AVALIAÇÃO CITOLÓGICA DAS CÉLULAS EPITELIAIS DA …livros01.livrosgratis.com.br/cp039759.pdf · PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS - GRADUAÇÃO AVALIAÇÃO ... conforme foi sugerido

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS - GRADUAÇÃO

AVALIAÇÃO CITOLÓGICA DAS CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA

BUCAL EM CONTATO COM O APARELHO ORTODÔNTICO EM

HUMANOS.

CURITIBA

2006

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ELCY PINTO DE ARRUDA, CD.

AVALIAÇÃO CITOLÓGICA DAS CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA

BUCAL EM CONTATO COM O APARELHO ORTODÔNTICO EM

HUMANOS.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Mestre em Odontologia, Área de Concentração: Estomatologia.

Orientador: Prof. Dr. Antônio Adilson Soares de Lima

CURITIBA

2006

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................... iv

LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS............................................................................... v

LISTA DE SIGLAS ......................................................................................................... vi

RESUMO........................................................................................................................ vii

ABSTRACT .................................................................................................................... viii

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1

2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................... 3

2.1 MUCOSA BUCAL .................................................................................................... 3

2.1.1 Constituição .......................................................................................................... 3

2.1.2 Tipos..................................................................................................................... 4

2.2 TRAUMATISMO INDUZIDO PELOS APARELHOS ORTODÔNTICOS NA

MUCOSA BUCAL .................................................................................................... 5

2.3 CITOLOGIA ............................................................................................................. 9

2.3.1 Indicações da Citologia Esfoliativa ...................................................................... 10

2.3.2 Desvantagens e Contra-Indicações da Citologia Esfoliativa ................................ 13

2.3.3 Técnica da Citologia Esfoliativa em Base Líquida ............................................... 14

2.3.4 Morfometria ......................................................................................................... 16

2.3.5 Morfologia Celular ............................................................................................... 22

3 OBJETIVO.................................................................................................................. 26

3.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................................. 26

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................... 26

4 METODOLOGIA......................................................................................................... 27

4.1 LINHA DE PESQUISA ............................................................................................. 27

4.2 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA........................................... 27

4.3 DELINEAMENTO DA PESQUISA............................................................................ 27

4.4 POPULAÇÃO .......................................................................................................... 27

4.5 AMOSTRA ............................................................................................................... 27

4.6 MÉTODO DE COLETA............................................................................................ 28

4.6.1 Variáveis Intervenientes ...................................................................................... 29

iii

4.7 PROCESSAMENTO LABORATORIAL .................................................................... 29

4.8 ANÁLISE MORFOMÉTRICA.................................................................................... 32

4.9 ANÁLISE MORFOLÓGICA ...................................................................................... 33

4.9.1 Avaliação Qualitativa ........................................................................................... 33

4.9.2 Avaliação Quantitativa (Critérios Citológicos de Maturação)................................ 34

4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................................ 35

5 RESULTADOS ........................................................................................................... 36

5.1 ANÁLISE MORFOMÉTRICA.................................................................................... 36

5.2 AVALIAÇÃO QUALITATIVA..................................................................................... 39

5.3 AVALIAÇÃO QUANTITATIVA.................................................................................. 39

6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 43

7 CONCLUSÕES .......................................................................................................... 50

REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 51

GLOSSÁRIO .................................................................................................................. 57

APÊNDICES................................................................................................................... 58

ANEXO I - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA............................... 68

ANEXO II - ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................ 70

iv

LISTA DE FIGURAS

1 KIT UNIVERSAL COLLECTION MEDIUM DO SISTEMA DNA-CITOLIQ® (DIGENE)............ 29

2 LAMIGENE® (A) E FILTROGENE® (B) ................................................................................... 30

3 HOMOGENEIZAÇÃO DAS AMOSTRAS NO AGITADOR DE TUBOS.................................... 30

4 ALÍQUOTA TRANSFERIDA DO FRASCO PARA A LÂMINA COM AUXÍLIO DA PIPETA ..... 31

5 PREPGENE® (DIGENE) USADO NO IMPRINT DO MATERIAL SOBRE AS LÂMINAS ........ 31

6 IMAGE-PRO PLUS®, PROGRAMA UTILIZADO NA AVALIAÇÃO MORFOMÉTRICA ........... 32

7 ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA BUCAL EM

CONTATO COM AS PEÇAS COLADAS NOS INCISIVOS INFERIORES

(PAPANICOLAOU X 400) ......................................................................................................... 40

8 ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA BUCAL EM

CONTATO COM O TUBO DA BANDA (PAPANICOLAOU X 400) .......................................... 40

9 ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA BUCAL DA

REGIÃO USADA COMO CONTROLE (PAPANICOLAOU X 400)........................................... 41

10 ESFREGAÇO CITOLÓGICO CLASSE II DO PAPANICOLAOU DA REGIÃO DA

MUCOSA BUCAL EM CONTATO COM O TUBO DA BANDA (PAPANICOLAOU X 400)...... 41

v

LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS

Gráficos

1 INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA ÁREA DO NÚCLEO

SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.......................................................... 37

2 INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA ÁREA DO

CITOPLASMA SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006 ................................. 38

3 INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA RELAÇÃO AN/AC

SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.......................................................... 38

4 PREDOMÍNIO DE CÉLULAS DAS CAMADAS SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS,

PUCPR - 2006 .......................................................................................................................... 42

Tabelas

1 MÉDIA, DESVIO PADRÃO E VALOR P DA ANOVA SEGUNDO REGIÕES AVALIADAS,

PUCPR - 2006 .......................................................................................................................... 37

2 DISTRIBUIÇÃO DE CLASSES DE DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO DE PAPANICOLAOU

NAS REGIÕES DOS INCISIVOS, DA BANDA E CONTROLE EM PACIENTES

ORTODÔNTICOS, PUCPR - 2006........................................................................................... 39

3 COMPARAÇÃO ENTRE O PREDOMÍNIO DAS CÉLULAS DAS CAMADAS NAS TRÊS

DIFERENTES REGIÕES COLETADAS, PUCPR - 2006 ......................................................... 42

vi

LISTA DE SIGLAS

% - Valores percentuais

χ2 - Qui-quadrado

µm - Micrômetro

DNA - Ácido desoxirribonucléico

DP - Desvio-padrão

GL - Grau de liberdade

HIV - Abreviação para human immunodeficiency vírus

GUNA - Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda

n - Número amostral

p - Nível de significância

PUCPR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná

RNA - Ácido ribonucléico

UCM - Universal Collection Medium

x - Média aritmética

vii

RESUMO

ARRUDA, Elcy Pinto de. Avaliação citológica das células epiteliais da mucosa

bucal em contato com o aparelho ortodôntico. Orientador: Prof. Dr. Antonio

Adilson Soares de Lima. 2006. 80 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Curso

de Odontologia - PUCPR.

Este estudo avaliou o comportamento do epitélio da mucosa bucal frente ao trauma

provocado pelo aparelho ortodôntico fixo, por meio da citologia esfoliativa. Foram

realizados esfregaços bucais em três regiões distintas de 22 participantes (média de

idade: 27,1 anos) para análise usando a citologia esfoliativa em meio líquido (DNA-

CITOLIQ): região 1 - área da mucosa bucal em contato com os braquetes colados

nos incisivos inferiores, região 2 - área da mucosa em contato com o tubo da banda

cimentada no primeiro molar superior e região 3 - área da mucosa do fundo de

vestíbulo que não estava sendo submetida a nenhum tipo de agente traumático (área

controle). Os esfregaços foram processados em laboratório, corados pela técnica da

coloração do Papanicolaou e examinados por meio de microscopia de luz. As lâminas

foram avaliadas por meio de sistema analisador de imagens (Image-Pro Plus)

medindo as áreas do núcleo (AN) e do citoplasma (AC) e da relação N/C. As lâminas

também foram analisadas quanto à classificação do Papanicolaou e quanto à

celularidade. Os resultados mostraram que o trauma do aparelho ortodôntico não foi

capaz de induzir alterações significantes na morfologia nuclear e citoplasmática do

epitélio da mucosa bucal. No entanto, os testes de comparações múltiplas de Tukey e

Games-Howell mostraram que a AN e AC das células da região da mucosa que sofria

o atrito das peças dos incisivos inferiores e do tubo da banda diminuíram em relação

ao controle (p<0,01). Em todas as áreas analisadas houve um predomínio de

esfregaços classe I. O número de esfregaços classe II (inflamatório) foi maior na área

da mucosa em contato com o tubo da banda. Baseado nestes achados pode-se

concluir que os aparelhos ortodônticos são capazes de provocar danos ao epitélio da

mucosa bucal e este responde de forma adaptativa por meio de modificações

estruturais e inflamatórias.

Palavras-chave: Citologia, Ortodontia, Mucosa bucal, Lesões.

viii

ABSTRACT

ARRUDA, Elcy Pinto de. Cytological evaluation of oral mucosa epithelial cells in

contact with orthodontics apparatus. Advisor: Prof. Dr. Antonio Adilson Soares de

Lima. 2006. 80 f. Thesis (Master in Dentistry) - PUCPR.

This study assessed the behavior of epithelium of the oral mucosa on orthodontic

traumatism by exfoliative cytology. Smears were collected from three distinct regions of

22 participants (mean age: 27. 1 years-old) for analysis using liquid-based exfoliative

cytology (DNA-CITOLIQ): region 1 - area of the oral mucosa under friction with

orthodontic brackets on the inferior incisors, region 2 - area of the oral mucosa under

friction with the tube on the orthodontic band in the first upper molar, and region 3 –

area of the vestibular mucosa under no friction (control area). Smears were stained

by routine Papanicolaou stain and evaluated by light microscopy. Nuclear (NA) and

cytoplasmic (CA) areas and nucleus-to-cytoplasm area ratio (N/C) were assessed by

an image analysis system (Image-Pro Plus®). Slides were analyzed for classification

of Papanicolaou and cellularity too. Results showed that orthodontic traumatism was

not able to induce significant changes in the nuclear and cytoplasmic morphology of

the oral epithelium. Nevertheless, the multiple comparison of Tukey and Games-

Howell tests showed that NA and CA of the cells in contact with orthodontic brackets

and bands were smaller than control area (p<0.01). Class I smears were predominant

in all evaluated areas. The number of class II smears (inflammatory) was elevated in

the area of the mucosa in friction with the tube on the orthodontic band. According to

these results, orthodontic apparatus are able to provoke injuries in the epithelium of

oral mucosa and it reacts as an adaptative response by structural and inflammatory

modifications.

Key words: Cytology, Orthodontics, Mouth mucosa, Injuries.

1

1 INTRODUÇÃO

A boca consiste em uma via de comunicação direta e constante do ser

humano com diversos agentes físicos, químicos e biológicos presentes no meio

ambiente. Ela é revestida pela mucosa bucal que desempenha as funções de

proteção, percepção do paladar e secreção (PEREIRA PINTO et al., 1997). Qualquer

estímulo da natureza, dependendo da sua intensidade, do tempo de ação e da

própria capacidade do organismo reagir, pode produzir uma lesão tecidual de

natureza reversível ou irreversível. Os agentes agressores causam modificações

moleculares nas células, que podem resultar em alterações morfológicas

(BRASILEIRO FILHO, 2004).

O diagnóstico das lesões bucais é, o exercício da Patologia Clínica que,

por sua vez, está baseada nas alterações clínicas e histológicas presentes

(REICHART e PHILIPSEN, 2000). As lesões da mucosa bucal podem ser provocadas

por agentes microbiológicos, físicos, químicos ou como resultados de distúrbios

genéticos e metabólicos (NEVILLE et al., 1998).

As lesões de aspecto ulcerado são achados clínicos comuns no dia-a-dia

na prática odontológica e sua prevalência varia de 4,6% a 30,7% (CRIVELLI et al,

1990; NAIR et al., 1996; MARTINEZ DIAZ-CANEL e GARCIA-POLA VALLEJO, 2002;

CAMPISI e MARGIOTTA, 2001). No entanto, em pacientes que usam aparelhos

ortodônticos a sua prevalência aumenta. Desses pacientes, 95% reclamam de dor

durante o tratamento, sendo que, 75,8% destas queixas são relacionadas com

ulceras traumáticas na mucosa bucal (KVAM, GJERDET e BONDEVIK, 1989).

Um exame que possibilita analisar as características das células e

diagnosticar algumas lesões é a citologia esfoliativa. Este recurso semiológico utiliza

um esfregaço de células epiteliais obtidas pela raspagem na superfície da lesão,

conforme foi sugerido por Papanicolaou e Traut no ano de 1943 (SUGERMAN e

SAVAGE, 1996). Este exame é rápido e não invasivo, de grande valor no diagnóstico

do câncer bucal e de suas lesões precursoras (JONES, MIGLIORATI e STEWART,

2

1995; CAMPAGNOLI, 2003).

