Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 AV_Formular+solicitare+avans+cheltuieli+deces+UNA
http://slidepdf.com/reader/full/avformularsolicitareavanscheltuielidecesuna 1/2
NN Asigurări de Viață S.A. Str. Costache Negri nr. 1-5, T +40 21 9464 www.nn.ro
Sector 5, 050552 București, România T +40 21 402 85 80
F + 40 21 402 85 81
[email protected] [email protected]
Înregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numărul 160; Registrul Comerțului: J40/475/1997; Cod Unic de Înregistrare: 9100488;
Autorizat de ASF – Sectorul Asigurări-Reasigurări, cod RA-012/10.04.2003; Capital social subscris și vărsat la 07.10.2014: 109.991.626 lei
Solicitare avans cheltuieli decesPentru contractul de asigurare UNA
1 Date de identificare
Număr contract
Nume și prenume
Persoană Asigurată
Data decesului
Numele și prenume
beneficiar
CNP
Adresa de e-mail
Număr telefon
2 Solicitare
Vă rog să îmi acordaţi plata unui avans din indemnizaţia de deces, în valoare de 2.500 RON, pentru cheltuieli de
deces.
Sunt de acord ca această sumă de bani să fie scăzută din indemnizaţia de deces ce îmi revine.
3 Vă rugăm să atașați următoarele documente
copia certificatului constatator al decesului persoanei asigurate;
copia actului de identitate al solicitantului;
copia actului de identitate al titularului contului, dacă acesta este diferit de solicitant.
4 Detalii bancare
Titularul contului
Cont IBAN
5 Acord procesare date cu caracter personal
Cunosc faptul că datele cu caracter personal furnizate prin prezentul formular vor fi prelucrate de NN Asigurări de
Viață S.A. în scopul desfășurării contractului de asigurare și că, pentru a facilita desfășurarea activităților aflate în
legătură cu contractul de asigurare, NN Asigurări de Viață S.A. poate transfera aceste date către partenerii sau
împuterniciții săi.
Cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea nr. 677/2001 și Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de
intervenţie şi de opoziţie şi faptul că pot să le exercit printr -o cerere scrisă, semnată şi datată, transmisă pe adresa
7/23/2019 AV_Formular+solicitare+avans+cheltuieli+deces+UNA
http://slidepdf.com/reader/full/avformularsolicitareavanscheltuielidecesuna 2/2
societăţii, precum şi faptul că datele declarate pot fi transferate în Olanda în scopul prevenirii fraudelor, în Polonia
ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare şi procesare a datelor referitoare la operaţiunile de
asigurări, în Germania/Polonia/Irlanda în scopul reasigurării şi în SUA în vederea transmiterii de chest ionare care
au drept scop îmbunătăţirea serviciilor furnizate de NN.
Sunt de acord în mod expres şi neechivoc ca NN Asigurări de Viaţă S.A. să prelucreze, inclusiv prin mijloace
automate, în scop comercial, datele cu caracter personal (nume, prenume, CNP, data naşterii, adresă – localitate, judeţ/sector, stradă, număr, bloc, scară, apartament, adresă e-mail, telefon acasă, telefon serviciu, telefon mobil,statut marital, date despre familie, ocupație, domeniul ocupației, contribuție la fondul de pensie și/sau venit,angajator, date contractuale) declarate şi ca NN Asigurări de Viaţă S.A. să comunice către partenerii săi datele cucaracter personal din categoriile menţionate anterior în scopuri comerciale. Lista partenerilor NN Asigurări deViață S.A. este publicată pe site-ul companiei www.nn.ro. În cazul în care intervin actualizări ale datelor transmise,consimțământul rămâne în vigoare până la notificarea NN Asigurări de Viață în sens contrar din partea mea.
În cazul în care nu sunteţi de acord cu acest paragraf, vă rugăm bifaţi caseta NU.
NN Asigurări de Viață S.A. este înregistrat în registrul de evidenţă a prelucrărilor de date cu caracter personal cunumărul 160.
Pentru orice informaţii suplimentare despre anunţ şi evaluarea evenimentului asigurat puteţi să ne contactaţi
direct pe adresa de e-mail [email protected].
Data semnării formularului Semnătură beneficiar
solicitant
Formular solicitare avans | 30.03.2015 Pagina 2 din 2
