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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina
WASHINGTON CANÇADO DE AMORIM
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE
MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS
MAMÁRIAS APÓS TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA E
RECONSTRUCÃO PELA TÉCNICA DO
RETALHO BILOBULADO
Belo Horizonte 2006
WASHINGTON CANÇADO DE AMORIM
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE
MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS
MAMÁRIAS APÓS TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA E
RECONSTRUCÃO PELA TÉCNICA DO
RETALHO BILOBULADO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial à obtenção do título de Doutor. Área de concentração: Patologia Ginecológica e Mamária
Orientador: Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Co-orientador: Prof. Dr. Cezar de Alencar Lima Rezende
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte
2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor Prof. Ronaldo Tadêu Pena Vice-Reitor Profa. Heloísa Maria Murgel Starling Pró-Reitor de Pós Graduação Prof. Jaime Arturo Ramirez Pró-Reitor de Pesquisa Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares FACULDADE DE MEDICINA Diretor: Prof. Dr. Francisco José Penna Coordenador do Centro de Pós-Graduação Prof. Dr. Carlos Amaral Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Prof. Dr. João Gilberto de Castro e Silva Colegiado do Curso de Pós-Graduação Coordenador – Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Subcoordenador – Prof. Dr. Marcos Mendonça Representação docente Prof. Dr. Antônio Carlos Vieira Cabral Prof. Dr. Aroldo Fernando Camargos Prof. Dr. Henrique Vítor Leite Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Prof. Dr. Marcos Mendonça Prof. Dr. Victor Hugo de Melo Representação Discente Prof. João Vaz
A meus pais e minha família.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que me ajudaram de maneira direta ou indireta na
concretização desta tese e, em especial:
Ao Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior, meu orientador e amigo de tantos
anos, por esta longa caminhada.
Ao Prof. Dr. Cezar Alencar Lima Rezende, meu co-orientador, sempre disponível
e sereno em suas observações.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Vieira Cabral, pelo estímulo nesta retomada.
À Ada, pelo grande estímulo, paciência, ajuda e sabedoria, que tornaram esta
caminhada mais suave e compensadora, minha gratidão.
À Beré, amiga, pela ajuda despretensiosa.
À Bete França, pela grande contribuição e longo sorriso.
Ao amigo e parceiro Leandro, pelo entusiasmo e ajuda.
RESUMO
Introdução : o câncer de mama é o mais prevalente entre as mulheres,
representa cerca de 30% de todos os cânceres e é a primeira causa de morte por
essa doença no Brasil. O diagnóstico precoce é medida imperativa, por assegurar
a diminuição da letalidade. No entanto, o período pós-cirúrgico configura-se em
momento de tensão para a mulher operada devido à possibilidade de recidiva
local e metástases à distância. As microcalcificações (MCF) agrupadas são
importantes marcadores da presença de um novo câncer ou recorrência após
cirurgia conservadora e acontecem em 23 a 43% dos casos que se manifestam
apenas por microcalcificações. Objetivo : avaliar a ocorrência de
microcalcificações no pós-operatório de pacientes com câncer de mama,
submetidas à cirurgia conservadora e reconstrução mamária pela técnica do
retalho bilobulado. Pacientes e métodos : foram avaliadas retrospectivamente as
mamografias, pré e pós-operatórias, de 30 mulheres com câncer de mama,
submetidas à técnica do retalho bilobulado após cirurgia conservadora, no
período de 1999 a 2004. Avaliou-se também a mama oposta como controle.
Resultados : a idade mediana foi de 53,5 anos, variando de 29 a 78 anos. O
carcinoma ductal invasor foi evidenciado em 83,3% dos casos e o carcinoma
lobular invasor em 23,3%. A mamografia pré-operatória mostrou
microcalcificações em 18 (60%) pacientes, das quais 17 (56,7%) associadas à
presença radiológica de tumor. No pós-operatório foi evidenciada a presença de
microcalcificações em oito mulheres (26,7%), todas com característiacas de
benignidade. Não houve diferença na prevalência de microcalcificações na mama
oposta no pré e pós-operatório (36,7% versus 36,7%; p=1,00). Conclusão : os
resultados indicaram que o retalho bilobulado não contribui para o aparecimento
de microcalcificações agrupadas e permitiram discutir a relevância do
aprimoramento das técnicas cirúrgicas que podem atenuar a tensão emocional
vivenciada pelas pacientes, melhorando sua qualidade de vida, a qual está
fortemente associada à diminuição da letalidade da doença.
Palavras-chave: Câncer de mama. Diagnóstico precoce. Microcalcificações.
Retalho bilobulado. Cirurgia conservadora.
ABSTRACT
Introduction: breast cancer, the most prevalent among women, accounts for
around 30% of all cancers and is the major cause of mortality from this disease in
Brazil. Detecting cancers earlier in their development can improve the
effectiveness of the treatment and prevent death. Once a surgery is performed,
women are under great psychological stress, haunted by the possibility of a local
recurrence or a distant metastasis. After a conservative surgery has been
performed, microcalcifications are telltale signs of a new cancer or of a
recurrence, and in 23-43 % of the patients is the only indication of their
presence.Objective: to detect the presence and the nature of microcalcifications
in 30 breast cancer patients who had undergone a conservative surgical
treatment and autologous reconstruction using the bilobulated pedicle flap
technique from 1998 to 2004. Methods: pre and post operative mamographies of
these 30 patients were analyzed to check the presence of microcalcifications and
define their characteristics. The breast on the opposite side was also evaluated as
a control measure. The mean age of the patients was 53, 5 ranging in age from 29
to 78 years. The histopatholic types of the original tumors in 83, 3% of the patients
were invasive ductal carcinoma, and invasive lobular carcinoma in 23, 3%.
Results : the preoperative mammography showed the presence of
microcalcifications in 18 patients (60%), and in 17 (56, 7%) of these patients the
tumors were evident in the screening mammographies. In the postoperative
period, the presence of microcalcifications was detected in only 8 patients (26,
7%), all of which presenting benign characteristics. There was no difference in the
prevalence of microcalcifications on the opposite breast in the pre and
postoperative period (36, 7 versus 36, 7; p= 1,00). Conclusions : the results
indicate that the bilobulated flap technique used in the reconstruction does not
contribute to the appearance of microcalcifications. The findings also highlight the
relevance of developing better surgical techniques that may reduce the
psychological stress under which breast cancer patients live and, by improving
their quality of life and general well being, decrease the rates of mortality from this
disease.
Key words: Breast Cancer, Microcalcifications, Bilobulated Flap, Conservative surgery
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACR American Collegue of Radiology
CDI Carcinoma ductal invasor
CDIS Carcinoma ductal in situ
cGy CentiGrade
CLI Carcinoma lobular invasor
CLIS Carcinoma lobular in situ
COEP Comitê de Ética em Pesquisa
Gy Grade
HC Hospital das Clínicas
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de confiança
INCA Instituto Nacional do Câncer
MCF Microcalcificações
MES Sistema de múltiplos especialistas
OMS Organização Mundial de Saúde
QT Quimioterapia
RBL Retalho bilobulado
TRAM Retalho transverso do músculo retoabdominal
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadros
Quadro 1 - Distribuição dos achados mamográficos em pacientes
operadas com a técnica do retalho bilobulado, segundo os resultados
da mamografia (mama operada) antes da cirurgia...................................
72
Quadro 2 - Distribuição e características das microcalcificações malignas
(n=13) antes e após a cirurgia do retalho bilobulado................................
77
Quadro 3 - Distribuição das pacientes com microcalcificações na mama
operada após a cirurgia (n=8), em relação às pacientes antes da
cirurgia......................................................................................................
79
Quadro 4 - Distribuição da presença de microcalcificações agrupadas
antes e após a cirurgia.............................................................................
81
Tabelas
Tabela 1 - Evolução da proporção de pessoas por grupo etário em Minas
Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 – IBGE, ACS, 2005)............................
22
Tabela 2 - Evolução da proporção de mulheres do grupo etário de 15–64
anos, em Minas Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 – IBGE, ACS,2005)..
22
Tabela 3 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho
bilobulado, de acordo com a faixa etária.................................................
71
Tabela 4 - Distribuição das pacientes em relação ao tamanho do tumor...... 73
Tabela 5 - Distribuição das pacientes de acordo com a localização do
tumor na mama operada..........................................................................
74
Tabela 6 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho
bilobulado, de acordo com o diagnóstico histológico.
75
Tabela 7 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho
bilobulado, de acordo com a classificação das microcalcificações antes
da cirurgia................................................................................................
75
Tabela 8 - Distribuição das pacientes (n=13) com microcalcificações de
aspecto maligno, de acordo com os achados anatomopatológicos........
76
Tabela 9 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho
bilobulado, de acordo com a presença de microcalcificações na mama
operada antes e após a cirurgia..............................................................
78
Tabela 10 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho
bilobulado, de acordo com a presença de microcalcificações na mama
operada e mama oposta após a cirurgia...................................................
80
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figuras
Figura 1 - Desenho mostrando área de tumor localizado em QSM.............. 33
Figura 2 - Desenho mostrando limites do coxim posterior............................ 33
Figura 3 - Desenho mostrando resultado final, visão lateral.......................... 34
Figura 4 – Mamografia mostrando calcificações de pele............................... 42
Figura 5 - Calcificações vasculares............................................................... 43
Figura 6 - Calcificações em pipoca............................................................... 43
Figura 7 - Calcificações em haste................................................................. 44
Figura 8 - Calcificações arredondadas.......................................................... 44
Figura 9 - Calcificações de centro hiperlucente............................................ 45
Figura 10 - Calcificações em casca de ovo.................................................... 45
Figura 11 - Calcificações em leite de cálcio................................................... 46
Figura 12 - Calcificações de suturas.............................................................. 46
Figura 13 - Calcificações distróficas.............................................................. 47
Figura 14 - Calcificações amorfas ou indistintas........................................... 48
Figura 15 - Calcificações grosseiras e heterogêneas................................... 48
Figura 16 - Calcificações pleomórficas finas................................................. 49
Figura 17 - Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho.............. 50
Figura 18 - Marcação do tumor..................................................................... 62
Figura 19 - Marcação da área e do ponto A.................................................. 62
Figura 20 - Marcação do ponto B e arco AB................................................. 63
Figuras 21a e 21b - Marcação do local da incisão........................................ 64
Figura 22 - Descolamento do retalho............................................................ 65
Figura 23 - Rotação do retalho...................................................................... 65
Figura 24 - Montagem da mama................................................................... 66
Figura 25 - Resultado estético após um ano................................................. 67
Figura 26 - Resultado estético após um ano (detalhe)................................. 67
Gráficos
Gráfico 1a - Pirâmide etária, por situação de domicílio................................ 23
Gráfico 1b - Pirâmide etária, por situação de domicílio................................ 23
Gráfico 1c - Pirâmide etária, por situação de domicílio................................. 24
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................... 20
2.1 Dados epidemiológicos e demográficos.................................................. 20
2.2 Evolução das técnicas cirúrgicas............................................................ 24
2.2.1 Radioterapia......................................................................................... 28
2.3 Aspectos psicossociais........................................................................... 30
2.4 As técnicas de reconstrução mamária.................................................... 31
2.4.1 O retalho de Tostes.............................................................................. 32
2.5 Recidivas................................................................................................. 34
2.6 Prognóstico.............................................................................................. 35
2.7 As microcalcificações como fator de diagnóstico precoce....................... 37
2.7.1 Classificação das microcalcificações.................................................... 42
3 OBJETIVO................................................................................................... 57
4 METODOLOGIA......................................................................................... 58
4.1 Pesquisa bibliográfica............................................................................. 58
4.2 Pacientes................................................................................................. 58
4.2.1 Critérios de inclusão.............................................................................. 59
4.2.2 Critérios de exclusão............................................................................. 59
4.3 Métodos................................................................................................... 60
4.3.1 Técnica da cirurgia oncológica............................................................. 60
4.3.2 Radioterapia pós-cirúrgica.................................................................... 61
4.3.3 Técnica do retalho bilobulado (RBL)..................................................... 61
4.3.4 Demarcação da técnica......................................................................... 62
4.4 Coleta de dados....................................................................................... 68
4.5 Análise estatística..................................................................................... 70
4.6 Parecer ético........................................................................................... 70
5 RESULTADOS........................................................................................... 71
6 DISCUSSÃO.............................................................................................. 82
7 CONCLUSÃO............................................................................................. 93
REFERÊNCIAS............................................................................................. 94
ANEXOS E APÊNDICE................................................................................. 101
15
1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama é, provavelmente, a doença mais temida pelas mulheres
devido à sua alta freqüência e, sobretudo, pelos seus efeitos psicológicos que
afetam a percepção de sexualidade e a imagem pessoal (BONNADONA;
VERONESI; BRAMBILLA, 1990; INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER - INCA,
2005; SCHAIN; FETTING, 1992). É uma afecção relativamente rara antes dos 35
anos de idade, mas acima dessa faixa etária sua incidência cresce rápida e
progressivamente. Dos casos de carcinoma de mama, 78% são diagnosticados
em mulheres acima dos 50 anos, 15% na faixa entre 40 e 50 anos e 6,5%
naquelas com menos de 40 anos (GUEDES et al., 2004).
Esse tipo de carcinoma representa, nos países ocidentais, uma das principais
causas de morte entre as mulheres. As estatísticas revelam o aumento de sua
freqüência em todos eles. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS,
2004), nas décadas de 1960 e 1970 houve, em diversos continentes, aumento de
10 vezes na incidência de carcinoma de mama, ajustado por idade. Nos Estados
Unidos, a Sociedade Americana de Cancerologia indica que uma entre 10
mulheres tem a probabilidade de desenvolver carcinoma de mama durante a sua
vida (INCA, 2005).
No Brasil, o carcinoma de mama é a principal causa de morte entre mulheres
(8.104 óbitos em 1999 e 8.390 em 2000). Foi também a segunda mais freqüente
neoplasia entre as brasileiras em 2003. Dos 402.190 novos casos diagnosticados
naquele período, 41.610 foram de carcinoma de mama, com 9.335 óbitos.
16
O número de novas ocorrências de carcinoma de mama esperado para o Brasil,
em 2006, foi estimado em 48.930, com risco também estimado de 52 casos por
100.000 mulheres. Na região Sudeste, é o mais incidente, com risco estimado,
também para 2006, de 71 novos casos por 100.000 mulheres (INCA, 2005).
Refletindo sobre esses dados tão alarmantes, observou-se que coincidem o
objeto deste estudo e o percurso acadêmico-profissional deste autor, graduado
em Medicina na década de 1970, período no qual vários grupos se dedicavam a
pesquisar uma alternativa ao tratamento radical do câncer de mama proposto por
Halsted no final do século XlX. Entre esses grupos, citam-se: Marselha, Boston,
Houston, Heidelberg, Instituto Curie e Instituto de Milão que, ao divulgar
resultados de estudos prospectivos, foram fundamentais para vencer os vários
preconceitos da comunidade científica diante dos achados estimuladores da
cirurgia conservadora, produzidos até então por estudos retrospectivos.
Nesse contexto de avanço científico, os professores do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia, com destaque para o Prof. Alberto Henrique Rocha e o
Prof. Rubens Monteiro de Barros, estimularam o desenvolvimento do mestrado na
especialidade, que foi concluído em 1979, com a dissertação intitulada:
“Linfografia no Câncer de Mama”.
