprobleme VPA und GBP meiden

Kinderwunsch

LTG am besten untersuchtCAVE: Spiegelabfall während Schwangerschaft(alternativ ggf. CBZ/LEV), Folsäure dazu

Hormonelle Antikonzeption LEV

Erektile Dysfunktion LTG, LEV

Komorbiditäten z.B. LEV nicht bei Psychose in Anamnese

Zu beachten bei generalisierten Anfällen

Therapie

7. Therapie


Antikonvulsive Wirkung VPA, TPM

Kognitive Störungen LTG > VPA

Gewichtsprobleme VPA meiden

Kinderwunsch LTG, dazu Folsäure

Hormonelle Antikonzeption TPM

Erektile Dysfunktion LTG, VPA

Komorbiditäten LEV, LTG, TPM, GBP

Therapie

7. Therapie


Umstellung der Medikation

Nur die Hälfte der erwachsenen Epilepsie-Patienten wird mit dem ersten Medikament anfallsfrei. Nach einem Wechsel auf eine andere Substanz werden zusätzliche 10-20% anfallsfrei.

Bei Erfolglosigkeit des ersten Medikamentes wird auf ein alternatives Präparat umgestellt.

Erst danach sollte über Kombinationstherapien nachgedacht werden.

63

Therapie

7. Therapie


Kann ich einfach so unter generischen Antiepileptika wechseln?

Schwierig, da Schwankungen des Blutspiegels von bis zu 45% (!) möglich sind.

Ersteinstellung gut möglich, da individuell eintitrierbar

Wechsel bei anfallsfreien Patienten wenn möglich vermeiden

Bei Umstellung Fahrtauglichkeit überprüfen

Therapie

7. Therapie

65

Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter

Teratogenität bis zur 12. Schwangerschaftswoche von verschiedenen Antiepileptika ist dokumentiert oder wird in grossen internationalen Registern untersucht (www.eurap.de). Niedrigdosierte Monotherapien stellen nach neueren Daten kein bedeutendes Risiko für Missbildungen dar, wobei die Datenlagen nach wie vor für endgültige Beurteilungen ungenügend sind.

Ausserdem sind Interaktionen mit der hormonellen Kontrazeption möglich. Es kommt beispielsweise zu erhöhter Clearance von bestimmten Antikonvulsiva inkl. Lamotrigin.

Aufklärung vor Schwangerschaft wichtig

Moderat dosierte Monotherapie anstreben, z.B. mit Lamotrigin

Gleichzeitige Gabe von Folsäure (5mg täglich) trotz fehlender Evidenz ratsam


http://www.eurap.de/

Therapie

7. Therapie

66


Es bestehen multidirektionale Interaktionen zwischen Epilepsien und Anfällen, weiblichen Steroid-Hormonen und Fruchtbarkeit sowie antiepileptischen Medikamenten und ihren Konzentrationen.


[Pennell, Continuum 2013]

Epilepsy and Seizures

Antiepileptic drugsSex Steroid

Hormones and Fertility

Therapie

7. Therapie



Anteile signifikanter kongenitaler Malformationen 1 Jahr nach Geburt in Abhängigkeit der Exposition hinsichtlich einer Antikonvulsiva-Monotherapie. Mittel und 95%-Konfidenzintervalle.

67


Antiepileptic DrugMajor Congenital

Malformation % (95% CI)Relative Risk to

Unexposed (95% CI)Relative Risk to

Lamotrigine (95% CI)

Unexposed 1.1 (0.37-2.6) Reference

Lamotrigine 2.0 (1.4-2.8) 1.8 (0.7-4.6) Reference

Carbamazepine 3.0 (2.1-4.2) 2.7 (1.0-7.0) 1.5 (0.9-2.5)

Phenytoin 2.9 (1.5-5.0) 2.6 (0.9-7.4) 1.5 (0.7-2.9)

