AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO ESTADO NUTRICIONAL

Significado clínico da hiperglicemia e

hipoglicemia

Curso de Aperfeiçoamento em TN sfreire@fmrp.usp.br

Cristal sólido de sabor adocicado, de formula molecular C6H12O6, encontrado na natureza

na forma livre ou combinada

GlicoseGlicose

GlicoseGlicose

Refeições

Níveis séricos de hormônios em resposta à alimentação

Cunha DF, Bianco MP, Lenza M, Cunha SFC. Resposta de fase aguda e níveis séricos de magnésio em pacientes

hospitalizados. Rev Assoc Med Bras, 45, 1999

Estímulos que podem evocar a resposta inflamatória

sistêmicaHipóxia/reperfusão

Hemorragia

Inflamação/tecido necrótico

Infecção/sepsis

Trauma/cirurgia

Neoplasias

Hipercatabolismo: proteólise muscular

Hipermetabolismo: gasto energético

Hipoalbuminemia e edema

Hiperglicemia: maior produção de

glicose e resistência periférica à

insulina

Retenção corporal de sódio e água

Hipercatabolismo: proteólise muscular

Hipermetabolismo: gasto energético

Hipoalbuminemia e edema

Hiperglicemia: maior produção de

glicose e resistência periférica à

insulina

Retenção corporal de sódio e água

Resposta de fase aguda

Quais os fatores associados à Quais os fatores associados à

hiperglicemia na RFAhiperglicemia na RFA

A hiperglicemia associa-se à A hiperglicemia associa-se à

maior morbidade e mortalidade?maior morbidade e mortalidade?

Em tais casos, a hiperglicemia Em tais casos, a hiperglicemia

deve ser tratada?deve ser tratada?

HIPERGLICEMIA NA RFA

Aminoácidos,

70g

Glic

erol

,

16g

Ácidos graxos, 120g

Proteína

muscular

Gordura, 160g

Glicose, 16g

Ác. g

raxo

s,

40g

Corpos cetônicos,

60g

Glic

ose,

160g SN

C

Hemácias, leucócitos,

medula renal

JEJUM

Aminoácidos,

250g

Proteína

muscular

Glic

ose,

160g

SNC

Glicose, 150g

Macrófago ativado

Lipólise

insulina (-)

ESTRESSE ORGÂNICO

Catecolaminas – Glucagon – Cortisol Catecolaminas – Glucagon – Cortisol

GH – InterleucinasGH – Interleucinas

hiperglicemiahiperglicemia

glicogenóliseglicogenólise

Catecolaminas – Glucagon – Cortisol Catecolaminas – Glucagon – Cortisol

GH – InterleucinasGH – Interleucinas

hiperglicemiahiperglicemia

glicogenóliseglicogenólise Disponibilidade Disponibilidade de substratode substrato

lipóliselipólise

(-)

(-)

Catecolaminas – Glucagon – Cortisol Catecolaminas – Glucagon – Cortisol

GH – InterleucinasGH – Interleucinas

hiperglicemiahiperglicemia

glicogenóliseglicogenólise Disponibilidade Disponibilidade de substratode substrato

proteóliseproteólise lipóliselipólise

gliconeogênesegliconeogênese

(-)

(-)

Res

istê

ncia

insu

líni

ca (

%)

Resistência insulínica e níveis séricos de interleucina-6

Fonte: Thorell et al. Clin Nutr, 1996; 15: 95-97.

Curva de glicose sérica em pacientes sem DM (A) e com DM (B) após AVE

A hiperglicemia aguda é um fator prognóstico para a mortalidade em pacientes críticos tanto na presença ou ausência de diabetes mellitus

Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000;355:773–778.

Situação comum em pacientes graves

Pode ser considerada uma resposta adaptativa, fornecendo glicose ao cérebro, hemácias e para cicatrização

Tratada apenas quando a glicose ultrapassa 215 mg/dl (>12 mmol/L)

Efeitos desfavoráveis sobre a coagulação e fibrinólise e na função dos macrófagos

HIPERGLICEMIA

Relação entre o índice de mortalidade e Relação entre o índice de mortalidade e hiperglicemia (HGI, hiperglicemia (HGI, dividida em quartisdividida em quartis))

Vogelzang et al., Hyperglycaemic index as a tool to assess glucose

control: a retrospective study. Crit Care. 2004; 8(3): R122–R127.

Comparação da evolução de 765 pacientes de Comparação da evolução de 765 pacientes de

UTI sob tratamento intensivo com Insulina UTI sob tratamento intensivo com Insulina

ou em terapia convencionalou em terapia convencional

A terapia com insulina reduziu à metade:A terapia com insulina reduziu à metade: Taxa de mortalidade (4,6 vs. 8,0%)Taxa de mortalidade (4,6 vs. 8,0%) Infecções da corrente sangüíneaInfecções da corrente sangüínea Inflamação prolongadaInflamação prolongada Insuficiência renal com necessidade de diálise e Insuficiência renal com necessidade de diálise e

ultrafiltraçãoultrafiltração Polineuropatia do paciente gravePolineuropatia do paciente grave Necessidade de transfusões sangüíneasNecessidade de transfusões sangüíneas Menor propensão à necessidade de ventilação mecânica e Menor propensão à necessidade de ventilação mecânica e

internações prolongadas na UTIinternações prolongadas na UTIVan den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. New England Journal of Medicine. 2001;345:1359–1367.