Até a presente data, o trauma que ocorre na mucosa bucal não tem sido

alvo de grandes estudos pela Ortodontia. Embora as lesões de tecidos moles da

boca não tenham uma relação direta com a movimentação dentária, a mucosa

compõe o meio bucal que recebe o aparelho ortodôntico. O objetivo deste estudo é

avaliar, por meio da citologia em base líquida, o que ocorre nas células epiteliais da

mucosa bucal em áreas submetidas ao atrito do aparelho ortodôntico.

3

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 MUCOSA BUCAL

A estrutura tecidual que reveste a boca vive constantemente úmida devido

à presença da saliva e é do tipo mucosa (KATHBURIAN, 2004). Assim como a pele é

constituída por dois componentes teciduais distintos: um epitélio de recobrimento e

um tecido conjuntivo subjacente. Como esses tecidos desempenham juntos uma

função comum, a mucosa bucal, como a pele, deve ser considerada como um órgão

(KATE, 2001).

A mucosa bucal desempenha diversas funções, tais como: proteção,

sensibilidade, secreção, e regulação térmica (PEREIRA PINTO et al., 1997).

2.1.1 Constituição

A mucosa bucal é composta basicamente por dois tecidos: a) epitélio

escamoso estratificado chamado epitélio bucal e b) uma camada de tecido

conjuntivo fibroso subjacente, denominada de lâmina própria ou cório. Na pele, estes

dois tecidos recebem nomes diferentes, são chamados de epiderme e derme. Na

mucosa bucal, os tecidos epitelial e conjuntivo são separados pela membrana basal

que não pode ser bem evidenciada em cortes histológicos corados pela hematoxilina

e eosina (PEREIRA PINTO et al., 1997).

Entretanto, logo abaixo da lâmina própria, está presente a submucosa na

maioria das regiões da cavidade bucal, com exceção da superfície inferior da língua.

Nos lábios e na bochecha a submucosa contém feixes de colágenos e de fibras

elásticas que ligam a mucosa ao músculo subjacente. Acredita-se que a elasticidade

deste tecido conjuntivo submucoso e da lâmina própria impeça o excessivo

pregueamento da mucosa, que poderia ficar sujeita à lesão durante a mastigação se

tais dobras ficassem presas entre os dentes. Na submucosa predominam glândulas

e tecido adiposo (BRASKAR 1989; ROSS, REITH e RONRELL, 1993).

4

2.1.2 Tipos

A boca é revestida por epitélio pavimentoso estratificado que se divide em

três tipos teciduais: a mucosa de revestimento, a mucosa mastigatória e a mucosa

especializada. A mucosa de revestimento recobre o assoalho da boca, as

bochechas, os lábios e o palato mole. Ela não atua na mastigação, portanto, sofre

pouco atrito. A mucosa mastigatória reveste o palato duro e as cristas alveolares; é

assim chamada porque é a primeira que entra em contato com o alimento durante a

mastigação. A mucosa especializada que recobre a superfície da língua é um tanto

diferente em sua estrutura e aparência das duas mucosas anteriores. Cada tipo de

tecido apresenta diferenças estruturais: a mucosa de revestimento é delicada,

maleável, e não ceratinizada. A mucosa mastigatória é ceratinizada decorrente do

atrito da mastigação. A mucosa do tipo especializada é composta principalmente por

papilas epiteliais cornificadas que atuam na mastigação (AVERY, 2001).

O tecido epitelial não ceratinizado é constituído em sua maioria por células

do tipo ceratinócitos e em menor proporção por melanócitos, células de Langerhans

e células de Merkel. Este conjunto de células encontra-se arranjado em três

camadas: a camada basal, a camada espinhosa, e a mais superficial chamada de

camada córnea ou ceratinizada. Em epitélios não ceratinizados a camada granulosa

não está presente (PEREIRA PINTO et al., 1997).

A mucosa de revestimento tem seu tecido epitelial relativamente espesso e

lâmina própria bem fina, podendo ter cristas epiteliais mais largas que o epitélio

ceratinizado (PEREIRA PINTO et al., 1997; KATE, 2001). A união entre epitélio e

conjuntivo é caracterizada por projeções curtas e irregulares, que confere maior

elasticidade durante o seu funcionamento (PEREIRA PINTO et al., 1997).

O epitélio ceratinizado e o não ceratinizado geralmente apresentam

semelhanças em suas camadas de células basais e espinhosas. No entanto, o

epitélio não ceratinizado apresenta células ligeiramente maiores e pontes

intercelulares ou espinhos menos visíveis, por esta razão, alguns autores preferem

evitar o termo camada espinhosa para o epitélio não ceratinizado. Não há grandes

5

modificações na aparência das células acima da camada espinhosa do epitélio não

ceratinizado e as células da camada superficial contêm núcleos muito

freqüentemente arredondados (KATE, 2001).

Muitas vezes, em indivíduos adultos, ocorrem variações do padrão básico

da mucosa não ceratinizada, como na mucosa jugal, que pode desenvolver uma fina

camada de ceratina ao longo da linha de oclusão, a qual se denomina de linha alba,

é uma alteração provavelmente associada à pressão, irritação por fricção, ou trauma

por sucção da mucosa entre as superfícies vestibulares dos dentes. A biópsia é

raramente indicada, mas se for realizada irá mostrar hiperceratose. De modo geral, a

hiperceratose é um achado histológico e pode ser definida como um espessamento

do estrato córneo, freqüentemente associada a uma anormalidade da ceratina que

pode ser fisiológica, mas também pode estar associada com modificações celulares

anormais (COTRAN, KUMAR e COLLINS, 2000).

2.2 TRAUMATISMO INDUZIDO PELOS APARELHOS ORTODÔNTICOS NA

MUCOSA BUCAL

Quando o equilíbrio homeostático das células é quebrado pelo efeito de uma

agressão, as células podem se adaptar, sofrer um processo regressivo ou morrer

(FABRIS, 1999). As lesões que ocorrem na mucosa bucal, produto de um desequilíbrio

homeostático, podem ser produzidas por agentes agressores físicos, químicos e

microbiológicos (CUTRIM, PINTO e SOUZA, 1999; COELHO, SOUZA e DARÉ, 2004).

Segundo Brasileiro Filho (2004), os agentes agressores podem produzir

lesões por ação direta ou indireta. Por ação direta, os principais efeitos desses

agentes são por meio da inibição de enzimas, quebras de macromoléculas,

alterações na sua conformação espacial, ação detergente sobre membranas, entre

outras. No entanto, a maioria dos agentes produz agressão por mecanismos

indiretos, seja porque perturbam o fornecimento de oxigênio às células ou por

desencadear respostas locais ou sistêmicas capazes de causar lesão celular ou

tecidual. Estes dois processos dão origem às modificações morfológicas teciduais.

6

Regezi e Sciubba (2000) afirmam que um trauma mecânico, por atrito contra

a mucosa bucal, contínuo e de baixa intensidade induz a uma lesão branca

hiperceratótica. A hiperceratose por irritação aparece clinicamente como manchas ou,

mais freqüentemente, placas brancas ou branco-acinzentadas, de forma, tamanho e

localização variadas. A sua superfície poderá ser lisa, ondulada, pontilhada ou

verrucosa. Os limites geralmente são bem definidos, embora algumas vezes, vão se

tornando menos visíveis até se confundirem com a mucosa normal. Vários agentes

irritantes mecânicos podem produzir as hiperceratoses reacionais, tais como: arestas

dentárias, restaurações mal adaptadas, aparelho ortodôntico, ausência de dentes com

presença do antagonista, etc. O aparelho ortodôntico também pode causar úlceras

traumáticas, semelhantes clinicamente com ulcerações aftosas recorrentes (TOMMASI,

2002), como demonstra, por exemplo, o trabalho de Kvam, Gjerdet e Bondevik (1989).

Estes autores verificaram que numa amostra de 79 indivíduos adultos usuários de

aparelho ortodôntico, 95% tiveram ulcerações durante o tratamento e 47% destes

relataram que as úlceras eram a parte mais irritante do tratamento.

É comum o paciente em tratamento ortodôntico queixar-se de úlceras

traumáticas na mucosa (KVAM, GJERDET e BONDEVIK, 1987), mas isto não é

exclusivo dos aparelhos fixos convencionais, como mostra o trabalho feito na

Universidade de Istambul por Caniklioglu e Öztürk (2005). Estes autores

compararam as técnicas ortodônticas labial e a lingual em relação ao desconforto

bucal. Após três meses de tratamento, verificaram que no grupo com aparelho

lingual, a presença de sensibilidade na língua e a dificuldade de falar foram

significantemente maiores que no outro grupo. Não houve diferenças entre os

grupos quanto à queixa de desconforto intrabucal. A dificuldade de falar foi mais

referida no grupo com aparelho lingual. Entretanto, a sensibilidade na mucosa jugal

foi verificada em 86,7% dos pacientes que usavam aparelho labial e 36,7% no grupo

que usava aparelho lingual. Todos pacientes de ambos os grupos descreveram que

houve uma adaptação num período de trinta dias.

7

Kvam, Gjerdet e Bondevik (1987) pesquisaram o desconforto que o

aparelho ortodôntico causa na boca do paciente adulto. Os resultados

demonstraram que além da dor que ocorre pela ativação do aparelho, as ulcerações

na mucosa foram outra queixa comum relacionada ao desconforto. Asher e Shaw

(1986) afirmaram que as ulcerações que ocorrem na mucosa bucal devido ao

contato traumático com as peças ortodônticas acontecem com maior freqüência num

período recente à instalação do aparelho.

Úlceras bucais são lesões comuns e normalmente ocorrem devido a um

trauma mecânico. Entretanto, se uma úlcera não cicatrizar em três semanas é

aconselhável que seja realizada uma biópsia para verificar uma possível condição de

malignidade ou de doença crônica. Algumas doenças de natureza sistêmica e alguns

fármacos também podem induzir ulcerações bucais (SCULLY e SHORTS, 2000).

Embora as úlceras por irritação traumática possam ser confundidas com

lesões desenvolvidas pela sensibilidade ao níquel (RAHILLY e PRICE, 2003),

apresentam fisiopatologia bem distinta. Bishara (1995) afirma que o aparelho

ortodôntico também pode agredir a mucosa bucal por reação alérgica. Este autor

apresentou um caso clínico de um paciente usuário de uma placa Hawley que se

queixava de dores e tinha uma inflamação na mucosa jugal nas áreas em contato

com os grampos soldados. Após a substituição das áreas de solda dos grampos, as

lesões desapareceram. Desta forma, o autor concluiu que alguns tipos de aparelhos

ortodônticos podem desencadear reação inflamatória alérgica na mucosa bucal,

embora, isto não seja freqüente.

O contato do aparelho ortodôntico com a mucosa bucal causa lesões não

somente devido ao atrito. Alguns fios ortodônticos contêm altas concentrações de

níquel em sua composição e esta substância produz mais casos de dermatite

alérgica por contato do que todos os outros metais juntos (BISHARA, BARRET e

SELIM, 1993).

A dermatite por contato com o níquel foi descrita pela primeira vez no

século XIX em trabalhadores de uma indústria, no entanto, este metal só foi

reconhecido como um fator alérgico em 1925. Dentro da Ortodontia, o níquel é um

8

metal comumente usado. As manifestações da alergia ao níquel são raras e as

reações extrabucais são as mais comuns. Fios de aço, braquetes e auxiliares

parecem ser seguros. No entanto, os fios de níquel-titânio, que chegam a ter até

50% de níquel na sua composição devem ser evitados em pacientes sensíveis

(RAHILLY e PRICE, 2003). Estes autores ainda apontam que para o correto

diagnóstico da alergia ao níquel, outras causas devem ser eliminadas, tais como:

candidose, estomatite herpética, úlceras por irritação mecânica e alergias ao acrílico

e outros materiais. A história desses pacientes deve ser explorada, verificando

alergias prévias por contato com brincos, pulseiras metálicas de relógio e se os

sintomas apareceram imediatamente após a instalação do aparelho ortodôntico.

A concentração deste metal na saliva foi estudada por Barret, Bishara e

Quinn (1993). Estes autores fizeram um estudo in vitro com saliva artificial a 37oC e

observaram que a corrosão causa uma liberação moderada de níquel e cromo dos

fios ortodônticos. O níquel alcança liberação máxima após uma semana e diminui

com o tempo. Por outro lado, o cromo aumenta a sua liberação durante as primeiras

duas semanas e volta ao normal durante as duas semanas subseqüentes. Este

estudo ainda comparou a liberação destes metais em fios convencionais e de níquel-

titânio e não achou diferença significante entre os dois tipos de fios. Para ambos os

arcos, a liberação do níquel foi 37 vezes maior do que a do cromo.

