CNAP - SBPT

Avaliação da dispneia

psicogênica: mito ou realidade

Roberta Pulcheri Ramos

Disciplina de Pneumologia - Unifesp

Importância

• Desafio para pneumologistas

• Causas orgânicas devem ser excluídas

• Dispneia crônica

• Rastreamento inicial: RX, FP, ECG, oximetria, Hb

• Teste de broncoprovocação, PiMAX

• TECR

Mahler DA, Diagnosis of dyspnea

Importância

• Desafio para pneumologistas

• Causas orgânicas devem ser excluídas

Pratter et al. 2011

Dispneia psicogênica: 5%

• DePaso et al: 19%

• Martinez et al: 18%

• Bersácola et al: 10%

Importância

Degani-Costa, LH, Unifesp, ERS 2016

Avaliação de dispneia crônica por TECR(não esclarecida pela avaliação inicial)

RX

FP

ECG + ECO

• Feminino, 21 anos

• dispneia há 1 ano + sintomas de formigamento

Quando pensar?

Causas orgânicas devem ser excluídas

RX tórax + Funçãopulmonar normais

Teste de broncoprovocação

normal

Ecocardiogramanormal

Eletrocardiograma

Oximetria de pulso

Análise de fluxo

Análise de gases

Teste de exercício cardiorrespiratório

Como investigar?

Eletrocardiograma

Oximetria de pulso

Análise de fluxo

Análise de gases

Teste de exercício cardiorrespiratório

- VO2 PICO = 1683ml/min (104%)

- Ausência de sinais de limitação

cardiocirculatória ou ventilatória

- Sem alterações de trocas gasosas

- Não apresentou BIE

.

Como investigar?

.

Como investigar?

Padrão ventilatório errático desde o repouso até o limiar de lactato

Melhora com o foco da atenção no exercício em cargas mais altas

errático normal

Redução de 1mmHg de PaCO2: declínio de 2 a 3% do fluxo cerebral

Sintomas neurológicos

Neder JA, CHEST 2016

Como investigar?

Diferencial com ventilação periódica em doenças cardiosvasculares:

Como investigar?

#

Robson A. Breathe 2017; 13: 45–50

Controle saudável Síndrome de hiperventilação

atraso

dispneia

Como investigar?

Como conduzir?

• Feminino, 21 anos

dispneia há 1 ano + sintomas de formigamento

50% dos pacientes com síndrome do pânico

manifestam dispneia por hiperventilação

25% dos pacientes com síndrome de hiperventilação

apresentam síndrome do pânico

Avaliação psiquiátrica: síndrome do pânico

Como conduzir?

CASO 2

Masculino, 17 anos, dispneia há 8 meses

Radiografia normal

Ecocardiograma normal

Espirometria e DCO normais

Hiperventilação?

PiMAX normal

US diafragmático normal

PSG normal

CASO 2

Repouso Ar ambiente

50W Ar ambiente

pH 7,47 7,42

PaCO2 34 36

PaO2 96 90

HCO3 24 23

BE -1 0

SaO2 98 97

Padrão taquipneico - f 1 Hz

Borg Dispneia 9/10

Hiperventilação?

Dispneia

Psicogênica?

Robson A. Breathe, 2017

Síndrome de hiperventilação

atraso

dispneia

LABORATÓRIO

2/3s dos pacientes

apresentam sintomas com

hiperventilação isocapnica

AMBULATORIAL

PCO2 transcutâneo:

sintomas na ausência

de hipocapnia

Hornsveld, HK. Lancet, 1996

Hiperventilação?

PRESENÇA DE HIPERVENTILAÇÃO ALVEOLAR

NÃO É NECESSÁRIA PARA O

DIAGNÓSTICO DE DISPNEIA PSICOGÊNICA

Ventilação disfuncional

Mudanças crônicas no padrão ventilatório

Dispneia

(excluídas causas orgânicas)

