IdentificaoClique nas clulas em branco para inserir as respostas.Aps preencher a clula, pressione a seta para a direita ou Tab para passar prxima.INSTRUMENTO DE AVALIAO PARA INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS - ILPIAlugadoPrprioDados de IdentificaoSim1.1Razo Social:No1.2Nome Fantasia:CNPJ:Inscrio Municipal:Data do Incio do Funcionamento:Data da Avaliao:Contato na Instituio:Endereo:MunicpioUF:Cdigo IBGE MunicpioFone:Fax:E-mail:FilantrpicaPblica2.Situao do Imvel:PrivadaMista3.Registro no Conselho de Idosos -Municipal:Estadual:4.Natureza JurdicaCaso a natureza seja pblica:MunicipalEstadual5.Nmero do Conselho Nacional de Assistencial Social (inscrio no CNAS):Federal6.Recebe subveno do governo?Se sim, qual a fonte?7.Utiliza aposentadoria dos residentes?8.Possui alvar de licenciamento expedido pela vigilncia sanitria local?8.1N do Alvar de licenciamento sanitrio:8.2Vlido At:Nvel FundamentalMdio9.Nome do responsvel legal pelo estabelecimento:Superior(proprietrio, diretor ou administrador)9.1Grau de Escolaridade:RG:CPF:9.2Carga Horria Semanal9.3Registro no conselho profissional, se houver:Clique na Planilha "RH 1" para continuar.

RH 1Recursos HumanosRecursos HumanosQuantidadeObservaesCom Vnculo FormalVoluntriosDetalhar Carga HorriaAdministradorAdministrativos (Secretria e Outros)MdicoEnfermeiroAssistente SocialPsiclogoFisioterapeutaTerapeuta OcupacionalNutricionistaFarmacuticoCirurgio-dentistaTcnico e Auxiliar de EnfermagemOutros Profissionais de Sade: (Especiicar)Cuidadores de IdososLimpeza/Servios GeraisCozinhaOutros (Especificar nas observaes)Total00Clique na planilha "Caract. Clientela" para continuar.

Caract. ClientelaCaractersticas da ClientelaSimNoHomensMulheres(Quantificar)11Capacidade instaladaopo a12Quantidade de residentes no dia da avaliaoopo b13Existem Residentes com menos de 60 anos?opo c13.1Se sim, quais so os motivos?opo d14Grau de dependncia Iopo e15Grau de dependncia II16Grau de dependncia III17A instituio realiza visita ao idoso/famlia antes de sua admisso?18H idosos com distrbio cognitivo ou psiquitrico?19H idosos em uso de sonda para alimentao? (nasogstrica, gastrostomia, etc.)20H idosos portadores de feridas crnicas? (lcera vascular, lcera de presso/escara, p diabtico, outras)21H idosos dependentes de oxigenoterapia? (em uso de oxignio)22H idosos com ventilao mecnica?23H idosos sob cuidado de servios de ateno domiciliar? (home care)24H idosos com sonda vesical ou coletor de urina?25H idosos com diagnstico ou em tratamento de cncer?26H idosos com diabetes ou hipertenso?27Outras patologias (Citar):28Os residentes so atendidos conforme Plano de Ateno Sade nos seguintes servios? (assinalar as opes utilizadas)aCentro de Sade pblico (SUS)bEquipe de Sade da Famlia (SUS)cServios/profissionais particulares (plano de sade ou pagos pelo residente/famlia)dHospital pblico (SUS)eServio prprio da ILPI (profissionais de sade da prpria instituio)Qual dessas opes a mais utilizada?Observaes:Clique na planilha "Cond. Gerais" para continuar.