Bishara, Barret e Selim (1993) fizeram um trabalho com o propósito de

verificar se os pacientes aumentam a concentração de cromo e níquel acumulado no

sangue durante o curso do tratamento ortodôntico. Os resultados demonstraram que

não há modificação na concentração do cromo e que não houve aumento na

concentração de níquel sangüíneo nos primeiros quatro a cinco meses após a

instalação do aparelho ortodôntico. O níquel e o cromo liberados pela corrosão das

peças e fios ortodônticos são inferiores ao que uma pessoa recebe proveniente da

dieta alimentar.

O nível do níquel e do cromo na saliva e no sangue após a instalação do

aparelho fixo foram determinados por Agaoglu et al. (2001). Seus achados

mostraram que o níquel e o cromo atingiram níveis altos no primeiro mês de

9

tratamento ortodôntico e depois diminuíram para seus valores iniciais. Embora

ocorra muita liberação destes metais pelos aparelhos na saliva e no sangue, a

mesma não chega a provocar reação tóxica. Baseados nestes achados, os autores

afirmam que o nível de níquel na saliva e no sangue aumenta significantemente

após a instalação do aparelho fixo.

A sensibilidade ao níquel piora quando esta está associada a uma irritação

mecânica na mucosa bucal como ocorre no tratamento ortodôntico. As lesões por

alergia ao níquel podem ser clinicamente de difícil visualização. Os sinais e sintomas

desta alergia são estomatites evoluindo de suave para severa, eritema, pápulas

peribucais, perda do paladar, sensação de gosto metálico, sensação de queimação,

desconforto na língua, queilite angular e gengivite severa com ausência de biofilme

(PARK e SHEARER, 1983).

2.3 CITOLOGIA

A citologia esfoliativa é um exame complementar que tem fundamento no

estudo microscópico de células da superfície do epitélio (PEREIRA PINTO et al.,

1997). Este método laboratorial é conhecido desde o século XIX, entretanto foi com

Papanicolaou e Traut em 1943, quando publicaram uma monografia no Diagnosis of

uterine cancer by vaginal smear, que este exame ficou amplamente conhecido e

conquistou a aceitação universal como um método de diagnóstico do câncer

ginecológico. Oito anos mais tarde surgiu o primeiro estudo por citologia esfoliativa

na mucosa bucal, já investigando lesões cancerizáveis e carcinomas da boca. Em

1953, surge um estudo correlacionando seu diagnóstico com o histológico fornecido

pela biópsia, sendo reconhecida como um auxiliar razoável para a biópsia

(TOMMASI, 2002).

Além de se caracterizar por ser uma técnica simples, pois requer um

mínimo de habilidade, ela não é invasiva, o que a torna bem aceita pelo paciente.

Ela é mais rápida que uma biópsia convencional, então, se torna uma opção mais

atrativa para o diagnóstico precoce de câncer bucal (COWPE, LONGMORE e GREEN,

1988; JONES, MIGLIORATI e STEWART, 1995; DINIZ-FREITAS et al., 2004).

10

Nos anos 60, a citologia esfoliativa foi foco de muita atenção, mas depois

sua preferência caiu devido à ampla subjetividade das suas interpretações (OGDEN,

1997; SCIUBA, 1999). No final da década de 70, Bernstein e Miller (1978) afirmaram

que a citologia esfoliativa poderia ser uma potente forma de se detectar

precocemente lesões malignas e lesões cancerizáveis, bem como algumas

infecções fúngicas.

Hayama et al. (2005) comentaram que nos anos de 1990 a citologia em

base líquida foi desenvolvida e, a partir de então, vários estudos comparativos têm

mostrado que ela pode oferecer vantagens significativas sobre a citologia

convencional. Estes mesmos autores afirmam que a citologia em base líquida reduz

problemas relacionados com a coleta, transferência e fixação celular. Na

ginecologia, este método tem demonstrado uma significativa redução de falsos-

negativos comparando-a com o método convencional. Provavelmente, devido a

poucos estudos sobre a citologia em base líquida no exame da mucosa bucal, o

método convencional ainda é o mais utilizado. Mais recentemente, alguns métodos

como a citomorfometria, pesquisa de DNA, detecção de marcadores tumorais e

diversas análises moleculares têm contribuído para retomar o interesse na citologia

esfoliativa em meio líquido na pesquisa e na prática da clínica diária (OGDEN, 1997;

DINIZ-FREITAS et al., 2004; ACHA et al., 2005).

2.3.1 Indicações da Citologia Esfoliativa

A citologia esfoliativa é usada como um recurso auxiliar no diagnóstico de

lesões bucais. Este procedimento produz bons resultados para detectar certos tipos

de doenças, mas quando é mal usado ou mal interpretado seus resultados são ruins

(BERNSTEIN e MILLER, 1978).

O exame complementar mais aceito para diagnosticar doenças bucais é a

biópsia. Porém, em algumas situações clínicas específicas, o diagnóstico pode ser

por citologia esfoliativa, pois as células que, devido a seu ciclo de vida fisiológico

11

esfoliam continuamente, podem ser facilmente removidas com o esfregaço e

examinadas microscopicamente para evidenciar anormalidades morfológicas de

doenças particulares (JONES, MIGLIORATI e STEWART, 1995).

Estudos envolvendo a citologia esfoliativa têm demonstrado que várias

enfermidades são capazes de induzir alterações significativas nas células epiteliais

da mucosa bucal, tais como: anemia ferropriva (MONTO, RIZEK e FINE, 1961;

RANASINGHE et al., 1983), anemia perniciosa (RENNIE, MACDONALD e DAGG, 1982),

diabetes tipo II (ALBERTI et al., 2003) e neoplasias malignas (FREITAS et al. 2003).

A citologia esfoliativa como exame complementar para diagnóstico do

câncer bucal não alcançou o mesmo sucesso que tem na medicina, como

instrumento de diagnóstico de câncer de colo de útero (OGDEN, 1997). Contudo, a

literatura é vasta em afirmar que a citologia esfoliativa pode atuar como um

importante exame de diagnóstico do carcinoma bucal precoce, mesmo que alguns

casos não tenham aparência clínica de suspeitos (BÁNÓCZY, 1976; BERNSTEIN e

MILLER, 1978; COWPE, 1988; OGDEN, 1997; SCIUBBA, 1999; DINIZ-FREITAS et al. 2004;

ACHA et al. 2005).

Sugerman e Savage (1996) afirmam que a citologia esfoliativa tem boa

indicação nas seguintes situações:

- Para revisões periódicas de pacientes que têm condições de risco de

desenvolver câncer;

- No acompanhamento de lesões com potencial de malignização;

- Para determinar um local adequado para ser submetido à biopsia;

- Quando a biópsia está contra-indicada por motivos médicos;

- Devido ao potencial de desenvolvimento do carcinoma bucal em

membros da mesma família, nestes pacientes é apropriado realizar um

exame periódico;

- Revisão periódica em pacientes que foram tratados do câncer bucal,

para investigar lesões recorrentes, ou mesmo para acompanhar a

efetividade do tratamento (SILVERMAN, BECKS, FARBER, 1958).

12

Existem somente três lesões clínicas da mucosa bucal que são

complacentes com a citologia esfoliativa: lesões vermelhas não diagnosticadas,

lesões vesiculares e lesões brancas que não podem ser biopsiadas (BERNSTEIN e

MILLER, 1978). Estes tipos de lesões são condizentes com displasia,

gengivoestomatite herpética primária, candidose ou lesões com potencial de

malignização, e são detectadas pela citologia esfoliativa (JONES, MIGLIORATI e

STEWART, 1995).

Outra doença infecciosa provocada por fungo em que o exame por

citologia esfoliativa tem boa indicação é a paracoccidioidomicose (BORAKS, 2001;

CARDOSO, MORETI, COSTA e LOYOLA, 2001; ARAÚJO, SOUSA e CORREIA, 2003).

Boraks (2001) também indica a citologia esfoliativa para o estudo de áreas

onde o teste do azul de toluidina (teste de Shedd) foi positivo ou em situações em

que a suspeita clínica ainda persiste sobre a lesão mesmo após um resultado

negativo para câncer na biópsia. Em processos não tumorais, o autor afirma que

este exame é indicado nos seguintes casos:

- Como periódico para leucoplasia para investigar eventuais

transformações malignas; em pênfigo, porém a utilização prévia de

corticóides pode modificar o quadro, dificultando o diagnóstico;

- Lesões provocadas pelo vírus do HSV, embora possa aparecer células

não específicas para o herpes simples;

- Sífilis, examinado em laboratório ao microscópio de campo escuro,

evidenciará o Treponema pallidum por meio da sua movimentação

típica;

- Na confirmação diagnóstica da candidose;

- Lesões císticas, examinando líquidos e secreções puncionadas.

Este exame poderia ser aproveitado na saúde pública por ser um exame

de baixo custo, sem risco de seqüelas ao paciente e fácil de ser realizado (GREGORI

e DEBONI, 1996; SUGERMAN e SAVAGE, 1996).

Ultimamente, ainda na aplicação desta técnica em câncer bucal, a citologia

esfoliativa tem se mostrado útil em estudos moleculares devido à possibilidade de

13

extrair RNA das células obtidas por raspagem (ACHA et al., 2005).

2.3.2 Desvantagens e Contra-Indicações da Citologia Esfoliativa

Apesar da ampla extensão do uso da citologia bucal como elemento de

diagnóstico citológico em vários segmentos da medicina, ela ainda é alvo de muitas

controvérsias. As opiniões sobre a citologia esfoliativa divergem, mas todos

concordam num ponto, ela não é substituta da biópsia. As opiniões se divergem

quanto à confiança da citologia esfoliativa bucal. Estudos envolvendo comparações

entre os resultados citológicos e histológicos de carcinomas bucais para avaliar os

casos de diagnósticos falso-negativos chegam a atingir em média de 0% a 31%

(BÁNÓCZY, 1976).

Kahn (2001) comenta que os altos valores de falsos-negativos resultam da

não consideração dos limites da citologia bucal. Num estudo realizado por Sciubba

(1999), os resultados falso-positivo e falso-negativo reduziram significantemente com

o uso de uma escova bucal para coletar as células das superfícies das lesões.

Para Ogden (1997), a grande desvantagem da citologia esfoliativa reside

na alta subjetividade de interpretação. Contudo, em se tratando da interpretação

histopatológica de lesões de natureza displásica, também pode haver uma

inclinação para a subjetividade. Em casos de leucoplasias, a efetividade da citologia

esfoliativa é ainda mais subjetiva, principalmente em lesões em que ocorre muita

ceratinização (REDDY et al., 1975; BÁNÓCZY, 1976).

Bernstein e Miller (1978) para explicar as desvantagens da citologia

esfoliativa se concentram na definição desta técnica, de que "é um exame

microscópico das células raspadas da superfície da lesão", logo as desvantagens

acontecem nos seguintes fatos:

1. somente algumas células são estudadas, sendo assim as

características patognomônicas da doença necessitam estar presentes

nas células coletadas;

2. somente células epiteliais são coletadas;

3. as células não podem ser estudadas em seu próprio tecido,

14

comparando-as com um diferente com pode ser feito na biópsia.

As contra-indicações da realização da citologia esfoliativa são em lesões

em que há uma suspeita muita forte de câncer justificando a biópsia; para pacientes

nos quais por algum motivo torna-se difícil a realização de um segundo exame da

lesão; lesão submucosa; lesões pigmentadas não ulceradas; lesões exofíticas com

superfície lisa e crostas ou lesões secas que podem ser observadas nos lábios

(KAHN, 2001).

Jones, Migliorati e Stewart (1995), fizeram uma revisão de literatura

destacando as indicações, contra-indicações e a técnica adequada para a citologia oral.

Estes autores comentam que existem três importantes contra-indicações, são elas:

1. Lesões brancas que não podem ser removidas.

2. Lesões de origem não epitelial.

3. Lesões pigmentadas.

2.3.3 Técnica da Citologia Esfoliativa em Base Líquida

A citologia esfoliativa em meio líquida, também denominada citologia

esfoliativa em base líquida ou em monocamada foi desenvolvida visando se obter

lâminas com uma camada de células mais fina e representativa. Isto se dá pelo fato das

células ficarem suspensas numa solução preservadora antes de serem depositadas

sobre a lâmina de vidro. Com isso, há uma melhora na sensibilidade e especificidade

dos esfregaços (LINDER, 1998; BAANDRUP et al., 2000; BROADSTOCK, 2001).

2.3.3.1 Técnica de coleta e preparação da lâmina

Em todas as técnicas de citologia esfoliativa em meio líquida, as escovas

citológicas são os instrumentos usados para a coleta do material. Após a coleta, as

escovas são imediatamente colocadas dentro do recipiente de plástico, em contato

com um líquido preservador. O material coletado fica imerso em um mililitro de

líquido preservador, assim, não ocorre a desidratação das células o que pode

15

comprometer a sua morfologia (FIEL-GAN et al., 1999).

