AVALIAÇÃO DO APARELHO DIGESTÓRIO

HISTÓRIA CLÍNICA• 70% dos diagnósticos gastrenterológicos 70% dos diagnósticos gastrenterológicos

são feitos com a história clínicasão feitos com a história clínica• 90% associando-se ao exame físico90% associando-se ao exame físicoAtenção para:• Alergia alimentar e/ou

medicamentosa• História social - consumo de álcool,

cafeína, tabagismo e vida estressante

Sintomas GI comuns:• náuseas, vômitos• Odinofagia (deglutição dolorosa),

pirose (azia/queimação), dispepsia(dificuldade de digestão)

• diarréia, constipação• distensão abdominal, flatulência • “boca seca”, halitose, úlcera bucal• disfagia - dificuldade de mastigar

ou deglutir• alteração no apetite • perda ou ganho de peso • icterícia

Náuseas• Náusea – sensação de vômito eminente,

com repulsa a toda idéia de ingerir alimento, referida na garganta ou no epigástrio, pode ou não ser seguida por vômito. Pode estar acompanhado de mal-estar geral, palidez, sudorese, salivação, bradi ou taquicardia e sensação de desmaio.

Vômitos• Vômito – é a expulsão abrupta ou

violenta do conteúdo GI pela boca. Material eliminado: Secreção ácida- vômito ácido Muco – vômito mucoso Alimentos – vômito alimentar Esverdeado ou amarelado – bilioso Odor de fezes (escuro) – fecalóide Corpos estranhos – ascaris Sangue – hematêmese Pus – purulento Fezes – vômito fecal

Vômitos - Complicações

• ruptura pós-emética do esôfago,• desnutrição, • laceração da mucosa esôfago-gástrica justa

cárdica (síndrome de Mallory-Weiss - refere-se ao sangramento proveniente de lacerações da mucosa (laceração de Mallory - Weiss), na junção do estômago e esôfago, normalmente causada por esforço ao tossir ou vomitar.)

• aspiração pulmonar (síndrome de Mendelson - é uma pneumonia química, broncopulmonar, causada pela aspiração de conteúdo gástrico )

Diarréia• Perda fecal aumentada de água e

eletrólitos (fisiopatologia), • do ponto de vista clínico distingui-se

pelo aumento diário do número de evacuações, diminuição da consistência das fezes e eliminação de alimentos não digeridos.

Diarréia• A avaliação é subjetiva, principalmente

pela dificuldade de quantificar o volume, há relatos em geral de 6 a 8 episódios nas 24 horas

Topografia – Alta - intestino delgado – dor em cólica peri-umbilical, ausência de

elementos anormais-muco, pus, ou sangue, número de evacuações inferior a 10, volumosa, com repercussão hemodinâmica, cólica que desaparece após evacuação – com restos alimentares, sem puxo (Sensação dolorosa na região do ânus, a qual precede ou acompanha uma evacuação difícil ) ou tenesmo(é uma sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, com desejo contínuo, mas quase inútil, de urinar ou de evacuar).

– Baixa - intestino grosso – dor no hipogástrico ou fossa ilíaca esquerda, pode conter pus, muco ou sangue, a cólica não alivia após evacuação, não contem restos alimentares, frequente a presença de pressão intestinal com sensação de evacuação incompleta (puxo) e tenesmo

Diarréia - Características

• Evolução: aguda (5 a 7 dias) e crônicos (meses ou anos)

• Aspecto: aquosa (amareladas, volumosas provenientes do delgado), disenteria (afecal, com sangue, muco ou pus) esteatorréia (fezes amareladas, pastosa, brilhantes, cheiro de “manteiga rançosa”).