Ao longo dos anos, na carreira de professor e cirurgião do Hospital das Clínicas
da UFMG, foi experimentado o percurso da especialidade, seus avanços e
desafios.
17
Destaca-se, em 1981, o trabalho de Veronesi; Saccozi e Del Vecchio, que
definitivamente mudou os rumos do tratamento do câncer de mama no mundo.
Os anos 1980 foram ricos em estudos prospectivos que se dedicaram a
reproduzir os inquéritos desses autores. A cirurgia conservadora foi consagrada
10 anos depois como primeira opção, superando os conceitos de Halsted, que
perduraram por mais de 50 anos.
Em 1988, estimulado por uma bolsa de estudos oferecida pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), trabalhei por alguns meses no Instituto Nationale per lo
Studo e la Cura dei Tumori em Milão, sob a supervisão do Professor Veronesi,
tempo suficiente para absorver novas técnicas cirúrgicas para o tratamento
conservador do câncer de mama. O estágio possibilitou o contato com a escola
paradigmática do Professor Veronesi e seus colaboradores, entusiasmados com
os avanços obtidos no tratamento do câncer de mama. Foi possível, então,
retornar à Faculdade de Medicina e desenvolver as habilidades adquiridas. Entre
os primeiros frutos dessa curta trajetória, estão: a criação do Setor de Mastologia
do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFMG
(HC/UFMG) e a elaboração, em 1989, do primeiro protocolo de tratamento clínico,
cirúrgico, radioterápico e sistêmico do câncer de mama em sua primeira versão.
Nesse cenário, a graduação da Faculdade de Medicina da UFMG foi o terceiro
curso brasileiro a incorporar em sua matriz curricular a disciplina optativa de
Mastologia.
18
A prática docente-assistencial continuou a desenvolver-se, tendo como um dos
seus pilares a Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das
Clínicas da UFMG que, em meados de 2003, propiciou as condições para a
criação da Residência Médica em Mastologia. À frente do curso recém-criado, na
função de coordenador, várias questões se interpuseram, motivando a
sistematização da experiência clínico-cirúrgica, buscando contribuir para o
contínuo avanço da especialidade e para responder aos desafios surgidos - em
destaque os efeitos da transição demográfica sobre os fatores epidemiológicos do
câncer de mama.
De certa forma, pode-se dizer que a experiência relatada e interna na Faculdade
de Medicina da UFMG é o reflexo do aprimoramento do campo de estudos e
práticas no diagnóstico do câncer de mama.
O diagnóstico precoce obteve, nos anos 1980 e 1990, uma verdadeira revolução
tecnológica, viabilizando aparelhos de mamografia de alta resolução que
melhoraram e permitiram a visibilização de pequenos tumores e
microcalcificações.
Assim, o tratamento conservador foi, aos poucos, substituindo a mastectomia
radical na maioria dos centros especializados do mundo, principalmente quando
se tratava de câncer em fase inicial. Várias técnicas foram propostas e realizadas.
No entanto, outras questões e desafios surgiram, principalmente no tocante à
qualidade de vida e ao benefício estético da mama reconstruída.
19
O principal objetivo da mastologia é tratar adequadamente a paciente, do ponto
de vista oncológico, e, simultaneamente, a perspectiva estética, visando à melhor
qualidade de vida da paciente e ao concomitante aumento da sobrevida das
mulheres tratadas de câncer de mama.
Alinhados à tendência mundial, professores e médicos do HC/UFMG aprimoraram
suas técnicas cirúrgicas conservadoras. Nesse processo, desenvolveu-se, de
maneira especial, a técnica do retalho bilobulado (RBL) - (TOSTES; MENDONÇA,
1999), com reconhecido benefício estético.
Vários desafios surgiram, então, entre eles, questão desta pesquisa, analisar os
efeitos do referido retalho bilobulado no desenvolvimento de microcalcificações
suspeitas que levem a reintervenções sob a incerteza quanto ao seu aspecto de
malignidade.
Os resultados deste estudo poderão contribuir para a elucidação do significado
dessas alterações e a sua relação com a recidiva precoce do câncer de mama,
podendo-se evitar intervenções desnecessárias.
20
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Dados epidemiológicos e demográficos
Conforme esclarecem Sclowitz et al. (2005), no Brasil o câncer de mama vem
atingindo progressivamente um número mais alto de mulheres, em faixas etárias
mais baixas e com taxa de mortalidade também crescente.
Países como o Reino Unido, Suécia, Itália e Uruguai apresentam taxas de
incidência de câncer de mama superiores a 100 casos por 100.000 mulheres/ano.
Conseqüentemente, suas taxas de mortalidade também são bastante elevadas,
ficando em torno de 40 óbitos por 100.000 mulheres/ano. A Sociedade Americana
de Câncer (ACS, 2005) estimou, para 2005, 250.000 novas ocorrências e 45.000
mortes por essa afecção. De acordo com estimativas para 2002, foram
diagnosticados 1.151.298 novos casos, com 410.712 mortes e cerca de 4,4
milhões de mulheres vivendo com a afecção em todo o mundo. Nos países
desenvolvidos, houve 636.128 novos casos, comparados com 514.072 nos países
em desenvolvimento, o que significou 189.765 novos casos e 220.648 mortes,
respectivamente. Na Europa, estimativas indicaram, para 2004, 371.000 novos
casos de carcinoma de mama e 129.900 mortes por essa doença. As taxas de
incidência na América do Norte e América do Sul são semelhantes às do Leste
Europeu (VERONESI et al., 2005).
21
No Brasil, a incidência estimada para 2006 foi de 48.930 novas ocorrências. Em
Minas Gerais, a estimativa foi de 4.220, nesse mesmo período (INCA, 2005).
As profundas alterações nos indicadores demográficos ocorridas nas últimas
décadas no País mudaram de forma definitiva o perfil etário da população
brasileira, fenômeno que se repete também na esfera estadual, em ritmo muito
mais acelerado e em tempo muito mais curto que nos países mais desenvolvidos,
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - (ACS, 2005) -
(TAB. 1).
A rapidez e a universalidade da queda da fecundidade brasileira são
surpreendentes, refletindo, num primeiro momento, a diminuição da população
infantil e o gradual envelhecimento da população mineira, que podem ser
visualizados nas TAB. 1 e 2, em números absolutos e proporcionais (ACS, 2005).
22
TABELA 1
Evolução da proporção de pessoas por grupo etário
em Minas Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 – IBGE - ACS, 2005)
POPULAÇÃO TOTAL
1970 1980 1991 2000 GRUPO
ETÁRIO Total % Total % Total % Total %
0 – 14 anos 4.963.796 43,3 5.092.863 38,0 5.335.542 34,0 5.102.513 28,4 15 – 64 anos 6.173.488 53,8 7.741.388 57,9 9.624.990 61,0 11.678.598 65,4
65 e mais anos 333.887 2,9 537.913 4,4 782.620 5,0 1.110.383 6,2 Ignorado 16.244 6.389 TOTAL 11.487.415 100 13.378.553 100 15.743.152 100 17.891.494 100 Fonte: IBGE (ACS, 2005).
TABELA 2
Evolução da proporção de mulheres do grupo etário de 15–64 anos,
em Minas Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 - IBGE – ACS, 2005)
POPULAÇÃO FEMININA
1970 1980 1991 2000 GRUPO
ETÁRIO Total % Total % Total % Total %
15 – 39 anos 2.245.142 71,1 2.767.467 70,9 3.363.314 68,9 3.861.281 65,2
40 - 64 anos 911.724 28,9 1.136.727 29,1 1.517.495 31,1 2.061.484 34,8
TOTAL 3.156.866 3.904.194 4.880.809 5.922.765
Fonte: IBGE (ACS, 2005).
À medida que a geração desses recém-nascidos cresce, sendo substituída pelas
subseqüentes, a base da pirâmide vai se estreitando e os demais grupos etários
vão aumentando proporcionalmente. As pirâmides etárias mineiras revelavam, até
poucas décadas atrás, perfil característico de regiões pouco desenvolvidas, com
base bem larga, que se estreitava à medida que se avançava até as faixas etárias
23
mais velhas. O que se observou para Minas Gerais (GRÁF. 1a, 1b, 1c) e para o
Brasil, em 2000, foram pirâmides que apresentaram configuração bastante
modificada em relação a 1970, com peso cada vez maior das faixas etárias do
topo (ACS, 2005).
GRÁFICO 1a – Pirâmide etária, por situação de domicílio.
Fonte: ACS (2005).
GRÁFICO 1b – Pirâmide etária, por situação de domicílio.
Fonte: ACS (2005).
24
GRÁFICO 1c – Pirâmide etária, por situação de domicílio.
Fonte: ACS (2005).
2.2 Evolução das técnicas cirúrgicas
Halsted (apud HERMANN; STEIGER, 1978), em 1894, publicou trabalho
propondo a mastectomia radical, que consistia na remoção de tumores retirando-
se toda a mama, músculos peitorais maior e menor e conteúdo axilar em bloco,
com taxas de sobrevida superiores às anteriormente encontradas (HERMANN;
STEIGER, 1978). Mas o tratamento cirúrgico não levou à redução das altas taxas
de mortalidade até o final do século XIX.
Várias tentativas de se realizar uma técnica cirúrgica menos mutilante sem perder
a eficácia começaram a ser estudadas a partir de Hermann e Steiger (1978).
Foram feitas propostas de se preservarem, pela cirurgia de Halsted, algumas das
estruturas condenadas. Patey e Dyson, em 1948 (apud HERMANN; STEIGER,
1978), descreveram os princípios básicos da mastectomia radical modificada, em
25
que o músculo peitoral menor era removido com preservação do peitoral maior
(HERMANN; STEIGER, 1978). Essa técnica foi modificada por Madden (1965),
que propôs a remoção do conteúdo axilar em continuidade com a mama, mas
com a preservação de ambos os músculos peitorais. As estruturas referidas
seriam removidas apenas em caso de invasão direta pelo tumor.
Não faltaram motivos para o estímulo ao desenvolvimento progressivo de
procedimentos para tratamento conservador do câncer de mama, citando-se o
diagnóstico precoce devido a novas técnicas diagnósticas, especialmente a
mamografia, assim como a demanda por procedimentos menos agressivos, com
garantia de preservação da integridade do corpo (BONNADONA; VERONESI;
BRAMBILLA, 1990; VERONESI; SACCOZI; DEL VECCHIO, 1981).
Uma conseqüência importante da mastectomia radical é a profunda percepção de
deformidade, além do sentimento de perda de feminilidade (BOSTWICK;
VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978; SCHAIN; FETTING, 1992). Nesse momento, a
cirurgia plástica propôs vias para corrigir, ou pelo menos minimizar, os defeitos
provocados pela retirada da mama. Algumas mulheres procuravam o cirurgião-
plástico antes mesmo da mastectomia. Várias técnicas de reconstrução foram
desenvolvidas (BOSTWICK; VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978). Os autores
propuseram opções cirúrgicas para a reconstrução após a mastectomia radical e
comentaram os principais problemas enfrentados pelo cirurgião-plástico no
momento da reconstrução. Afirmaram que em pacientes com tumores primários,
pequenos e profundos, a preservação de retalhos de pele com algum tecido
subcutâneo daria melhor cobertura às próteses. Petit; Rietjens; Garusi (2001)
26
concordaram com essa conduta, entretanto, na paciente com evidências de danos
pela radiação, como pele tensa e afilada, a cobertura da parede torácica foi
substituída por retalhos originados do músculo grande dorsal, do omento ou,
ainda, um retalho transverso do músculo retoabdominal (BOSTWICK;
VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978; PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001).
A busca pelo benefício estético explica as várias tentativas para manter a forma e
a consistência do tecido mamário: a) a prótese de silicone deve ser colocada
abaixo do retalho, o que proporciona reconstruções menos rígidas do que aquelas
colocadas abaixo de uma cobertura fina de pele; b) a reconstrução do complexo
aréolo-mamilar é realizada juntamente com a reconstrução do corpo da mama,
utilizando-se preferencialmente o complexo aréolo-mamilar da própria paciente
(BOSTWICK; VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978). O complexo aréolo-mamilar
pode ser também tatuado, utilizando-se pigmentos minerais ou compartilhado do
complexo aréolo-mamilar contralateral. Vale lembrar, contudo, que a inserção de
próteses ainda constitui problema devido à dificuldade em favorecer uma ptose
natural da mama. Resta, também, o risco de complicação, como a contratura
capsular (PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001).
Hartrampf; Scheflan; Black (1982) apresentaram técnica que utiliza retalho
abdominal em ilha composto de uma elipse de pele e gordura. O conjunto elíptico
foi obtido de cortes horizontais ou verticais, com base no músculo retoabdominal
isolado, em seu pedículo vascular.
27
Veronesi; Saccozi; Del Vecchio (1981) publicaram estudo que marcou
definitivamente a história da cirurgia conservadora da mama: a quadrantectomia.
Trata-se de uma técnica que foi comparada à clássica mastectomia radical de
Halsted e que consistia na ressecção de um quadrante mamário, dissecção de
linfonodos axilares associada à radioterapia. O estudo foi randomizado,
controlado, de 701 pacientes com tumores medindo menos de 2cm de diâmetro e
sem linfonodos axilares palpáveis (T1N0). Na amostra, 352 pacientes foram
submetidas à quadrantectomia, com remoção dos linfonodos axilares e remoção
do peitoral menor, radioterapia com dose de 50Gy (5000 rads). A radioterapia
iniciava-se de 15 a 20 dias após a cirurgia, com duração de seis semanas. As
demais participantes foram submetidas à cirurgia clássica de Halsted. Os dados
sobre cura e sobrevida total não mostraram diferença entre os dois grupos após
sete anos de acompanhamento.
Com esses resultados, Veronesi; Saccozi; Del Vecchio (1981) constataram que
pacientes com carcinoma de mama inicial, se tratadas com quadrantectomia e
esvaziamento axilar mais radioterapia, teriam a mesma taxa de sobrevida e a
mesma incidência de recorrências locais e à distância quando comparadas às
tratadas com a mastectomia de Halsted. Concluíram, então, que a mastectomia
radical envolve mutilação desnecessária em pacientes com carcinoma de mama
medindo menos de 2cm e sem linfonodos axilares palpáveis.
Osborne (1984) acompanhou 263 mulheres submetidas a tratamento conservador
devido ao carcinoma de mama por período de até 20 anos. Observou, no grupo
de mulheres com tumores de até 5cm de diâmetro (T1 e T2), que a sobrevida livre
28
de doença naquelas com axila positiva foi significativamente menor quando
comparadas às pacientes com axila negativa.
No entanto, é preciso lembrar algumas limitações da nova conduta instituída. A
mais importante restrição à sua indicação é quanto ao tamanho do tumor, quando
este excede 2cm ou mais. Outra limitação questionada é quanto à eficácia da
radioterapia no tratamento conservador do carcinoma de mama (NEVIN;
BAGGERLY; LAIRD, 1982).