Levetiracetam 2.4 (1.2-4.3) 2.2 (0.8-6.4) 1.2 (0.6-2.5)

Topiramate 4.2 (2.4-6.8) 3.8 (1.4-10.6) 2.2 (1.2-4.0)

Valproate 9.3 (6.4-13.0) 9.0 (3.4-23.3) 5.1 (3.0-8.5)

Phenobarbital 5.5 (2.8-9.7) 5.1 (1.8-14.9) 2.9 (1.4-5.8)

Oxcarbazepine 2.2 (0.6-5.5) 2.0 (0.5-7.4) 1.1 (0.4-3.2)

Gabapentin 0.7 (0.02-3.8) 0.6 (0.07-5.2) 0.3 (0.05-2.5)

Zonisamide 0 (0.0-3.3) n/a n/a

Clonazepam 3.1 (0.4-10.8) 2.8 (0.5-14.8) 1.6 (0.4-6.8)

Therapie

7. Therapie



Risiko signifikanter kongenitaler Malformationen in Abhängigkeit der Exposition betreffend einer Antikonvulsiva-Monotherapie. Daten von 1997-2011 des North America Pregnancy Registry.


Therapie

7. Therapie



Induktion des Metabolismus weiblicher Sex-Steroid-Hormone und hormoneller Kontrazeptiva:


Starke Induktoren Schwache Induktoren Nicht-Induktoren

Phenobarbital Topiramat Valproinsäure

Phenytoin Lamotrigin Gabapentin

Carbamazepin Felbamat Levetiracetam

Oxcarbazepin Rufinamid Zonisamid

Clobazam Vigabatrin

Primidon Lacosamid

Tiagabin

Ethosuximid

Clonazepam

Pharmakoresistenz

Nicht einfach zu bestimmen, aber Grundlage für invasive Behandlungsstrategien.

•Wie viele Anfälle sind noch tolerierbar unter medikamentöser Therapie?

•Wie viele Medikamente sollten versucht werden?

„Pharmakoresistente“ Patienten:10-20% Chance auf Anfallsfreiheit durch den Einsatz weiterer (neuerer) Medikamente

Therapie

7. Therapie

[Callaghan et al., 2007; Luciano et al., 2007; Kwan et al., 2010]


ILAE 2010: Pharmakotherapieresistenz, wenn nach adäquaten Therapieversuchen mit 2 geeigneten, angemessen angewandten und gut vertragenen Antikonvulsiva keine anhaltende Anfallsfreiheit erreicht wird.

70

Pharmakoresistenz

Etwa ein Drittel der Epilepsie-Patienten leidet unter Anfällen, die medikamentös nicht kontrolliert werden können.

Therapie

7. Therapie


Durch die neue Definition der Pharmakotherapieresistenz muss früher über eine

invasive Behandlung nachgedacht werden. Zuweisungen für eine allfällige

Epilepsiechirurgie sind auch heute noch vielfach deutlich zu spät.

Operative Therapien

Läsionelle Verfahren

•selektive Amygdala-Hippokampektomie (AHE) bei Veränderungen im mesialen Temporallappen

•Topektomie (extratemporale Läsion entfernen)

•Hemisphärektomie

•Lobektomie, Multilobektomie

•Kallosotomie (bei Lennox-Gastaut-Syndrom)

Stimulationsverfahren

•Vagus-Nerv-Stimulation

•Tiefe Hirnstimulation im anterioren Thalamus

Therapie

7. Therapie


[Wiebe et al., 2001; Engel et al., 2003]

Operative Therapien

Mesiale Temporallappen-Epilepsie

•Die mesiale Temporallappen-Epilepsie ist die am häufigsten chirurgisch behandelte Epilepsie.

•Die häufigste pathologische Assoziation ist die mesiale Temporallappen-Sklerose.

•Häufigste Behandlungsmethode bei pathologischen Veränderungen im mesialen Temporallappen ist die selektive Amygdala-Hippokampektomie (AHE).