Diarréia - Características

Mecanismo patogênico: • osmótica (presença de substâncias

osmoticamente ativas no lúmen intestinal, como magnésio, sulfato, fosfato, deficiência de enzimas, hiperalimentação, síndrome de dumping – de difícil absorção),

• secretória (secreção ativa de substâncias para o lúmen intestinal, desencadeada por parasitas, viral, bacteriana, tumoral e medicamentosa)

Diarréia - Complicações

• desidratação, • desequilíbrio hidro-eletrolítico • lesões da pele

Constipação

• Aumento da consistência das fezes• Aumento do intervalo entre as

evacuações• Dificuldade de esvaziar o intestino e

apresentar esforço evacuatório• Sensação de evacuação intestinal

incompleta• Hiperdigestão dos alimentos

Constipação - Características• Cor – marrom, amarelo, amarelo-esverdeada,

verde, preta, vermelha• Odor – normal ou fétido• Consistência – semi-pastosa, pastosa, duras • Calibre – grossas, afiladas e achatadas,

estreita redondas, etc

Constipação - Complicações• Ulcerações, • Fecaloma (fezes muito endurecidas), • Megacólon - dilatação do cólon causada por

obstáculo ao trânsito intestinal, • Dolicólon – cólon anormalmente longo, • câncer no intestino grosso, • Volvo de sigmóide - torção do cólon sigmóide• Complicações anais (erosões, fissuras, prolapso)

Sangramento • Hematêmese (vômitos vermelho-

vivo ou em borra de café).• Melena (fezes escuras, pastosas)• Hematoquezia (fezes e sangue

vermelho vivo)• Enterorragia (eliminação de

sangue via retal)

• Atentar para início, duração e quantidade

HEMATÊMESE• Eliminação de sangue pela cavidade oral

proveniente do tubo digestório, pode ser vermelho vivo ou escuro, como “borra de café”, é precedida de náuseas.

• O aspecto escuro indica sangramento não recente (houve tempo para atuação do HCl sobre a Hb),

• Quando há coágulos sanguíneos, são vultuosos e indicam maior gravidade.

MELENA• Eliminação de fezes pretas (como carvão

ou pixe), pastosas, brilhantes e mal cheirosas por via anal.

• A cor e a consistência são elementos essenciais para caracterizá-la. O uso de ferro ocasiona fezes escurecidas, assim como na constipação

HEMATOQUEZIA

• Eliminação de sangue vivo via anal com fezes,

• Em geral ocorre nas lesões do colón esquerdo.

ENTERORRAGIA

• Perda de sangue por via anal, podendo ser vermelho vivo ou preto.

DISFAGIA

• Dificuldade ou até impossibilidade para deglutir alimentos (orofaríngea) ou dificuldade do trânsito alimentar pelo esôfago (esofágica).

• Odinofagia – quando existe dor a deglutição.

ACALASIA• Caracteriza-se pela incoordenação motora do

corpo do esôfago com a abertura da cárdia, em situações normais,

• Com os movimentos de deglutição a cárdia abre, já nesta situação poderá ocorrer 10 ou mais deglutições sem a abertura da cárdia, sendo retido o alimento na luz do esôfago.

• Esta situação poderá acarretar a dilatação progressiva do esôfago (mega) ou o aumento do seu comprimento.

REGURGITAÇÃO

• Caracteriza-se pelo retorno dos alimentos ou secreções digestivas à cavidade oral de forma não abrupta.

ÍLEOSíndrome de oclusão intestinal. • Quando mecânico refere-se a oclusão parcial ou

total da luz intestinal (aderência, hérnias, estenoses cicatriciais, tumores, corpo estranho, ascaris, cálculo biliar).

• Paralítico ou funcional ou adinâmico quando há acentuada diminuição da atividade muscular ou motilidade funcional que faz cessar a propulsão do seu conteúdo

– difuso devido a manipulação das alças intestinais, cólica biliar, hipopotassemia, uso de medicamentos, hiponatremia

– localizado devido situações inflamatórias ou infecciosas, como pancreatite, colecistite, apendicite, diverticulite)

DIVISÕES DO ABDOME

DIVISÕES DO ABDOMEDIVISÕES DO ABDOME

Hipocôndriodireito

Hipocôndrioesquerdo

Umbilical

SuprapúbicaHipogastrio

Flancodireito

Flancoesquerdo

Epigástrio

Inguinaldireita

InguinalEsquerda(fossa iliaca)