2.2.1 Radioterapia
Estudos sobre a influência da radioterapia como tratamento adjuvante do
carcinoma de mama vêm sendo realizados em vários locais desde o século XIX,
porém o acompanhamento prolongado necessário para tornar válidos os
resultados dificultou a divulgação dos trabalhos. Nevin; Baggerly; Laird (1982)
apresentaram os resultados de uma revisão em 510 pacientes com carcinoma de
mama tratadas com mastectomia e radioterapia pós-operatória adjuvante. Não
encontraram melhora nas taxas de sobrevida de cinco e 10 anos em pacientes
com doença em estadios I, II e III com axila positiva, além de verificarem declínio
significativo da sobrevida em pacientes com doença em estadios II e III com axila
negativa, quando comparadas às pacientes no mesmo estadio da doença e que
não receberam radioterapia. De acordo com os autores, a radioterapia pode ter
efeito imunodepressor e afetar as taxas de sobrevida.
29
Bonadonna; Veronesi; Brambilla (1990) publicaram estudo prospectivo que
avaliou os resultados da quimioterapia (QT) primária com vistas a reduzir a
indicação de mastectomias nos casos de tumores de tamanho igual ou superior a
3cm. Em 127 pacientes (81%) houve redução significativa dos tumores com
diâmetros que atingiam 3cm ou menos. Esses dados propiciaram a realização de
procedimento conservador ao invés da mastectomia radical. Concluiu-se que a
administração de QT primária por curto período em tumores maiores pode induzir
sua redução para menos de 3cm de diâmetro na maioria das pacientes,
permitindo conservação fácil e segura da mama.
Livsey et al. (2000) relataram mais incidência de rigidez de ombro em pacientes
tratadas com radioterapia, além do aumento do risco de edema de membro
superior de 10% para cerca de 20 a 30%. Em seu estudo, a radioterapia foi
evitada na maioria das pacientes submetidas a esvaziamento axilar do nível III,
sendo considerada apenas para aquelas com envolvimento nodal axilar extenso.
Fredriksson; Liljegren; Arnesson (2002a) verificaram que a radioterapia na mama
apresentou efeito protetor contra a recidiva axilar. O estudo de Cutuli et al. (2002)
mostrou que a radioterapia provoca redução significativa nas taxas de recidiva
local sete anos após a cirurgia conservadora. Em pacientes não irradiadas,
atingem valores de 32,4% e, nas irradiadas, 12,6%. Esse risco foi
significativamente alto em casos de excisão incompleta da lesão e em mulheres
mais jovens, com idade inferior a 40 anos (CUTULI et al. 2002; FREDRIKSSON;
LILJEGREN; ARNESSON, 2002a; LIVSEY et al., 2000). A taxa de insucesso na
30
cirurgia conservadora foi de 11,6 e 37,9% com e sem radioterapia,
respectivamente (CUTULI et al., 2002).
2.3 Aspectos psicossociais
Além dos efeitos oncológicos e resultados estéticos, o impacto psicossocial é um
aspecto que não deve ser deixado de lado quando se fala em cirurgia de mama. A
literatura comenta a importância de uma cirurgia menos agressiva para a
qualidade de vida pós-cirurgia (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH, 1999; PAPP;
WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998; SCHAIN; FETTING, 1992; VERONESI;
SACCOZI; DEL VECCHIO, 1981).
Schain e Fetting (1992) mostraram que, independentemente do tipo de tratamento
primário, pelo menos um quarto das pacientes com carcinoma de mama
desenvolverá quadro importante de ansiedade e depressão e para algumas delas
os sintomas vão interferir em seu cotidiano. Preservar ou remover a mama de
uma mulher, segundo os autores, é apenas um entre os vários fatores que
provocam angústia.
O trauma psicológico provocado pelo carcinoma pode ter influência também na
vida sexual da mulher. Mudanças no comportamento sexual podem ser resultado
de alteração da imagem corporal provocada pela cirurgia ou outros fatores
associados ao fato de se ter carcinoma de mama (SCHAIN; FETTING, 1992).
31
Muitas mulheres procuram assistência médica após terem sido submetidas à
cirurgia de ressecção de tumor, devido à sua insatisfação com os resultados
estéticos (PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). A procura pela
cirurgia plástica reconstrutora, bem como o relato de alto índice de satisfação das
pacientes submetidas à reconstrução, apresentados em muitos trabalhos,
confirmam a relevância da dimensão estética (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH,
1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). Algumas avaliações pós-
operatórias negam diferença significativa na adaptação psicológica global - e
também quanto ao medo de recorrência da doença - entre pacientes submetidas
à mastectomia ou a tratamento conservador. Entretanto, está evidenciada mais
preocupação com a imagem corporal nas submetidas à mastectomia.
2.4 As técnicas de reconstrução mamária
Papp; Wechselberger; Schoeller (1998); Schain e Fetting (1992) referenciaram
que quando a paciente é submetida à cirurgia conservadora da mama seguida da
reconstrução, o trauma psicológico é muito reduzido, uma vez que ela não terá
que enfrentar a deformidade decorrente da cirurgia.
Diversas técnicas de reconstrução após cirurgia conservadora foram
desenvolvidas e mostraram resultados satisfatórios (CLOUGH; KROLL;
AUDRETSCH, 1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). As
pacientes com mamas volumosas podem ser tratadas com remodelagem
glandular e redução da mama contralateral para obter-se simetria. Essa técnica
32
possibilita o exame oncológico do tecido mamário contralateral e, no caso de
tumor unilateral, ela deve ser realizada após a radioterapia, visando à
manutenção mais adequada da simetria (PAPP; WECHSELBERGER;
SCHOELLER, 1998; PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001; SHROTIA, 2001). Em
mamas menores, o volume pode ser obtido de retalhos diversos, como aqueles
oriundos do músculo grande dorsal ou por meio de próteses (CLOUGH; KROLL;
AUDRETSCH, 1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). Esses
autores também apresentaram bons resultados cosméticos com a utilização
dessas técnicas.
Shrotria (2001) desenvolveu uma técnica em que a excisão ampla do tumor
associada ao esvaziamento axilar em níveis I e II e reconstrução com retalho do
músculo grande dorsal é realizada através de uma pequena incisão transversa de
4cm em dobra de pele da axila, sem incisões na mama ou tórax. A técnica foi
utilizada em oito pacientes selecionadas, com tumores localizados no quadrante
súpero-externo. Tanto a pele suprajacente quanto a fáscia peitoral subjacente ao
tumor foram preservadas. Esse procedimento confina a cicatriz à axila, onde ela
resta inaparente. Os resultados cosméticos foram considerados bons, porém não
puderam ser avaliados do ponto de vista oncológico.
2.4.1. O retalho de Tostes
Tostes e Mendonça (1999) propuseram a elaboração do retalho bilobulado para
reconstrução dos quadrantes superiores da mama. Trata-se de uma técnica que
33
utiliza a rotação de dois retalhos: o primeiro situado entre a perda de substância e
a linha axilar anterior e o segundo entre as linhas axilares anterior e posterior. O
procedimento visa a restaurar o volume da mama após a quadrantectomia e a
rearmar o cone mamário com projeção natural do complexo mamilo-areolar. A
reconstrução deve ser imediata à ressecção da porção da mama comprometida
pelo tumor, promovendo menos morbidade e bons resultados estéticos. O
esvaziamento axilar é realizado através da incisão superior, entre as linhas
axilares, caso indicado (FIG. 1, 2, 3).
FIGURA 1 - Desenho mostrando área
de tumor localizado em QSM.
Cedido por Tostes e Mendonça.
FIGURA 2 - Desenho mostrando limites
do coxim posterior.
Cedido por Tostes e Mendonça.
34
FIGURA 3 - Desenho mostrando resultado final, visão lateral.
Cedido por Tostes e Mendonça.
2.5 Recidivas
Vários estudos registraram diferentes taxas de sobrevida livre de doença após
cirurgia conservadora para tumores em estadio inicial. As taxas são semelhantes,
mostrando consenso quanto ao tratamento conservador, que propicia o controle
efetivo do carcinoma de mama. As taxas de recidiva em pacientes submetidas a
tratamento conservador de tumores em estadios iniciais variam de 4 a 15,5% em
cinco anos. A sobrevida após recidiva local, entretanto, é de 72,5% em cinco anos
(FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002a). O estadio mais avançado
do tumor também interfere nas taxas de sobrevida, piorando o prognóstico
(OSBORNE, 1984).
35
Fredriksson; Liljegren; Arnesson (2002b) avaliaram 391 mulheres que tiveram
recidiva local após tratamento conservador e observaram que 70,1% das
recidivas aconteceram na área da excisão prévia - 34,5% ocorreram em até dois
anos. O risco de morte por câncer de mama foi mais alto entre mulheres que
tiveram recidiva precoce (até dois anos) no mesmo quadrante do tumor primário.
Para os autores, o tempo decorrido entre o tratamento primário e a recidiva local é
um fator prognóstico importante para a sobrevida das pacientes. Além disso, a
radioterapia protege as mulheres de recidiva local, podendo, em outras, atrasar a
recidiva. Os achados de tumores multicêntricos foram associados a pior
prognóstico.
2.6 Prognóstico
A recidiva axilar é rara após cirurgia conservadora da mama com esvaziamento
axilar de níveis II e III (FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002a).
Existem vários fatores considerados de risco de recidiva axilar. Livsey et al.
(2000) encontraram 155 casos de recidiva axilar em uma amostra de 2.277
pacientes estudadas. Nesse estudo não randomizado, em que a modalidade de
tratamento foi escolhida com base clínica, a idade jovem, estadio clínico e tipo
histológico foram considerados fatores prognósticos para recidiva. O tamanho do
tumor, cirurgia menos extensa e ausência de radioterapia foram considerados
fatores de risco. O status axilar tem importância no prognóstico da paciente
(FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002b). A sobrevida após recidiva
36
axilar é pobre, variando de 27 a 37% em cinco anos e de apenas 22% em 20 anos
(OSBORNE, 1984; SHROTIA, 2001).
Nos casos de recidiva local após cirurgia conservadora, a mastectomia de resgate
pode ser uma alternativa, com resultados de sobrevida total de 50% e sobrevida
livre de doença de 42% cinco anos após a mastectomia em pacientes com axila
clinicamente negativa. Nos casos de axila clinicamente positiva, a sobrevida foi de
apenas 14% em cinco anos (OSBORNE, 1984; SHROTIA, 2001).
Clough; Kroll; Audretsch (1999); Fredrisson; Liljegren; Arnesson (2002a);
Jhringran; Kim; Buchholz (2002); Moran; Serletti; Fox (2000) também utilizaram a
mastectomia de resgate no tratamento de recidivas locais e relataram suas
experiências com pacientes previamente submetidas à técnica conservadora e
que desenvolveram recidiva local, sendo posteriormente submetidas à
mastectomia simples e reconstrução autógena com retalho livre transverso do
músculo retoabdominal (TRAM). Os autores encontraram melhores resultados
quando foram usados retalhos TRAM livres, em comparação com os retalhos
pediculados, nas pacientes previamente submetidas a tumorectomia e irradiação
total da mama. A técnica proporciona forma mais natural da mama (PETIT;
RIETJENS; GARUSI, 2001). Entretanto, deve-se dedicar especial atenção à
parede abdominal, para evitar-se o surgimento de hérnias (HARTAMPF;
SCHEFLAN; BLACK, 1982).
37
2.7 As microcalcificações como fator de diagnóstico precoce
O primeiro registro na literatura de calcificações em pacientes com câncer de
mama ocorreu no final do século XVIII, quando Morgani, ao descrever as
estruturas marmóreas em tecidos ósseos, identificou incidentalmente sua
presença em cadáveres de mulheres (BUCKBINDER et al. 2002). A primeira
imagem mamográfica descrita por Leborgne, em 1951, mostrava a presença de
MCF no interior de um tumor (Le TREUT; DILHUYDY, 1991).
A mamografia é a única técnica capaz de detectar MCFs agrupadas que, quando
visibilizadas, freqüentemente permitem o diagnóstico de câncer de mama inicial.
A experiência com o rastreamento mamário demonstrou que cerca de 50% dos
diagnósticos pré-clínicos foram realizados a partir da presença de MCF. Esse
dado demonstra que a presença de MCF é o fator isolado mais importante no
diagnóstico precoce do câncer de mama (HASSEL et al. 1990; Le TREUT;
DILHUYDY, 1991; MORITZ et al. 1996).
A causa da deposição de cálcio no parênquima mamário ainda não está bem
elucidada. A maioria das calcificações, quando associadas ao câncer, forma-se
na neoplasia maligna ductal. Muitas calcificações relacionadas ao tumor são
formadas nos detritos celulares necróticos ou secundárias às secreções celulares
do material cristalino. Em casos de neoplasia invasiva, as calcificações são
usualmente encontradas na posição intraductal da lesão (STOMPER et al. 1989).
Denominam-se MCFs agrupadas o conjunto de pelo menos cinco MCFs em área
de 1cm2, visibilizadas à mamografia tradicional, com o diâmetro de cada uma
38
delas inferior a 1mm. O número de calcificações define o conjunto; e sua
localização, morfologia e distribuição definem a significância (Le TREUT;
DILHUYDY, 1991).
Para Gülsün; Demirkazik; Ariyürek (2003), 30 a 50% dos cânceres não palpáveis
da mama apresentam-se como MCF apenas. Segundo Morgan e Cooke (2005),
as calcificações mamárias ocorrem em 30 a 50% dos cânceres de mama e
constituem um dos mais importantes marcadores de diagnósticos de doenças
benignas e malignas. Segundo Morrow et al. (2002); Sakorafas e Farley (2003),
as MCFs estão presentes em mais de 35% dos casos de doença maligna das
mamas. São as alterações mais comuns que se apresentam no carcinoma ductal
in situ, chegando a 98% desses casos.
Para Hassel et al. (1990), 33% dos diagnósticos de recorrência do carcinoma de
mama foram definidos por achados de MCF. Os autores destacaram que o papel
da mamografia no acompanhamento das pacientes submetidas à cirurgia
conservadora da mama seguida de radioterapia não está bem definido quanto à
sua especificidade para identificar a presença de MCFs.
Segundo Chersevani e Macorigt (2002), após dois anos de experiência com o uso
da mamografia computadorizada, não houve aumento no número de diagnósticos
de carcinoma de mama. No entanto, a identificação das MCFs torna-se mais fácil
e permite a redução das doses de raio utilizadas.
39
De acordo com Davis et al. (1989); Hassel et al. (1990), o desenvolvimento de
MCF no sítio da excisão primária é uma manifestação comum de recidiva local.
Os autores propuseram o controle para a detecção de recidivas locais futuras,
estando preconizada a realização da primeira mamografia seis meses após o
término da radioterapia.
Dershaw et al. (1990); Dershaw; McCormick; Osborne (1992); Dershaw (1995)
verificaram que a presença de fibrose, esteatonecrose, linfonodos benignos e
adenose esclerosante que surgem após cirurgia conservadora de mama podem
mimetizar o aparecimento de novos tumores. Os autores exemplificaram suas
afirmações mostrando que, após dois anos de acompanhamento a três pacientes
de um grupo de 28 submetidas à setorectomia, surgiram MCFs agrupadas que
induziram a realização de biópsias com resultado negativo para malignidade. Por
outro lado, concluíram que os achados mamográficos de recorrência incluíram o
surgimento ou o aumento do número de MCFs pleomórficas e que, com o passar
do tempo, esses achados sugeriram crescimento tumoral, tendo a biópsia
indicação absoluta. Burrel; Sibbering; Evans (1996) afirmaram que a mamografia
é o exame indicado para a detecção precoce da recorrência tumoral e que cerca
de 44% dos casos manifestam-se pela presença de MCF. Esses dados tendem a
ser semelhantes aos anteriores, quando do diagnóstico da lesão primária. Esse
fato é importante na interpretação de futuras mamografias de acompanhamento
após tratamento cirúrgico conservador.