Jones, Migliorati e Stewart (1995) afirmaram que a coleta das células

epiteliais pela citologia esfoliativa convencional pode ser feita por meio de hastes

flexíveis com ponta de algodão, espátulas de madeira, espátulas metálicas e escovas,

tal como o cytobrush. Estes mesmos autores citaram que ao se usar as hastes com

pontas de algodão e a espátula de madeira, estas devem ser umedecidas antes de

serem levadas contra a mucosa. Isto irá diminuir a permeabilidade desses

instrumentos, permitindo um maior número de células coletadas.

Entre os instrumentos usados para coletar espécimes da mucosa bucal, a

escova citológica é a que consegue coletar o maior número de células, e oferecer

melhor dispersão celular sobre a lâmina (OGDEN et al., 1992). A escova com cerdas

de nylon, também chamada de escova citológica, é oportunamente usada, pois

consegue coletar células de camadas mais profundas do epitélio, sendo confirmado

pela evidência clínica de pontos de sangue ( SCIUBBA, 1999; KAHN, 2001). Sciubba

(1999) e Hutchinson et al. (1999) realizaram estudos mostrando uma significante

redução do número de falsos negativos com a utilização da escova para coletar

material de lesões neoplásicas e cancerizáveis. As escovas citológicas oferecem

maior vantagem que espátulas de madeira ou metálica, pois dependendo da área

onde se encontra a lesão, a coleta torna-se inviável com espátulas devido a sua

rigidez e seu comprimento. As escovas citológicas são mais flexíveis, facilitando o

manuseio do operador quando se pretende coletar células de áreas de difícil acesso

(OGDEN et al., 1992; JONES et al., 1994; SCIUBBA, 1999).

Antes de realizar a coleta do material, o paciente deverá fazer bochechos

com água ou o profissional limpar a área com gaze, passando-a delicadamente no

local desejado. O objetivo desta etapa é remover detritos, muco e células

necrosadas (PEREIRA PINTO et al., 1997).

As amostras são encaminhadas aos laboratórios de patologia,

acompanhadas de relatório com dados do paciente, da lesão e informações para os

procedimentos de coloração e leitura do esfregaço. As células passam por um

16

processo de centrifugação, que irá homogeneizar a amostra e reduzir componentes

indesejáveis (hemácias, leucócitos, muco). Por diferença de densidade esses

materiais são separados das células que serão estudadas (PEREIRA PINTO et al.,

1997; BAANDRUP et al., 2000).

2.3.4 Morfometria

A morfometria consiste na medição das dimensões dos tecidos, células ou

seus constituintes normais ou patológicos, utilizando oculares micrometradas ou de

outros recursos ópticos. Tais medidas podem fornecer informações valiosas sobre

muitas alterações celulares e teciduais em diversas doenças. A principal aplicação

desta técnica ocorre em pesquisa científica. Em muitas ocasiões, a análise

qualitativa de um processo patológico não permite a obtenção de conclusões

diagnósticas e a morfometria pode ser usada como um recurso para tal objetivo.

Esta técnica utiliza princípios matemáticos e a partir dos valores das dimensões

lineares podem ser feitas deduções a respeito da superfície ou volume das diversas

estruturas ou componentes celulares e teciduais (BRASILEIRO FILHO, 2004).

Um dos primeiros estudos utilizando a citomorfometria foi feito em 1952,

por Johnston, pesquisando as áreas de núcleo e citoplasma e a relação entre ambos

no diagnóstico do câncer. Em 1957, Reagan e colaboradores fizeram um estudo

extenso examinando 20.000 células malignas e 11.000 células normais do colo

uterino e observaram uma diferença significativa entre células normais e células

malignas (OGDEN, COWPE e WIGHT, 1997).

Em 1958, Silverman, Becks e Farber realizaram um estudo para avaliar o

valor do diagnóstico da citologia bucal em indivíduos portadores de lesões com

fortes suspeitas de malignização (cuja biópsia foi feita imediatamente após a

citologia esfoliativa) e em pacientes que apresentavam úlceras, mas sem suspeita

de lesão maligna e sem indicação de biópsia. Os resultados revelaram que 14 casos

eram malignos segundo a citologia e a biópsia. Os autores observaram alterações

17

morfológicas nas células malignas, tais como: núcleo aumentado, variação da forma

do núcleo, aumento da relação núcleo/citoplasma, hipercromatismo nuclear e

anormal distribuição e modelo de cromatina.

Em 1963, Goldsby e Staats pesquisaram as alterações que ocorrem no

núcleo e no citoplasma de células da mucosa bucal de indivíduos com anemia

falciforme. A citomorfometria mostrou que o núcleo das células alcançou um

tamanho de 12 a 20 micra, enquanto o núcleo do grupo controle mediu entre 8 e 12

micra. A forma do núcleo das células dos indivíduos com anemia apresentava-se

oval, enquanto que no grupo controle exibia uma forma arredondada. Em

aproximadamente metade dos núcleos das células do grupo experimental, a

cromatina se apresentava pulverizada por toda parte do núcleo, enquanto que, nas

células do grupo controle a cromatina estava igualmente distribuída ao redor do

núcleo. Os autores concluíram que a citologia esfoliativa favorecida pela

simplicidade da técnica de Papanicolaou é um excelente método para pesquisar

alterações celulares e afirmaram que os valores das áreas do núcleo e do

citoplasma são fatores importantes para avaliar células normais que esfoliavam da

mucosa bucal.

Em 1964, a morfologia das células da mucosa bucal chamava a atenção de

alguns autores. Nesta época, Goldsby realizou um estudo e concluiu que a mensuração

da relação entre a área do núcleo e a do citoplasma era um dos fatores mais

importantes para ser considerado como uma base para estudos na investigação das

células epiteliais normais da boca (COWPE, LONGMORE e GREEN, 1985).

Cowpe, Longmore e Green (1985), foram os pioneiros a usarem a

morfometria computadorizada para pesquisar amostras de esfregaços bucais. Eles

usaram o método da planimetria para mensurar as áreas de núcleo e citoplasma das

células normais e anormais da mucosa (MOLLAOGLU, COWPE e WALKER, 2001).

Devido à evolução e as facilidades que a computação passou a oferecer, vários

artigos publicados nos anos 80 e 90 mostravam pesquisas associando a citologia

esfoliativa com métodos histológicos assistidos por computador (CARUNTU,

18

SCUTARIU e DOBRESCU, 2005).

O estudo de Cowpe, Longmore e Green (1985) teve como objetivo

investigar células da mucosa normal e verificar possíveis alterações, comparando

com indivíduos de diferentes idades, sítios anatômicos e sexo. Com estes

resultados, os autores pretendiam criar uma base para comparação dos esfregaços

patológicos.

Cowpe, Longmore e Green (1988) estudaram células epiteliais da mucosa

jugal e do assoalho da boca de indivíduos que apresentavam lesões suspeitas de

neoplasia. A média das mensurações das áreas do núcleo e do citoplasma de

células normais com células anormais é uma forte evidência para se detectar lesões

malignas e com potencial de malignização. Ainda comentam que, na ausência de

informações padronizadas de valores citomorfométricos normais, uma boa

alternativa é a coleta "intrapaciente", ou seja, a mucosa não afetada pela doença do

mesmo indivíduo é um controle satisfatório. Os autores comentam ainda que as

técnicas de análise de imagens trazem enormes vantagens para a pesquisa e, no

futuro, o objetivo é utilizar uma unidade de câmera com monitor projetando a

imagem da célula.

Os efeitos da radioterapia em células da mucosa bucal normal foram

investigados usando a técnica da citomorfometria e a citofotometria do DNA. Os

esfregaços foram feitos na mucosa bucal na área exposta à irradiação, sendo

obtidos antes, durante e depois do tratamento. As áreas do núcleo e do citoplasma

aumentaram nas células que receberam a radiação, retornando aos valores normais

um mês após o tratamento radioterápico. Este estudo indicou que não houve

mudança irreversível na área do citoplasma, do núcleo e nem no DNA da célula da

mucosa normal como uma conseqüência da irradiação por um período de seis

semanas. Porém, os autores sugerem que os pacientes irradiados deveriam ser

submetidos à análise citológica e citomorfométrica permanentemente, devido ao

risco da ocorrência da carcinogênese pela radiação (OGDEN, COWPE e GREEN,

1989).

19

A análise de imagens parece ter favorecido a citologia esfoliativa.

Atualmente existe um interesse em aplicar esta técnica, como demonstrou um

trabalho feito na Universidade de Peradenniya, no Sri Lanka. Neste estudo, foram

estimados por meio de análise citomorfométrica os efeitos do vício de fumar cigarro

e mascar betel com tabaco na mucosa bucal por meio da análise dos diâmetros do

citoplasma e do núcleo. Os resultados mostraram que houve uma significante

redução do diâmetro da célula no grupo de mascadores de betel com tabaco e no

grupo que combinava os dois vícios. Também houve um aumento no diâmetro do

núcleo nos três grupos da amostra quando comparados com o grupo controle. Os

autores concluíram que as mudanças citomorfométricas sugeriram que o vício de

mascar betel com tabaco altera o citoplasma e o núcleo da célula, enquanto que o

vício de fumar modifica somente o diâmetro nuclear. Os autores ainda

argumentaram que os efeitos do tabagismo sobre a mucosa bucal devem ser mais

estudados (RAMAESH et al., 1999).

Freitas et al. (2003) compararam as células da mucosa bucal normal de

indivíduos com câncer e indivíduos sadios medindo as áreas do núcleo (AN) e

citoplasma (AC) de 50 células escolhidas aleatoriamente. Foram avaliados 20

pacientes dos quais 10 eram portadores de neoplasia maligna bucal e 10 eram

indivíduos saudáveis. A média da AN das células do grupo experimental foi de 103

micra e a média observada no grupo controle foi de 105 micra. A média da AC

observada nos indivíduos com câncer foi de 2482 micra, enquanto que nos indivíduos

saudáveis foi de 2677 micra. A média da relação núcleo/citoplasma foi de 0,05 no

grupo experimental, enquanto que no grupo controle foi de 0,04. O teste de Mann-

Whitney demonstrou que não houve diferença significativa entre a AN, AC e a relação

entre estas áreas, nos grupos estudados. Os autores comentam que estes resultados

estariam em concordância com a hipótese do "campo de cancerização", ou seja,

alterações teciduais ocorrem nos tumores primários e secundários da doença.

A citomorfometria, também é utilizada na ginecologia, como demonstrou o

trabalho de van der Laak et al. (2002). Os autores ressaltam que esta técnica é mais

20

sensível que o método manual para detectar alterações celulares.

O tamanho e a forma das células da camada basal do epitélio da mucosa

bucal de quatro grupos de lesões brancas foram estudados por meio de análise

morfométrica e citomorfometria. As lesões analisadas foram: ceratose traumática,

líquen plano, leucoplasia e outras lesões classificadas como "grupo de risco". Estas

lesões foram diagnosticadas seguindo o critério de diagnóstico do World Health

Organization. Foram utilizados dois grupos controles: pacientes com a mucosa

normal e outro formado por portadores de carcinoma espinocelular. Os resultados

mostraram um aumento progressivo nas dimensões do núcleo das células da

mucosa normal (25,01 micra) para ceratose traumática (29,59 micra), líquen plano

(33,10 micra), leucoplasia (33,13 micra), leucoplasia associada à cândida (36,40

micra), lesões de grupo de risco (42,06 micra) para o carcinoma (54,34 micra). O

núcleo do carcinoma espinocelular foi o dobro do tamanho do núcleo das células da

mucosa normal. O grupo de risco, além do aumento da área do núcleo, mostrou

também um aumento significativo nas dimensões do citoplasma. A relação

núcleo/citoplasma não mostrou diferença significante entre os grupos

diagnosticados. Entretanto, estava levemente diminuída no "grupo de risco" em

comparação com a mucosa normal. Os autores comentam que este resultado foi o

oposto do esperado. A análise morfológica revelou que o núcleo apresentava uma

forma mais circular no grupo com carcinoma do que nos outros grupos, com exceção

do grupo com ceratose friccional (SHABANA, EL-LABBAN e LEE, 1987).

A descrição morfológica é importante na diferenciação entre células

normais e anormais, existem duas técnicas quantitativas que têm sido bem aplicadas

na citopatologia: a citomorfometria e a citofotometria. Utilizando a citomorfometria,

uma pesquisa realizada na Universidade da Turquia mensurou e comparou as áreas

do núcleo e do citoplasma de células do assoalho bucal de mucosas clinicamente

normais e com lesões. O estudo avaliou trinta e três indivíduos, dividindo em um

grupo formado pelas células das lesões e outro pelas células da mucosa normal

contralateral. As amostras das lesões mostraram aumento no valor médio da área do

21

núcleo e diminuição no valor médio da área do citoplasma quando comparadas com

as células da mucosa normal. As células neoplásicas exibiram um aumento

significante na média da AN (99,5 micra) e redução na média da AC (1784 micra),

quando comparado com as células normais de pacientes sem lesões (AN 84,5 micra

e AC 2516 micra). Os resultados mostraram que quando as células neoplásicas

foram comparadas com células normais dos pacientes com câncer bucal, houve uma

redução significante na média da AC (2457 micra), mas não estatisticamente

significante na média da AN (89 micra) (MOLLAOGLU, COWPE e WALKER, 2001).

