"Avances en el conocimientodel dolor crónico y la fibromialgia desde

las NeurocienciasDr. Pedro Montoya

Torremolinos, 17 noviembre 2012

http://www.fibrosymposium.org

La difusión de los avances científicos

es necesaria e importante

• El dolor crónico es un síntoma muy prevalente.

• Los estímulos dolorosos provocan la activación de diversas estructuras cerebrales.

• Los pacientes con dolor crónico presentan una mayor sensibilidad ante estímulos dolorosos.

¿Qué sabemos?

Prevalencia del dolor crónico

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

NorwayPoland

ItalyBelgiumAustriaFinland

SwedenNetherlands

GermanyIsrael

DenmarkSwitzerland

FranceIreland

UKSpain

Fricker (2003). http://www.painineurope.com

Modelo teórico: red cerebral para el dolor

Tracey & Mantyh (2007). Neuron, 55, 377-391

La evaluación somatosensorial cuantitativa proporci ona medidas objetivas de la percepción del dolor

Pacientes con dolor crónico

Voluntarios sanos

Dedos Brazo

Intensidad de dolor

» Umbral para el dolor

» Tolerancia para el dolor

¿Qué estamos aprendiendo?

• El dolor mantenido en el tiempo NO solo “duele”, sino que además provoca DAÑOS en el cerebro.

Los umbrales sensoriales para el dolor en pacientes con dolor crónico

Montoya et al. (2005). Eur J Pain 9 , 293-303

60

80

100

120

140

160

180

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Número de ensayo

Pai

n pr

essu

re th

resh

old

(kP

a)

Pacientes con FM Voluntarios sanos

1. evaluación2. evaluación

60

80

100

120

140

160

180

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Número de ensayo

Modulación de la percepción del dolor por frío mediante un polimorfismo de la COMT

Col

d pa

in to

lera

nce

(z -

scor

es)

****

* p < .05, *** p <.001

Pacientes con fibromialgia (n=112)

Martínez-Jauand et al. (2012). European J Pain (en prensa)

DISTRÉS AFECTIVO (WHYMPI)ANSIEDAD RASGO (STAI)

**

**

Modulación de las características afectivas del dolor por factores genéticos

Martínez-Jauand et al. (2012). European J Pain (en prensa)

El dolor crónico cambia la marcha y el equilibrio

Da Silva Costa et al. (2012) (en preparación)

CCíírculo rculo vicioso vicioso

psicolpsicol óógicogico

CCíírculo rculo vicioso vicioso

fisiolfisiol óógicogico

Peor estado de ánimo

Aumento de la percepción

del dolor

Depresión

Ira, ansiedad, miedo,

angustia, etc

Dolor Dolor CrCróóniconico

Evitación del

movimiento

Pérdida de condición

física

Dolor con disminución

de la actividad

Reducción de la actividad

física

Ausencia de condición

física

Impacto del dolor crónico sobre la actividad cerebral en REPOSO

Aumentos y reducciones en la conectividad de las regiones implicadas en la red cerebral del dolor en pacientes con dolor crónico en comparación con voluntarios sanos.

Cifre et al. (2012). Psychosomatic Medicine , 74, 55-62.

Aumento en FM Reducción en FM

Modulación afectiva del procesamiento somatosensorial en dolor crónico

Montoya et al (2005b). Psychosom Med, 67, 957-963.

P50

N80

desagradable

agradable

Sitges et al. (2010). Int J Psychophysiol, 77 , 176-183

Actividad cerebral anormal ante estímulos afectivos positivos

González Roldán et al. (2011). Pain, 152, 853-9.

Enfado Dolor

Modulación de la actividad cerebral por la visión de expresiones faciales

Pacientes FM Voluntarios sanos

González-Roldán et al. (2012). J Pain (en revisión)

Modulación de la actividad cerebral por el apoyo social

Montoya et al (2004). Arthritis Rheum, 50 , 4035-44

FM sólo FM acompañadofT

fT

Dedo

Tender point

38

42

46

50

FM controles

Tem

pera

tura

(ºC

)

Dolor ante estimulación de calor en el codo

soloacompañado

*

Alteraciones morfológicas en el cerebro de los pacientes con dolor crónico

Corteza Cingular Anterior

Años de dolor

Muñoz et al. (en preparación)

La estimulación magnética transcraneal provoca cambios en el procesamiento somatosensorial

5 µV

100 ms

-

+

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 [Hz]

rTMS(1 Hz)

pre

post

8.3 - 12.7 Hz

3.8 µV 20.3 µV

Sánchez Nácher et al. (in preparation)

• El dolor representa un fenómeno conductual que se origina a partir de la información procesada en el sistema nervioso.

• La red cerebral asociada al procesamiento del dolor se modula por factores sensoriales, afectivos, cognitivos y sociales.

• El dolor crónico provoca importantes cambios funcionales y estructurales en el cerebro.

Conclusiones

UIB

Dr. Carolina Sitges, Dr. Ignacio Cifre,

Dr. Inma Riquelme, Mirna Frascarelli, César Walteros,

Mercedes Martínez-Jauand, Ana M. González-Roldán, Noemí Sánchez-Nàcher,

Francisca Rosselló, Isis Costa, Joan Femenia, Ana Mantecón,

Anna Zamorano, Juan Gea, Jacobo Picardo,

Pascal Aggensteiner

IBaD

Dr. Marcello Melli

U. Complutense

Dr. Javier Campos

Agradecimientos

Alemania

Dr. Paul Pauli (U. Würzburg), Dr. Wolfgang Larbig (U. Tuebingen), Dr. Niels Birbaumer (U. Tuebingen)

EE.UU

Dr. Dante Chialvo (UCLA &Univ. Nal.. de Rosario)

Argentina

Dr. Pablo Balenzuela (U. Buenos Aires), Enzo Tagliazucchi (.U. Buenos Aires)

www.unidoc.es

Fundación KovacsDr. Francisco Kovacs, Dr. Mario

Gestoso

Hospital Sant Joan de DeuDr. Ramón Boqué

Hospital Son Espases

Dr. Hermann Ribera (Unidad del Dolor), Dr. Joan Palmer (Neuroradiología)

U. Granada

Dr. Miguel A. Muñoz García

Intensidad del dolor

Distrés afectivo

Duración del dolor

Catastrofismo

Modulación del dolor mediante factores afectivos y sensoriales

El dolor: más allá de un síntoma

“El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que suele estar asociada a un daño real en los tejidos o que se puede describir en dichos términos ”.

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (1986)

Características clínicas del dolor crónico

» Falta de correspondencia entre la magnitud del daño corporal previo y la intensidad de dolor crónico;

» localización difusa de las regiones corporales que generan dolor;

» resistencia al tratamiento de los pacientes con dolor crónico;

» presencia de alteraciones perceptivas (hiperalgesia y alodinia).

» dolor musculoesquelético generalizado

» agotamiento» síntomas psicosomáticos

(anquilosamiento, parestesias, trastornos de sueño, dolores de cabeza, molestias abdominales,…)

» problemas cognitivos (disminución de la capacidad de concentración, pérdidas de memoria)

» síntomas afectivos (depresión y ansiedad)

Características clínicas de la fibromialgia

Disociación cerebral entre los componentes sensoriales y afectivos del dolor

Hofbauer et al. (2001).

Los pacientes con dolor crónico presentan…•…una modulación multifactorial de la sensibilidad ante el dolor;•…un procesamiento cerebral anómalo de la información corporal en situaciones afectivas;•…una activación cerebral anómala ante tareas cognitivas y situaciones sociales.

¿Qué hemos aprendido?

Modulación de la intensidad subjetiva del dolor por frío por gen regulador de opioides

ME

AN

PA

IN I

NT

EN

SIT

Y

TIME (seconds)

n=63 mujeres sanasPolimorfismo A118G del gen OPRM1 (receptor opioide)

Martínez-Jauand et al. (en preparación)

– Destaca el polimorfismo Val158Met (rs4680) del gen que codifica la enzima COMT implicada en el metabolismo de catecolaminas.

– El cambio Val Met provoca una actividad enzimática entre 3 y 4 veces inferior.

5’- CTCATCACCATCGAGATCAA -3’5’- CCAGGTCTGACAACGGGTCA -’3

Val/Val

Met/Met

COMT

COMT 3-4

Val Met

Catecolaminas

Catecolaminas

57%

22%

21%

Influencias poligénicas en la sensibilidad al dolor

Modulación de la sensibilidad al dolor asociada a la menopausia temprana

ME

AN

PA

IN T

HR

ES

HO

LDS

(z

SC

OR

ES

)M

EA

N P

AIN

TH

RE

SH

OLD

S

(z S

CO

RE

S)

A

B

**** *

Martínez-Jauand et al. (en preparación)

Procesamiento cerebral anormal de estímulos de baja intensidad

Gracely et al., 2002

P50

Fibromyalgia

P50

Healthy controls 2 µV

100 ms

1st stimulus 2nd stimulus

Actividad cerebral ante la estimulación somatosensorial repetitiva

Montoya et al (2006). Arthritis Rheum, 54, 1995-2003 .

El dolor crónico afecta a la toma de decisiones emocionales (Iowa-Gambling Task)

Walteros et al. (2011). J Psychosom Res, 70 , 294-301.

Healthy controls Fibromyalgia

Montoya et al. (2005). Eur J Pain, 9, 293-303.

-10

-5

0

5

10

15

20

µV

N1N400

Palabras de dolorPalabras neutras

Sujetos sanos

P3

-10

-5

0

5

10

15

20

µV

N1N400

Pacientes con FM

P3

Actividad cerebral desencadenada por palabras relacionadas con el dolor

Las palabras relacionadas con el dolor (adjetivos sensoriales y afectivos) y las neutras son procesadas de forma distinta en los voluntarios sanos; mientras que no existen diferencias en los pacientes con fibromialgia.

La percepción del dolor espontáneo es un fenómeno dinámico

Unbearable pain No pain

Foss et al. (2006). J Neurophysiol 95, 730-736.

Modulación de la actividad cerebral por la visión de expresiones faciales

González-Roldán et al. (2012). Pain (en revisión)