Liljegren et al. (2000) avaliaram 381 mamografias de mulheres submetidas à
cirurgia conservadora, com o objetivo de detectar aumento do risco de recidiva
40
local. Verificou-se que, após análise univariada e multivariada, houve aumento da
recidiva local nos casos em que a imagem mamográfica correspondia a uma
lesão estrelada com MCF em seu interior. A presença de MCFs difusas,
aparentemente malignas, indica, na maioria dos casos, cirurgia radical pelo risco
aumentado de recidiva local. Observou-se, ainda, que, no caso de
desenvolvimento de MCF, as pacientes apresentaram idade média de 55 anos e
que o surgimento de MCF após irradiação é bem incomum, variando de 2 a 7%.
D’Orsi et al. (1991) relataram que em 425 segmentos de mama examinados com
968 blocos de parafina, 57% continham calcificações e em 43% elas não foram
visibilizadas. Essa discrepância foi atribuída ao fato de que as MCFs detectadas à
mamografia e não registradas pelos patologistas em seus laudos não foram
identificadas ao exame microscópico.
Moritz et al. (1996) examinaram 150 biópsias realizadas e fixadas em quatro
diferentes soluções: a) 10% de formaldeído; b) solução isotônica de cloreto de
sódio a 0,9%; c) solução aquosa contendo eletrólitos (cloreto de sódio, cloreto de
potássio, cloreto de magnésio e lactato de sódio); d) etanol a 74%, com 10% de
propanol. Após três dias observaram o desaparecimento completo das imagens
de MCF em todos os espécimes que foram imersos em solução aquosa. Os
autores concluíram que é melhor utilizar solução que não contenha água para a
fixação da peça cirúrgica.
Krishnamurthy et al. (1999) referenciaram que a presença de MCF foi a principal
evidência em aproximadamente 43% dos casos de recorrência tumoral. Para
41
Segundo Krishnamurthy et al. (1999); Veronesi et al. (1995), as MCFs
pleomórficas são sugestivas de recorrência local ou de carcinoma residual.
Fouge et al. (1996) estudaram a prevalência de MCFs poliédricas, as quais
apresentaram boa relação com a presença de oxalato de cálcio, que é o sal
presente nas lesões histologicamente benignas da mama.
Voogo et al. (1999) avaliaram 51 pacientes com MCFs difusas suspeitas à
mamografia pré-operatória. Não encontraram relação significativa entre a
presença de MCF prévia e a recidiva local. Nos casos relatados, a recidiva local
foi correlacionada às seguintes características do tumor: grau histológico,
presença de componente intraductal extenso e de invasão vascular.
De acordo com Hannoun et al. (2003), o diagnóstico de neoplasia maligna feito
exclusivamente pela presença de MCF é critério de exclusão para tratamento
conservador do carcinoma de mama devido à probabilidade de doença extensa.
42
2.7.1 Classificação das microcalcificações (AMERICAN COLLEGE OF
RADIOLOGY - ACR, 1998)
a) Tipicamente benignas
• Calcificações de pele: são usualmente centrolucentes e patognomônicas na
sua aparência. As calcificações de pele são mais comumente vistas ao longo
do sulco inframamário, axila e aréola.
FIGURA 4 – Mamografia mostando calcificações de pele.
Fonte: arquivo do autor.
43
• Calcificações vasculares: são tubulares lineares ou linhas paralelas e estão
associadas a vasos sangüíneos (FIG. 5).
FIGURA 5 - Calcificações vasculares.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações em pipoca: clássica calcificação, larga (>2-3mm no maior
diâmetro), produzida por um fibroadenoma em calcificação (FIG. 6).
FIGURA 6 - Calcificações em pipoca.
Fonte: arquivo do autor.
44
• Calcificações em haste: essas calcificações benignas podem formar
delgadas, contínuas ou descontínuas hastes delgadas ≥ 1mm de diâmetro
(FIG. 7).
FIGURA 7 - Calcificações em haste.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações arredondadas: medem em torno de 0.5-1mm de tamanho e
freqüentemente formam-se em ácinos de um túbulo terminal (FIG. 8).
FIGURA 8 - Calcificações arredondadas.
Fonte: arquivo do autor.
45
• Calcificações de centro hiperlucente: o tamanho dessas calcificações
benignas varia de < 1mm a > 1cm. São depósitos arredondados ou ovais,
de superfície lisa, centrolucentes. Surgem a partir de áreas de necrose
gordurosa e calcificações de debris intraductais (FIG. 9).
FIGURA 9 - Calcificações de centro hiperlucente.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações em casca de ovo ou em rim: são calcificações muito
delgadas, finas e surgem devido ao depósito de cálcio na superfície de
uma esfera (FIG. 10).
FIGURA 10 - Calcificações em casca de ovo.
Fonte: arquivo do autor.
46
• Calcificações em leite de cálcio: é a manifestação do depósito de cálcio em
macro ou microcistos. O mais importante dado dessa calcificação é a
aparente mudança na forma das partículas de cálcio nas diferentes
projeções da mamografia (crânio-caudal versus oblíqua ou 90º) - (FIG. 11).
FIGURA 11 - Calcificações em leite de cálcio.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações de suturas: representam o depósito de cálcio no material de
sutura (FIG. 12).
FIGURA 12 - Calcificações de suturas.
Fonte: arquivo do autor.
47
• Calcificações distróficas: essas calcificações surgem usualmente em
mamas irradiadas ou após trauma. Apresentam formas irregulares
grosseiras e geralmente maiores que 0,5mm de diâmetro, freqüentemente
com centro lucente (FIG. 13).
FIGURA 13 - Calcificações distróficas.
Fonte: arquivo do autor.
b) Risco intermediário
• Calcificações amorfas ou indistintas: são pequenas e enevoadas na
aparência e sua classificação morfológica não pode ser determinada.
Quando agrupadas, regionais, lineares ou quando de distribuição
segmentar talvez autorizem uma biópsia (FIG. 14).
48
FIGURA 14 - Calcificações amorfas ou indistintas.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações grosseiras e heterogêneas: são irregulares, proeminentes,
geralmente maiores que 0,5mm de diâmetro e tendem a ser coalescentes.
Podem estar associadas a tumores malignos, mas podem estar também
presentes em áreas de fibrose, fibroadenomas ou trauma. A multiplicidade
e bilateralidade dessas calcificações indicam a benignidade de sua origem
(FIG. 15).
FIGURA 15 - Calcificações grosseiras e heterogêneas.
Fonte: arquivo do autor.
49
c) Alta probabilidade de malignidade
• Calcificações pleomórficas finas: são usualmente mais proeminentes e
distintas do que as formas amórficas e não são tipicamente benignas nem
tipicamente malignas. Variam em tamanho e forma e são usualmente
menores que 0,5mm de diâmetro (FIG. 16).
FIGURA 16 - Calcificações pleomórficas finas.
Fonte: arquivo do autor.
• Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho: são delgadas, finas
ou curvilíneas irregulares, podem ser descontínuas e geralmente são
menores que 0,5mm de extensão (FIG. 17).
50
FIGURA 17 - Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho.
Fonte: arquivo do autor.
As MCFs estudadas por microscopia de luz e análise eletromicroscópica são
classificadas em dois tipos. As do tipo I são compostas de oxalato de cálcio
dihidratado, encontradas em lesões benignas, freqüentemente em cistos ductais
benignos e raramente em focos de carcinoma (FRAPPART et al., 1984; HAKA et
al., 2002). As do tipo II são compostas de fosfatos de cálcio, hydroxiapatita ou
fósforo e são encontradas em lesões benignas e em todos os casos de carcinoma
infiltrante.
Segundo Garcia; Orti; Orduña (2002), 95% das do tipo II foram identificadas
histologicamente em carcinoma ductal in situ. Os autores concluíram que existe
boa correlação radiopatológica entre os aspectos das MCFs e o carcinoma ductal
in situ.
51
Segundo Egan; Mcsweeney; Sewell (1980), em 84% dos cânceres diagnosticados
tendo como critério único a presença de MCFs agrupadas, esses agrupamentos
tinham acima de 10 MCFs e em nenhum dos casos encontraram-se
agrupamentos com número inferior a cinco.
Meyer e Kopans (1981) afirmaram que o risco de neoplasia maligna é
proporcional ao número total de MCF por agrupamento analisado.
Contrariamente, o risco diminui à medida que aumenta o tamanho das MCFs, que
são assim denominadas independentemente de sua visualização a olho nu. O seu
tamanho mínimo pode alcançar 150 a 200µm.
Vários estudos foram realizados na tentativa de conhecer-se a relação entre o
aspecto radiológico e o caráter de malignidade e benignidade. Haka et al. (2002)
utilizaram a espectroscopia de Raman para relacionar as diferenças químicas na
composição das MCFs com o caráter maligno ou benigno das lesões. Pela
mamografia é impossível diferenciar as MCFs quanto ao seu tipo, I ou II; não
existe uma forma segura para distingui-las quanto à malignidade ou à
benignidade. As do tipo I são encontradas em cistos benignos e raramente em
focos de carcinoma; as do tipo II são, em geral, encontradas em lesões
proliferativas, incluindo o carcinoma, e quando ocorrem nas lesões benignas da
mama são de composição mista, possuem proteína e alto conteúdo de carbonato
de cálcio. É coerente a definição de que as MCFs do tipo I são produtos de
secreções, enquanto as do tipo II são o resultado da degradação celular ou de
necrose. Os autores concluíram que a utilização de espectroscopia de Raman
pode ser útil na diferenciação das MCFs quanto à indicação do caráter maligno ou
52
benigno das lesões. De Santo et al. (2003) propuseram a avaliação de apenas
uma microcalcificação, baseados no que chamaram de sistema de múltiplos
especialistas (MES). Após análise de 40 mamografias, concluíram pela
efetividade do novo método.
Segundo Morgan e Cooke (2005), a presença de MCFs compostas de oxalato
surgem como critério seguro em favor da natureza benigna da lesão ou, no
máximo, como carcinoma lobular in situ. Por outro lado, cristais de hidroxiapatita
de cálcio estão associados a ambos os tumores, benignos e malignos. O grande
avanço no valor do diagnóstico pelas MCFs no carcinoma de mama é importante,
mas sua gênese permanece desconhecida.
No acompanhamento clínico às pacientes operadas, é imperioso considerar que
as alterações da arquitetura da mama resultantes da cirurgia conservadora
podem ocorrer até o sexto mês após a intervenção. Por isso, justifica-se a
investigação de uma possível recidiva a partir desse momento (HASSEL et al.,
1990).
Sickles et al. (1991) propuseram mamografias periódicas ao invés de biópsia nos
casos em que as MCFs não apresentam importantes características de
malignidade. Concluíram que a conduta que privilegia a mamografia leva à
diminuição do número de biópsias em lesões benignas.
Sujay; Wazer; Homer (1997) relataram suas experiências com realização de
cirurgia conservadora em 504 mulheres. Os resultados obtidos colocaram em
53
evidência a recidiva, que foi diagnosticada em 21 mulheres. Encontraram MCFs
em 28 pacientes, confinadas em 15 ao local da setorectomia, apresentando
morfologia provavelmente benigna. Em quatro mulheres, após três anos, foram
encontradas calcificações de aspecto maligno, cuja biópsia confirmou o
diagnóstico de carcinoma ductal invasor recorrente.
O estudo de Helvie et al. (1998) teve o objetivo de descrever a aparência
mamográfica da recidiva local do carcinoma de mama em pacientes
mastectomizadas, submetidas à reconstrução mamária com retalho miocutâneo
abdominal (TRAM). Verificou-se a presença de dois agrupamentos de MCFs
pleomórficas e concluiu-se que a recorrência do carcinoma após realização de
TRAM é similar ao carcinoma primário, sugerindo incluir a mamografia como
exame obrigatório em mulheres com mama reconstruída, submetidas a essa
técnica.
Gless et al. (1999) encontraram seis casos de recidiva na forma de carcinoma
ductal in situ, que foram diagnosticados à mamografia devido à visibilização de
MCFs agrupadas pleomórficas, e 17 de recidiva na forma carcinoma invasivo,
com presença de tumores evidentes, sendo um associado às MCFs pleomórficas.
Em 19 casos de recidivas na forma de carcinoma invasor, sem tumor evidente, o
diagnóstico foi realizado devido à presença exclusiva de MCF - em cinco elas
apresentavam-se de forma linear e, em quatro, pleomórficas. Os dados descritos
permitiram aos autores concluir que as recidivas, na forma carcinoma ductal in
situ (CDIS), manifestaram-se como MCF e que a presença desta no local da
54
setorectomia deve ser considerada alto grau de suspeição de malignidade,
independentemente de o tumor primário ser invasivo ou in situ.
Segundo Tunon; De Mascarel; Mac-Grogan (2001), a experiência no
rastreamento mamográfico propiciou aumento no diagnóstico precoce do
carcinoma de mama. A partir de 1989, os achados mamográficos de
microcalcificação tornaram-se fortes indicadores para o diagnóstico precoce,
secundarizando o papel dos achados clínicos.
Brenner e Sickles (1989) manifestaram inquietação quanto ao encaminhamento
das pacientes à biópsia excisional cujas mamografias mostraram lesões
provavelmente benignas, incluindo as MCFs, em detrimento do acompanhamento
periódico. Segundo os autores, condutas como essa podem ser atribuídas às
tentativas dos profissionais de evitar os processos judiciais por má prática médica.
Buckbinder et al. (2002) acrescentaram um novo elemento na avaliação das
MCFs. Estudaram 260 casos de MCF à mamografia e respectivos diagnósticos
histológicos relativos a 160 casos de doença maligna e 100 casos de doença
benigna, considerando três características básicas: área, comprimento e brilho
das MCFs. Segundo eles, o comprimento médio das MCFs é a variável com mais
poder preditivo de malignidade, o achado de comprimento superior ao da área
das MCF é o melhor indicador do caráter do tumor (maligno ou benigno) e, quanto
ao tamanho, a malignidade é proporcional ao tamanho da microcalcificação,
contrariando o conhecimento clássico sobre a relação tamanho/ malignidade.
55
Em 2003, San-kan et al. introduziram um complexo sistema computadorizado
para avaliação dos agrupamentos de MCF, baseados em seus aspectos
geométricos, visando a firmar o caráter maligno ou benigno. Os autores
argumentaram que as dificuldades no diagnóstico das MCFs surgem
primariamente das diferenças entre as lesões benignas e malignas, por serem
muito sutis e inespecíficas.