•Die Überlegenheit der AHE gegenüber einer Weiterführung der medikamentösen Therapie ist bewiesen.

•Die Zürcher Daten von 1975-1999 zeigten eine Anfallsfreiheit in 67% der Patienten.

Therapie

7. Therapie


[Wiebe et al., 2001; Engel et al., 2003; Wieser und Müller, 2003]

Operative Therapien

Andere Epilepsie-Formen

Neokortikale Epilepsie Topektomie (Resektion von Kortex, Schonung von darunterliegender

weisser Substanz), Läsionektomie, lobäre / multilobäre Resektion

Tumor-assoziierte Epilepsie Resektion von Tumor und umgebendem epileptogenem Gewebe

Kortikale Dysplasie Resektion der gesamten dysplastischen Region, falls möglich

Vaskuläre Malformationen Mikro- oder Radiochirurgie, Läsionektomie inklusive Resektion

umgebenden epileptogenen Gewebes (Hämosiderin)

Hemisphärische Syndrome Sturge-Weber, Rasmussen-Encephalitis, extensive kortikale

Dysplasien werden mit Hemisphärektomie behandelt

Therapie

7. Therapie


Operative Therapien

Outcome

Ziel der resektiven Epilepsie-Chirurgie: langfristige Anfallsfreiheit

Multicenterstudie in 339 Patienten, Beobachtungszeitraum von mindestens 2 Jahren:

•Mesiale Temporallappen-Resektionen: 68% anfallsfrei

•Neokortikale Resektionen: 50% anfallsfrei

Therapie

7. Therapie


[Spencer et al., 2005]

Nicht-resektive operative Therapien

Therapie

7. Therapie


Vagus-Nerv-Stimulation Tiefe Hirnstimulation

Behandelte Patienten mehrere 10‘000 wenige 100

Ziel Anfallsfreiheit nein nein

Anfallsfreiheit 5% 13%

50% weniger Anfälle 30-40% bis zu 67%

Nebenwirkungen Heiserkeit, Infektion, antidepressiver Effekt

Depression, kognitive Defizite,intrakranielle Hämorrhagie, Infektion

Indikationen für diese Verfahren: pharmakotherapieresistente Epilepsie, resektive Epilepsie-Chirurgie nicht möglich oder nicht gewünscht.

[Miller und Hakimian, 2013; Imbach et al., 2013]

Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


Fahrtauglichkeit

8. Fahrtauglichkeit

1. Bei einer aktiven Epilepsie ist die Fahrtauglichkeit in der Regel aufgehoben. Voraussetzungen für eine Erst oder Wiederzulassung als Motorfahrzeuglenker sind eine dem Einzelfall angepasste periodische fachneurologische Beurteilung sowie Überprüfung der Fahrtauglichkeit.

2. Eine Erst- oder Wiederzulassung als Motorfahrzeuglenker kann in der Regel erfolgen, wenn eine Anfallsfreiheit (mit oder ohne Antiepileptika) von einem Jahr besteht. (Besonderheiten der verschiedenen Ausweiskategorien siehe Abschnitt B).

3. Nach einem erstmaligen unprovozierten Anfall ist bei unauffälligen Befunden der erforderlichen neurologischen Diagnostik eine Fahrkarenz von 6 Monaten erforderliche. Nach einem erstmaligen provozierten Anfall, einem posttraumatischen oder postoperativen Frühanfall (innerhalb einer Woche) sowie einem anderen Gelegenheitsanfall ist eine Fahrkarenz von 2 Monaten erforderlich.

4. Die EEG-Befunde müssen mit der Fahrtauglichkeit kompatibel sein.


www.epi.ch: Aktualisierte Richtlinien der Verkehrskommission der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie (Epilepsie-Liga) /1

www.epi.ch

http://www.epi.ch/

Fahrtauglichkeit

8. Fahrtauglichkeit

5. Beim völligen Absetzen der Antiepileptika besteht für die Dauer des Absetzens des letzten Medikaments und die ersten 3 Monate danach Fahruntauglichkeit.