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.

Pode refletir a intensidade da lesão de múltiplos órgãos e sistemas com prejuízo do consumo de glicose

HIPERGLICEMIA PROGNÓSTICO

fenômeno associado ao estresse fenômeno associado ao estresse

orgânico e à gravidade do quadro orgânico e à gravidade do quadro

clínico e não necessariamente à clínico e não necessariamente à

causa de prognóstico mais sombriocausa de prognóstico mais sombrio

Na subnutrição secundária ao estresse orgânico Na subnutrição secundária ao estresse orgânico

(subnutrição protéica aguda), pode ocorrer (subnutrição protéica aguda), pode ocorrer

hiperglicemia moderada (120 a 200 mg%), em hiperglicemia moderada (120 a 200 mg%), em

decorrência do aumento da resistência à ação decorrência do aumento da resistência à ação

periférica da insulina e do estímulo da periférica da insulina e do estímulo da

glicogenólise hepática, em resposta à ação das glicogenólise hepática, em resposta à ação das

catecolaminas. catecolaminas.

Em tais casos, a manutenção da hiperglicemia Em tais casos, a manutenção da hiperglicemia

ocorre pela ação conjunta de hormônios como ocorre pela ação conjunta de hormônios como

glucagon, cortisol, hormônio do crescimento e glucagon, cortisol, hormônio do crescimento e

citocinas, que contra-regulam as ações citocinas, que contra-regulam as ações

hipoglicemiantes da insulina.hipoglicemiantes da insulina.

HIPERGLICEMIA na RFA - resumo

Suboclusão intestinal

Suboclusão intestinal

Volvo

Vômitos + dieta 0

Vômitos + dieta 0

Ressecção intestinalRessecção intestinal

Subnutrição Subnutrição protéico-energética protéico-energética

crônicacrônica

SICSIC

PancreatitPancreatite crônicae crônicaPancreatitPancreatite crônicae crônica

Má Má absorção absorção intestinalintestinal

Má Má absorção absorção intestinalintestinal

Calculose renal

ITU IRC

Calculose renal

ITU IRC

Subnutrição Subnutrição protéica agudaprotéica aguda

Hipotireoidismo

Colescistopatia

SódioSódio 136 136 mEq/LmEq/L Hemoglobina Hemoglobina 8,2 8,2 g/%g/% ↓ ↓

PotássioPotássio 4,5 4,5 mEq/lmEq/l VCM VCM 89fl89fl

Proteínas totaisProteínas totais 4,5 4,5 g/dLg/dL ↓ ↓ Ferro séricoFerro sérico 50 50 ug/dLug/dL

AlbuminaAlbumina 2,0 2,0 g/dLg/dL ↓ ↓ CTLFeCTLFe 15 15 mg/dLmg/dL ↓↓ ↓↓

GlicemiaGlicemia 59 59 mg/dLmg/dL↓↓ FerritinaFerritina 579 579 ng/dl ng/dl ↑↑

LeucócitosLeucócitos 6700/mm6700/mm33 PCRPCR 0,26 0,26 mg/dLmg/dL

LinfócitosLinfócitos 700/mm700/mm33↓↓ 1 glicoproteína1 glicoproteína 162 162 mg/dL mg/dL ↓↓

CASO CLÍNICO – DADOS LABORATORIAIS

Conceito:Conceito: glicemia plasmática ou glicemia plasmática ou

glicosimetria capilar menores que 60mg/dLglicosimetria capilar menores que 60mg/dL

Ocorrência:Ocorrência: paciente com subnutrição paciente com subnutrição

protéico energética crônica submetido ao protéico energética crônica submetido ao

jejum prolongado ou em vigência de infecção jejum prolongado ou em vigência de infecção

sistêmica grave e prolongada. sistêmica grave e prolongada.

Sinais clínicos associados:Sinais clínicos associados: hipotermia hipotermia

(<35,5°C), a letargia, a fraqueza e o (<35,5°C), a letargia, a fraqueza e o

rebaixamento do nível de consciência. rebaixamento do nível de consciência.

HIPOGLICEMIA NA SUBNUTRIÇÃO PROTÉICO ENERGÉTICA CRÔNICA

PrevençãoPrevenção: aporte nutricional : aporte nutricional FracionadoFracionado

TratamentoTratamento (em casos de suspeita, (em casos de suspeita, mesmo sem confirmação laboratorial, mesmo sem confirmação laboratorial, evitando-se o dano cerebral irreversível evitando-se o dano cerebral irreversível e o óbito): infusão e o óbito): infusão intravenosaintravenosa de de solução glicosada a 50%, seguida de solução glicosada a 50%, seguida de solução de glicose a 10% por solução de glicose a 10% por via oral via oral ou nasogástricaou nasogástrica..

HIPOGLICEMIA NA SUBNUTRIÇÃO PROTÉICO ENERGÉTICA CRÔNICA