Com o aumento do uso da mamografia na década de 1980 para a detecção
precoce do carcinoma de mama, com o aumento não controlado ou através de
programas de rastreamento, o diagnóstico do carcinoma in situ depende cada vez
mais do achado de MCF. Nesse sentido, novas técnicas têm sido introduzidas,
como, por exemplo, a mamotomia, onde o objetivo é diagnosticar a presença de
invasões associadas à MCF. Esse novo método não conseguiu diagnosticar
invasões associadas em 50% dos casos avaliados, não sendo, portanto, método
de escolha para detectar microinvasão (YAMAMOTO et al., 2004).
Segundo De Roos et al. (2004), existe uma relação linear entre o tamanho da
lesão e sua extensão radiológica nos carcinomas ductais in situ que se
apresentam como MCF. Essa informação pode ajudar a determinar o tipo e a
extensão do tratamento cirúrgico.
A indicação de biópsia na investigação de carcinoma de mama está reservada
aos casos de MCF com suspeita de malignidade (BI-RADS 4, 5), pois biópsias
indicadas de maneira indiscriminada ou sem necessidade podem provocar
56
ansiedade na paciente e comprometer o resultado estético, que é um dos
objetivos do tratamento conservador (ACR, 1998; DAVIS et al., 1989).
57
3 OBJETIVO
Avaliar a ocorrência de microcalcificações em pacientes submetidas à cirurgia
conservadora e à reconstrução mamária por carcinoma de mama pela técnica do
retalho bilobulado.
58
4 METODOLOGIA
4.1 Pesquisa bibliográfica
A pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando-se os sítios PubMed, Bireme,
Biblioteca Universitária, Portal da CAPES e os serviços da Biblioteca J. Baeta
Viana do Campus da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais. As
palavras-chave isoladamente e/ou em cruzamentos foram: câncer de mama
(breast cancer), MCF (microcalcification), cirurgia conservadora (breast
conservations), diagnóstico precoce.
4.2 Pacientes
Trata-se de estudo descritivo em três etapas:
• Levantamento dos casos de pacientes operadas pela mesma equipe, entre
1998 e 2004, nos seguintes hospitais da cidade de Belo Horizonte: Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital
Luxemburgo e Hospital Mater Dei.
• Avaliação das mamografias obtidas no pré-operatório e das realizadas 12 a
18 meses após a cirurgia.
• Avaliação das mamografias realizadas na mama oposta no pré e pós-
operatório da cirurgia conservadora (12 a 18 meses).
59
4.2.1 Critérios de inclusão
• Pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma de mama
localizado nos quadrantes superiores, submetidas a tratamento
cirúrgico conservador e reconstrução mamária imediata pela técnica
do retalho bilobulado.
• Acesso às mamografias pré e pós-operatórias.
• Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pela paciente.
4.2.2 Critérios de exclusão
• Pacientes que evoluíram com complicações após a cirurgia e/ou
radioterapia, como infecção, seroma e hematoma do sítio cirúrgico
e/ou dermatite actínica acentuada.
• Mamografias pré e pós-operatórias de má qualidade.
• Não concordância em participar do estudo
No período de 1998 a 2004, 36 pacientes com carcinoma de mama localizado nos
quadrantes superiores foram submetidas a tratamento cirúrgico conservador e
reconstrução mamária imediata pela técnica do retalho bilobulado. Dessas, três
foram excluídas por apresentarem complicações pós-operatórias (duas com
infecção e uma com seroma do sítio cirúrgico). Uma foi excluída por apresentar
dermatite actínica acentuada após a radioterapia e duas se recusaram a participar
60
da pesquisa. Dessa forma, foram incluídas no estudo 30 pacientes submetidas à
cirurgia conservadora (quadrantectomia) com confecção de retalho bilobulado.
Foi feita análise descritiva quanto à presença e classificação das MCFs presentes
em mamografias realizadas antes e após o tratamento cirúrgico e na mama
oposta.
O grupo foi submetido à radioterapia após um período que variou de 30 a 120
dias da cirurgia. O tratamento radioterápico variou de 5.800 a 6.100cGy, aplicados
sobre o parênquima mamário.
4.3 Métodos
4.3.1 Técnica da cirurgia oncológica
Quando da exérese da área assinalada, margens cirúrgicas adequadas são
contempladas, ou seja, margens cirúrgicas livres de tumor e bordas
perpendiculares para facilitar o apropinquamento do futuro retalho. Uma vez
incisadas as linhas AB e B até a linha axilar posterior e daí atingir-se o ponto C,
procede-se ao esvaziamento da axila, dando prosseguimento à técnica do retalho
bilobulado propriamente dito.
A abordagem da axila se dá em duas etapas, com objetivos distintos. Na primeira,
obtém-se o retalho, como descrito, sem emagrecê-lo, objetivando-se garantir
61
volume de tecido mamário para a reconstrução da área excisada. Na segunda,
aborda-se a axila com o objetivo de esvaziá-la, de acordo com protocolo do Setor
de Mastologia do HC/UFMG (ANEXO A).
4.3.2 Radioterapia pós-cirúrgica
A radioterapia pós-cirúrgica é realizada utilizando-se campos tangentes de
radiação com dose total de 5.000cGy, fracionada em 200-cGy cinco vezes por
semana por cinco semanas. No leito tumoral é acrescida uma dose de 1.000-cGy
em caso de margens exíguas ou menores que 5mm (KRISHNAMURTHY et al.,
1999).
4.3.3 Técnica do retalho bilobulado (RBL)
A técnica foi utilizada nos casos estudados quanto à presença de
microcalcificações (MCF). Seu ponto básico foi o coxim gorduroso, que
representa uma lipodistrofia situada na projeção lateral de mama, entre as linhas
axilar anterior e posterior, presente em aproximadamente 100% das mulheres
acima de 35 anos (TOSTES; MENDONÇA, 1999).
62
4.3.4 Demarcação da técnica
1. Marca-se a projeção do tumor sobre a pele (FIG. 18).
FIGURA 18 - Marcação do tumor.
2. Marca-se uma área que possibilite margem de segurança de 2cm em todas as
direções e, em seguida, a partir do ápice desse círculo ou oval, marca-se o ponto
A (FIG. 19).
FIGURA 19 - Marcação da área e do ponto A.
63
3. A partir do ponto A, traça-se um arco de concavidade inferior, que se estende
até a linha axilar anterior onde se localiza o ponto B. O arco AB demarcará o
limite superior do primeiro retalho (FIG. 20).
FIGURA 20 - Marcação do ponto B e arco AB.
4. A partir do ponto B, traça-se um arco que atinge a linha axilar posterior e dirige-
se anteriormente até atingir novamente a linha axilar anterior (ponto C), na
projeção do sulco inframamário. O arco BC, situado sob as linhas axilares anterior
e posterior, constitui o segundo retalho e mede aproximadamente 8cm (FIG. 20).
5. A incisão sobre o tecido mamário deve ser realizada perpendicularmente à pele
e à parede torácica (FIG. 21a).
64
FIGURA 21a – Marcação do local da incisão.
FIGURA 21b - Marcação do local da incisão.
65
6. Ambos os retalhos devem ser amplamente descolados para facilitar sua
rotação e o amplo acesso à axila (FIG. 22).
FIGURA 22 - Descolamento do retalho.
7. O comprimento do segundo retalho pode variar, mas nunca ultrapassar duas
vezes e meia a extensão da linha BC. O ideal é que se localize entre as linhas
axilares anterior e posterior, para que a cicatriz resultante seja menos visível,
porém, em muitos casos surge a necessidade de retalhos maiores, o que
resultará em cicatriz dorsal menos camuflada (FIG. 23).
FIGURA 23 - Rotação do retalho.
66
8. Procede-se a uma rigorosa hemostasia.
9. Inicia-se a sutura dos retalhos pela porção medial da área da perda de
substância (paraesternal), de modo a promover rotação medial de ambos os
retalhos descolados (FIG. 24).
FIGURA 24 - Montagem da mama.
10. Após a rotação dos retalhos, os pontos B e C são suturados entre si sem
tensão, a fim de promover-se o adequado fechamento da área.
11. Utiliza-se dreno de aspiração contínua.
12. A síntese do parênquima é realizada utilizando-se fio absorvível tipo Vycril®
nºs 3-0 e 4-0.
13. A síntese da pele é feita utilizando-se fio monofilamentar de nylon 3.0 em
sutura intradérmica contínua, a qual será retirada 15 a 20 dias após o
procedimento cirúrgico.
67
14. Realiza-se o curativo com gaze estéril e fita de MicroporeR tamanho médio.
15. Resultado após um ano (FIG. 25 e 26).
FIGURA 25 - Resultado estético após um ano.
FIGURA 26 - Resultado estético após um ano (detalhe).
68
4.4. Coleta de dados
Foram avaliadas as mamografias de pacientes submetidas à cirurgia
conservadora para o carcinoma de mama no período de junho 2000 a janeiro de
2004. Todas as cirurgias que compuseram a amostra deste estudo foram
realizadas pelo mesmo cirurgião-plástico, com o objetivo de padronizar-se a
técnica. A avaliação das MCFs considerou sua localização, tamanho, número,
contornos e morfologia (bizarras, polimorfas, com contornos irregulares, mais
concentradas e com alta densidade e distribuição).
As MCFs foram definidas como finos depósitos granulares de cálcio que
aparecem às mamografias e são vistas como pequenos pontos brilhantes. O seu
tamanho varia de 0,1 a 0,7mm. Além de sua distribuição em focos, elas podem
surgir de maneira isolada e/ou distribuídas por todo o tecido mamário, mas neste
caso não estão associadas ao carcinoma (DE SANTO et al., 2003).
Foram descritas as alterações presentes à mamografia, no que diz respeito aos
tipos de MCF, de acordo com as características descritas pela ACR (1998).
As avaliações mamográficas constam do protocolo padrão de tratamento e
acompanhamento do HC/UFMG para as pacientes com carcinoma de mama, com
consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A).
As mamografias foram realizadas em clínicas particulares (Mastoclínica, Sigmma)
e no Serviço de Radiologia do HC/UFMG, ambos sediados em Belo Horizonte, em
mamógrafos 700T produzidos pela General Electric do Brasil, DMR Senographe
69
GE e Senographe 500T com filmes e ecrans Kodak K Min-R e Min-R 2000. Foram
selecionadas somente as mamografias (com ou sem ampliação) que
apresentavam boa qualidade, com o selo da Sociedade Brasileira de Radiologia e
examinadas com lupa (aumento de quatro vezes). As mamografias constavam
das incidências básicas (crânio-caudal e médio-lateral oblíqua) localizadas com
ampliação das calcificações suspeitas. Em todos os casos foram descritos as
formas e o padrão de distribuição das MCFs encontradas. Quanto às formas, elas
foram descritas de acordo com a ACR (1998); Libermann; Mennel (2002).
Neste trabalho, a análise radiológica foi feita pelo próprio autor. Foi considerada
como MCFs disseminadas a constatação de sua presença em três ou mais
quadrantes da mama.
Os exames anatomopatológicos foram realizados no Departamento de Anatomia
Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG e no laboratório particular de
Anatomia Patológica do Professor Dairton Miranda, em Belo Horizonte.
As MCFs foram classificadas de acordo com as seguintes localizações: quadrante
súpero-externo, quadrante súpero-interno, quadrante ínfero-externo, quadrante
ínfero-interno, retroareolar.
70
4.5. Análise estatística
Foram feitas análise descritiva das variáveis analisadas e comparação da
distribuição das MCF na mama operada antes e após a cirurgia e na mama
oposta. Utilizou-se o teste do qui-quadrado de McNemar para comparar as
proporções de MCF na mama operada após a cirurgia e na mama oposta
(ARMITAG; BERRY, 1987)
4.6 Parecer ético
Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG
(COEP), ETICPROT. 897(3) - (ANEXO B). As pacientes leram e assinaram o
termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).
71
5 RESULTADOS
Foram avaliadas 30 pacientes submetidas à cirurgia conservadora para o
carcinoma de mama no período de 2000 a 2004.
A distribuição dessas pacientes avaliadas quanto à faixa etária mostrou que 40%
delas encontravam-se na faixa de 45 a 54 anos, 20% de 35 a 44 anos e 80% de
35 a 64 anos (TAB. 3).
TABELA 3
Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, de
acordo com a faixa etária (Belo Horizonte, 2004-2005)
Idade Freqüência N(%)
25-34 2 (6,7) 35-44 6 (20,0) 45-54 12 (40,0) 55-64 6 (20,0)
65 ou mais 4 (13,3) Total 30 (100,0)
Os achados mamográficos antes da cirurgia conservadora nas pacientes com
carcinoma de mama mostraram que em 28 delas foram visibilizadas imagens
compatíveis com tumores. Dessas, 17 estavam associadas a MCFs, sendo que
em 12 as imagens foram consideradas malignas e em cinco eram compatíveis
com benignidade. Foram 11 as imagens tumorais que não mostraram associação
com MCF. Em apenas um caso o diagnóstico foi feito pela visibilização de MCF
com características de malignidade (QUADRO 1).
72
QUADRO 1
Distribuição dos achados mamográficos em pacientes operadas com
a técnica do retalho bilobulado, segundo os resultados da mamografia
(mama operada) antes da cirurgia
Tipo de imagem radiológica Nº pacientes Tumor 11 Tumor associado a MCFs malignas 12 Tumor associado a MCFs benignas 5 MCFs malignas apenas 1 Tumor não avaliado 1 Total 30
MCF= microcalcificações
Em relação ao tamanho do tumor, 10 pacientes (36,6%) apresentaram-nos
menores que 2cm (T1), em 19 (63,3%) eles variaram de 2,0 a 4,5cm (T2) e em
apenas um (3,3%) ele não pode ser classificado devido ao fato de ter sido
excisado em outro serviço, ou seja, em todos os casos avaliados (n=29) os
tumores foram menores que 4,5cm (T1-2) - (TAB. 4).
73
TABELA 4
Distribuição das pacientes em relação ao tamanho do tumor
(Belo Horizonte, 2004-2005)
Freqüência Tamanho Nº % % acumulada
0 1 3,3 3,3 1,2 1 3,3 6,6 1,7 2 6,7 13,3 1,8 1 3,3 16,6 1,9 5 16,7 33,3 2,0 5 16,7 50,0 2,2 1 3,3 53,3 2,4 4 13,3 66,6 2,5 1 3,3 69,9 2,7 1 3,3 73,2 3,0 1 3,3 76,5 3,2 3 10,0 86,5 3,5 1 3,3 89,9 4,0 1 3,3 93,3 4,5 1 3,3 99,6 Tx 1 3,3% 100,0
Total 30 100% 100,0
Quanto à localização dos tumores nos diversos quadrantes da mama, verificou-se
que no quadrante súpero-lateral havia cinco (16,7%), no quadrante súpero-medial
seis (20,0%) e 19 (63,3%) encontravam-se na transição dos quadrantes
superiores da mama (TAB. 5).