Dentre os vários trabalhos que utilizaram a citomorfometria como um

artifício para diferenciar células normais das células neoplásicas, foi realizada uma

pesquisa na Universidade de Medicina e Farmácia de Iassy, na Romênia. O objetivo

era construir uma classificação para detectar a presença de células neoplásicas na

amostra tecidual da mucosa bucal. A classificação era fundamentada na idéia de

que as medidas obtidas das áreas do núcleo e citoplasma não eram suficientemente

investigadas pelos trabalhos apresentados na literatura. Este estudo considerou três

tipos celulares: células normais da superfície, células normais intermediárias e

células neoplásicas. Foram constituídos três grupos: o grupo I era formado por 10

pacientes com a mucosa normal; o grupo II e o grupo III eram formados por 10

pacientes e cinco pacientes, respectivamente, com lesões na mucosa bucal,

clinicamente diagnosticadas como câncer bucal e posteriormente confirmado pelo

exame histológico. Nos grupos I e II, 50 células superficiais e 50 intermediárias

foram selecionadas e divididas em categorias: células superficiais, intermediárias e

tumorais. As amostras do grupo III serviram de teste para identificar esfregaços

neoplásicos. Na primeira parte do estudo foi feita a morfometria das áreas do núcleo

e citoplasma e a segunda parte do estudo construiu uma classificação para

discriminar qualquer célula do esfregaço. A relação núcleo/citoplasma não pode ser

usada como critério para separar células normais das neoplásicas, pois o mínimo

valor para células tumorais é menor que o máximo valor para células intermediárias.

22

As características morfométricas das células observadas individualmente permitem

informações significantes para uma classificação que identificaria a presença de

células neoplásicas num esfregaço. A relevância destas informações assegura um

alto nível de avaliação celular. Os autores propõem um método que cria um novo

meio de análise para a citologia bucal. Eles procuram detectar células neoplásicas

em qualquer esfregaço obtido das 50 células selecionadas aleatoriamente

(CARUNTU, SCUTARIU e DOBRESCU, 2005).

2.3.5 Morfologia Celular

Uma única célula é, em momentos diferentes do seu ciclo de vida, parte de

cada camada do epitélio bucal. Após a mitose, ela pode permanecer na camada

basal e dividir-se novamente ou migrar para as camadas mais superficiais até atingir

a camada córnea. Durante sua migração ela sofre modificações bioquímicas e

morfológicas. Após atingir a superfície ela descama, completando o ciclo celular

(BHASKAR, 1989).

As células neoplásicas possuem uma série de alterações morfológicas.

Durante o exame citológico, em contraste com a tarefa do patologista, o julgamento

deve ser feito com base na análise de cada célula, ou de um grupo de células, sem

a prova auxiliar do desarranjo da arquitetura das camadas, nem na evidência da

invasão celular (ROBBINS, 1975).

Silverman, Becks e Farber (1958) realizaram um estudo para ser usado

como uma linha de base para investigações citológicas numa variedade de lesões

bucais. Foram pesquisadas as células da mucosa normal, de lesões benignas e

malignas, com a intenção de descrever as diferenças apresentadas pelos diferentes

grupos celulares. No grupo em que foram coletadas células da mucosa normal, os

sítios anatômicos foram a mucosa jugal, o palato duro, o dorso da língua, a gengiva

e o assoalho da boca de homens e mulheres. Foi observada uma relação entre o

citoplasma ceratinizado e o local da irritação funcional. O grau de ceratinização foi

23

determinado por morfologia celular e reação com corante. As células basais imaturas

apresentavam-se esféricas, com núcleo centralizado e o citoplasma corado de verde

ou azul esverdeado pela coloração do Papanicolaou. À medida que o processo de

maturação vai ocorrendo, as células vão se aplainando, o citoplasma torna-se

progressivamente transparente e o núcleo se contrasta com uma pequena massa

picnótica de cromatina. O citoplasma ceratinizado pode corar-se de rosa, amarelo ou

laranja numa adaptação específica. Células intermediárias são reconhecidas por

serem levemente aplainadas e com algum grau de contração nuclear. Na

identificação das células intermediárias, a morfologia é mais confiável como critério

do que a reação de corante. Os esfregaços obtidos do palato tinham alto grau de

ceratinização e muitas células eram anucleadas. Já os esfregaços do assoalho bucal

revelaram células epiteliais em menor grau de maturação. Os esfregaços da

gengiva, língua e mucosa jugal mostraram bastantes células da camada

intermediária. No segundo grupo do estudo foram estudadas as lesões benignas

(lesões ulceradas com aspecto de traumatismo crônico e lesões fúngicas).

Inicialmente os autores acharam que poderia ser possível classificar estas lesões

baseadas na morfologia celular. Porém, as diferenças entre este grupo e o grupo

normal foram poucas para permitir uma identificação da doença. Em geral, lesões

devidas à irritação crônica mostram predominantemente células maduras, enquanto

que, nas áreas profundas da ulceração se observa um aumento no número de

células imaturas. As mudanças nucleares observadas nestas lesões benignas

estavam limitadas a discreto aumento na sua área e moderado hipercromatismo. O

terceiro grupo estudado foi o grupo formado por lesões malignas (carcinoma

epidermóide). As células malignas observadas neste estudo tinham as seguintes

características: núcleo aumentado, variação do tamanho e da forma do núcleo,

aumento da relação núcleo/citoplasma, hipercromatismo, distribuição e modelo

anormal de cromatina e discrepância na maturação nos grupos de células malignas.

Os resultados revelaram que 14 dos casos eram malignos segundo a citologia e a

biópsia. Um dos 15 foi diagnosticado como negativo pela citologia e outro pela

24

biópsia. O falso negativo no grupo da citologia ocorreu num caso onde o exame

microscópio dos tecidos mostrou epitélio normal que tinha proliferado acima da

úlcera da língua, cuja neoplasia tinha invadido o tecido conjuntivo. O falso negativo

na biópsia foi causado aparentemente por ter sido obtida uma amostra de uma área

não representativa da atividade tumoral. O segundo grupo de 60 pacientes foi

estudado somente pela citologia esfoliativa, já que a biópsia não tinha sido indicada.

Destes, quatro esfregaços foram classificados como malignos, e o diagnóstico de

carcinoma foi subseqüentemente confirmado pela biópsia em cada caso. Não houve

casos de falso positivo nem falso negativo nesta série de 60 pacientes, mostrando o

valor da citologia em lesões aparentemente inócuas, sem suspeitas, como também

seu valor na detecção precoce do câncer. Em casos de suspeita de leucoplasia,

embora estas lesões sejam cancerizáveis, é melhor realizar uma biópsia. Os autores

concluíram que a base para observar células esfoliadas da mucosa bucal normal foi

estabelecida e os resultados indicam que cada área da boca mostra células

escamosas representativas deste sítio. A combinação de morfologia celular e as

reações celulares com corantes estabelecem a relativa maturidade das células

epiteliais escamosas normais.

Braga et al. (2004) durante a Campanha de Combate e Prevenção do

Câncer de Boca em Novo Hamburgo selecionaram 29 indivíduos para pesquisarem

a presença de células binucleadas e o grau de ceratinização das células epiteliais da

mucosa bucal em relação ao tabagismo. As células foram coletadas de três áreas

anatômicas: vermelhão do lábio inferior, borda da língua e assoalho bucal. As

amostras foram avaliadas de acordo com a classificação de Papanicolaou. Os

resultados mostraram que os esfregaços foram classificados como classe I ou classe

II. No grupo de não fumantes, os esfregaços do lábio inferior foram classificados na

sua maioria como classe I. Para o grupo de tabagistas, 45,50% eram classe I e

54,50% classe II. A maioria dos resultados dos esfregaços da borda da língua para o

grupo experimental como os do grupo controle revelou ser de classe II. Os

esfregaços do assoalho bucal representaram uma igualdade de 50% para ambos os

25

grupos e para o grupo de tabagistas 27,30% eram classe I e 72,70% foram

classificados como classe II. Embora os resultados revelassem um maior percentual

de amostras classe II nos sítios anatômicos dos tabagistas esta diferença não foi

estatisticamente significante. Os resultados obtidos da avaliação quantitativa

mostraram que no lábio dos fumantes e não fumantes ocorre predomínio de células

superficiais com núcleo. Na borda da língua houve um equilíbrio entre células

superficiais com núcleo e células intermediárias para os indivíduos fumantes,

enquanto que no grupo de não fumantes houve um predomínio de células

superficiais com núcleo. As células superficiais anucleadas foram vistas em maior

quantidade no grupo de fumantes. Na região do assoalho bucal ocorreu um

predomínio de células intermediárias para os dois grupos e encontrou-se um

considerável número de células superficiais com núcleo e poucas células superficiais

anucleadas. Os esfregaços do lábio inferior apresentaram uma quantidade menor de

células quando comparado aos outros sítios coletados e este fato é explicado devido

ao maior grau de ceratinização da região. Com relação à presença das células

binucleadas não se observou diferença estatisticamente significante tanto entre os

grupos quanto entre os sítios.

Em se tratando de quais células que representam determinadas camadas

do epitélio que reveste a mucosa, existe um grau de variação na suscetibilidade da

boca do indivíduo para o esfregaço obtido. Assim como também tem uma variação

na suscetibilidade para o esfregaço dos sítios anatômicos de uma única boca. Os

esfregaços individuais mostram ampla variação no tamanho, forma e coloração das

células sob investigação (COWPE, LONGMORE e GREEN, 1985).

26

3 OBJETIVO

3.1 OBJETIVO GERAL

Esta pesquisa teve como principal objetivo avaliar em humanos, por meio

de microscopia de luz, o comportamento das células do epitélio da mucosa bucal

que ficavam em contato com o tubo soldado na banda e com os braquetes do

aparelho ortodôntico fixo colados nos incisivos inferiores.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Analisar por meio da citologia esfoliativa em base-líquida, se ocorrem

alterações morfológicas no núcleo das células da mucosa bucal em

contato com o aparelho ortodôntico fixo.

• Analisar, por meio da citologia esfoliativa em base-líquida, se ocorrem

alterações morfométricas na área do núcleo das células da mucosa

bucal em contato com o aparelho ortodôntico fixo.


alterações morfológicas no citoplasma das células da mucosa bucal em

contato com o aparelho ortodôntico fixo.


alterações morfométricas na área do citoplasma das células da mucosa

bucal em contato com o aparelho ortodôntico fixo.

• Analisar se ocorre alteração na relação núcleo-citoplasma das células

epiteliais da mucosa bucal de indivíduos portadores de aparelho

ortodôntico fixo.

27

4 METODOLOGIA

4.1 LINHA DE PESQUISA

Este estudo faz parte da linha de pesquisa denominada de epidemiologia,

diagnóstico e terapêutica do curso de Mestrado em Odontologia, área de

concentração em Estomatologia da PUCPR.

4.2 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

Este trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da PUCPR, Of. 196/05/CEP - PUCPR (Anexo 1).

4.3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Foi realizado um estudo pelo método quantitativo do tipo ensaio clínico

randomizado (FREIRE e PATUSSI, 2001).

4.4 POPULAÇÃO

A população investigada constituiu-se de indivíduos adultos, brasileiros, do

sexo masculino em tratamento com aparelho ortodôntico fixo há mais de doze meses.

4.5 AMOSTRA

A amostra empregada neste experimento foi composta de 22 indivíduos

adultos do sexo masculino. De cada indivíduo foram obtidas três amostras de células

epiteliais que representaram três grupos distintos e descritos a seguir:

• Grupo 1 - células coletadas da área da mucosa bucal clinicamente

saudável em contato com os braquetes colados nos incisivos inferiores.

28

• Grupo 2 - células coletadas da área da mucosa bucal clinicamente

saudável em contato com o tubo da banda cimentada na coroa do

primeiro molar superior.

• Grupo 3 - células coletadas do fundo de vestíbulo superior (clinicamente

saudável) e que não sofriam nenhum tipo de agressão.

4.6 MÉTODO DE COLETA

Os indivíduos assinaram um Termo de Consentimento (Apêndice 1) após

serem informados detalhadamente sobre os objetivos específicos da pesquisa e

concordarem em participar da mesma.

Inicialmente, os participantes foram submetidos a anamnese e a exame

clínico intrabucal. Os dados obtidos foram registrados numa ficha padronizada

(Apêndice 2). Os indivíduos foram sentados em cadeira odontológica e instruídos a

realizar um enxágüe bucal com água para remover possíveis restos alimentares. A

coleta das células foi realizada com um kit do sistema DNA-CITOLIQ, denominado

Universal Collection Medium® (UCM, Digene, Brasil), cujo registro no Ministério da

Saúde está sob o número 10322550015. Este kit era composto por um frasco,

contendo 1mL de UCM e uma escova com cabo longo e cerdas de nylon (figura 1). A

coleta das células epiteliais foi obtida por meio da aplicação da escova de forma

suave e em movimentos giratórios no sentido horário (cinco voltas) sobre as áreas

anteriormente mencionadas. Em seguida, a extremidade da escova que apresenta

as cerdas foi mergulhada no interior do frasco contendo o UCM, permanecendo

imersa neste líquido com o frasco tampado até a realização do processamento

laboratorial. O frasco tampado foi agitado por um período mínimo de 20 segundos

para permitir que o material colhido (células) ficasse imerso no meio líquido.

29

FIGURA 1 - KIT UNIVERSAL COLLECTION MEDIUM DO SISTEMA

DNA-CITOLIQ® (DIGENE)

FONTE: Foto do autor

4.6.1 Variáveis Intervenientes

Foram incluídos neste estudo somente indivíduos com ausência de história

de tabagismo, alcoolismo, diabetes, anemia e uso de enxagüatórios bucais à base

de álcool ou que não fossem usuários de próteses ou portassem dentes com

restaurações com bordas cortantes.

4.7 PROCESSAMENTO LABORATORIAL

Uma cartela contendo 12 lâminas histológicas (Lamigene, Digene, Brasil)

foi adaptada numa prensa metálica (Prepgene, Digene, Brasil) juntamente com um

filtro especial contendo uma membrana de policarbonato (Filtrogen, Digene, Brasil)

(figura 2). As lâminas foram previamente identificadas com um lápis grafite para

evitar possíveis trocas de material. Para a transferência das células contidas no

líquido, inicialmente foram colocados os frascos contendo as amostras no UCM

rack. A seguir, os frascos foram homogeneizados com a colocação dos mesmos

sobre um aparelho agitador de tubos, modelo AP56 (Phoenix, Araraquara, Brasil) em

alta velocidade e por tempo mínimo de 20 segundos (figura 3). Uma alíquota de

30

200µL foi transferida do interior do frasco para a superfície da lâmina histológica com

o auxílio de uma pipeta e depois a prensa metálica (Prepegene, Digene, Brasil) foi

fechada por aproximadamente dez segundos, havendo, ao final, o que se chama de

imprint do material sobre a lâmina (figuras 4 e 5).

FIGURA 2 - LAMIGENE® (A) E FILTROGENE® (B).


FIGURA 3 - HOMOGENEIZAÇÃO DAS AMOSTRAS

NO AGITADOR DE TUBOS.


A

B

31

FIGURA 4 - ALÍQUOTA TRANSFERIDA DO FRASCO PARA A LÂMINA COM AUXÍLIO

DA PIPETA.


FIGURA 5 - PREPGENE® USADO NO IMPRINT DO MATERIAL SOBRE AS LÂMINAS.


As células foram fixadas pela imersão das lâminas em uma solução de

álcool etílico absoluto por no mínimo 20 minutos. A seguir, procedeu-se a coloração

das mesmas com a técnica de coloração do Papanicolaou modificada seguindo as

orientações do fabricante.

32

4.8 ANÁLISE MORFOMÉTRICA

A análise dos esfregaços foi feita por meio da microscopia de luz

utilizando-se um microscópio binocular, modelo Olympus BX50 (Olympus, Japan)

adaptado com ocular WH 10X-H/22 (Olympus, Japan) e objetivas PLAN 40X/0,25

(Olympus, Japan). Previamente à leitura, as lâminas tiveram seus números de

identificação cobertos para evitar viés. Cinqüenta células selecionadas

aleatoriamente foram examinadas. As áreas nucleares (AN) e citoplasmáticas (AC)

foram obtidas pela delimitação dos limites do núcleo e do citoplasma da célula,

usando-se o cursor digitador e a placa no modo de medida segundo a técnica

preconizada por Ogden et al. (1997). A imagem dos campos citológicos foi capturada

em uma ampliação de 400 vezes, por uma câmera Sony CCD Iris Color Vídeo,

Modelo DXC-107A (Sony, Japan) e a avaliação das células foi feita por meio do

sistema de análise de imagens Image-Pro Plus (MediaCybernetics, USA) versão

4.5.029 for Windows 98/NR/2000 (Figura 6). Os dados obtidos foram registrados em

fichas individuais (Apêndice 3).

FIGURA 6 - IMAGE-PRO PLUS®, PROGRAMA UTILIZADO NA AVALIAÇÃO

MORFOMÉTRICA


33

4.9 ANÁLISE MORFOLÓGICA

4.9.1 Avaliação Qualitativa

Os critérios do Papanicolaou foram utilizados para a análise das lâminas,

sendo os esfregaços classificados como (SILVA, 1997):

• Classe 0

Material insuficiente ou inadequado para análise.

• Classe I (Esfregaço normal)

As células observadas apresentam padrão morfológico normal em todo o

esfregaço.

• Classe II (Esfregaço normal com alterações inflamatórias)

Observação de células inflamatórias no esfregaço examinado em pelo

menos dois campos. Presença de alterações citológicas tais como:

mudança da relação núcleo-citoplasma em favor do núcleo, células

multinucleadas, presença de halos perinucleares. Os núcleos e

citoplasma continuam tendo características benignas.

• Classe III (Alterações displásicas - esfregaço suspeito)

Presença de alterações celulares em até dois campos por esfregaço.

São consideradas displásicas as células cujos núcleos apresentam

alguns critérios de malignidade, mas que mantenham o citoplasma com

aspecto normal. As alterações consideradas são: discreta hipercromasia

nuclear, núcleos levemente aumentados (o maior diâmetro do núcleo é

ainda bem menor que o maior raio do citoplasma), observação de

grânulos e cordões de cromatina, mas não de verdadeiros espaços

vazios nucleares. Observa-se multinucleação celular com alguma

freqüência. Na displasia leve, as células são do tipo superficial ou

34

intermediário com raras células parabasais. Em uma displasia severa, as

células, em sua maioria, são do tipo parabasal ou intermediário de

pequeno tamanho.

• Classe IV (Fortemente indicativa, mas não conclusiva de malignidade)

Presença de alterações celulares em dois ou mais campos. O número

de células malignas imaturas, ou seja, células da camada basal e

parabasal redondas ou ovais, com o núcleo em posição central. Podem

aparecer células com núcleos volumosos e citoplasma escasso. A

membrana nuclear é bem delimitada, a cromatina é irregular ou em

grânulos grosseiros. No núcleo há hipercromasia. Pode-se observar

multinucleação. O citoplasma pode conter vacúolos.

• Classe V (Esfregaço maligno)

Presença de alterações celulares compatíveis com neoplasia maligna. O

núcleo mostra grânulos grosseiros de cromatina, espaços vazios e

acentuado pleomorfismo. Há evidente alteração na relação núcleo-

citoplasma em favor do núcleo. O núcleo é hipercromático e um há

pleomorfismo celular e mitoses atípicas.

4.9.2 Avaliação Quantitativa (Critérios Citológicos de Maturação)

Foram contadas 50 células, ao acaso, para a avaliação quantitativa da

maturação epitelial, em cada esfregaço, considerando-se aquelas que estivessem,

em cada amostra, bem distendidas e isoladas entre si. A lâmina foi observada em

toda a sua extensão, no plano horizontal, da esquerda para a direita (TAKAHASHI,

1982). A quantidade de células epiteliais ceratinizadas e não-ceratinizadas foi

analisada observando-se o predomínio do tipo celular em cada esfregaço.

35

4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft Excel 2002 e

submetidos aos seguintes testes estatísticos (SPSS versão 13.0):

• Teste de homogeneidade de variâncias de Levene.

• Análise de variância a um critério de classificação (ANOVA).

• Teste de comparações múltiplas de Tukey HSD.

• Teste de comparações múltiplas der Games-Howell.

• Teste do Qui-quadrado (χ2).

36

5 RESULTADOS

Vinte e dois indivíduos do sexo masculino com idade média de 27,1 (17-42)

anos e que faziam tratamento ortodôntico fizeram parte deste estudo.

5.1 ANÁLISE MORFOMÉTRICA

Um total de 3.300 células foi avaliado. O resultado da aplicação da ANOVA

indicou existir diferença estatisticamente significante entre os valores médios da área

do núcleo segundo regiões (p<0,01). Os testes de comparações múltiplas de Tukey

e Games-Howell mostraram que a área do núcleo das células da região da mucosa

que sofria o atrito dos braquetes dos incisivos inferiores e do tubo da banda diminuiu

em relação ao controle. Esta diminuição foi estatisticamente significante (p<0,01). As

células da mucosa que estavam em contato com os braquetes dos incisivos

inferiores apresentaram a maior diminuição na área do núcleo quando comparada

com as outras regiões avaliadas. Porém, esta redução não foi estatisticamente

significante quando comparada com a redução ocorrida naquelas em contato com o

tubo da banda (p>0,05), conforme a Tabela 1 e as Figuras 7, 8 e 9.

O resultado da ANOVA mostrou que os valores médios da área do

citoplasma apresentaram diferença estatisticamente significante segundo regiões

(p<0,01). Os testes de comparações múltiplas de Tukey e Games-Howell mostraram

que a região da mucosa em contato com os braquetes dos incisivos inferiores

demonstrou uma diminuição maior da área em relação às células sob atrito do tubo e

às do grupo controle (p<0,01). Porém, a área do citoplasma da região em contato

com o tubo da banda mostrou um aumento em relação à área controle. Entretanto,

este aumento não foi estatisticamente significante (p>0,05).

Os valores médios da relação N/C apresentaram os mesmos valores para

as três regiões analisadas, sendo assim, não houve diferença estatisticamente

significante (ANOVA, p>0,05). Os valores médios e seus respectivos desvios-padrão

37

para todas as variáveis estudadas são mostrados na Tabela 1. Os Gráficos 1, 2 e 3

exibem a distribuição dos valores médios obtidos segundo as variáveis AN, AC e a

relação N/C.

TABELA 1 - MÉDIA, DESVIO PADRÃO E VALOR P DA ANOVA SEGUNDO REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006

VARIÁVEIS BRAQUETES DOS

INCISIVOS INFERIORES MÉDIA ± DP

TUBO DA BANDA DO MOLAR SUPERIOR

MÉDIA ± DP

CONTROLE MÉDIA ± DP

VALOR DE P

AN 52,39µm² ± 16,86 53,09µm² ± 18,32 63,06µm² ± 19,46 (1)0,0000

AC 1668,71 µm² ± 578,81 1844,85µm² ± 675,03 1810, 66 µm² ± 663,55 (1)0,0000

N/C 0,03 ± 0,06 0,03 ± 0,06 0,03 ± 0,01 0,3455

FONTE: Pesquisa de campo

(1) Diferença estatística (p<0,01).

GRÁFICO 1 - INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA ÁREA DO NÚCLEO

SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.

38

GRÁFICO 2 - INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA ÁREA DO CITOPLASMA SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.

GRÁFICO 3 - INTERVALO DE CONFIANÇA (95%) PARA O VALOR MÉDIO DA RELAÇÃO AN/AC

SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS, PUCPR - 2006.

39

5.2 AVALIAÇÃO QUALITATIVA

Em todas as áreas analisadas houve um predomínio de esfregaços de

Classe I. O número de esfregaços do tipo Classe II (inflamatório) foi maior na área

da mucosa em contato com o tubo da banda (Figura 10). O número encontrado

nesta área foi maior que o dobro do encontrado na área controle, como mostra a

Tabela 2.

TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DE CLASSES DE DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO DE PAPANICOLAOU

NAS REGIÕES DOS INCISIVOS, DA BANDA E CONTROLE EM PACIENTES ORTODÔNTICOS, PUCPR - 2006.

REGIÃO DOS INCISIVOS REGIÃO DA BANDA REGIÃO CONTROLE CLASSE

n % n % n %

Classe I 19 86,3 17 77,2 20 90,9 Classe II 3 13,6 5 22,7 2 9,0 TOTAL 22 100,0 22 100,0 22 100,0

FONTE: Dados da pesquisa

5.3 AVALIAÇÃO QUANTITATIVA

Visando analisar se existia dependência entre o predomínio de células das

camadas segundo as regiões avaliadas, utilizou-se o teste do qui-quadrado que

evidenciou existir dependência. Os resultados demonstraram que houve o

predomínio maior das células da camada superficial na região da mucosa bucal em

contato com o tubo da banda (p<0,01). A Tabela 3 e o Gráfico 4 mostram o resultado

descrito acima.

40

FIGURA 7 - ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA BUCAL EM CONTATO COM OS BRAQUETES COLADOS NOS INCISIVOS INFERIORES (PAPANICOLAOU X 400).