DIVISÕES DO ABDOMEDIVISÕES DO ABDOME

Pte figadoFlexura hepatica colon

BaçoFlexura esplenica colon

Pte figado, estomago, cardia, piloro,Transverso e pâncreas

Epiplon, int delgado,Ileo, ganglios

apêndice;Cecocolon Colon

descendente

Pte apêndice

TÉCNICA1. INSPEÇÃO2. AUSCULTA3. PERCUSSÃO4. PALPAÇÃO

Inspeção• EstáticaEstática

– Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.– Tipos de abdomeTipos de abdome– Abaulamentos, retrações, cicatrizesAbaulamentos, retrações, cicatrizes– Pele e anexosPele e anexos– Turgência venosaTurgência venosa

• DinâmicaDinâmica– Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)– RespiraçãoRespiração– Movimentos peristálticosMovimentos peristálticos– PulsaçõesPulsações

INSPEÇÃO

Atenção

Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) OBSTRUÇÃO !

SIMETRIA

•Abaulamentos • hérnia umbilical• hérnia incisional• lipomas• hematomas

PROTUBERÂNCIAS

ABDOME RETRAÍDO OU ESCAVADO

Hepatomegalia

Ascítico

Ausculta AbdominalAusculta Abdominal

Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.

• Ambiente tranquilo

• Permanência por 2 minutos

AUSCULTA

• BORBORIGMOS– Sons originados dos movimentos

peristálticos e audíveis sem estetoscópio.

– Aumentados no início da obstrução intestinal e diarréia.

– Diminuídos ou ausentes no íleo intestinal

AUSCULTA• RUÍDOS HIDROAÉREOS

– Decorrentes de movimentos peristálticos, ouvidos com estetoscópio (diafragma)

– Deve-se iniciar pelo QID– Ouvidos com intervalo de 5-10 minutos– Variam de 5-35 RHA /minuto– Repetir a ausculta em cada quadrante 2-5

minutos– Ausentes – íleo, trombose mesentérica,

hipotiroidismo, PO cirurgia abdominal– Aumentados – inicio da obstrução intestinal e

pilórica, diarréia

AUSCULTA• SOPROS

– São ruídos arteriais.– Originados da passagem turbulenta do

sangue por uma artéria dilatada, estenosada ou tortuosa.

– Não se alteram quando pressiona-se a área auscultada.

– Causas: fígado (carcinoma hepático ou hepatite alcoólica), estenose da aorta abdominal, da artéria renal ou da artéria ilíaca.

PERCUSSÃO• Avaliamos a intensidade e a

distribuição dos gases no abdome, bem como estimar dimensões de órgãos.

• Detecta presença de fluidos, ar e massas.

• No abdome o som predominante é timpânico ( presença de ar nas vísceras ocas).

• Fígado – hipocôndrio D – macicez• Fezes: regiões de macicez

PERCUSSÃO• Distensão abdominal gasosa – hipertimpânico

• Observar macicez que possa indicar uma massa ou aumento de um órgão.

• Abdome protuberante com flancos D e E com macicez (paciente em dorsal) necessita de avaliação adicional para ascite.

Percussão

Percussão

ASCITE

• QUATRO SINAIS MAIS IMPORTANTES– Macicez nos flancos– Flancos proeminentes– Macicez móvel (de declive)– Sinal da onda líquida (piparote)– DETECTA QUANTIDADE DE VOLUME APENAS

SUPERIOR 500 ML

ASCITE

ASCITE

SINAL DE PIPAROTE OU TESTE DE ONDA LIVRE

Palpação AbdominalPalpação Abdominal• SuperficialSuperficial

• Profunda Profunda

• Específicas Específicas

• Manobras especiaisManobras especiais

• Órgãos que só são palpados em condições patológicas:Órgãos que só são palpados em condições patológicas:– Bexiga (desde que vazia)Bexiga (desde que vazia)– Apêndice cecalApêndice cecal– Vesícula biliarVesícula biliar– DelgadoDelgado– BaçoBaço

PALPAÇÃO SUPERFICIAL• Objetivos: • Identificar hipersensibilidade abdominal,

massas, órgãos e creptações subcutâneas, resistência muscular e defesa involuntária.

• Técnica: – Mão no plano horizontal com dedos

juntos e retos palpe com movimentos suaves todos os quadrantes do abdome.

– Palpar no sentido horário.– Palpar por último o local sensível.

PALPAÇÃO SUPERFICIAL

PALPAÇÃO PROFUNDA• Objetivos: definir massas abdominais

anotando localização, tamanho, formato, consistência, mobilidade, pulsações

• Técnica:– com as superfícies palmares dos dedos,

palpe todos os quadrantes do abdome.– Em pacientes obesos usar as duas mãos.

PALPAÇÃO DA AORTAPALPAÇÃO DA AORTA

SINAL DE DESCOMPRESSÃO BRUSCA DOLOROSA

• Usado na avaliação da dor abdominal – irritação peritoneal.

• Aplica-se com os dedos uma compressão lenta e profunda no abdome, então, subitamente suspende a mão, soltando a parede abdominal.

• A descompressão brusca pode ser acompanhada de dor aguda e intensa, devido rebote das estruturas sobre um peritôneo inflamado

• Comum – apendicite aguda, colecistite aguda,pancreatite, diverticulite.

Sinais Patológicos

• Sinal de McBurney – descompressão brusca e dolorosa no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca direita (APENDICITE AGUDA)

• Sinal de Rosving – palpação profunda e contínua do QIE que produz dor intensa no QID (APENDICITE AGUDA).

APENDICITE AGUDA

EXAME FÍSICO DO FÍGADOEXAME FÍSICO DO FÍGADO

INSPEÇÃO

OBSERVAR ABAULAMENTO

DA REGIÃO HEPÁTICA

REALIZAR INSPEÇÃO

TANGENCIAL

PERCUSSÃO DELIMITAR BORDAS

SUPERFICIAL

PERCUSSÃO DIGITO-DIGITAL

UTILIZAR COMO REFERÊNCIA

PARA A PALPAÇÃO

PALPAÇÃO

PROFUNDA

EM GARRAS

MÃO ESPALMADA

DETERMINAR A BORDA

PALPAÇÃO DO FÍGADOPALPAÇÃO DO FÍGADO

APROFUNDAR A PALPAÇÃO DURANTE A FASE INSPIRATÓRIA.

Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres-Homem, característico de abscesso hepático.

Palpação Profunda em garra do Fígado

• Palpar o hipocôndrio direito, flanco direito e o epigástrico,iniciando no umbigo em direção ao rebordo costal

• Palpar na inspiração

• Normal – indolor, borda, fina, firme, macia e lisa.

Técnica de Mathieu

HEPATOMEGALIAS

HEPATOCARCINOMAHEPATOCARCINOMA(consistência dura com nódulo)(consistência dura com nódulo)

HEPATITEHEPATITE( borda lisa e sensível ( borda lisa e sensível CIRROSE CIRROSE (borda dura)(borda dura)

O BAÇO• O baço quando aumenta de tamanho,

o faz no sentido anterior, inferior e medial. Podendo substituir o timpanismo do estômago e do cólon pela macicez

• A percussão não confirma a presença de esplenomegalia.

• A palpação confirma o aumento do baço.

BAÇO

UFFF!!!!!UFFF!!!!!

Semiologia do Aparelho Semiologia do Aparelho UrinárioUrinário

Exame clínicoExame clínicoAnamnese: Anamnese: Você tem sentido queimação, dor, urgência ou hesitação para urinar? Você tem sentido queimação, dor, urgência ou hesitação para urinar? Você tem percebido presença de sangue na urina? Você tem percebido presença de sangue na urina? Você poderia descrever a cor e o odor de sua urina? Você poderia descrever a cor e o odor de sua urina? Você tem tido febre nos últimos dias? Você tem tido febre nos últimos dias? Você tem tido dor nas costas do lado direito ou esquerdo? Você tem tido dor nas costas do lado direito ou esquerdo? Você tem tido dor nas costas que se irradia para o baixo ventre e segue em direção as coxas? Você tem tido dor nas costas que se irradia para o baixo ventre e segue em direção as coxas? Você tem apresentado perdas urinárias aos esforços (tosse, espirro, carregando peso)? Você tem apresentado perdas urinárias aos esforços (tosse, espirro, carregando peso)? Você tem sentido urgência para urinar na ausência de infecção urinária? Você tem sentido urgência para urinar na ausência de infecção urinária? Você sente que após ter urinado ainda resta urina na bexiga? Você sente que após ter urinado ainda resta urina na bexiga? Você tem molhado as peças íntimas ultimamente e/ou necessita utilizar Você tem molhado as peças íntimas ultimamente e/ou necessita utilizar absorvente para proteção de possível perda urinária? absorvente para proteção de possível perda urinária? Você tem acordado freqüentemente à noite para urinar?Você tem acordado freqüentemente à noite para urinar? Como é o seu ‘jato’ urinário?Como é o seu ‘jato’ urinário?

Exame clínicoExame clínicoAtenção para os sinais e sintomas: Atenção para os sinais e sintomas: disúria, anúria, oligúria, nictúria, enurese (perda de urina disúria, anúria, oligúria, nictúria, enurese (perda de urina

involuntária), polaciúria (involuntária), polaciúria (↑Freq)↑Freq), poliúria, febre, , poliúria, febre, incontinência urinária, colúria, hematúria e urgência incontinência urinária, colúria, hematúria e urgência urináriaurinária

Dor prostática – percebida no períneo ou reto.Dor prostática – percebida no períneo ou reto. Dor ureteral – dor em cólicaDor ureteral – dor em cólicaLembrete: Lembrete: nos casos de hematúria em mulheres pesquisar nos casos de hematúria em mulheres pesquisar

presença de menstruação, pesquisar a ingestão de presença de menstruação, pesquisar a ingestão de alimentos e medicamentos.alimentos e medicamentos.

Exame clínicoExame clínico• Os rins são indolores, duros, de superfície regular de forma Os rins são indolores, duros, de superfície regular de forma

não muito nítida pois apenas seu polo inferior é acessível à não muito nítida pois apenas seu polo inferior é acessível à palpaçãopalpação

• O rim direito é mais facilmente palpável por estar O rim direito é mais facilmente palpável por estar anatomicamente situado mais baixo do que o esquerdo. anatomicamente situado mais baixo do que o esquerdo.

• Característica é a palpação dos rins policísticos que, em Característica é a palpação dos rins policísticos que, em virtude de sua forma, permitem ter a sensação de estar virtude de sua forma, permitem ter a sensação de estar palpando um "saco de laranjas" . palpando um "saco de laranjas" .

• Nos casos de neoplasia renal, com aumento de volume do Nos casos de neoplasia renal, com aumento de volume do órgão, o rim torna-se palpável como um tumor duro, órgão, o rim torna-se palpável como um tumor duro, geralmente indolor e de superfície nodulargeralmente indolor e de superfície nodular

Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose

Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos

Exame clínicoExame clínicoPercussão da bexiga, deve ocorrer a 5 cm da sínfise púbica, e o som obtido nessa região normalmente deve ser timpânico.

Algumas vezes, o som obtido nesse segmento pode ser de macicez, indicando uma possível presença de ascite ou de bexigoma.

Palpação da bexiga - para o conforto do paciente deve ser prosseguida após o mesmo ter urinado, iniciando-se a aproximadamente 2 cm da sínfise púbica, onde pode sentir uma região firme e lisa.

Edema Edema • Edema: manifestação comum na hipervolemiaEdema: manifestação comum na hipervolemia• Os edemas podem aparecer sob duas formas: Os edemas podem aparecer sob duas formas:

localizado(tornozelo-artrite reumatóide) e sistêmico(insufs. localizado(tornozelo-artrite reumatóide) e sistêmico(insufs. cardíaca e renal). cardíaca e renal).

• Edema generalizado = anasarcaEdema generalizado = anasarca• O exemplo clássico de edema localizado é o O exemplo clássico de edema localizado é o edema inflamatório, ,

cuja constituição é rica em proteínas. Daí o líquido desse tipo de cuja constituição é rica em proteínas. Daí o líquido desse tipo de edema ser denominado de "exsudato". edema ser denominado de "exsudato".

• O edema sistêmico é formado por líquido com constituição pobre O edema sistêmico é formado por líquido com constituição pobre em proteínas. Esse líquido é denominado de "transudato", em proteínas. Esse líquido é denominado de "transudato", estando presente, por exemplo, no edema pulmonar. estando presente, por exemplo, no edema pulmonar.

•

Edema Edema