74
TABELA 5
Distribuição das pacientes de acordo com a localização
do tumor na mama operada
Localização Nº pacientes Quadrante súpero-lateral 5 (16,7%) Quadrante súpero-medial 6 (20,0%) Interseção dos quadrantes superiores 19 (63,4%) Total 30 (100%)
A distribuição das pacientes de acordo com o achado histopatológico está
apresentada na TAB. 6. Em 19 pacientes (63,7%) havia carcinoma ductal invasor
(CDI) puro, em quatro (13,3%) carcinoma lobular invasor (CLI) puro e em outras
quatro (13,4%) associação de carcinoma ductal invasor (CDI) e carcinoma ductal
in situ (CDIS). Em um caso (3,3%) ocorreu associação de CDI e CLI e, em outro,
de CDI, CDIS e carcinoma lobular in situ (CLIS). A associação CLI e CDIS
também ocorreu em um caso (3,3%). Assim, a presença de CDI e CDI com CDIS
atingiu 76,6%. Uma paciente com diagnóstico de CLI foi submetida à mastectomia
radical modificada à direita (mama contralateral), com reconstrução imediata pela
técnica do retalho abdominal miocutâneo (TRAM) quatro anos antes, devido ao
diagnóstico de CDI da mama. Seis meses após a realização do TRAM, essa
mesma paciente foi submetida à mamoplastia esquerda. Ao se avaliar esse
exame, observou-se imagem de tumor com aspecto de malignidade na mama
esquerda, concomitantemente às MCFs com características de benignidade
disseminadas por todo o parênquima. Isso sugeriu MCFs induzidas pela cirurgia
anterior. No pós-operatório, a avaliação mamográfica revelou MCFs semelhantes
aquelas às encontradas no pré-operatório.
75
TABELA 6
Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, de
acordo com o diagnóstico histológico
Diagnóstico histológico Pacientes (%) CDI 19 (63,3%) CLI 4 (13,3%) CDI / CDIS 4 (13,3%) CDI / CLI 1 (3,3%) CDI / CDIS/ CLIS 1 (3,3%) CLI / CLIS 1 (3,3%) Total 30 (100%) CDI = carcinoma ductal invasor; CLI = carcinoma lobular invasor; CDIS = carcinoma ductal in situ; CLIS = carcinoma lobular in situ..
As pacientes operadas pela técnica do retalho bilobulado foram distribuídas de
acordo com a classificação das MCFs antes da cirurgia. Em 13 (43,3%) as MCFs
tinham características de malignidade antes da cirurgia, em cinco (16,7%) as
características eram de benignidade e em 12 (40,0%) não havia MCFs (TAB. 7).
TABELA 7
Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, de
acordo com a classificação das microcalcificações antes da cirurgia
Microcalcificações Nº pacientes % Benignas 5 16,7 Malignas 13 43,3 Ausentes 12 40,0 Total 30 (100%) 30 (100%)
Quanto à presença de MCF no pré-operatório e sua relação com os achados
anatomopatológicos, a distribuição das pacientes mostrou que, após o tratamento
conservador, nove (69,7%) casos de MCF com aspecto de malignidade
apresentaram achados anatomopatológicos de CDI da mama. Em dois o CDI
76
estava associado ao CDIS; em outro encontrou-se CLI puro e, em outro, o CDI e
o CLI estavam associados (TAB. 8).
TABELA 8
Distribuição das pacientes (n=13) com microcalcificações de aspecto maligno,
de acordo com os achados anatomopatológicos
Diagnóstico anatomopatológico Nº pacientes % CDI 9 69,7 CLI 1 7,7 CDI / CLI 1 7,7 CDI / CDIS 2 15,4 Total 13 100
A distribuição das pacientes que exibiam MCF de aspecto maligno antes da
cirurgia conservadora pela técnica do retalho bilobulado e sua característica após
a cirurgia mostrou que em apenas uma (3,3%) surgiram MCFs após a realização
da cirurgia e o seu aspecto foi de microcalcificação benigna, pela sua
característica grosseira (QUADRO 2).
77
QUADRO 2
Distribuição e características das microcalcificações malignas (n=13) antes e após
a cirurgia do retalho bilobulado
Antes da cirurgia Após a cirurgia Paciente Localização Características Localização Característic as CRP QSI Agrupadas Ausentes Ausentes EMR QSE-SÍTIO Agrupadas QSE-RETALHO Grosseira CNP QSI-SÍTIO Agrupadas Ausentes Ausentes SMCM QSI Agrupadas Ausentes Ausentes MLS QSE-QSI Agrupadas Ausentes Ausentes RFMPS QSE-QSI Agrupadas Ausentes Ausentes IAE QSE-QSI Agrupadas Ausentes Ausentes MCVL QSE-SÍTIO Agrupadas Ausentes Ausentes MAMC QSE-QSI Agrupadas Ausentes Ausentes MSCC QSE Agrupadas Ausentes Ausentes MACD QSI Agrupadas Ausentes Ausentes KSO QSE-QSI SÍTIO Agrupadas Ausentes Ausentes MA QSE Agrupadas Ausentes Ausentes
Verificou-se, na distribuição das pacientes operadas com a técnica RBL, de
acordo com a presença de MCF na mama operada antes e após a cirurgia, que
18 apresentaram MCFs no pré-operatório e oito no pós-operatório. Comparando-
se a prevalência de MCF antes e após a cirurgia, observou-se que antes era de
60,0% e, depois, de 8/30, ou seja, 26,7% (TAB. 9).
78
TABELA 9
Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, de
acordo com a presença de microcalcificações na mama
operada antes e após a cirurgia
Microcalcificações Mama operada
antes da cirurgia (%) Mama operada
depois da cirurgia (%) Presentes 18 (60,0%) 8 (26,7%) Ausentes 12 (40,0%) 22 (73,3%) Total 30 (100%) 30 (100%)
As pacientes com MCFs na mama operada após a cirurgia foram distribuídas em
relação à sua situação antes da cirurgia. Do total, oito apresentaram MCF com
aspecto de benignidade. Em uma, as MCFs malignas no pré-operatório
apresentaram aspecto de benignidade no pós-operatório. Três que não exibiam
MCFs no pré-operatório passaram a tê-las no pós-operatório, mas de aspecto
benigno. Dessa forma, considerando-se que 12 não tinham MCFs, pode-se inferir
que a incidência após a cirurgia foi de 25,0% (três em 12). Em uma delas houve
diminuição no número das MCFs (paciente assinalada) - (QUADRO 3).
79
QUADRO 3
Distribuição das pacientes com microcalcificações na mama operada após a
cirurgia (n=8), em relação à situação antes da cirurgia
Paciente Antes da cirurgia Depois da cirurgia EMR Malignas Benignas MBGL Benignas Benignas MGA Ausentes Benignas RSS Ausentes Benignas SMCM Benignas Benignas WCGS* Benignas Benignas MLMF Ausentes Benignas ESF Benignas Benignas
* Paciente na qual as MCFs diminuíram em relação ao pré-operatório.
Quanto às pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, de acordo
com a presença de MCF na mama operada após a cirurgia e na mama oposta
antes e após a cirurgia observou-se que a prevalência de MCF foi de 26,7%
(n=8), com intervalo de confiança (IC) 95%, de 12,3 a 45,9. Na mama oposta, a
prevalência foi de 36,7% (n=11), com IC 95%, de 19,9 a 56,1 (TAB. 10). Dessa
forma, a diferença entre a prevalência de MCF na mama operada e na mama
oposta não foi estatisticamente significativa (teste do x2 pareado de Mcnemar).
É importante ressaltar que a prevalência de 36,7% de início na mama oposta foi
observada também antes da cirurgia e não houve alteração quanto à presença de
MCF em nenhuma das pacientes.
80
TABELA 10
Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, de
acordo com a presença de microcalcificações na mama operada e mama oposta
após a cirurgia
Mama operada após a cirurgia
Mama oposta após a cirurgia MCFs
Nº % (IC 95%) Nº % (IC 95%) Presentes 8 26,7(12,3-45,9) 11 36,7(19,9-
56,1)* Ausentes 22 73,3(54,1-87,7) 19 63,3(43,8-80,1) Total 30 100% 30 100%
*Diferença entre proporções não significativas (teste x2 pareado de McNemar: x2=0,36-n.s.)
Entre as 30 pacientes da amostra, três foram submetidas a tratamento
quimioterápico neoadjuvante com o objetivo de reduzir-se o tumor e propiciar a
realização de cirurgia conservadora. Em apenas uma delas observou-se a
presença de MCFs em ambas as mamas no pré e no pós-operatório, sem
mudanças objetivas de suas características.
Em nenhuma das pacientes foi observada a presença de microcalcificações
agrupadas após a realização do retalho bilobulado. Vale ressaltar que este
achado foi estatisticamente significativo (p= 0,0002) – (QUADRO 4).
81
QUADRO 4
Distribuição da presença de microcalcificações agrupadas
antes e após a cirurgia
MCF agrupadas Pré-op Pós-op Ausentes 17 30 Presentes 13 0
p=0,0002
82
6 DISCUSSÃO
A incidência do carcinoma de mama na mulher acima dos 65 anos deve aumentar
aproximadamente 30% na próxima década, caso as taxas de crescimento
populacional nessa faixa sigam as tendências atuais (HANNOUN-LEVI et al.
2003). Em contrapartida, houve redução de 24% na mortalidade de mulheres
entre 40 e 49 anos e de 30% naquelas acima de 50 anos, o que coincide com o
acesso ao rastreamento. Os dados disponíveis revelaram, ainda, aumento da
incidência em pacientes com menos de 55 anos e mais de 65 anos (SHAPIRO,
1994).
Segundo Robles e Galanis (2002), o carcinoma de mama atinge mulheres numa
faixa etária bastante ampla: da fase adulta jovem até a senectude. Quanto a essa
característica, Dershaw et al. (1990) classificaram as pacientes que foram
submetidas à cirurgia conservadora de carcinoma de mama em dois grupos: a)
com lesões benignas; b) com lesões malignas. A idade no primeiro grupo variou
de 32 a 88 anos, com mediana de 55 anos. No segundo grupo, as pacientes
encontravam-se na faixa etária entre 35 e 74 anos, com mediana de 50 anos.
Hassel et al. (1990) encontraram, em seu estudo, que a mediana da idade foi de
53 anos, com intervalo de 22-84 anos na sua amostra, coincidindo com os
resultados do presente estudo, cuja mediana foi de 53,5 anos e a idade variou de
29 a 78 anos.
Neste estudo, 17 casos (56,6%) apresentaram associação do tumor com MCFs,
semelhantemente ao descrito por Veronesi et al. (1995). Os resultados
83
observados por Stomper et al. (1989); Orell et al. (1992) mostraram-se diferentes,
com taxa mais baixa, sendo que a associação foi descrita em 29% dos casos.
O diagnóstico diferencial das MCFs no sítio cirúrgico inclui as promovidas pela
sutura, necrose tecidual, necrose gordurosa e a recorrência do câncer. As
microcalcificações são importantes marcadores da presença de um novo
carcinoma ou recorrência após cirurgia conservadora e acontecem em 43% dos
casos que se manifestam por MCFs apenas (DAVIS et al., 1989;
KRISHNAMURTHY et al., 1999).
Quanto à presença de MCF com aspecto de malignidade sem presença de tumor,
encontrou-se apenas um caso na amostra estudada (3,3% dos casos), divergindo
fortemente dos resultados de Gülsen; Demirkazik; Ariyürek (2003), que
evidenciaram taxa de 30 a 50%. Sakorafas e Farley (2003) referenciaram que as
MCFs estiveram presentes em 35% dos seus casos. Davis et al. (1989)
realizaram suas experiências com a avaliação de MCFs em pacientes submetidas
à cirurgia conservadora para o carcinoma de mama, salientando que as imagens
mimetizavam MCFs malignas e, por isso, levaram a biópsias desnecessárias.
Dershaw et al. (1990) registraram 29 reincisões no sítio da setorectomia devidas à
presença de alterações suspeitas de recidiva local em 28 mulheres submetidas à
cirurgia conservadora por carcinoma de mama. Os resultados
anatomopatológicos das biópsias realizadas mostraram 19 casos de lesões
benignas e 10 de alterações malignas. Dessas últimas, em quatro (40%) havia
associação com MCF. Em outra série, Dershaw; McCormick; Osborne (1992)
84
encontraram 42% de recorrências locais diagnosticadas exclusivamente pela
mamografia. Orell et al. (1992), em consonância com Dershaw; McCormick;
Osborne (1992), utilizando exclusivamente a mamografia, encontraram 34% de
recorrência local.
A presença de MCFs, independentemente de serem de alta ou baixa suspeição
de malignidade, é o sinal mais freqüente de recorrência tumoral em pacientes
tratadas com cirurgia conservadora. Em 10 casos (22%) de recorrência do
carcinoma de mama após cirurgia conservadora, o diagnóstico foi realizado
exclusivamente pela mamografia (BURRELL; SIBBERING; EVANS, 1996).
Os resultados deste trabalho não evidenciaram o surgimento de MCFs suspeitas
nas 30 pacientes estudadas após a cirurgia. Vale ressaltar que esse dado vai de
encontro à literatura, que mostra o surgimento de recidivas locais representadas
por massas tumorais e, principalmente, por MCF, tanto no local da cirurgia como
em sua proximidade. Gless et al. (1999) descreveram que a recorrência local do
carcinoma de mama após cirurgia conservadora surgiu no leito tumoral ou
adjacente a ele em 19 casos (59,9%). Em nove ocorrências (42,6%), a única
manifestação foi a presença de MCF em mamografias de acompanhamento. Oito
recorrências aconteceram fora do leito tumoral, sendo três no mesmo quadrante e
cinco em quadrantes diferentes. De acordo com os resultados desses autores
quanto à recorrência como CDI, 38% das mamografias de acompanhamento
mostraram MCFs suspeitas. Em todas os casos em que a recorrência foi como
CDIS, as mamografias mostraram MCFs suspeitas. Em quatro pacientes o
aspecto morfológico das MCFs e sua distribuição foram semelhantes ao
85
diagnóstico do tumor primário. Em uma, as MCFs mostravam-se pleomórficas,
mas de distribuição linear. Para Gülsen; Demirkazik; Ariyürek (2003), 30 a 50%
das lesões não palpáveis apresentaram-se como MCFs.
Neste estudo surgiram MCFs no sítio tumoral em apenas um caso, na amostra
estudada que apresentava características de benignidade, sugerindo necrose
gordurosa.
A presença de um número reduzido (n=1) de MCFs no pós-operatório das
pacientes que anteriormente à cirurgia (n=13) apresentaram MCFs fortemente
suspeitas de malignidade chama a atenção pelo contraste com a literatura, que se
refere à proporção de 26,8% (DERSHAW et al., 1990; GLESS et al, 1999). Esse
achado leva a pensar que o grande descolamento do tecido mamário realizado no
espaço retromamário, entre as duas fáscias anatômicas, provoca resposta
inflamatória menos intensa, com diminuição conseqüente das MCFs, nesse caso
benignas. Contudo, a possibilidade do uso do retalho bilobulado permite a
exérese do tumor com margens seguras, pela possibilidade de rotação de
extensa área do coxim localizado no espaço entre as linhas axilares, como
descrito anteriormente na técnica de confecção do RBL. A ressecção ampliada
seguramente diminui o risco de recidivas locais (HOLLAND et al. 1985). A
execução do RBL, como descrito, consiste na retirada de segmento arredondado
e amplo, sem preocupações com o seu diâmetro, já que haverá sempre tecido
equivalente para reparar o volume retirado durante a cirurgia, dado este que
explica a diminuição do surgimento das MCFs.
86
Até os dias de hoje os mastologistas deparam-se com dificuldades no
acompanhamento às mulheres submetidas às técnicas conservadoras. Entre elas
está a presença de MCFs (KRISHNAMURTHY et al., 1999). De acordo com esses
autores, as MCFs são importantes marcadores da presença de recorrência local
após cirurgia conservadora. Nesse sentido, surge a expectativa clínica de
favorecer técnicas cirúrgicas que não provoquem o aparecimento de MCFs.
Ressalta-se, assim, a relevância dos achados obtidos neste estudo, pois eles
sugerem que o retalho bilobulado não leva ao aparecimento de calcificações com
aspecto de malignidade, pois em nenhuma das pacientes da amostra houve o
registro de imagem mamográfica de MCFs com essa característica.
A maioria dos casos estudados apresentou tumores de tamanhos entre 2,0 e
4,5cm, evidenciando a precocidade do diagnóstico. Esse dado é animador, visto
que reproduz a realidade de países que garantem melhor cobertura e acesso ao
diagnóstico precoce do carcinoma de mama (LI et al., 2003; SHAPIRO, 1994;
TABAR et al. 1995). No entanto, ressaltam-se os limites, uma vez que estão
ausentes informações referentes à avaliação da axila e da metástase à distância,
que são critérios imprescindíveis para definir-se o estadiamento clínico dos
tumores dessas pacientes.
No tocante à localização dos tumores, apenas 16,7% deles estavam nos
quadrantes laterais das mamas. A literatura recente não confirma esse dado, pois
Harris et al. (2002) encontraram em sua amostra tumores nos quadrantes súpero-
laterais das mamas. Todavia, essa aparente discrepância entre os achados e a
literatura pode ser explicada por divergências na descrição da localização, uma
87
vez que há grande parcela de subjetividade na interpretação e descrição dos
achados clínicos. Soma-se a isso a possibilidade de a posição adotada pela
paciente ao exame influenciar na localização do tumor durante a apalpação.
Cottu et al. (2000); Li et al. (2003) mostraram que o principal achado histológico
em mulheres operadas de carcinoma de mama é o CDI. Neste estudo, o CDI
esteve presente em 63,7% dos casos e o CLI em 13,3%, estando próximo do
encontrado por Mathieu et al. (2003).
Espié et al. (2006); Li et al. (2003); avaliando 190.458 casos de carcinomas
invasores, encontraram 138.625 (72,8%) de CDI, 14.186 de CLI (7,6%) e 8.860
(4,7%) de associação entre CDI e CLI. Neste estudo, a presença de CLI
associado a CDI foi de 7,7%. Em ambos os trabalhos observou-se aumento na
taxa de incidência de 1,04 no período avaliado, ou seja, entre 1987 e 1999.
D´Orsi et al. (1991) acompanharam, em estudo prospectivo, 108 pacientes com
MCFs suspeitas e suas correlações com histopatolologia e encontraram 58% de
CDIS, 32% de CDIS+CDI, 5% de carcinoma lobular e ductal (forma papilar)
associados e 15% de CLI. Em comparação com este estudo, têm-se 69,7% de
CDI; 15,4% da associação CDIS+CDI; 7,7% de carcinoma CLI e 7,7% da
associação do CDI com o CLI. Note-se que a associação CDIS+CDI é
freqüentemente citada na literatura (COTTU et al. 2000; LI et al., 2003; VIANNA et
al. 2005). Contudo, a prevalência da associação é maior do que aquela
encontrada na amostra desta pesquisa. Essa aparente incongruência com os
88
estudos citados pode ser resultante da eficácia dos programas de rastreamento
mamário, que podem identificar associação em torno de 55%.
Nos casos em que a imagem radiológica mostrou MCFs com aspecto de
malignidade, o resultado anatomopatológico de CDI ocorreu na maioria das
pacientes. Em 15,4% houve associação com carcinoma ductal in situ (CDIS).
Neste estudo, as MCFs existentes após as cirurgias (8/30) eram todas de aspecto
benigno. Este resultado é encorajador, visto que os mastologistas têm buscado
elaborar técnicas que possam responder à necessidade de não se promover o
aparecimento de MCFs, visto que elas podem mascarar uma recidiva local ou
induzir a intervenções desnecessárias (KRISHNAMURTHY et al., 1999).
Não há evidências de que o RBL tenha diminuído o aparecimento de MCF, mas
ele não contribuiu para o seu surgimento. A redução da prevalência de MCF na
mama operada em relação à mama contralateral, após a cirurgia, é sinal da
vantagem do RBL. Considerando-se que as pacientes da amostra apresentavam
MCF com aspecto de benignidade na mama não operada antes e após a cirurgia,
não se pode atribuir à execução do RBL a gênese das MCFs em 25% dos casos
encontrados.
Os trabalhos relatam os bons resultados das cirurgias conservadoras sob o ponto
de vista da sobrevida global (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH, 1999; OSBORNE,
1984; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). Quanto às recidivas
locais, que atingem aproximadamente um terço dessas mulheres, Fredriksson;
89
Liljegren; Arnesson (2002a) mostraram que a precocidade da recidiva está
associada a mais alto risco de morte. Entre as novas técnicas cirúrgicas
conservadoras propostas, a do RBL parece não reforçar o risco de recidiva
precoce.
Com a ampla possibilidade do diagnóstico precoce promovida pelo rastreamento
mamário e sua grata conseqüência, que é o aumento do percentual de cirurgias
conservadoras, impõe-se a todos nós, mastologistas, avançar no entendimento da
dor sentida pela mulher acometida pelo carcinoma de mama. Vale lembrar
Bostwick; Vasconez; Jurkiewics (1978), que já chamavam a atenção para a forte
dor e sentimento de perda de feminilidade causados pela mastectomia.
Vários autores trabalhando nessa linha de pensamento propuseram opções
cirúrgicas para a reconstrução mamária após mastectomias (BOSTWICK;
VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978; HARTRAMP; SCHEFLAN; BLACK, 1982;
NEVIN; BAGGERLY; LAIRD, 1982; PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001; SCHAIN;
FETTING, 1992), ora utilizando retalhos do músculo grande dorsal, ora retalhos
abdominais, ora com próteses submusculares ou subcutâneas, com ou sem
confecção do complexo aréolo-mamilar, na tentativa de diminuir o impacto da
perda da mama.
Em suma, os aspectos psicológicos merecem bastante atenção. Alguns autores
relataram os processos por que passam as mulheres após o diagnóstico de
carcinoma de mama. Em 1992, Schain e Fetting afirmaram que há evidências
conclusivas de que as demandas psicossomáticas verificadas no curso de uma
90
doença variam de um estadio para outro dessa doença. Heim; Valach; Schaffner
(1997) verificaram que o curso e o resultado da adaptação psicossocial com o
evoluir da doença são determinados substancialmente pela capacidade da
paciente de enfrentar os problemas emergentes. Folkmann e Lazarus (1985)
introduziram o termo enfrentamento , que é a tentativa de suportar, reduzir ou
assimilar uma demanda real ou esperada (estresse) tanto por esforço
intrapsíquico ou por ação. Existe consenso de que a efetividade do enfretamento,
em termos de adaptação psicossocial completa, finaliza-se em um tempo
particular considerado processo “transacional”. São descritas cinco estratégias
básicas de enfrentamento: suporte, negativa (pessimista), desvio, autocontrole e
negativa emocional.
A adaptação ao medo que surge no momento do diagnóstico é muito diferente da
que ocorre no acompanhamento pós-operatório, havendo aumento importante no
estresse durante o curso da doença e também diante de potencial complicação e
do desencadeamento de um curso fatal (HEIM; VALACH; SCHAFFNER, 1997).
O tratamento cirúrgico do carcinoma de mama, utilizando-se a técnica do RBL,
não tendo identificada a presença de MCF agrupadas com aspecto de
malignidade, e a conseqüente não realização de biópsias do pós-operatório no
período observado sugerem que essa técnica cirúrgica poderá ser utilizada em
futuras cirurgias com controle mais abrangente, a fim de trazer para a literatura e
para a prática do mastologista conhecimentos mais consistentes quanto às suas
vantagens. A ausência de MCFs suspeitas no pós-operatório das pacientes
operadas pela técnica do RBL é bom sinal e pode abrir vias para procedimentos
91
compatíveis com as reais necessidades de um adequado acompanhamento pós-
operatório. Os resultados obtidos na amostra estudada são animadores, uma vez
que não foi verificado aumento de MCF no período observado, não propiciando ou
agravando o estresse esperado no momento crítico em questão.
Caso a técnica do retalho bilobulado resolva pelo menos em parte o dilema posto
quando são identificadas MCFs no pós-operatório, a Medicina responderá a
questão: evitar a recrudescência do estresse e a sua conseqüente forma de
enfrentamento, como citaram Buddeberg et al. (1996); Heim; Valach; Schaffner
(1997). As condutas psíquicas não levam, com certeza ainda, a aumento na
sobrevida, mas certamente lhe impõe qualidade. Ademais, a ausência de MCF
nas mamografias de seguimento diminui o número de biópsias desnecessárias,
minimizando, conseqüentemente, os custos do acompanhamento.
A tendência mundial aconselha a presença de equipe multidisciplinar na
abordagem e tratamento do carcinoma de mama. A perspectiva reforçada pelos
resultados deste estudo é estimular a ação conjunta de profissionais, como:
mastologistas, cirurgiões-plásticos, radiologistas, oncologistas clínicos,
radioterapeutas, patologistas, enfermeiros, psicólogos e fisioterapeutas.
O trabalho conjunto dos membros dos Serviços de Mastologia e Cirurgia Plástica
do Hospital das Clínicas da UFMG orienta-se pela tendência multidisciplinar
citada, mencionando-se como exemplo a elaboração do retalho bilobulado para
tratamento de tumores dos quadrantes superiores da mama, objeto desta
pesquisa. Serão profícuos os estudos clínicos voltados para a avaliação e a
92
detecção dos possíveis efeitos negativos da técnica do RBL. O terceiro milênio
contará com avanços nessas áreas porque certamente outras investigações serão
dirigidas a avaliar os resultados de técnicas conservadoras, entre elas a do RBL
de Tostes e Mendonça (1999).
93
7 CONCLUSÃO
A utilização da técnica de reconstrução mamária pelo retalho bilobulado em
pacientes com carcinoma de mama submetidas à cirurgia conservadora não se
associou à ocorrência de microcalcificações agrupadas no pós-operatório.
94
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101
ANEXOS E APÊNDICE
Anexo A - 1ª PROPOSTA - Protocolo para tratamento do carcinoma mamário invasor 2004 - GEMA – Grupo de Estudo em Mastologia HC-UFMG.
Fatores de bom prognóstico Fatores de mau prognósti co Tumores < 1,0 cm (até pT1B) Tumores > 1 cm ( pT1C ou maior) Bem diferenciado grau 1 (subtipos favoráveis)
Pouco diferenciados grau 3 (subtipos desfavoráveis)
Idade > 35 com RE + Idade < 35 anos com RE + Idade > 35 anos e RE -
Subtipos histológicos favoráveis (grau1) Subtipos histológicos desfavoráveis Adenóide cístico Apócrino Cribiforme Ductal invasor Medular típico (?) Inflamatório Mucinoso (colóide) Lobular invasor Papilar invasivo Metaplásico Secretor juvenil Secretor de lípides Tubular Secretor de glicogênio Túbulo-lobular (?).
1. Carcinoma invasor com axila negativa (N0) ou sen tinela negativo.
A. Com fatores de bom prognóstico: (até pT1B, subtipos favoráveis, > 35 anos e RE +)
Cirurgia:
Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden):
Carcinoma
invasor
N0 ou
Sentinela
negativo
Fatores de bom prognóstico
Fatores de mau
prognóstico
N1 ou N2 Situações especiais: Inflamatório, Gravidez, Homem.
Bilateral.
102
• Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo)
• Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia (colagenoses,
lúpus sistêmico disseminado ou outra). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora.
Cirurgia conservadora: • Em todos os demais casos.
Radioterapia:
Após cirurgia conservadora: • Em todo o corpo mamário restante, na dose de 5940 cGy em 5,0
a 5,3 semanas. Após mastectomia: • Sem radioterapia.
Quimioterapia:
• Tamoxifeno por cinco anos.
B. Com qualquer fator de mau prognóstico: (pT1c ou >, subtipos desfavoráveis, > 35 anos RE -, < 35 anos RE+).
Cirurgia:
Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden):
• Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo)
• Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Tumores > 5,0cm. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses,
lúpus sistêmico disseminado ou outra). • Pacientes com resposta desfavorável à QT neoadjuvante,
quando for o caso. • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora: • Em todos os demais casos.
Radioterapia: Após cirurgia conservadora:
• Em todo o corpo mamário restante, na dose de 5940 cGy em 5,0 a 5,3 semanas.
103
Após mastectomia: • Radioterapia somente no plastrão costal em situações de alto
risco para recidiva local (T > 5,0 cm, invasão angiolinfática, ca in situ extenso associado, subtipos desfavoráveis grau 3), na dose de 4500 a 5040 cGy no período de 5,0 a 5,3 semanas.
Quimioterapia: Adjuvante:
• FAC seis ciclos ou CMF oito ciclos para pacientes com restrições ao FAC.
• Tamoxifeno por cinco anos nas RE positivo. Neoadjuvante (na impossibilidade de cirurgia conservadora, aspecto estético exclusivo) • FAC seis ciclos. Avaliar após segundo ou quarto ciclo, se ocorrer
progressão ou não resposta após quarto ciclo, Paclitaxel semanal por três ciclos de 28 dias (?).
2. Carcinoma invasor com axila positiva (N1 ou N2)
Cirurgia:
Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden): • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético
exclusivo). • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Tumores > 5,0cm. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses,
lúpus sistêmico disseminado ou outra). • Pacientes com resposta desfavorável a QT neoadjuvante quando
for o caso. • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora: • Em todos os demais casos.
Radioterapia: Após cirurgia conservadora:
• Em todo o corpo mamário restante na dose de 5940 cGy e na fossa supra e infraclavicular na dose de 4500 cGy no período de 5,0 a 5,3 semanas.
Após mastectomia: • Radioterapia no plastrão costal na dose de 5940 cGy e na fossa
supra e infraclavicular na dose de 4500 cGy em 5,0 a 5,3 semanas.
104
Quimioterapia: Adjuvante:
• FAC seis ciclos ou A/CMF para tumores com RE positivo. • AC/Paclitaxel ou A/CMF para tumores com RE negativo. • CMF oito ciclos para pacientes idosas ou cardiopatas. • Tamoxifeno por cinco anos nas RE +. Neoadjuvante (na impossibilidade de cirurgia conservadora, aspecto estético exclusivo). • FAC seis ciclos. Avaliar após segundo ou quarto ciclo, se ocorrer
progressão ou não resposta após quarto ciclo, Paclitaxel semanal por três ciclos de 28 dias.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO UTILIZADO HC-UFMG GEMA 2000
O protocolo de tratamento é fundamentado no estadiamento clínico, anatomopatológico e no estudo de fatores prognósticos que incluem a presença de receptores hormonais, expressão da proteína Her2/neu que poderão ser avaliados através da imunohistoquímica, sempre que possível, em material do tumor primário.