FIGURA 8 - ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA

BUCAL EM CONTATO COM O TUBO DA BANDA (PAPANICOLAOU X 400)


41

FIGURA 9 - ESFREGAÇO CITOLÓGICO DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA BUCAL DA REGIÃO USADA COMO CONTROLE (PAPANICOLAOU X 400)


FIGURA 10 - ESFREGAÇO CITOLÓGICO CLASSE II DO PAPANICOLAOU DA REGIÃO

DA MUCOSA BUCAL EM CONTATO COM O TUBO DA BANDA (PAPANICOLAOU X 400)


42

TABELA 3 - COMPARAÇÃO ENTRE O PREDOMÍNIO DAS CÉLULAS DAS CAMADAS NAS TRÊS DIFERENTES REGIÕES COLETADAS, PUCPR - 2006

REGIÃO CÉLULAS DA CAMADA

SUPERFICIAL n %

CÉLULAS DAS CAMADAS INTERMEDIÁRIAS

n % TOTAL

Incisivo 11 50 11 50 22 Banda 19 86 3 14 22 Controle 10 45 12 55 22 TOTAL 40 60 26 40 66


GRÁFICO 4 - PREDOMÍNIO DE CÉLULAS DAS CAMADAS SEGUNDO AS REGIÕES AVALIADAS,

PUCPR - 2006

Incisivo

Predomínio de célulasda camada

Superficial Intermediária

20

Banda Controle

Regiões

Freqüência

15

10

5

0


43

6 DISCUSSÃO

A utilização da citologia esfoliativa no diagnóstico estomatológico é

plenamente justificada. Vários trabalhos mostram seu valor na investigação de lesões

com potencial de malignização e na detecção do câncer precoce, mas percebe-se que

a utilização da classificação de Papanicolaou é muito restrita. Estudos que avaliam o

comportamento das células da mucosa bucal mediante agentes traumáticos enfatizam

mais a morfometria (COWPE, LONGMORE e GREEN, 1985; SHABANA, EL-LABBAN e

LEE, 1987; OGDEN, COWPE e GREEN, 1989; FREITAS et al., 2003; DINIZ-FREITAS et al.,

2004; ACHA et al., 2005; CARUNTU, SCUTARIU e DOBRESCU, 2005; MEHROTRA et al.,

2006). Parece que as mudanças na dimensão celular do epitélio da mucosa fornecem

melhores informações do que a presença ou não de células inflamatórias no

esfregaço.

Ogden et al. (1997) acreditam que investigar a área do núcleo, do

citoplasma e a relação núcleo-citoplasma pode aumentar a sensibilidade da citologia

esfoliativa no diagnóstico precoce do câncer bucal. O presente estudo mensurou 50

células escolhidas aleatoriamente, como sugerem Cowpe et al. (1985). O tecido

submetido à transformação maligna tipicamente mostra uma redução na área do

citoplasma previamente à diminuição na área do núcleo. Ramaesh et al. (1998)

encontraram em seus estudos que o diâmetro do citoplasma foi grande para a

mucosa normal, menor em áreas com displasias e muito pequeno em lesões de

carcinoma espinocelular. A área do núcleo foi pequena para a mucosa normal,

aumentada em lesões com displasias e muito grande em carcinoma espinocelular.

Estes estudos sugerem que o aumento do tamanho do núcleo e a redução do

citoplasma são normalmente indicadores precoces de transformação malignas.

A mensuração das áreas do núcleo e do citoplasma celular tem sido

mostrada pela literatura como um importante parâmetro para detectar mudanças

malignas no tecido epitelial (COWPE, et al., 1985; OGDEN et al., 1990; OGDEN, et al.,

1997; RAMAESH et al., 1998; DINIZ-FREITAS, et al., 2004; MEHROTRA, et al., 2006).

44

Esta pesquisa investigou 3.300 células da mucosa bucal de pacientes que

faziam tratamento ortodôntico e por meio da análise morfométrica identificou que a

área do núcleo das células em contato com os braquetes colados nos incisivos e

com o tubo da banda diminuiu em relação ao controle. Até a presente data, não foi

encontrado na literatura nenhum outro estudo semelhante que permitisse a

comparação entre os resultados.

Os achados mostram que na região da mucosa que ficava em contato com

os braquetes dos incisivos inferiores, as células diminuiram seu tamanho. Este

comportamento celular pode ser entendido como uma adaptação ao meio hostil.

Esta diminuição do tamanho de um órgão é reconhecida como atrofia. Esta reação

adaptativa permite à célula paralisar suas funções diferenciadas, reduzindo sua

necessidade de energia a um mínimo. Quando um número suficiente de células está

envolvido, pode-se dizer que o tecido está atrófico. Este processo é decorrente de

várias causas, entre elas: diminuição do suprimento sangüíneo, nutrição inadequada

e compressão. Como a apoptose pode ser desencadeada por esses mesmos

mecanismos, devido a hipóxia em que a célula se encontra, a atrofia pode progredir

até o ponto em que as células são lesadas e morrem (BRASILEIRO FILHO, 2004;

RUBIN et al., 2006).

Alguns estudos que mostram variações epiteliais em lesões com potencial

de malignização da mucosa uterina e mucosa dos brônquios têm atribuído

importância para o aumento da relação núcleo-citoplasma (SHABANA, EL-LABBAN e

LEE, 1987). Os resultados da presente pesquisa não mostraram diferença

estatisticamente significante para a relação N/C entre as áreas estudadas.

Esses achados são bem diferentes do comportamento celular em tecidos

que desenvolveram neoplasias malignas. Nestas células se observa que ocorre uma

redução da AC seguida de um aumento da AN (COWPE, et al., 1988; OGDEN, et al.,

1990). Em 1958, Silverman, Becks e Farber já citavam o núcleo aumentado como

uma das alterações morfológicas nas células malignas, assim como o aumento da

relação núcleo/citoplasma. Ramaesh et al. (1998) acreditam que a redução do

45

núcleo e o aumento da área do citoplasma são bons indicadores precoces de

malignização, discordando dos autores citados acima.

Freitas et al. (2003) compararam as células da mucosa bucal normal de

indivíduos com câncer e sadios. Seus resultados demonstraram que não houve

diferença significativa entre a AN, a AC e a relação entre estas áreas nos grupos

estudados. Os autores comentam que estes resultados estariam em concordância

com a hipótese do "campo de cancerização". Entretanto neste artigo eles não

determinam em qual região a lesão maligna está situada, e a coloração utilizada na

metodologia foi a hematoxilina e eosina. Os próprios autores ficam em dúvida se a

coloração utilizada pode ter influenciado o resultado obtido.

A mucosa bucal sofre diariamente traumatismos físicos e químicos. Neste

presente estudo, as variações de tamanho das células decorrentes da injúria física

foram diferentes dos achados de Shabana, El-Labban e Lee (1987). Este fato pode

ser atribuído aos diferentes tipos de agentes agressores. O estudo de Shabana, El-

Labban e Lee (1987) avaliou áreas que sofreram irritações físicas e esfregaços

provenientes de lesões neoplásicas. Os autores verificaram que as células da

mucosa de lesões hiperceratóticas mostraram um aumento nas dimensões do

núcleo das células em relação ao da mucosa normal e o núcleo das células de

carcinoma espinocelular foi o dobro do tamanho do núcleo das células da mucosa

normal. A relação núcleo/citoplasma não mostrou diferença significante entre os

grupos diagnosticados.

Com relação à análise morfológica, os resultados revelaram que em todas

as áreas analisadas houve um predomínio de esfregaços de Classe I. O número de

esfregaços Classe II (inflamatórios) foi maior na área da mucosa em contato com o

tubo da banda. Isto provavelmente se deve à resposta inflamatória da mucosa

agredida frente ao trauma físico. Parece que o tubo agride mais a mucosa que os

braquetes colados nos incisivos.

O resultado deste trabalho encontrou menos esfregaços Cl II do que o

trabalho de Silva e Braga (2004). Estes autores investigaram a mucosa agredida

46

pelo trauma químico e não físico como o presente estudo. Pavanello et al. (2006)

investigaram alterações na mucosa bucal decorrente do tabagismo e do etilismo,

não encontraram diferença estatisticamente significante na mucosa de indivíduos

tabagistas e não tabagistas.

Os resultados obtidos na avaliação quantitativa mostraram predominância

de células da camada superficial nas amostras coletadas da área da mucosa bucal

que ficava em atrito com o tubo da banda do aparelho ortodôntico. Porém, na área

que ficava em contato com os braquetes dos incisivos inferiores e na área de fundo

de vestíbulo houve um equilíbrio entre as células da camada superficial e as células

da camada intermediária.

Silverman, Becks e Farber (1958) comentam que na mucosa bucal há

predomínio de células da camada intermediária, e parece existir uma relação entre

citoplasma ceratinizado e local da irritação funcional. Isto parece explicar o porque

deste aumento no número de células superficiais nos esfregaços da área em contato

com o tubo. Possivelmente, isto se dá por haver um espessamento da camada

córnea e conseqüentemente, um predomínio maior de células superficiais. Braga et

al. (2004) também verificaram que a irritação crônica produz maior número de

células das camadas superficiais devido a ceratinização que a mucosa sofre,

embora neste trabalho a irritação fosse o tabaco e não um trauma físico.

Zimmermann e Zimmermann (1965) verificaram que esfregaços da mucosa bucal de

tabagistas mostram um maior número de células ceratinizadas. Entretanto, estes

autores concluíram que um esfregaço com poucas células não ceratinizadas pode

indicar um retardo na maturação celular associado de alguma maneira ao fumo.

Todos estes trabalhos citados acima envolveram várias regiões anatômicas da

mucosa bucal livre de doenças bucais para análise por citologia esfoliativa. Os

resultados revelaram que as regiões da mucosa ceratinizada, tais como o palato e o

vermelhão do lábio inferior, além de exibir um menor número de células também

mostra um predomínio maior daquelas provenientes da camada superficial.

De acordo com Regezi e Sciubba (2000) e Brasileiro Filho (2004), os

agentes traumáticos de natureza mecânica podem induzir as hiperceratoses

47

reacionais. Sendo assim, baseado nos achados deste estudo, pode-se afirmar que a

mucosa caminha para uma hiperceratose reacional, embora não houve alterações

clínicas na mucosa. Isto pode explicar o maior predomínio de células da camada

córnea nesta área quando comparada com as áreas de fundo de vestíbulo (controle)

e a área de contato com os braquetes dos incisivos inferiores.

Nas amostras coletadas da mucosa de fundo de vestíbulo, observou-se um

equilíbrio entre as células da camada ceratinizada e células da camada

intermediária. Nossos achados de grupo controle se assemelham ao trabalho de

Cutrim, Pinto e Souza (1999) que avaliaram o fundo de vestíbulo de indivíduos

mascadores e não mascadores de fumo. Estes autores mostraram que houve

predomínio de células ceratinizadas na mucosa bucal agredida pelo fumo.

Os esfregaços obtidos pela citologia esfoliativa geralmente exibem uma

escassez de células da camada basal quando o epitélio bucal está intacto. Isto

indica que esta técnica não remove células das camadas mais profundas do epitélio,

porém, o pequeno número destas células nos esfregaços não necessariamente

reflete uma limitação desta técnica (OGDEN et al., 1997).

Os indivíduos que participaram desta pesquisa usavam aparelho ortodôntico

fixo por mais de 12 meses. Asher e Shaw (1986) afirmam que as ulcerações que

ocorrem na mucosa bucal devido ao contato traumático com os braquetes

ortodônticos acontecem com maior freqüência num período recente à instalação do

aparelho. Logo, o material coletado nesta pesquisa abordou uma mucosa onde as

células já estavam adaptadas à injúria física. Este fato também explica o porquê dos

resultados da morfologia pela classificação do Papanicolaou mostrarem poucos

esfregaços do tipo Classe II. A maioria era Classe I possivelmente porque as células

do epitélio da mucosa já estavam adaptadas ao trauma. Clinicamente, nenhum dos

indivíduos que participaram desta pesquisa tinha ulcerações na mucosa decorrentes

do atrito com o aparelho ortodôntico. Alguns pacientes apresentavam clinicamente

áreas esbranquiçadas na mucosa da região em contato com o tubo. Nenhum paciente

mostrou áreas esbranquiçadas na mucosa em contato com os braquetes dos incisivos

48

inferiores, embora, fosse comum se observar a marca do aparelho neste local.

Entre as três áreas investigadas neste estudo, nenhuma mostrou

predomínio de células da camada profunda. As células foram obtidas por meio de

escovas citológicas, mas, nenhuma área da mucosa apresentou-se com pontos de

sangramento após a coleta. Mehrota et al. (2006) comentam que amostras

satisfatórias são indicadas por pontos de sangue durante o procedimento. Esta é

uma condição histomorfológica essencial. Por exemplo, muitas lesões displásicas

são identificadas primeiramente na camada basal do epitélio, e no diagnóstico

histomorfológico os achados podem ser perdidos pela produção de células

ceratinizadas e paraceratinizadas. Os achados quantitativos deste estudo foram

semelhantes aos observados por Braga et al. (2004). Os achados desta pesquisa

discordam do trabalho de Sciubba (1999). Este autor comenta que a citologia

esfoliativa convencional fornece informação limitada à camada superficial esfoliada e

quando se utiliza a escova como instrumento de coleta, o esfregaço traz células

transepiteliais completas.