• Síndrome de hiperventilação

• Padrões ventilatórios anormais sem hipocapnia

- Ex. assincronia toracoabdominal

Dispneia psicogênica = hiperventilação primáriaventilação disfuncional

VENTILAÇÃO

DISFUNCIONAL

Doenças

cardio

pulmonares

Distúrbios

psquiátricos

Ventilação disfuncional

CASO 3: Masculino, 32 anos

Asma com dispneia desproporcional, VEF1 87%

TECR: Sem hiperinsuflação dinâmica ou BIE

Ventilação disfuncional

VENTILAÇÃO

DISFUNCIONAL

Doenças

cardio

pulmonares

Distúrbios

psquiátricos

Ventilação disfuncional

VENTILAÇÃO

DISFUNCIONAL

AsmaDistúrbios

psquiátricos

Ventilação disfuncional

Veida S et al., 2017

24% dos pacientes

independente de

ACQ, VEF1 e FENO

Questionário de Nijmegen

Dixhoorn J, ERJ Open 2015

Ventilação disfuncional

Questionário de Nijmegen ( ≥ 23)

Stanton AE al., 2008

Asma: 59% confirmados

por TECR

Ventilação disfuncional

VENTILAÇÃO

DISFUNCIONAL

Doenças

cardio

pulmonares

Distúrbios

psquiátricos

Ventilação disfuncional

VENTILAÇÃO

DISFUNCIONAL

Doenças

cardio

pulmonares

Distúrbios

psquiátricos

Ventilação disfuncional

CASO 4: Masculino, 33 anos

•Dispneia aos esforços há 1 anos, após episódio de TEP agudo

•Ecocardiograma normal; Cintilografia pulmonar normal; FP normal

Ventilação disfuncional

VENTILAÇÃO

DISFUNCIONAL

Distúrbios

psquiátricos

Bennett et al., 2016

Noble et al., 2014

Ansiedade, sintomas de

stress pós-traumático

Medo de recorrência

Hipervigilância

“Síndrome do pânico pós-trombótica”

Ventilação disfuncional

CASO 5: Feminino, 31 anos, obesa (IMC 37,8)

Há 4 anos paciente apresentou episódio de TEP e está em uso de varfarina

desde então. Mantém dispneia, atualmente aos médios esforços (subir

escadas e ladeiras).

Função pulmonar:

Normal

Ecocardiograma:

Normal

Ventilação disfuncional

Tratada como sedentarismo + dispneia psicogênica

CASO 4: Feminino, 31 anos, obesa (IMC 37,8)

Há 4 anos paciente apresentou episódio de TEP e está em uso de varfarina

desde então. Mantém dispneia, atualmente aos médios esforços (subir

escadas e ladeiras), intermitente, do tipo suspirosa.

Ventilação disfuncional

CASO 5: Feminino, 31 anos, obesa (IMC 37,8)

Há 4 anos paciente apresentou episódio de TEP e está em uso de varfarina

desde então. Mantém dispneia, atualmente aos médios esforços (subir

escadas e ladeiras), intermitente, do tipo suspirosa.

ΔVE/ΔVCO2 = 52. .

SpO2 = 98 90%

Ventilação disfuncional

CASO 6: Masculino, 40 anos

•Dispneia aos esforços há 4 anos

•TEP agudo bilateral após 5 meses de sintomas

•Sem hipertensão pulmonar no repouso e exercício

Ventilação disfuncional

Ventilação disfuncional

TECR: interrupção precoce por

dispneia; sem alterações de

trocas gasosas

Ventilação disfuncional

TECR: interrupção precoce por

dispneia; sem alterações de

trocas gasosas

VENTILAÇÃO

DISFUNCIONAL

Doenças

cardio

pulmonares

Distúrbios

psquiátricos

Caso 1 Caso 2

Mensagens

VENTILAÇÃO

DISFUNCIONAL

Doenças

cardio

pulmonares

Distúrbios

psquiátricos

Caso 1 Caso 2

Caso 4

Mensagens

Caso 3

VENTILAÇÃO

DISFUNCIONAL

Doenças

cardio

pulmonares

Distúrbios

psquiátricos

Caso 1 Caso 2

Caso 4 Caso 5

Mensagens

Caso 3

Caso 6

Mensagens

• Dispneia psicogênica (ventilação disfuncional) é um diagnóstico de

exclusão

• É bem aceito pelos pacientes, desde que seja feito após investigação

adequada

• TECR pode ser útil no diagnóstico de ventilação disfuncional por:

• Identificar ventilação errática desacoplada das respostas metabólicas

• Excluir limitação ventilatória, cardiovascular ou alterações de trocas gasosas

Unifesp convida: