5/10/2018 AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS E PERMISSÃO PARA RECEBER TRATAMENTO MÉDICO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/autorizacao-dos-pais-ou-responsaveis-e-permissao-para-receber-tratamento-medico 1/4

 

Autorização dos Pais ou Responsáveis e Permissão para Receber Tratamento MédicAtividade Data

Ala Estaca

Participante Data de nascimento Telefone residencial

Nome do pai responsável do participante Telefone comercial

Endereço Cidade Estado/Província

Informações Médicas O participante tem:

Dieta especial Alergias Medicação regular Doença crônica Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses

Problemas físicos que causem limitações em algumas atividades

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espaço, use o verso.

Assinatura do pai ou responsável Data

6/98. Impresso no Brasil. 338

Dou permissão para que meu filho participe da atividade acimamencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam aprovidenciarem tratamento médico de emergência para qualquer

acidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar oprocedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre aatividade bem como a viagem de ida e volta.

5/10/2018 AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS E PERMISSÃO PARA RECEBER TRATAMENTO MÉDICO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/autorizacao-dos-pais-ou-responsaveis-e-permissao-para-receber-tratamento-medico 2/4

 

Autorização dos Pais ou Responsáveis e Permissão para Receber Tratamento MédicAtividade Data

Ala Estaca

Participante Data de nascimento Telefone residencial

Nome do pai responsável do participante Telefone comercial

Endereço Cidade Estado/Província

Informações Médicas O participante tem:

Dieta especial Alergias Medicação regular Doença crônica Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses

Problemas físicos que causem limitações em algumas atividades

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espaço, use o verso.

Assinatura do pai ou responsável Data

6/98. Impresso no Brasil. 338

Dou permissão para que meu filho participe da atividade acimamencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam aprovidenciarem tratamento médico de emergência para qualquer

acidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar oprocedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre aatividade bem como a viagem de ida e volta.

5/10/2018 AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS E PERMISSÃO PARA RECEBER TRATAMENTO MÉDICO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/autorizacao-dos-pais-ou-responsaveis-e-permissao-para-receber-tratamento-medico 3/4

 

Autorização dos Pais ou Responsáveis e Permissão para Receber Tratamento MédicAtividade Data

Ala Estaca

Participante Data de nascimento Telefone residencial

Nome do pai responsável do participante Telefone comercial

Endereço Cidade Estado/Província

Informações Médicas O participante tem:

Dieta especial Alergias Medicação regular Doença crônica Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses

Problemas físicos que causem limitações em algumas atividades

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espaço, use o verso.

Assinatura do pai ou responsável Data

6/98. Impresso no Brasil. 338

Dou permissão para que meu filho participe da atividade acimamencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam aprovidenciarem tratamento médico de emergência para qualquer

acidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar oprocedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre aatividade bem como a viagem de ida e volta.

5/10/2018 AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS E PERMISSÃO PARA RECEBER TRATAMENTO MÉDICO - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/autorizacao-dos-pais-ou-responsaveis-e-permissao-para-receber-tratamento-medico 4/4

 

Autorização dos Pais ou Responsáveis e Permissão para Receber Tratamento MédicAtividade Data

Ala Estaca

Participante Data de nascimento Telefone residencial

Nome do pai responsável do participante Telefone comercial

Endereço Cidade Estado/Província

Informações Médicas O participante tem:

Dieta especial Alergias Medicação regular Doença crônica Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses

Problemas físicos que causem limitações em algumas atividades

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espaço, use o verso.

Assinatura do pai ou responsável Data

6/98. Impresso no Brasil. 338

Dou permissão para que meu filho participe da atividade acimamencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam aprovidenciarem tratamento médico de emergência para qualquer

acidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar oprocedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre aatividade bem como a viagem de ida e volta.