2. Lastwagen (Kat.C und C1) und Taxi (berufsmässiger Personentransport) und Kleinbusse (Kat. D1): Die Erst- oder Wiederzulassung zur Führerausweiskategorie C oder D1 ist bei einer einmal manifest gewesenen Epilepsie nur möglich, wenn eine 5-jährige Anfallsfreiheit ohne Medikation besteht.

6. Sonderfälle: Tramwagenführer, Lokomotivführer, Piloten: Bei einer einmal manifest gewesenen Epilepsie oder auch noch einem erstmaligen provozierten oder unprovozierten Anfall besteht grundsätzlich Fahr- und Fluguntauglichkeit. Bei Hubstaplerfahrern, Ballonführern, Bagger- und Kranführern, Motorbootfahrern, Luftseilbahn- und Bergbahnführern erfolgt die Beurteilung der Fahrtauglichkeit gemäss den allgemeinen Richtlinien.


www.epi.ch: Aktualisierte Richtlinien der Verkehrskommission der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie (Epilepsie-Liga) /2

www.epi.ch

http://www.epi.ch/

Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


Definition

•Anfall dauert länger als 30 Minuten

(„Drohender Status epilepticus“ = Anfallsdauer >5 min)

•Rasch aufeinanderfolgende Anfälle ohne zwischenzeitlich vollständige Erholung (klinisch oder im EEG)

•Einteilung: konvulsiv vs. nicht-konvulsiv

fokal vs. generalisiert

Status epilepticus

9. Status epilepticus


Der generalisierte tonisch-klonische Status epilepticus ist ein allein klinisch zu diagnostizierender, lebensbedrohlicher neurologischer Notfall und verlangt ein dementsprechendes Management mit geeigneter Intensivüberwachung sowie Intubations- und Beatmungsmöglichkeit, mithin die stationäre Aufnahme auf einer möglichst neurologischen Intensivstation (EEG-Überwachung, neuroradiologische Bildgebung).

Die medikamentöse Unterbrechung des Status und das Verhindern von Folgeschäden sind vorrangige Therapieziele.

Die Therapie und insbesondere ihre Aggressivität richtet sich nach der Art des Status epilepticus.

Status epilepticus



Behandlung

Allgemeine Massnahmen

•Situation kontrollieren, Patienten vor Selbstgefährdung schützen

•Atemwege freihalten (z.B. dritte Zähne entfernen)

•Kardiopulmonale Überwachung

•Intravenösen Zugang legen

•Hypoglykämie: Glukose i.v.

•Alkoholassoziierter Status: 100 mg Thiamin i.v.

•Fieber: Temperatursenkung und ggf. Sauerstoffgabe

Status epilepticus



Medikamentöse Behandlung

Früh beginnen (schon vor Ankunft im Spital):

•2-4 mg Lorazepam i.v.

oder

•0.015 mg / kg KG Clonazepam langsam i.v.

oder

•10mg Midazolam i.m.

Status epilepticus



[Prasad et al., 2007; Silbergleit et al., 2012]

Behandlung

Stufe 1 - Lorazepam 0.05 - 0.1 mg/kg KG i.v. (2 mg/min) (erste Wahl)

- Clonazepam 0.015 mg/kg KG i.v. (0.5 mg/min)

- Diazepam 0.15 mg/kg KG i.v. (5 mg/min)

Stufe 2 Bei Unwirksamkeit des Benzodiazepins: Möglichkeiten:

- Phenytoin 15– 20 mg/kg i.v. (max. 50 mg/min) unter Intensivmonitoring

- Valproinsäure 20-30 mg/kg i.v. (max. 10 mg/kg/min)

- Levetiracetam 30-60 mg/kg i.v. (max. 500 mg/min)*

- Lacosamid 200-400 mg i.v. als Bolus über 3-5 min*

- Phenobarbital 20 mg/kg i.v. (max. 100 mg/min)