Cond. GeraisCondies Gerais e Processos OperacionaisSimNo29A instituio possui contrato formal de prestao de servio com o residente ou seu responsvel legal ou curador?No se aplica30O funcionamento da instituio est sob responsabilidade tcnica de profissional de nvel superior?aEste responsvel tcnico cumpre carga horria mnima de 20 horas por semana?31A instituio possui:aEstatuto Registrado?bContrato Social?cInscrio do seu programa junto ao Conselho do Idoso?dRegimento Interno?eRegistro de Entidade Social?32Existe contrato formal com os seguintes servios terceirizados?aAlimentaobLimpezacEsterilizaodLavanderiaeServio de remoofOutros - Quais?33Os servios terceirizados possuem alvar de licenciamento atualizado?34A instituio atende s condies gerais estabelecidas na RDC n 283/2005?35Existe a garantia de visita aberta?36Existe registro atualizado de cada idoso?37A instituio tem Plano de Trabalho conforme item 5.1.1 da RDC 283 e artigo 48 do Estatuto?38A instituio comunica Secretaria Municipal de Assistencial Social ou congnere, bem como ao Ministrio Pblico, a situao de abandono familiar ou a ausncia de identificao civil?39Os equipamentos, produtos, mobilirios e utenslios esto disponveis, em quantidade suficiente, em condies de uso, compatveis com a finalidade a que se propem e de acordo com a legislao vigente?40Existem equipamentos de auto-ajuda e materiais em condies de uso em quantidade suficiente para atender necessidade dos residentes, de acordo com o grau de dependncia?Obs:Clique na planilha "RH 2" para continuar.

RH 2Recursos HumanosSimNo41Dimensionamento da equipe de cuidadores de idosos:No se aplicaaGrau de Dependncia I: um cuidador para cada 20 idosos, ou frao, com carga horria de 8 horas/dia;bGrau de Dependncia II: um cuidador para cada 10 idosos, ou frao, por turno;cGrau de Dependncia III: um cuidador para cada 6 idosos, ou frao, por turno.dOs cuidadores possuem capacitao formal?42Para as atividades de lazer: um profissional com formao de nvel superior para cada 40 idosos, com carga horria de 12 horas por semana.43Para servios de limpeza: um profissional para cada 100m2 de rea interna ou frao por turno diariamente.44Para o servio de alimentao: um profissional para cada 20 idosos, garantindo a cobertura de dois turnos de 8 horas.45Para o servio de lavanderia: um profissional para cada 30 idosos, ou frao, diariamente.46H poltica de educao permanente, especialmente na rea de gerontologia?47Os profissionais cuja profisso regulamentada por conselhos de classe esto registrados e esto legalizados nos mesmos?Obs:Clique na planilha "Roupas e Alim." para continuar.

Roupas e Alim.Processamento de RoupasSimNo48A instituio possui, mantm disponvel e implementa as rotinas tcnicas do processamento de roupas de uso pessoal e coletivo?49Os saneantes usados esto regularizados junto a ANVISA?50Existem luvas, avental impermevel e botas para os funcionrios da lavanderia?51Com que freqncia trocada a roupa de cama? Especifique:52Existe quantidade de roupas suficiente para a demanda?53A Instituio possibilita aos idosos independentes efetuarem todo o processamento de roupas de uso pessoal?54A instituio garante a privacidade do uso da roupa pessoal? As roupas esto identificadas?Obs:Alimentao55A instituio segue o estabelecido na RDC n. 216/2004 que dispe sobre Regulamento Tcnico de Boas Praticas para Servios de Alimentao no que se refere a:amanipulao, preparao, fracionamento dos alimentos.barmazenamento dos alimentosctransporte dos alimentos (interno e externo)ddistribuio dos alimentos56A instituio possui normas e rotinas tcnicas para o servio de alimentao incluindo:alimpeza e descontaminao dos alimentosbarmazenagem de alimentoscpreparo dos alimentos com enfoque nas boas prticasdboas prticas para preveno e controle de vetoreseacondicionamento de resduos57 assegurado aos idosos o fornecimento de alimentao, respeitando os aspectos relacionados sade (como dietas especiais) e culturais locais, oferecendo, no mnimo, seis refeies dirias?58Existe cardpio de dietas especiais que atenda necessidade dos idosos elaborado e assinado por Nutricionista?59O responsvel pelas atividades de manipulao dos alimentos e os manipuladores de alimentos so comprovadamente capacitados, de acordo com a RDC n 216/2004?Obs:Clique na planilha "Sade e Monit." para continuar.

Sade e Monit.SadeSimNo60A instituio tem um Plano de Ateno Integral Sade dos residentes contemplando, no mnimo, 3 aspectos (acesso, resolubilidade e humanizao), elaborado a cada dois anos, avaliado anualmente e implantado?No se aplica61So realizados procedimentos invasivos? (p.ex.: passagem de sonda vesical de demora ou enteral, injetveis, aspirao, dentre outros)62Sobre o Plano de Ateno Sade:a compatvel com os princpios da universalizao, equidade e integralidade?bIndica os recursos de sade disponveis para cada residente, em todos os nveis de ateno, sejam eles pblicos ou privados, bem como referncias, caso se faa necessrio?cPrev a ateno integral sade do idoso, abordando os aspectos de promoo, proteo e preveno?dContm informaes acerca das patologias incidentes e prevalentes nos residentes?63A unidade, em caso de intercorrncia mdica, dispe de um servio de remoo e providencia o encaminhamento imediato do idoso ao servio de sade de referncia previsto no Plano de Ateno Sade e comunica a sua famlia ou representante legal?64O servio de remoo terceirizado?65A instituio dispe de rotinas e procedimentos escritos e implantados, referentes aos cuidados com os idosos?66Os medicamentos em uso pelos idosos esto sob responsabilidade do Responsvel Tcnico - RT da instituio, respeitados os regulamentos de vigilncia sanitria quanto guarda e administrao?67Os medicamentos controlados esto acondicionados em armrios fechados com chaves ou equivalentes?68Os medicamentos esto dentro do prazo de validade?69H prescrio mdica para todos os medicamentos encontrados na instituio?70Informa aos rgos competentes a ocorrncia de Doenas de Notificao Compulsria?71A instituio informa aos rgos competentes a ocorrncia de eventos sentinela (queda com leso e tentativa de suicdio)?72A instituio comprova, quando solicitada, a vacinao obrigatria dos residentes conforme estipulado pelo Plano Nacional de Imunizao do Ministrio da Sade?73A instituio comprova a inscrio do residente no Servio de Sade mais prximo ou em Plano de Sade?74Os residentes com patologia de sade mental esto participando dos programas de Sade Mental?75Existe o acesso a um cirurgio-dentista quando necessrio?Obs:Monitoramento e Avaliao do Funcionamento76Calcula, avalia e encaminha para a vigilncia sanitria local os seguintes indicadores mensais estabelecidos na RDC n 283/2005?aTaxa de mortalidadebIncidncia de doena diarrica agudacIncidncia de escabiosedIncidncia de desidrataoeTaxa de prevalncia de lcera de decbitofTaxa de prevalncia de desnutrioObs:Clique na planilha "Infra-Estrutura" para continuar.

Infra-EstruturaInfra-Estrutura FsicaSimNo77Realiza limpeza dos reservatrios de gua e controle microbiolgico da qualidade da gua?78Os efluentes so lanados na rede pblica de coleta e tratamento de esgoto?79Oferece instalaes fsicas em condies de habitabilidade (temperatura, odores, umidade, entre outros), higiene e salubridade?Sobre os ambientes e dimenses80Possui dormitrios separados por sexos, para no mximo 4 pessoas, dotados de banheiro?aOs dormitrios de 01 pessoa possuem rea mnima de 7,50 m2, incluindo rea para guarda de roupas e pertences do residente?bOs dormitrios de 02 a 04 pessoas possuem rea mnima de 5,50m2 por cama, incluindo rea para guarda de roupas e pertences dos residentes?cOs dormitrios so dotados de luz de viglia e campainha de alarme?dExiste uma distncia mnima de 0,80 m entre duas camas?eExiste cama com grade de proteo?81O banheiro possui rea mnima de 3,60 m2, com 1 bacia, 1 lavatrio e 1 chuveiro, sem desnvel em forma de degrau para conter a gua e sem o uso de revestimentos que produzam brilhos e reflexos?82H reas para o desenvolvimento das atividades voltadas aos residentes com graus de dependncia I e II ?aH sala para atividades coletivas para no mximo 15 residentes, com rea mnima de 1,0 m2 por pessoa?bH sala de convivncia com rea mnima de 1,3 m2 por pessoa?cH sala para atividades de apoio individual e scio-familiar com rea mnima de 9,0 m2 ?83H banheiros coletivos, separados por sexo, com no mnimo, um box para vaso sanitrio que permita a transferncia frontal e lateral de uma pessoa em cadeira de rodas?84As portas dos compartimentos internos dos sanitrios coletivos tm vos livres de 0,20m na parte inferior?85H espao ecumnico ou para meditao?86H sala administrativa ou de reunio?87H refeitrio com rea mnima de 1m2 por usurio, acrescido de local para guarda de lanches, de lavatrio para higienizao das mos e luz de viglia?88H cozinha e despensa?89H lavanderia com rea especfica para o desenvolvimento dessa atividade?aH separao de fluxos (entrada e sada de roupas)?bH local para guarda de roupas de uso coletivo?cPossui rea para recepo da roupa?dPossui rea para lavagem?ePossui vestirio e banheiro exclusivo para funcionrio deste setor?90H local para guarda de material de limpeza?91H almoxarifado indiferenciado com rea mnima de 10,0 m2?92H vestirio e banheiro para funcionrios, separados por sexo?aO banheiro possui rea mnima de 3,6 m2, contendo 1 bacia, 1 lavatrio e 1 chuveiro para cada 10 funcionrios ou frao?bA rea de vestirio possui rea mnima de 0,5 m2 por funcionrio/turno?93H lixeira ou abrigo externo edificao para armazenamento de resduos at o momento da coleta?94H rea externa descoberta para convivncia e desenvolvimento de atividades ao ar livre (solarium com bancos, vegetao e outros)?95Os colches e travesseiros so revestido de material impermevel de fcil limpeza e higienizao?96A instituio mantm identificao externa e visvel?97As instalaes fsicas garantem a segurana, integridade fsica e acessibilidade?98Existem, no mnimo, duas portas de acesso externo, sendo uma exclusivamente de servio?99Os pisos externos e internos (inclusive as rampas e escadas) so de fcil limpeza e conservao, uniformes, com ou sem juntas e com mecanismo antiderrapante?100As rampas e escadas favorecem a acessibilidade, possuem, no mnimo, 1,20m de largura, corrimo e sinalizao?101As circulaes internas principais possuem largura mnima de 1,00m?aAs circulaes internas secundrias possuem largura mnima de 0,80m; contando com luz de viglia permanente?bAs circulaes internas com largura maior ou igual a 1,50 m possuem corrimo dos dois lados?102O projeto fsico do estabelecimento foi aprovado pelos rgos competentes?103Realiza manuteno predial preventiva e corretiva?Depois de concludo, clique no menu "Arquivo" e em seguida em "Salvar como".Salve com um nome difrerente do original para no sobrescrev-loNos encaminhe o arquivo salvo para o e-mail gtoss@anvisa.gov.brQualquer dvida sobre o formulrio e avaliao tambm pode ser encaminhada para o mesmo e-mail.Divulgaremos os resultados da avaliao assim que tivermos os dados consolidados.Agradecemos sua colaborao!

AnvisaRAZ.SOCNOME.FCNPJINSC.MUNDATA.INICDATA.AVALCONTATOENDERECOMUNICIPIOUFCOD.IBGEFONEFAXEMAILSITU.IMOVELRG.MUNICIPRG.ESTNAT.JURPUBCNASSUBVFONTE.SUBVAPOSENT.ALVARAN.ALVARAVAL.ALVRTESCOLARIDADERGCPFCARGA.HORRG.PROFADMFADMVCGHOB1ADMSFADMSVCGHOB2MEDFMEDVCGHOB3ENFFENFVCGHOB4ASSFASSVCGHOB5PSIFPSIVCGHOB6FISFFISVCGHOB7TERFTERVCGHOB8NUTFNUTVCGHOB9FARMFFARMVCGHOB10GIRGFCIRGVCGHOB11TECFTECVCGHOB12OUTRSAFOUTRSAVCGHOB13CUIDFCUIDVCGHOB14LIMPFLIMPVCGHOB15COZFCOZVCGHOB16OUTRFOUTRVCGHOB17TOTFTOTVTOTOBSCAPHCAPMQRESHQRESMMEN60HMEN60MMOTHMOTMGD1HGD1MGD2HGD2MGD3HGD3M171819202122232425262728.A28.B28.C28.D28.EOPMAISUSOBS.CARACT293030A31A31B31C31D31E32A32B32C32D32E32F3334353637383940OBSCOND.GERAIS41A41B41C41D424344454647OBSRH248495051525354OBS.PROC55A55B55C55D56A56B56C56D56E575859OBS.ROUPAS E ALIM606162A62B62C62D63646566676869707172737475OBS.SAUDE76A76B76C76D76E76FOBS.MONITORAMENTO7778798080A80B80C80D80E818282A82B82C8384858687888989A89B89C89D89E90919292A92B93949596979899100101101A101B1021030000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000