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5/10/2018 AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS E PERMISSÃO PARA RECEBER TRATAMENTO MÉDICO - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/autorizacao-dos-pais-ou-responsaveis-e-permissao-para-receber-tratamento-medico 1/4
Autorização dos Pais ou Responsáveis e Permissão para Receber Tratamento MédicAtividade Data
Ala Estaca
Participante Data de nascimento Telefone residencial
Nome do pai responsável do participante Telefone comercial
Endereço Cidade Estado/Província
Informações Médicas O participante tem:
Dieta especial Alergias Medicação regular Doença crônica Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses
Problemas físicos que causem limitações em algumas atividades
Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espaço, use o verso.
Assinatura do pai ou responsável Data
6/98. Impresso no Brasil. 338
Dou permissão para que meu filho participe da atividade acimamencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam aprovidenciarem tratamento médico de emergência para qualquer
acidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar oprocedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre aatividade bem como a viagem de ida e volta.
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Ala Estaca
Participante Data de nascimento Telefone residencial
Nome do pai responsável do participante Telefone comercial
Endereço Cidade Estado/Província
Informações Médicas O participante tem:
Dieta especial Alergias Medicação regular Doença crônica Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses
Problemas físicos que causem limitações em algumas atividades
Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espaço, use o verso.
Assinatura do pai ou responsável Data
6/98. Impresso no Brasil. 338
Dou permissão para que meu filho participe da atividade acimamencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam aprovidenciarem tratamento médico de emergência para qualquer
acidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar oprocedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre aatividade bem como a viagem de ida e volta.
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Participante Data de nascimento Telefone residencial
Nome do pai responsável do participante Telefone comercial
Endereço Cidade Estado/Província
Informações Médicas O participante tem:
Dieta especial Alergias Medicação regular Doença crônica Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses
Problemas físicos que causem limitações em algumas atividades
Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espaço, use o verso.
Assinatura do pai ou responsável Data
6/98. Impresso no Brasil. 338
Dou permissão para que meu filho participe da atividade acimamencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam aprovidenciarem tratamento médico de emergência para qualquer
acidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar oprocedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre aatividade bem como a viagem de ida e volta.
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Dou permissão para que meu filho participe da atividade acimamencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam aprovidenciarem tratamento médico de emergência para qualquer
acidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar oprocedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre aatividade bem como a viagem de ida e volta.