Stufe 3 Intubation, Thiopental oder Propofol

Status epilepticus



* off-label

Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95



Epidemiologie häufigste Epilepsie (20% aller Epilepsien)

Ursache hippocampale Sklerose

Anamnese Fieberkrämpfe im Kleinkindalter

Intervall ohne Anfälle

ab Kindes-/Jugendlichenalter Anfälle

in 30-50% therapierefraktär

Anfallsarten - Auren (in 90%, oft epigastrisch)

- fokal-komplexe und sekundär-generalisierte Anfälle

Wichtige Epilepsie-Syndrome

10. Wichtige Epilepsie-Syndrome



Iktuales EEG rhythmische 5-7-Hz-Entladungen, temporal

Interiktuales EEG intermittierende temporale Herdbefunde, oft mit epilepsietypischen Potentialen

Interiktuale Klinik Oft neuropsychologische Defizite bis hin zum Waxman-Geschwind-Syndrom:

- v.a. bei linkshemisphärischem Befund

- Hypergraphie, Hyposexualität, Hyperreligiosität, Hypermoralität

Therapie wie fokale Anfälle, Epilepsiechirurgie




EEG mit beginnender Entladung temporal (T) links (ungerade Zahlen)




Nächtliche Frontallappen-Epilepsie

Epidemiologie selten, überwiegend vor dem 30. Lebensjahr auftretend

Ursache autosomal-dominant, Kanalopathie mit Dysfunktion der nikotinischen Acetylcholinrezeptoren, konsekutiv verminderter Ioneneinstrom

Anfallformen typischerweise serielle hypermotorische Anfälle, tonisch oder tonisch-klonisch, während dem Schlaf

Iktuales EEG vom Frontallappen ausgehende Anfälle

Therapie Carbamazepin, andere antikonvulsive Medikamente

Abzugrenzen Andere Frontallappen-Epilepsien:- präfrontale Epilepsie

- cinguläre Epilepsie - dorsolaterale Frontallappen-Epilepsie - supplementär motorische Frontallappen-Epilepsie

- primärmotorische Frontallappen-Epilepsie




Progressive Myoklonus-Epilepsien

Definition Heterogene genetische Erkrankungen u.a. mit

- Myoklonien

- generalisierten tonisch-klonischen Anfällen

- dementieller Entwicklung

- oft weiteren neurologischen Symptomen

Ursachen - lysosomal (Unverricht-Krankheit, Sialidosen)

- Lafora-Einschlusskörperchen u.a. im Gehirn (Lafora-Erkrankung)

- Neurodegeneration im Nucleus dentatus (MERRF: ME mit red ragged fibers)

- Speicherkrankheiten (Zeroidlipofuszinosen)




Kozhevnikov-Rasmussen-Syndrom

Synonym Rasmussen-Encephalitis

Definition Schwere subakute lateralisierte Encephalitis mit progressiver Hirn-Hemiatrophie unklarer Aetiologie

Epidemiologie v.a. Kinder von 1-10 Jahren, sehr selten

Anfälle meistens fokal-motorisch, aber auch generalisiert

Klinik Infektionen des oberen Respirationstraktes oder Otitiden/Tonsillitiden in ca. 50%, dazu progressive neuropsychologische Verschlechterung,

Hemiparese

Prognose progredient, milde und schwere Verläufe

Therapie keine effektive Behandlung ausser radikale Hemisphärektomie vorhanden




Kozhevnikov-Rasmussen-Syndrom




Inhalt


2. Epidemiologie 09


4. Diagnose 26



7. Therapie 51




11. Referenzen 95


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11. Referenzen

Documents

Autoren: PD Dr. med. Christian Baumann, Zürich PD Dr. med. Kaspar Schindler, Bern Letzte Aktualisierung: 01. April 2014 ESSENTIAL SLIDE KIT Zur Verfügung