1. Carcinoma in situ 1.1 Lobular in situ Cirurgia: Não há indicação cirúrgica complementar para o tratamento específico do carcinoma lobular in situ. Constitui-se em um achado histológico ocasional após biópsia ou cirurgia mamária. Desde que se apresente com margem de segurança, exige-se apenas o controle periódico. Radioterapia: Não tem indicação. Tratamento sistêmico: Não tem indicação. Uso do tamoxifeno com finalidades de prevenção primária ainda não está definido.
Pontos 1 2 3 Tamanho (mm) < ou = 15 16 a 39 > ou = 40 Distância tumor margem
> ou = 10 1 a 9 < 1
Classificação Baixo grau s/ necrose
Baixo grau c/ necrose
Alto grau c/ ou s/ necrose
105
1.2 Ductal in situ
Critérios de Van Nuys
(modificado de SILVERSTEIN et al., 1996). Conduta baseia-se na somatória dos pontos (tamanho do tumor + distância à margem + classificação = conduta). Se o resultado da soma for igual a: • 3 e 4 - Tratamento conservador • 5, 6 e 7 - Tratamento conservador + radioterapia. • 8 e 9 - Mastectomia radical Pacientes com tumores pequenos, menores que 15 mm; com boa margem de segurança, maior que 10 mm e de baixo grau sem necrose (1 + 1 + 1 = 3), são tratados conservadoramente sem radioterapia adjuvante. Já pacientes portadoras de tumores maiores que 40 mm, com margens exíguas, menores que 1 mm e com alto grau com ou sem necrose (3 + 3 + 3 = 9), são candidatas à mastectomia. A presença de necrose intraductal é característica do comedocarcinoma (Fig. 12.1) que juntamente com o componente intraductal extenso conferem um pior prognóstico ao carcinoma in situ, sendo a mastectomia indicada como melhor tratamento cirúrgico. Cirurgia: Cirurgia radical (mastectomia simples). Tratamento curativo em 98% dos casos. • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo) • Tumores in situ multicêntricos, • Comedocarcinoma extenso. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: A quimioterapia não está indicada. Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se
ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).
106
2. Carcinomas invasores com axila negativa (N0) 2.1 Subtipos histopatológicos favoráveis: Tumores pequenos, bem diferenciados. (ex: tubular, medular típico, papilar, colóide, secretor). Cirurgia Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo) • Tumores maiores que 5cm. • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia, para todos os casos exceto pT1, no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
Tratamento sistêmico: A quimioterapia não está indicada, geralmente Her/2neu - , tumores de bom prognóstico. Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se
ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção). 2.2 Subtipos histopatológicos desfavoráveis: Tumores pouco diferenciados (ex: ductal clássico, inflamatório, lobular, metaplásico, medular atípico, secretor de lípides). 2.2.1 Tumores < ou = 0,5 cm ( pT1a ) Cirurgia : Cirurgia conservadora em todos os casos. Exceto: • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora.
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Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia, sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: Não está indicado, a não ser em casos de Her2/neu +. Para estas pacientes, é recomendado o uso de 6 ciclos de FAC ou 4 ciclos de AC. 2.2.2 Tumores entre 0,6 e 1,0 cm (pT1b) Cirurgia: Cirurgia conservadora em todos os casos. Exceto: • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora.
Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia, sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: A quimioterapia só não estará indicada em casos de tumores bem diferenciados, com RE+ e Her2/neu -. Nos outros casos, deverá ser realizada: • RE+, Her2/neu - : Tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos • RE-, Her2/neu - : CMF por 8 ciclos • Todos os casos de Her2/neu +: FAC por 6 ciclos. Ou AC 4 ciclos. 2.2.3 Tumores entre 1,0 e 2,0 cm (pT1c) Cirurgia: Cirurgia conservadora em todos os casos. Deverão submeter-se à cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) as pacientes: • Com contra-indicação para radioterapia (colagenoses, lúpus sistêmico
disseminado). • Que recusam cirurgia conservadora. • Com tumores até 2cm sem condição estética para cirurgia conservadora. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia, sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: Deverá ser realizada em todos os casos:
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• RE+, Her2/neu - : Tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos • RE-, Her2/neu - : CMF por 8 ciclos • Todos os casos de Her2/neu +: FAC por 6 ciclos ou AC 4 ciclos. 2.2.4. Tumores maiores que 2cm (pT2 ou >) Cirurgia: Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo) • Tumores maiores que 5cm que não obtém redução adequada com o
tratamento sistêmico neoadjuvante. • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
• Após mastectomia para todos os casos no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.
Tratamento sistêmico: a) Adjuvante: Deverá ser realizada em todos os casos:
• RE+, Her2/neu - : Tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos • RE-, Her2/neu - : CMF por 8 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : FAC por 6 ciclos ou 4 ciclos de AC.
b) Neoadjuvante: Na impossibilidade de cirurgia conservadora: Pós-menopausa:
• RE+ ou desconhecido: Tamoxifeno por 3 meses • RE-, Her2/neu - : Em pacientes com condição clínica favorável, CMF,
até a resposta máxima, geralmente ocorre entre 3 a 6 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : Em pacientes com condição clínica
favorável, FAC, até a resposta máxima, por 3 a 6 ciclos ou 4 ciclos de AC.
Pré-menopausa: • RE-, Her2/neu - : CMF até a resposta máxima, geralmente ocorre entre
3 a 6 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : FAC, até a resposta máxima, por 6
ciclos ou 4 ciclos de AC.
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Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se
ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).
3. Carcinomas invasores com axila positiva (N1 ou N 2) Cirurgia: Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo). • Tumores maiores que 5cm que não obtêm redução adequada com o
tratamento sistêmico neoadjuvante. • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia (colagenoses, lúpus
sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso
de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia. As fossas supra e infraclaviculares devem ser incluídas no campo.
• Após mastectomia para todos os casos no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia. As fossas supra e infraclaviculares devem ser incluídas no campo.
Tratamento sistêmico: a) Adjuvante: � Tumores com axila comprometida em até 3 linfonodos e Her2/neu - : CMF por 8 ciclos.
� Tumores com mais de 3 linfonodos positivos na axila ou em qualquer caso de Her2/neu + (independente do número de linfonodos acometidos): • Quimioterapia seqüencial: CAF ou AC-T ou A-CMF. • Pacientes idosas (acima de 70 anos) ou com algum grau de cardiopatia:
4 ciclos de AC ou 6 ciclos de FEC.
Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).
b) Neoadjuvante: Na impossibilidade de cirurgia conservadora: Pós-menopausa:
• RE+ ou desconhecido: Tamoxifeno por 3 meses • RE-, Her2/neu - : Em pacientes com condição clínica favorável, CMF,
até a resposta máxima, geralmente ocorre entre 3 a 6 ciclos.
110
• Todos os casos de Her2/neu + : Em pacientes com condição clínica favorável, AC-T seqüencial, até a resposta máxima, por 3 a 6 ciclos ou 4 ciclos de AC.
Pré-menopausa: • RE-, Her2/neu - : CMF até a resposta máxima, geralmente ocorre entre
3 a 6 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : FAC, até a resposta máxima (3 a 6
ciclos) completar dose após a cirurgia ou 4 ciclos de AC antes da cirurgia.
4. Carcinoma inflamatório Cirurgia: Mastectomia radical modificada a Madden em todos os casos Radioterapia: Após mastectomia para todos os casos no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5.040 a 5.940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia. As fossas supra e infraclaviculares devem ser incluídas no campo. Tratamento sistêmico: b) Adjuvante:
� Independentemente do número de linfonodos acometidos, geralmente Her/2neu +: • CAF ou quimioterapia seqüencial AC-T ou A-CMF. • Pacientes idosas (acima de 70 anos) ou com algum grau de cardiopatia:
AC 4 ciclos ou FEC 6 ciclos. b) Neoadjuvante: � Em pacientes com condição clínica favorável, AC-T seqüencial, até a resposta
máxima, por 3 a 6 ciclos ou 4 ciclos de AC. Pós-menopausa com RE+, sem condições para quimioterapia seqüencial, tamoxifeno 20 mg por 3 meses, se nesse período a doença apresentar progressão, suspender o uso e optar pela mastectomia o quanto antes.
Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se
ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).
5. Carcinoma bilateral Para efeito de tratamento, considerar cada mama em separado com seu respectivo estadiamento e optar por uma terapêutica individualizada. Câncer de mama na gravidez, câncer de mama no homem, tumor filóide e carcinoma de Paget, ver capítulo 11. Reconstrução mamária após mastectomia ver capítulo 10.
111
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: Esquemas doses ciclos
FAC 5-fluorouracil 500 mg/m2, doxorrubicina 50 mg/m2 e ciclofosfamida 500 mg/m2.
6
CMF ciclofosfamida 600 mg/m2, metotrexato 40 mg/m2 e 5-
fluorouracil 600 mg/m2
8
AC doxorrubicina 60 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2 4 AC T doxorrubicina 60 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2 -
paclitaxel 175 mg/m2 4 + 4
A CMF doxorrubicina 75 mg/m2 - CMF 4 + 8 FEC 5-fluorouracil 500 mg/m2, epirrubicina 60 a 100 mg/m2
e ciclofosfamida 500 mg/m2.
6
AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO: Primeira avaliação de paciente com diagnóstico confirmado de câncer de mama: Clínica: • Exame clínico completo. • Exame mastológico completo. Imagem: • Avaliação mamográfica (mamografia simples, compressão localizada e
magnificação, se necessário). • Ultra-som mamário (se necessário). • Raio X de Tórax AP e perfil. • US abdominal e pélvico e cintilografia óssea, somente para estágio IIIA ou
superior, ou se gama GT elevado e/ou fosfatase alcalina elevada. Laboratório: • Hemograma completo incluindo contagem de plaquetas • Gama GT • Fosfatase alcalina • LDH • Uréia • Creatinina • Glicemia • PT • PTT • Ca 15.3 • Urina rotina • EPF Após tratamento avaliações de 3 em 3 meses no primeiro ano: Após primeiros 3 meses Controle clínico somente Após 6 meses Controle clínico Mamografia da mama operada conservadoramente Fosfatase alcalina, Ca 15.3 (marcador tumoral) Após 9 meses Controle clínico
112
Após 12 meses Controle clínico Mamografia da mama contralateral e da mama operada conservadoramente, Raio X de Tórax. Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Avaliações semestrais no segundo ano: Após 18 meses Controle clínico Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Raio X de Tórax Após 24 meses
Controle clínico Mamografia da mama contralateral e da mama operada conservadoramente, Raio X de Tórax. Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Avaliações anuais após terceiro ano: Após 36 meses
Controle clínico Mamografia mama contralateral e operada conservadoramente, Raio X de Tórax. Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Demais exames a serem realizados no controle de follow up, assim como o intervalo entre os controles, dependem de avaliação individualizada e dos resultados dos demais exames regulares solicitados ao longo do follow up.
CA MAMA - SEGUIMENTO CLÍNICO - ESQUEMA
Avaliação inicial
1o e 2o ano 3o ano após
ESTÁDIO I E II
EX CLÍNICO RX DE TORAX LAB. MAMOGRAF.
TRIMESTRAL ANUAL SEMESTRAL ANUAL
SEMESTRAL ANUAL ANUAL ANUAL
ANUAL ANUAL ANUAL ANUAL
ESTÁDIO III
EX CLÍNICO RX DE TORAX LAB. MAMOGRAF.
TRIMESTRAL SEMESTRAL TRIMESTRAL ANUAL
SEMESTRAL ANUAL TRIMESTRAL ANUAL
ANUAL ANUAL ANUAL ANUAL
ESTADIO IV: EXAMES A CRITÉRIO CLÍNICO
ORGANOGRAMAS
113
Anexo B – Parecer ético
Universidade Federal de Minas Gerais Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG -
COEP
Parecer n2. ETIC 237/05
Interesse: Prof. Washington Cançado de Amorim
Depto. de Ginecologia e Obstetrícia
DECISÃO
Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG - COEP, aprovou no dia 23 de
novembro de 2005, depois de atendidas as solicitações de diligência, o projeto de
pesquisa intitulado «Avaliação das microcalciticações mamárias visíveis a
mamogratia antes e após tratamento cirúrgico utilizando técnica de retalho
bilobulado para tumores localizados em quadrantes súpero-interno e súpero-
externo da mama» bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do
referido projeto,
O relatório final ou parcial deverá ser encaminhado ao COEP um ano após o
início 'da 'projeto,
Profª Dra. Maria Elena de Lima Perez Garcia
Presidente do COEP/UFMG
v. Presidente Antônio Carlos, 6627, Prédio da Reitoria - 7° andar sala: 7018 -
31.270-901-BH - MG (31) 3499-4592 –
FAX: (31) 3499-4027 - [email protected]
114
Apêndice A – Termo de consentimento informado
Eu, Washington Cançado de Amorim, professor do Departamento de Ginecologia
e Obstetrícia da Faculdade de Medicina e médico mastologista do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, estou matriculado no curso de
Pós-Graduação em nível de doutorado.
Para concluir o curso, estou desenvolvendo estudo que avalia as alterações que
possam ocorrer nas mamas daquelas mulheres que foram submetidas a
tratamento cirúrgico conservador do câncer de mama. O título da pesquisa é:
”Avaliação das microcalcificações antes e de 12 a 18 meses após a realização de
tratamento conservador nos quadrantes superiores da mama”.
As microcalcificações podem ser visibilizadas através do exame das mamografias
que são realizadas de rotina antes e de 12 a 18 meses após o referido tratamento
conservador ao qual a mulher foi submetida (cirurgia conservadora utilizando-se a
técnica do retalho bilobulado). Esta pesquisa segue a metodologia científica e tem
como alvo a avaliação de exames complementares (mamografia) baseado no
padrão de avaliação da Associação Americana de Radiologia, Sociedade
Americana de Cancerologia (BI-RADS) adotada Sociedade Brasileira de
Radiologia e Sociedade Brasileira de Mastologia.
Após esse convite e informações, a senhora terá tempo para refletir sobre sua
adesão. Para tanto, necessito de sua autorização para consultar o seu prontuário
e colher algumas informações, tais como idade, paridade, tamanho do tumor e
reavaliação das mamografias às quais a senhora já foi submetida. Não implica
desconforto nem riscos nem benefícios para a participante. A sua participação é
importante, pois estará contribuindo para melhorar o conhecimento científico
sobre a natureza das microcalcificações que possam surgir após o tratamento
conservador do câncer de mama ao qual a senhora se submeteu.
O projeto desta pesquisa foi submetido à Câmara Departamental do
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG
115
e ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Os dados coletados serão
registrados de forma a não permitir a identificação posterior da participante por
pessoas alheias a este estudo. Apesar da garantia do anonimato, a pesquisa terá
seus resultados apresentados e divulgados a público, inclusive através de artigos
científicos.
Eu,______________________________________________________________,
estou suficientemente informada a respeito do que li ou que foi lido para mim,
descrevendo o presente estudo. Ficou claro também que minha participação é
isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e
poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o
mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu
possa ter adquirido.
Para esclarecimentos adicionais, entrar em contato com o autor da pesquisa,
Washington Cançado de Amorim, pelos telefones (031) 3248.9764 e 3273.1950.
Participante _________________________________________
Belo Horizonte, _____ de _________________de 200_.
Dr. Washington Cançado de Amorim: 31-3248 9764.
COEP. Av. Presidente Antônio Carlos 6627, Reitoria. Telefone 3499-4027