Autorização para Pagamento em Conta Corrente Bancária Eu,___________________________________________________________ , portador do CPF n° / CNPJ , autorizo que o pagamento do sinistro ( ) referente a indenização integral de meu veículo ( ), ano ( ), placa ( ), chassi ( ), seja realizado através de crédito em conta indicada a seguir: ( ) Conta Poupança ( ) Conta Corrente Nº Banco Nº Agência - Nº Conta - Declaro que estou ciente da obrigatoriedade de manter a conta supra citada em perfeito funcionamento ou comunicar a esta instituição qualquer fato que possa impedir o pagamento eletrônico na conta indicada. Dou a Sul América Cia. Nacional de Seguros plena, rasa, geral e irrevogável quitação para que eu nada possa mais reclamar em relação ao referido sinistro, seja em juízo ou fora dele, a qualquer tempo ou lugar, condicionada à efetivação do pagamento supra-mencionado, o qual será comprovado mediante a apresentação da guia de depósito bancário, contendo os valores efetivamente pagos. Observação Importante: 1) Sabendo da exigência de que o veículo deve estar livre e desembaraçado a fim de possibilitar a liberação da indenização a que tenho direito, declaro que assumo a responsabilidade pelas MULTAS e débitos de IPVAS porventura existentes para o veículo em questão, que possam estar em processamento e tenham ocorrido até a data do sinistro ( _____/_____/_____). 2) Conforme prevê o manual do segurado, nos casos de Roubo/Furto, se o veículo for recuperado antes do pagamento da indenização, deverá ser recolhido a uma oficina para apuração da extensão dos danos causados durante o período em que esteve em poder de terceiros. O tramite ocorrerá mesmo que toda a documentação necessária a liquidação do sinistro já tenha sido entregue à seguradora, inclusive o DUT, ficando acertado que, se o veículo não vier a ser caracterizado como Indenização Integral, a seguradora arcará com os custos para retirada da 2ª via desse documento, estando eu ciente e de acordo com esse procedimento. 3) O titular da conta e o beneficiário da indenização devem ser obrigatoriamente a mesma pessoa. Qualquer condição diferente desta (ex: c/c de parentes do beneficiário ) resulta em critica no processo do pagamento no sistema bancário. 4) Na realização do crédito bancário, caso seja apresentada conta conjunta, o beneficiário obrigatoriamente deve ser o titular da conta. ATENÇÃO: Ressaltamos a responsabilidade do segurado em fornecer corretamente os dados bancários, uma vez que dados incorretos ou que não respeitem as observações acima irão resultar em crítica junto ao sistema bancário, impedindo o processamento do pagamento na data programada. ________________________, _____ de ___________________ de ______ Local _____________________________________________________________ Assinatura do Favorecido 1040.0222.0102

AUTORIZAÇÃO PARA PAGAMENTO EM CONTA-CORRENTE … · necessária a liquidação do sinistro já tenha sido entregue à seguradora, inclusive o DUT, ficando acertado que, se o veículo

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Autorização para Pagamento em Conta Corrente Bancária

Eu,___________________________________________________________ , po

/ CNPJ pagamento do sinistro ( ) referente a indeniza( ), ano ( chassi ( ), seja realizado através de crédi( ) Conta Poupança ( ) Conta Corrente

Nº Banco Nº Agência - Nº Conta

Declaro que estou ciente da obrigatoriedade de manter a conta supra citada ecomunicar a esta instituição qualquer fato que possa impedir o pagamento eletrôn

Dou a Sul América Cia. Nacional de Seguros plena, rasa, geral e irrevogável quimais reclamar em relação ao referido sinistro, seja em juízo ou fora dele, condicionada à efetivação do pagamento supra-mencionado, o qual será comproda guia de depósito bancário, contendo os valores efetivamente pagos.

Observação Importante:

1) Sabendo da exigência de que o veículo deve estar livre e desembaraçado a fimindenização a que tenho direito, declaro que assumo a responsabilidade pelasporventura existentes para o veículo em questão, que possam estar em processa data do sinistro ( _____/_____/_____).2) Conforme prevê o manual do segurado, nos casos de Roubo/Furto, se o vepagamento da indenização, deverá ser recolhido a uma oficina para apuração dadurante o período em que esteve em poder de terceiros. O tramite ocorrerá mesnecessária a liquidação do sinistro já tenha sido entregue à seguradora, inclusivese o veículo não vier a ser caracterizado como Indenização Integral, a seguradretirada da 2ª via desse documento, estando eu ciente e de acordo com esse proc3) O titular da conta e o beneficiário da indenização devem ser obrigatoriamencondição diferente desta (ex: c/c de parentes do beneficiário ) resulta em critica sistema bancário.4) Na realização do crédito bancário, caso seja apresentada conta conjunta, odeve ser o titular da conta.

ATENÇÃO: Ressaltamos a responsabilidade do segurado em fornecebancários, uma vez que dados incorretos ou que não respeitem as obseem crítica junto ao sistema bancário, impedindo o processamentoprogramada.

________________________, _____ de ___________________ de ______Local

_____________________________________________________________Assinatura do Favorecido

rtador do CPF n°

, autorizo que oção integral de meu veículo ), placa ( ),to em conta indicada a seguir:

m perfeito funcionamento ouico na conta indicada.

tação para que eu nada possaa qualquer tempo ou lugar,

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de possibilitar a liberação da MULTAS e débitos de IPVASamento e tenham ocorrido até

ículo for recuperado antes do extensão dos danos causadosmo que toda a documentação o DUT, ficando acertado que,

ora arcará com os custos paraedimento.te a mesma pessoa. Qualquerno processo do pagamento no

beneficiário obrigatoriamente

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