O mesmo agente traumático produziu diferentes reações teciduais na

mucosa, a região que ficava em contato com os braquetes dos incisivos inferiores

respondeu com adaptações celulares compatíveis com atrofia e a região em contato

com o tubo da banda com hiperceratose.

Isto pode ser explicado pelos mecanismos de comunicação celular.

Segundo Alberts et al (2004), as células se comunicam entre si de forma complexa e

reage a um sinal com comportamento próprio em benefício do organismo como um

todo. Esses mecanismos de comunicação dependem de moléculas sinalizadoras

extracelulares e de sistemas protéicos que permitem ao tecido responder de forma

específica à determinados grupos de sinais. Uma única molécula sinalizadora tem,

normalmente, diferentes efeitos sobre células-alvo diferentes. A célula pode

responder a estes sinais de acordo com sua natureza adquirida no seu curso de

desenvolvimento, se proliferando, se diferenciando ou ainda realizando uma função

específica como contração ou secreção.

49

Diante dos resultados obtidos e da metodologia empregada, verificou-se

que o aparelho ortodôntico não causa mudanças de natureza displásica e nem

neoplásica nas células do epitélio bucal. O trauma físico existente na mucosa

desenvolve mudanças estruturais na célula, como resposta adaptativa frente a esta

injúria. A amostra utilizada neste estudo foi composta por indivíduos em tratamento

por mais de 12 meses. Desta forma, seria interessante que novos estudos fossem

realizados a fim de investigar o comportamento destas células frente ao trauma

ortodôntico logo após a instalação dos aparelhos, ou ainda, a presença

concomitante de outros agentes agressores da mucosa bucal, tais como o

tabagismo e o uso de álcool.

50

7 CONCLUSÕES

Baseado nos resultados deste estudo pode-se concluir que:

• O contato com aparelho ortodôntico fixo não é capaz de produzir

alterações morfológicas no núcleo das células epiteliais da mucosa

bucal;

• Há diminuição significativa na área nuclear das células epiteliais em

contato com os tubos das bandas nos molares e com os braquetes dos

incisivos inferiores.

• O contato do aparelho ortodôntico com a mucosa bucal não é capaz de

induzir mudanças morfológicas no citoplasma das células epiteliais da

mucosa bucal;

• Há diminuição significativa na área citoplasmática das células epiteliais

em contato com os braquetes colados nos incisivos inferiores;

• Não ocorre alteração na relação núcleo-citoplasma das células epiteliais

da mucosa bucal em contato com os tubos das bandas nos molares e

com os braquetes colados nos incisivos inferiores.

51

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57

GLOSSÁRIO

Displasia - Crescimento celular anômalo, resultando em células que diferem em

tamanho, formato ou arranjo em relação às outras células do mesmo tipo de

tecido.

Hiperceratose - Espessamento da camada córnea da epiderme.

Hiperplasia - Consiste no aumento do número de células de um órgão ou de parte

dele, por aumento da proliferação celular, mas com diferenciação normal.

MHC - Major histocompatibiliby complex. São locos responsáveis pela codificação de

glicoproteínas.

58

APÊNDICES

59

APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

MESTRADO EM ODONTOLOGIA

CONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a) para participar de uma pesquisa. As informações existentes neste documento são

para que você entenda perfeitamente os objetivos da pesquisa e saiba que a sua participação é espontânea. Se

durante a leitura deste documento houver alguma dúvida você deve fazer perguntas para que possa entender

perfeitamente do que se trata. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte

do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias, sendo uma delas sua e a outra é do pesquisador

responsável.

1. INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA

Título do Projeto de Pesquisa: AVALIAÇÃO CITOMORFOMÉTRICA DE CÉLULAS EPITELIAIS DA MUCOSA

BUCAL MEDIANTE TRAUMA ORTODÔNTICO

Pesquisador Responsável: Elcy Pinto de Arruda

Telefone para Contato: (041) 84098593

Pesquisadores Participantes: Antônio Adilson S. de Lima (orientador)

Telefone para Contato: (041) 363-2900 / 271-2592

1.1. INTRODUÇÃO

A colocação de aparelhos ortodônticos atualmente tem sido bastante realizada pela Odontologia visando à

correção de dentes mal posicionados e melhoria da estética. No entanto, não há informações se os aparelhos

ortodônticos podem produzir alguma alteração importante nas células da mucosa que reveste a boca e que ficam em

contato com este aparato.

1.2. FINALIDADE DA PESQUISA

Avaliar as possíveis alterações sofridas pelas células da mucosa da boca de pessoas que usem aparelho

ortodôntico.

1.3. PROCEDIMENTO

Para tanto, é necessário que seja feita a obtenção de amostras de células da mucosa bucal. Isto se faz por

meio da passagem de uma escovinha de plástico no interior de sua boca. Este procedimento é usado para a coleta

de material para a citologia exfoliativa em base-líquida e é um método praticamente indolor. Para elucidar a pesquisa

e caso seja necessário serão realizadas fotografias do interior de sua boca.

1.4. RISCO E BENEFÍCIO

Não haverá nenhum risco para a sua saúde, uma vez que o material utilizado para o exame clínico e o

diagnóstico já estará previamente esterilizado (Kit UMC) e não será necessária anestesia para a coleta de material.

O beneficio para a ciência, decorrente da sua participação na pesquisa, será de ajudar a esclarecer sobre as

mudanças que ocorre na mucosa bucal devido ao atrito produzido pelo aparelho ortodôntico.

O benefício para o paciente será obter informação, por meio de carta, explicando os resultados da

avaliação e o procedimento a ser realizado, caso exista alguma alteração celular, e o próprio procedimento a ser

realizado na clínica de Pós-Graduação, Área de Concentração Estomatologia da PUC-PR.

60

1.5. DESCONFORTO

O desconforto será mínimo ou inexistente, pois a coleta consistirá da colocação de uma escova na boca,

seguida de uma leve escovação superficial sobre a mucosa da boca.

1.6. CUSTO

Você não terá nenhum gasto com a pesquisa, porque elas serão custeadas pelos pesquisadores, tanto no

que diz respeito ao kit de coleta como o exame laboratorial (citologia).

1.7. PARTICIPAÇÃO

Caso você queira desistir de participar da pesquisa, poderá fazê-lo em qualquer tempo e no momento em

que desejar.

Os pacientes participantes da pesquisa serão informados e acompanhados durante o tratamento, pelo

pesquisador Elcy Pinto de Arruda, cirurgião-dentista formado pela PUCPR, com registro profissional no CRO-PR sob

o número 7937, residente em Curitiba, telefone: (042) 9909 0207. Durante o decorrer da pesquisa, caso você venha

a ter alguma dúvida ou precise de alguma orientação a mais, use o telefone acima.

1.8. PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE

Você tem o compromisso dos pesquisadores de que a sua imagem e identidade serão mantidas em

absoluto sigilo. Nos casos de fotografias, estas somente serão realizadas e expostas com a sua autorização.

1.9. RESPONSABILIDADE

Caso ocorra algum tipo de dano no decorrer da pesquisa, o pesquisador se responsabilizará pelos eventuais

ressarcimentos.

No caso de novas informações no decorrer da pesquisa, estas serão submetidas à avaliação do Comitê de

Ética em Pesquisa da PUC-PR para um novo parecer.

2. CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO

Eu, _____________________________________________________________, portador(a) do RG:

_________________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo acima descrito como

sujeito. Fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) pelo pesquisador Elcy Pinto de Arruda, sobre a pesquisa, os

procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-

me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou

interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.

Curitiba, __________ de ________________________ de ________________.

___________________________________________________ Assinatura do Sujeito ou Responsável

___________________________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável

61

APÊNDICE 2 - FICHA DE EXAME CLÍNICO


PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

MESTRADO EM ODONTOLOGIA

CONCENTRAÇÃO ESTOMATOLOGIA

FICHA DE EXAME CLÍNICO

Nome: _______________________________________________ Prontuário: ________________

Idade:_____ Sexo:_____ Raça:______ Naturalidade: ____________________________________

Profissão: ________________________ Endereço Residencial: ___________________________

_____________________________________________ Fone: ____________________________

DESCRIÇÃO DA ÁREA DA COLETA

Tipo de alteração ou lesão: _________________________________________________________

Local: __________________________________________________________________________

Coloração: ______________________________________________________________________

Textura: _________________________________________________________________________

Aspecto: ________________________________________________________________________

Data da coleta: ______ / ______ / _________.

Observações complementares: ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

62

APÊNDICE 3 - FICHA DE ANÁLISE CITOLÓGICA


PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ESTOMATOLOGIA

AVALIAÇÃO CITOPATOLÓGICA

Nº do registro:

CÉLULA AN AC AN/AC TIPO

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

63

CÉLULA AN AC AN/AC TIPO

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

MÉDIA

64

APÊNDICE 4 - FICHA DE ANÁLISE DA PREDOMINÂNCIA

DAS CÉLULAS DAS CAMADAS

AVALIAÇÃO QUANTITATIVA

LÂMINAS

CAMADA SUPERFICIAL

CAMADA INTERMEDIÁRIA

CAMADA PROFUNDA

Incisivo 1 Incisivo 2 Incisivo 3 Incisivo 4 Incisivo 5 Incisivo 6 Incisivo 7 Incisivo 8 Incisivo 9 Incisivo 10 Incisivo 11 Incisivo 12 Incisivo 13 Incisivo 14 Incisivo 15 Incisivo 16 Incisivo 17 Incisivo 18 Incisivo 19 Incisivo 20 Incisivo 21 Incisivo 22 Banda 1 Banda 2 Banda 3 Banda 4 Banda 5 Banda 6 Banda 7 Banda 8 Banda 9 Banda 10 Banda 11 Banda 12 Banda 13 Banda 14 Banda 15 Banda 16 Banda 17 Banda 18 Banda 19 Banda 20 Banda 21 Banda 22

65

LÂMINAS

CAMADA

SUPERFICIAL

CAMADA

INTERMEDIÁRIA

CAMADA

PROFUNDA

Controle 1

Controle 2

Controle 3

Controle 4

Controle 5

Controle 6

Controle 7

Controle 8

Controle 9

Controle 10

Controle 11

Controle 12

Controle 13

Controle 14

Controle 15

Controle 16

Controle 17

Controle 18

Controle 19

Controle 20

Controle 21

Controle 22

66

APÊNCIDE 5 - FICHA DE ANÁLISE DO ESFREGAÇO SEGUNDO A

CLASSIFICAÇÃO DE PAPANICOLAOU

AVALIAÇÃO QUANTITATIVA

LÂMINAS CLASSE I CLASSE II

Incisivo 1 Incisivo 2 Incisivo 3

Incisivo 4 Incisivo 5 Incisivo 6 Incisivo 7 Incisivo 8 Incisivo 9



Incisivo 22 Banda 1 Banda 2 Banda 3 Banda 4 Banda 5

Banda 6 Banda 7 Banda 8 Banda 9 Banda 10 Banda 11

Banda 12 Banda 13 Banda 14 Banda 15 Banda 16 Banda 17

Banda 18 Banda 19 Banda 20 Banda 21 Banda 22

67

LÂMINAS CLASSE I CLASSE II

Controle 1

Controle 2

Controle 3

Controle 4

Controle 5

Controle 6

Controle 7

Controle 8

Controle 4

Controle 9

Controle 10

Controle 11

Controle 12

Controle 13

Controle 14

Controle 15

Controle 16

Controle 17

Controle 18

Controle 19

Controle 20

Controle 21

68

ANEXO I - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

69

70

ANEXO I I – ANÁLISE ESTATÍSTICA

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

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http://www.livrosgratis.com.br/cat_23/filosofia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_24/fisica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_25/geociencias/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_26/geografia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_27/historia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_31/linguas/1







Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo

http://www.livrosgratis.com.br/cat_28/literatura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_30/literatura_de_cordel/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_29/literatura_infantil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_32/matematica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_33/medicina/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_34/medicina_veterinaria/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_35/meio_ambiente/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_36/meteorologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_45/monografias_e_tcc/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_37/multidisciplinar/1





http://www.livrosgratis.com.br/cat_38/musica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_39/psicologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_40/quimica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_41/saude_coletiva/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_42/servico_social/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_43/sociologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_44/teologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_46/trabalho/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_47/turismo/1







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AVALIAÇÃO CITOLÓGICA DAS CÉLULAS EPITELIAIS DA …livros01.livrosgratis.com.br/cp039759.pdf · PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS - GRADUAÇÃO AVALIAÇÃO ... conforme foi sugerido